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.'Introducción

417

de lesiones medulares ¿j^ficadón de las lesiones

418

418

; fgoKofia de

la rehabilitación del paciente con lesión

Lid* la médula espinal

418

; ^dependencia 418 "Cntoque centrado en el paciente

420

fundamentos teóricos de la Intervención

420

fc á rta d ia n Modei of Occupational Performance (Modelo

" canadiense de ejecución ocupacional) y las lesiones

i-medulares

420

.jtta/co teórico de referencia

422

¿I equipo de Intervención 422

| l rehabilitación del paciente con lesión fe'dt la médula espinal 422 HMétodo centrado en la persona 422 p Espiritualidad 422 % Animo 423 '#í, Cognición • 424

¿I-Físico 424

Método centrado en las áreas de rendimiento

X Cuidado de sí mismo

426

426

»• Productividad 433 ¿/Tiempo libre 434 Método centrado en el entorno 434 . i Vuelta a casa 434

Consideraciones especiales 435 Pacientes con lesión parcial de la médula espinal 435 Nlfios y adolescentes con lesión de la médula ; espinal 435 Lesiones de la médula espinal en personas mayores 436 El envejecimiento del paciente con lesión de la médula * espinal 436 Pacientes con alto grado de tetraplejía 436

Conclusión 437

Bibliografía 438

Otras lecturas recomendadas 439

Direcciones de Interés 439

Lesiones de la médula espinal

Site Cox Martin

Michnel Curtin

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la médula espinal son, la mayor par­ te de las veces, resultado de un accidente de tráfico, un accidente laboral, caída, lesión deportiva (p. ej., rugby, submarinismo, equitación) y/o violencia (p. ej., disparo de arma de fuego, apuñalamiento). En el Reino Unido, aproximadamente 25.000 personas sufren en la actualidad una lesión de la médula es­ pinal, con una incidencia estimada de entre 750 y 1.000 casos cada año (Glass, 1999). Aproximadamente 15.000 personas en el Reino Unido sufren una lesión medular no traumática (Glass, 1999). Las causas no traumáticas de las lesio­ nes medulares son: infecciones (p. ej., mielitis trans­ versal, absceso y polineuritis), tumores, trombosis de una de las arterias de la médula espinal, enfer­ medades desmielinizantes (p. ej., esclerosis múlti­ ple), anomalías congénitas (p. ej., espina bífida) y escoliosis. Los síntomas y signos de presentación en la le­ sión medular de origen traumático y no traumático son similares. El efecto negativo sobre el paciente, la familia y el medio social es enorme. Sin embargo, en cada persona los problemas planteados por la le­ sión son diferentes y, por tanto, cada paciente debe ser considerado como un caso único durante el pro­ ceso de rehabilitación. Se ha demostrado (Grundy y Swain, 2001) que, cuando el paciente es hospitalizado en una unidad con experiencia en el tratamiento de personas con lesión medular inmediatamente después de produ­ cirse la lesión, las expectativas de recuperación, tan­ to física como psicológica, son mejores a lo largo de toda la vida, y que muchas complicaciones pueden evitarse de esta forma.

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HHACTICA

TIPOS DE LESIONES MEDULARES

En general, las lesiones medulares producen tetra- plejía o paraplejía, dependiendo del nivel de afecta­ ción en la médula espinal.

• Tetraplejía. Es una lesión en la médula espinal cervical que da lugar a la pérdida de la capacidad motora y sensitiva de las extremidades inferiores, tronco y extremidades superiores, produciéndose alteración del control de los esfínteres vesical y anal y alteración de la función sexual. El grado de afectación de las extremidades superiores depen­ derá del nivel de la lesión. • Paraplejía. Es una lesión en la médula espinal to­ rácica, lumbar o sacra que da lugar a la pérdida de la capacidad motora y sensitiva del tronco y de las extremidades inferiores, produciéndose alte­ ración del control del esfínter y alteración de la función sexual. Las extremidades superiores no se ven afectadas. El nivel de la lesión determinará el grado de parálisis y de pérdida del control de los esfínteres vesical y anal y de la función sexual.

Las lesiones medulares se clasifican, además de por su nivel, en completas e incompletas.

• Completas. Son aquellas que producen una pér­ dida total de la función motora y sensitiva por de­ bajo del nivel de la lesión. • Incompletas. Son aquellas en las que se produce la preservación de algunas funciones motoras y sensi­ tivas por debajo del nivel de la lesión. Estas lesiones se clasifican en función del área de la médula espi­ nal que ha quedado dañada: síndrome medular an­ terior, síndrome medular central, síndrome medu­ lar posterior y parálisis de Brown Séquard.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

La forma más fácil de clasificar las lesiones medula­ res consiste en definir la lesión en función del seg­ mento distal de la médula espinal no afectado junto con el nivel de la columna vertebral (v. fig. 16.1). Por ejemplo, una lesión puede clasificarse como «tetra­ plejía, completa o incompleta por debajo de C6 de­ bido a la dislocación de las vértebras C5-C6», lo cual quiere decir que C6 es el segmento de la médula es­ pinal más distal no afectado. El lector interesado en una clasificación más completa de las lesiones medulares debe consultar Ditunno y cois. (1994) y Glass (1999).

Tabla 16.1 Clasificación de las lesiones medulares incompteas n

Tipo de lesión

Características

Síndrome

Resultan dañados fundamentalmente los truco*

medular

medulares anteriores, lo que produce una

anterior

alteración de las sensaciones dolorosas.

Síndrome

térmicas y táctiles. Sin embargo, queda intacta la sensibilidad a la presión y proprioceptiva. B paciente puede recuperar parte del movimiento

medular

Resulta dañada fundamentalmente la parle central de la médula espinal, lo que da lugar a la

central

pérdida del movimiento de los brazos. Queda preservado parte del movimiento de las pierna*. Las funciones vesical e intestinal suelen quedar parcialmente preservadas. Normalmente, la sensibilidad no se ve alterada. Algunos pacientes recuperan parte del movimiento en la zona inferior de las piernas

Síndrome

Resulta dañada fundamentalmente la parto

medular

posterior de la médula espinal, lo que

puede

posterior

dar lugar a problemas de coordinación de los .

movimientos, a pesar de que el paciente puede tener fuerza muscular y sensación de t¿ temperatura y el dolor normales

Síndrome

Resulta dañado fundamentalmente uno do los

de Brown

lados de la médula espinal, lo que da lugar a

Séquard

la alteración de la función

muscular en el lado

lesionado. La sensibilidad al dolor y a la temperatura queda intacta. Queda preservada la capacidad muscular del lado del cuerpo no dañado, pero se altera la sensibilidad al dolor y

a la temperatura

Además de la parálisis por debajo del nivel de la lesión, el daño a la médula espinal puede dar lugar a muchos otros efectos fisiológicos y complicacio­ nes a largo plazo. Bromley (1998) y Grundy y Swain describen estas complicaciones y su tratamiento medicoquirúrgico.

FILOSOFÍA DE LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON LESIÓN DE LA M ÉDULAtSPINAL

INDEPENDENCIA

La rehabilitación consiste en un proceso en el cual el paciente tiene que aprender a vivir con la discapaci­ dad producida por la lesión medular dentro de su entorno habitual (Trieschmann, 1988). Para estos pacientes, la rehabilitación representa un proceso di­ námico que comienza en el mismo momento de pro­ ducirse la lesión y continúa durante el resto de su vida (Whalley Hammell, 1995).

ci-4 522238

• Oíperol'erle det recitador (e»ceto ccn lesión en C*») . Movimiento del cuello y de los hombros en grado variable •

Parálisis completa de los brazos, tronco y extremidades inferiores

No puede sentarse sin ayuda independencia verbal para el cuidado de si mismo y para las tareas d.

la vida diana

... • Puede moverse independientemente utilizando una silla de ruedas

...

.

•». \

¿i i r '

• Puede utilizar el ordenador y oíros aparatos para comunicarse a través

de un sistema especial

es

J 2 E E E 1

• Supinación y flexión del codo, flexión y abducción del hombro • Se sienta apoyándose en si mismo, utilizando ambos brazos con los

codos sujetos. No puede levantar les brazos Con ayudas técnicas, puede participar activamente en algunas

actividades de la vida diaria Puede empujar él mismo la silla de ruedas, pero necesita una silla con

motor para las distancias largas y para subir lite

m o s

Puede conducir un coche desde la silla de ruedas.

Puede conducir en

vehículos adaptados

. • Puede utilizar el ordenador y otros aparatos para comunicarse a través

de un sistema especial

r > , >

Fig. 16.1 Niveles neurológicos de la columna vertebral y discapacidad producida por las lesiones de la médula espinal. (Reproducida y adaptada con permiso de la Organización Mundial

• Pronación del

codo, extensión de la muñeca y tenodesis de los

llexores de los dedos de la mano Levanta un brazo por debajo del nivel del codo apoyándose en el brazo

contralateral con el codo sujeto

. Presenta mayor independencia en el uso de la silla

..........

. de ruedas manual,

f

 

e

incluyendo las cuestas

Es capaz de realizar algunas transferencias Necesita ayuda para algunas actividades de la vida diaria

• Puede conducir si se realizan adaptaciones en el vehículo

 

C7-C3 I • Extiende el codo. Ilexiona la muñeca y agarra y suelta las cosas ccn la

 

o

 

Levanta un brazo por encima del nivel de la cabeza, lo dobla y lo estira.

Se puede apoyar en el brazo contralateral sin sujetarlo Es independiente en la silla de ruedas manual, incluyendo las transferencias

Puede conducir si se realizan adaptaciones en el vehículo

• Presenta mayor

independencia en muchas actividades de la vida diana

 
 

T1-T9

.

se sienta sin ayuda y levanta los dos brazos al mismo tiempo en todas las direcciones • Es independiente en la silla de ruedas manual • Puede andar balanceándose utilizando aparatos ortopédicos para las piernas (aparato largo de marcha), muletas o un andador. Puede........

 

' hacerlo como ejercicio, pero no tiene carácter

luncional

 
 

T10*seg. coccígeo

___

A

• Se sienta sin ayuda y puede lanzar y coger un balón por encima de su

Entes casos de lesión baja,

puede andar balanceándose (con más o

f

e

menos balanceo, dependiendo del nivel de la lesión), utilizando aparatos ortopédicos para las piernas (aparato largo de marcha), muletas o aparatos ortopédicos para las piernas por debajo de a

Vi

rodilla (aparato corto de marcha) y muletas, bastón u otro apoyo

• Cuanto más baja sea la lesión, menor necesidad tendrá el paciente de

utilizar la silla de ruedas durante todo el día

de la Salud, 1996.)

La primera fase del proceso de rehabilitación co­ mienza cuando el paciente está hospitalizado. Du­ rante esta fase, la rehabilitación se centra no sólo en la adquisición de habilidades que permitan al sujeto levantarse de la cama, sino también en ayudarle a encontrar las razones por las cuales debe intentar hacerlo (Tam, 199S; Trieschmann, 19SS). El objetivo es siempre que el paciente consiga el mayor grado de independencia personal posible. Whalley Ham- mell (1995) y Sumsion (1999a) definen la indepen­ dencia no como un estado físico sino como una acti­ tud que consiste en que el individuo se hace responsable de sí mismo, resuelve sus problemas y establece sus propias metas y objetivos. Para conseguir este tipo de independencia du­ rante el proceso de rehabilitación, el terapeuta debe centrarse en la educación, con el objetivo de que el paciente se haga cargo de todos los aspectos de su cuidado personal y se convierta en un experto sobre lo que su cuerpo necesita y cómo proporcionárselo. De esta forma, aprenderá a adaptarse a los cambios y a empezar a trabajar para conseguir el nivel de­ seado de competencia y control de su vida diaria (Spoltore y O'Brien, 1995; Tam, 1998; Whalley Ham- mell, 1995). Se considerará que la rehabilitación ha tenido éxito cuando se han logrado los objetivos con independencia de cuál sea el nivel de la lesión. El terapeuta ocupacional tendrá que ayudar al pa­ ciente a comprender que no hay ninguna razón por la cual los cambios que se han producido en su cuerpo tengan que modificar el rol que venía de­ sempeñando. La independencia en el rendimiento ocupacional puede permitir al sujeto seguir toman­ do decisiones, estableciendo objetivos y haciendo planes, aunque otras personas tengan que hacerse cargo de las tareas funcionales. Si bien la rehabilitación debe incluir las tareas im­ plicadas en el cuidado personal, tales como asearse, bañarse o ducharse, vestirse y desplazarse por la casa, no deben excluirse otras muchas actividades

que el

paciente puede realizar (Pentland

y cois.,

1999). Será la resolución de estas otras necesidades lo que hará que el paciente p u edí reintegrarse ple­ namente a la vida social y enfrentarse a los cambios que se han producido en su vida. Por tanto, es nece­ sario también tener en cuenta la dimensión espiri­ tual, emocional y cognitiva, y trabajar en estas áreas para lograr que el paciente pueda trabajar y disfru­ tar de su tiempo libre. En ningún momento, el pro­ ceso de rehabilitación debe limitarse únicamente al cuidado de sí mismo.

ENFOQUE CENTRADO EN EL PACIENTE

El enfoque centrado en el paciente sirve para m o ti­

v a r al sujeto a hacerse cargo del control

de su vida.

Sum sion (1999b, pág. 56) define la terapia ocupacio­

n al centrada en el paciente del siguiente m odo:

"

(

....

)

es un acuerdo de colaboración entre el terapeuta y

el paciente. Se da prioridad a los objetivos ocupacionalos establecidos por el propio sujeto, y estos objetivos constituyen el centro de la evaluación y el tratamiento. El terapeuta escucha y respeta al paciente, y adapta su intervención a los deseos y necesidades de éste. El sujutu participa activamente en el establecimiento de los objetivos de la intervención, y se le permite tomar decisiones a lo largo de todo el proceso de educación y entrenamiento. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para identificar y resolver los diferentes problemas que van surgiendo en cada uno de los entornos donde se desenvuelve el sujeto, con el objetivo de conseguir que éste pueda hacer realidad sus expectativas con respecto al desempeño de diferentes roles».

FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LA INTERVENCIÓN

CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE (MODELO CANADIENSE DE EJECUCIÓN OCUPACIONAL) Y LAS LESIONES MEDULARES

Al utilizar una enfoque centrado en la persona, el terapeuta ocupacional puede basar su intervención en el Canadian Model of Occupational Performance (Modelo canadiense de ejecución ocupacional) (CMOP; Canadian Association of Occupational Therapy, 1997). Este modelo parte del principio de que el centro de la intervención ha de ser el pacien­ te, y que las cosas que puede hacer y el modo en que las hace son el resultado de la interacción diná­ mica entre el sujeto y el entorno en el cual se desen­ vuelve su vida (v. fig. 16.2). Puede utilizarse como un instrumento de evaluación y como una orienta­ ción para la intervención. El uso del CMOP permite al terapeuta y al paciente identificar y analizar los problemas, establecer prioridades y valorar los re­ sultados de la intervención. La espiritualidad es el componente principal del ser humano, ya que da sentido a todo lo que hace­ mos en nuestra vida diaria, y es el fundamento de nuestras decisiones y elecciones (Sumsion, 1999a).

 

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M*

.

.

V

 

Espiritualidad

5^

 

Situación

Situación

 

cognitiva

física

¡

i Entorno

Ocupación

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Persona

Flg. 16.2 Canadian Model of Occupational Performance (Modelo canadiense de ejecución ocupacional). (Reproducida con permiso de la Canadian Association of Occupational Therapists, 1997.)

Es, por tanto, fundamental para que el paciente ten­ ga un sentido de su dignidad y de su valor como persona (Egan y Delaat, 1994). Después de haberse producido una lesión medular, el sujeto puede sen­ tir que la vida carece de sentido o puede verse alte­ rado el sentido que anteriormente confería a la vida, ya que no encuentra la forma de vivir con una le­ sión, generalmente repentina e inesperada, que va a influir drásticamente en todo lo que hace, así como en sus esperanzas y planes de futuro. La espiritualidad del paciente, combinada con sus habilidades físicas (componentes sensitivos, senso­ riales, neuromusculoesqueléticos y motores), los afectos (componentes emocionales, psicológicos, so­ ciales y de cuidado de sí mismo) y las habilidades cognitivas (funciones cerebrales superiores necesa­ rias para el entendimiento y el razonamiento), es lo que va a permitirle realizar toda una serie de tareas ocupacionales. Estas tareas pueden dividirse en tres áreas: cuidado de sí mismo y actividades de la vida diaria, trabajo y productividad, y ocio (American Oc­ cupational Therapy Association, 1994; Canadian As­ sociation, of Occupational Therapy, 1997). Después de una lesión medular, generalmente el paciente que­

da con una parálisis que afecta a los componentes sensitivos, neuromusculoesqueléticos y motores si­ tuados por debajo del nivel donde se ha producido el daño. El déficit residual afectará la forma en la cual el paciente hacía las cosas. Sin embargo, el rendimiento ocupacional dependerá también de sus afectos y de la eficacia de las estrategias psicológicas y de afronta- miento que utilice. En la mayoría de los casos, la le­ sión en la médula espinal no afecta el funcionamien­ to cognitivo del paciente, al menos no de forma grave. Por tanto, las habilidades cognitivas serán uti­ lizadas a lo largo de todo el proceso de rehabilitación para ayudar al sujeto a desarrollar estrategias de re­ solución de problemas y a vivir con la discapacidad funcional que la lesión haya dejado. Las posibilidades de alcanzar un determinado nivel de rendimiento ocupacional también depen­ derán del entorno que rodea al paciente. El CMOP identifica cuatro tipos de entornos que pueden in­ fluir en el rendimiento ocupacional:

• El término entorno cultural se refiere al grupo ét­ nico al que pertenece el paciente. También puede referirse a un grupo de personas que comparten los mismos valores. La actitud del grupo hacia la discapacidad determinará hasta qué punto el su­ jeto podrá reintegrarse al entorno después de ha­ ber sufrido una lesión de la médula espinal. • El término entorno físico se refiere al medio natu­ ral y artificial en el cual se desenvuelve el pacien­ te. Cuando una persona sufre una lesión medular, lo normal es que sea necesario realizar algunas adaptaciones en este entorno para hacerlo más ac­ cesible al paciente. • El entorno social está constituido por el conjunto de relaciones que el paciente mantiene con otras personas, ya sea en casa, en el trabajo o en cual­ quier otro lugar. La forma en la cual las personas que forman el entorno social del paciente reaccio­ nen ante la discapacidad del sujeto influirá positi­ va o negativamente en la posibilidad de que el pa­ ciente participe en muchas tareas y actividades. • El término entorno institucional se refiere a la in­ fluencia que tienen sobre el paciente las cuestiones políticas, legales y económicas. La posibilidad de llevar una vida satisfactoria por parte de una perso­ na que ha sufrido una lesión medular depende en gran medida de asuntos tales como las prestaciones económicas por discapacidad, servicios de empleo para personas con necesidades especiales y servi­ cios sociales, médicos y de ayuda domiciliaria.

MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA

Una vez establecidas las prioridades de la interven­ ción, el terapeuta deberá decidir cuál es el marco te­ órico de referencia más adecuado para cada área del proceso de rehabilitación. Dada la naturaleza de las lesiones de la médula espinal, los siguientes marcos teóricos de referencia han demostrado ser útiles:

• El marco teórico biomecánico sirve para tratar los problemas relacionados con las funciones físicas, especialmente las relacionadas con las alteracio­ nes del sistema musculoesquelético. • El marco teórico del aprendizaje sirve al terapeu­ ta para utilizar técnicas educativas que ayudarán al paciente a aumentar su independencia perso­ nal, identificando una serie de soluciones para la resolución de problemas y ayudándole a conocer­ se mejor a sí mismo y a su entorno, de tal forma que pueda tomar las decisiones más adecuadas en todas las áreas del rendimiento ocupacional. • El marco teórico compensatorio se puede utilizar en aquellos casos en los que se ha producido una pérdida permanente de ciertas capacidades y fun­ ciones. Por ejemplo, las capacidades que el pacien­ te ha mantenido pueden adaptarse utilizando nuevas técnicas o «trucos» para realizar ciertos movimientos. Los roles desempeñados hasta en­ tonces por el sujeto y/o las funciones pueden adaptarse para evitar así la necesidad de tener que realizar funciones que se han perdido. Además, las habilidades y funciones que el sujeto ha perdi­ do pueden ser compensadas a través de modifica­ ciones en la casa y servicios y ayudas, técnicas fi­ nanciadas por las autoridades.

EL EQUIPO DE INTERVENCIÓN

Además del terapeuta ocupacional, otros profesiona­ les compondrán el equipo multidisciplinario que atenderá al paciente a lo largo de) proceso de rehabili­ tación. Este equipo incluye profesionales que ayuda­ rán al sujeto tanto en el hospital como fuera de él, una vez que el paciente sea dado de alta. El objetivo es conseguir que el paciente se reintegre a la vida social lo antes posible y en las mejores circunstancias. El equipo incluirá fisioterapeutas, enfermeras, psicólo­ gos, trabajadores sociales, radiólogos, especialistas en dietética, podólogos y médicos. En los casos más com­ plicados, puede ser necesaria también la participación

de expertos en ortopedia, ayudas técnicas v adapta­ ciones y del logopeda. Para que la rehabilitación dé buenos resultados, todo el equipo debe trabajar con un enfoque centrado en la persona, que sirva para in­ formar al paciente en todo momento sobre sus lesio­ nes y animarle a participar en el proceso de decisión sobre cuáles han de ser los objetivos y a esforzarse en su consecución (Glass, 1999). Es importante incluir en el equipo a los familiares y amigos del paciente a lo largo de todo el proceso de rehabilitación para asegu­ rarse de que el programa tenga éxito.

LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

MÉTODO CENTRADO EN LA PERSONA

Las consecuencias de una lesión medular dependerán del nivel y la extensión del daño (Grundy y Swain, 2001). Otros factores importantes que pueden influir en la rehabilitación son la edad, el sexo, el entorno cul­ tural, la personalidad, la constitución física, el nivel social y educativo, el estado civil y el nivel económico.

Espiritualidad

Con independencia de cuáles sean la situación y cir­ cunstancias del paciente, la personalidad de un indi­ viduo que ha sufrido una lesión medular, así como sus deseos, creencias, aficiones, cosas que rechaza, miedos y prejuicios no tienen que cambiar necesa­ riamente (Glass, 1999). Su espiritualidad, el sentido de su vida y las metas que se ha propuesto, sin em- bargo, pueden verse inicialmente afectadas y el pa­ ciente puede sentirse confuso y desorientado. Uno de los objetivos de la rehabilitación debe ser el de ayudar al sujeto a encontrar'y definir un motivo para vivir y a percibir dentro de sí mismo la fuerza

necesaria para llevar una

vida plena y satisfactoria "

(Sumsion, 1999a; Whalley Hammel, 1995). No hay ningún procedimiento mágico que dé re­ sultado con todos los pacientes, ya que cada uno es di­ ferente (Grant y Lundon, 1998). Lo que el terapeuta ocupacional debe considerar es la necesidad de respe­ tar a todos los pacientes con sus características y nece­ sidades propias e informarles, de forma positiva y a la vez sincera, de su situación y posibilidades, transmi­ tiendo mensajes de esperanza y de aceptación de la si­ tuación (Sumsion, 1999a). El terapeuta tiene que escu­ char al sujeto cuando éste le habla de sus necesidades

v lograr su cooperación para, juntos, poder encontrar y poner en práctica las soluciones más apropiadas. Ade­ más, tiene que ayudar al paciente a aprender sobre el daño que ha sufrido y sus consecuencias y a plantear­ se de forma realista cuáles son sus posibilidades de enfrentarse con los diferentes problemas que se le van presentando. El concepto de independencia está estre­ chamente relacionado con la espiritualidad. El conse­ guir el nivel deseado de competencia y control de las actividades de la vida diaria ayudará a reestablecer el sentido de la vida y a plantear nuevas metas y objeti­ vos vitales.

Ánimo

Conforme el paciente se va adaptando a las consecuen­ cias físicas del daño medular, va experimentando una serie muy v a ria d a de emociones (Gatehouse, 199o):

• Puede negarse a aceptar lo que ha ocurrido y de­ negar el grado y consecuencias de la lesión. • Conforme va dándose cuenta de la gravedad de la situación y del pronóstico a largo plazo del daño que ha sufrido, puede experimentar sentimientos de depresión y desesperación. • Puede sentir ira por lo que ha ocurrido y mostrarse agresivo hacia los profesionales que lo atienden, así como hacia las personas que van a visitarlo al hospi­ tal, hacia otros pacientes y hacia sí mismo. • Cuando empiece a aceptar lo que ha ocurrido y se ponga a pensar sobre el efecto que va a tener sobre su vida, puede sentir ansiedad y sensación de vul­ nerabilidad. • Cuando empiece a comparar su vida de antes con la de ahora, pueden sentir malestar, tristeza pro­ funda y sensación de pérdida.

Las reacciones emocionales del paciente deben ser aceptadas como una parte más del proceso de adap­ tación que tiene que realizar, a lo largo del cual irá aprendiendo cómo hacer frente a los diferentes pro­ blemas que se le van planteando. Si bien no existe una única forma definitiva de hacer frente a estas reacciones emocionales, los profesionales que atien­ den al paciente han de ser sinceros e informarle, ani­ marle, escucharle y respetar lo que él dice que es im­ portante. Lo que el sujeto siente es real, y es necesario darle la oportunidad de expresar sus sentimientos. Es importante ayudarle a aprender cómo manejarse con esos sentimientos, ya que esto es un componente bá­ sico de su aprendizaje para adaptarse a la situación creada por la lesión medular (Glass, 1999).

Para animar al paciente a expresar sus emociones, el terapeuta ocupacional debe dedicar tiempo a crear una buena relación con él, así como con los familiares v amigos, y ello desde el momento mismo del ingreso en el hospital. Esto constituirá la base para lograr que el paciente confíe en el terapeuta, lo cual será enorme­ mente importante a lo largo de todos los meses que va a durar el proceso de rehabilitación, hasta que el sujeto pueda reincorporarse a la sociedad. Después de producirse una lesión en la médula espina!, es frecuente que el paciente pase un tiempo en cama hasta que la columna vertebral, la lesión medular y cualquier otra lesión que haya podido su­ frir se estabilicen lo suficiente para que pueda sen­ tarse. Este tiempo varia de días a semanas. Un pe­ ríodo de tiempo en cama demasiado prolongado puede aislar socialmente al sujeto y desmotivarla. Por tanto, es importante que durante este tiempo el paciente reciba suficientes estímulos y no deje de ser consciente de cómo será su vida cuando termine la convalecencia en cama (Glass, 1999). El terapeuta ocupacional, con la ayuda de la fa­ milia y los amigos, debe motivar al paciente para que participe en la organización de las actividades del día. El sujeto puede decidir qué va a comer, si quiere o no ver la televisión o escuchar la radio, ha­ cer crucigramas u otros pasatiempos, leer el periódi­ co o un libro, o escribir una carta a un pariente o amigo. Se le debe motivar a colaborar todo lo que sea posible en las tareas de cuidado de sí mismo, ta­ les como comer, limpiarse los dientes y asearse. El hacer cosas y sentir que participa en lo que está ocurriendo a su alrededor mientras está en cama puede verse facilitado por el uso de ayudas técnicas. La colocación de un espejo ajustable y el uso de gafas prismáticas puede servir para aumentar el campo de visión del paciente mientras está echado. Si el sujeto tiene úna traqueotomía, conviene ayudarle a comu­ nicarse bien mediante la lectura de los labios o bien con alguna ayuda técnica. Es también importante que el paciente pueda llamar a la enfermera a través de un timbre, ya que esto le permitirá estar en con­ tacto con los profesionales que lo atienden. En el caso de que el sujeto no pueda utilizar el sistema normal para llamar a la enfermera, el terapeuta ocupacional debe encargarse de que se realicen las adaptaciones oportunas. Esto permitirá a los pacientes que han su­ frido una lesión cervical avisar cuando necesiten algo. Asimismo, se puede lograr que controlen parte del entorno si se les suministra un mando a distancia para el televisor o el equipo de música.

424

PRÁCTICA

Cognición

Dado que el objetivo principal del proceso de reha­ bilitación es fundamentalmente enseñar al sujeto a vivir con la discapacidad producida por el daño me­ dular, una de las tareas principales del terapeuta ocupacional es informarle sobre la lesión, de tal for­ ma que el paciente esté siempre bien informado de lo que ha ocurrido y de cuáles pueden ser las conse­ cuencias. Esto le permitirá establecer objetivos rea­ listas y, al mismo tiempo, participar activamente en todo el proceso de rehabilitación (Tam, 1998). VVha- lley Hammel (1995, pág. 5) afirma que:

<•(

...

)

el paciente aprende mejor si se le ayuda a definir con

claridad sus propios problemas, a decidir sobre el curso

de acción y a evaluar las consecuencias de sus decisiones.

Este proceso de aprendizaje le proporcionará los medios

adecuados para resolver los problemas de forma creativa,

pensar con claridad en aquello que le preocupa y hacer

frente a situaciones nuevas con las que no se había

encontrado antes a lo largo del proceso de rehabilitación».

Se trata de que el paciente no sea un mero receptor pasivo del programa de rehabilitación, sino que par­ ticipe activamente en él. Esto es esencial si se quiere que el sujeto sienta que también él tiene algo que de­ cir en las decisiones que se toman y que tiene un cierto control sobre la situación (Ozer, 19S8; Pollock, 1993; Whalley Hammell, 1995). Esta participación del paciente en el proceso de rehabilitación debe em­ pezar poco después del ingreso en el hospital y con­ tinuar a lo largo de todo el programa.

Físico

El terapeuta ocupacional, junto con los otros profe­ sionales que atienden al paciente, trabajará para re­ ducir el efecto que la lesión medular haya podido te­ ner sobre su capacidad física. Para ello, hay que mantener el movimiento completo de las articula­ ciones y la fuerza muscular. Asimismo, es necesario prevenir las contracturas y las úlceras por presión y conseguir un patrón rutinario de la micción y la de­ fecación.

Tratamiento de las extremidades superiores y de las manos

Un área en la que el terapeuta ocupacional debe cen­ trarse desde las primeras fases del proceso de reha­ bilitación es el mantenimiento del movimiento com­ pleto de las articulaciones y de la fuerza muscular de las extremidades superiores y de las manos de los

pacientes con tetraplejía. Esto es así porque el fun­ cionamiento de las manos y de las extremidades es esencial para lograr la independencia personal en muchas tareas del cuidado personal, laborales y de tiempo libre. Krajnik y Bridle (1992) y Sutton (1993) destacan varios principios en los que debe basarse el tratamiento de las extremidades superiores:

• Debe mantenerse el movimiento pasivo completo de todas las articulaciones de las extremidades

superiores,

incluyendo

la

muñeca

y

la

mano.

Bromley (1998) describe la forma de colocar las extremidades superiores y mover pasivamente las articulaciones. • Debe animarse al paciente a realizar movimientos activos y a usar las extremidades superiores y la mano para realizar las actividades de la vida diaria. • Deben evitarse las contracturas y la hinchazón, especialmente cuando la opción de transferencia a tendones se va considerar en las fases posterio­ res del proceso de rehabilitación. • Es necesario mantener la posición funcional de la mano, apoyando el arco transversal de la palma, estabilizando y apoyando el dedo pulgar en opo­ sición y abducción, y manteniendo una separa­ ción adecuada entre los dedos de la mano. • Es importante mantener el aspecto normal de la mano desde un punto de vista estético, con el fin de promover en el paciente sentimientos positi­ vos de autoestima con respecto a su imagen.

Férulas. Las férulas se utilizan para mantener en posición la mano. Pueden dividirse en cuatro grupos diferentes (Curtin, 1994):

1. Férulas de descanso o almohadilladas (v. fig. 16. 3A). Soportan toda la mano y el antebrazo. Se usan para mantener la alineación de las articula­ ciones y el aspecto estético de1 la mano. Son ade­ cuadas para los pacientes que tienen poca o nin­ guna fuerza en los extensores de la muñeca y en ios músculos de los dedos.

  • 2. Férulas para los extensores de la muñeca (v. fig. 16.3B). Soportan la muñeca en extensión. Son convenientes en los pacientes que no pueden mantener la posición de la muñeca contra la gra­ vedad, pero que tienen fuerza en los flexores del codo. Permiten realizar tareas tales como empujar la silla de ruedas, utilizar un teclado y agarrar un bolígrafo para escribir o los cubiertos para comer.

  • 3. Férulas cortas para la mano (v. fig. 16.3C). Sirven para mantener la separación entre los dedos y

Fig. 16.3 Férulas utilizadas para mejorar el rendimiento

ocupacional. (Reproducida de Curtin, 1994 con permiso de

Macmillan Press Ltd.) A) Férulas de descanso o

almohadilladas. B) Férulas para los extensores de la muñeca,

  • i) Férula tipo futuro, ii) (érula para el oponente largo, iii) férula

dorsal, iv) férula en espiral. C) Férulas cortas para las manos,

i} Féruia corta de descanso o almohadillada, ii) férula corta

para el oponente, ¡ii) férula para el pulgar, (iv) férula de flexión

MP comercialmente disponible. D) Férulas para tenodesis.

  • i) Tipo vendaje, ii) férula de Heidleberg, ii) férula anterior.

No existen muchas opciones a la hora de elegir una silla de ruedas para los sujetos con tetraplejía alta, especialmente si están conectados a un ventila­ dor. En el caso de que el paciente quiera manejar la silla, se debe realizar una evaluación cuidadosa de su idoneidad para utilizar alguno de los mecanis­ mos de control actualmente existentes, tales como palancas, controles dirigidos con la barbilla, disposi­ tivos controlados con la cabeza o soplando, o una combinación de uno o más de estos dispositivos. El terapeuta ocupacional debe conocer la gran variedad de sillas de ruedas actualmente existentes en el mercado, tanto manuales como eléctricas. Se debe realizar una evaluación detallada del paciente y, a continuación, asesorarle sobre los distintos ti­ pos de sillas disponibles. Hay que tener en cuenta el tipo de vida que, dentro de sus posibilidades, quiere llevar el paciente, así como su equilibrio, fuerza, postura, comodidad y capacidad funcional.

Vehículos

Tener la máxima movilidad es importante para la reinserción social del paciente, para su actividad la­ boral y para las actividades sociales y de ocio (Wha­ lley Hammell, 1995). Las personas con lesión medu­ lar que tienen buena capacidad funcional en las extremidades funcionales y equilibrio, generalmen­ te pueden conducir un coche, siempre y cuando ten­ ga una caja de cambios automática y adaptada, y controles manuales estándar. Los pacientes que tie­ nen debilidad en las extremidades superiores y en el tronco requieren más adaptaciones en el vehículo. El sujeto normalmente requiere asesoramiento, orien­ tación y prácticas de conducción en pistas de entre­ namiento para poder sentirse seguro al conducir. Algunos usuarios de silla de ruedas, especialmen­ te los que llevan una eléctrica, quieren permanecer sentados en su silla cuando viajan en un vehículo. Hay muchos tipos de vehículos que pueden ser apro­ piados para este fin, y hay que elegir con cuidado para que se adapte a la silla de ruedas con respecto al acceso y a la altura del interior. Si el sujeto quiere con­ ducir desde la silla de ruedas, habrá qsue hacer un nú­ mero bastante considerable de adaptaciones en el ve­ hículo. Los Centros de evaluación de la movilidad pueden proporcionar mucha información y orienta­ ción en todo lo referido a la movilidad del paciente.

Transferencias

La serie de transferencias que un individuo puede lle­ gar a realizar dependerá del tipo de lesión, edad, sexo,

constitución corporal, fuerza física, técnica y motiva rión. Cabe esperar que la mayoría de las personas jó­ venes con paraplejía sean capaces de pasar sin ayudo de la silla de ruedas a la cama, sillón, coche, váter) bañera. Asimismo, pueden pasar de la silla de ruedas al suelo y sentarse en él. Sin embargo, las persona; de más edad y las que sufren lesiones más elevadas pueden necesitar ayudas técnicas (p. ej., una tabla dt transferencia) o de alguna persona. Otros tendrán que realizar las transferencias utilizando una grúa.

H ay tres técnicas básicas para la transferencia in ­

dependiente desde la silla de ruedas:

1. Transferencia con la colocación de la silla de rue­ das a un lado y las piernas hacia abajo (v. fig. 16.6). 2. Transferencia con la colocación de la silla de rue­ das a un lado y las piernas hacia arriba. Esta téc­ nica es básicamente la misma que la técnica de piernas hacia abajo, excepto en que, en este caso, el sujeto levanta las piernas y las coloca sobre la superficie en la que quiere colocarse (p. ej., la cama o el coche) antes de despegar los glúteos del cojín de la silla de ruedas. 3. Transferencia con la colocación de la silla de rue­ das de frente (v. fig. 16.7).

Durante la rehabilitación, se practica la transferencia hacia y desde diferentes alturas, de tal forma que el paciente pueda aprender y practicar estas técnicas para luego adaptarlas a sus circunstancias persona­ les. Para facilitar la transferencia a la cama, lo ideal es que la silla y la cama tengan la misma altura. Se puede utilizar cualquiera de las tres técnicas. Para pasar al sillón, lo mejor es colocar la silla de ruedas formando ángulo con el sillón y utilizar la técnica de piernas hacia abajo. El paso desde la silla de ruedas a la taza del váter y viceversa es mucho más fácil si ambos objetos tienen la misma altura. Sin embargo, lo normal es que la taza sea más baja. Antes de que el paciente entre en la ba­ ñera, ésta ya debe estar llena de agua. Es necesario comprobar la temperatura del agua antes. Nunca se debe abrir el grifo del agua caliente cuando el pa­ ciente está ya dentro de la bañera. Si el sujeto tiene dificultades para entrar y salir de ella, existen actual­ mente muchas ayudas técnicas que pueden ser de utilidad, tales como tablas, plataformas, asientos y elevadores. Todos estos equipos deben estar siempre acolchados en la parte que va a estar en contacto con los glúteos del paciente. Hay también almohadillas especiales para el baño para proteger la piel de la fricción con la superficie dura de la bañera.

Fig. 16.6 Técnica de transferencia con las piernas hacia abajo. A) Se coloca

la silla de ruedas pegada o formando 45° con el lugar al que desea pasar el

paciente. SI es necesario, se levanta primero la plataforma de los pies y se

desmonta el apoyabrazos del lado por el que va a pasar. B) El paciente se

levanta asimismo para echarse hacia el borde del cojín para poner los pies

planos en el suelo. Se apoya con una mano en la superficie en la que va a

sentarse para ayudarse a levantar los glúteos del cojín de la silla de ruedas.

C) Con una mano situada sobre el cojin de la silla de ruedas y la otra sobre la

superficie a la que desea pasar, pasa los glúteos por encima de la rueda de

la silla. D) A continuación, levanta la pierna que está más próxima a la

superficie a la que quiere pasar. Para volver a la silla de ruedas, se sigue la

misma secuencia en sentido inverso.

El paso a la silla de ducha se hará generalmente desde la cama. Puede utilizarse cualquiera de las tres técnicas. Si hay un asiento montado sobre la pa­ red de la ducha con acolchado, lo mejor es usar la técnica de colocar la silla de ruedas a un lado y las piernas hacia abajo. La técnica para entrar y salir del coche dependerá de la habilidad del paciente y del tipo de vehículo. Normalmente, los coches más adecuados son los de tres puertas, ya que éstas son más anchas. General­ mente, se utiliza la técnica de piernas hacia arriba. Con esta técnica, el paciente tiene que colocar los pies en la alfombrilla del coche antes de sentarse en el asiento. Grúas. Muchos pacientes necesitarán una grúa, a corto o a largo plazo. Para más detalles sobre estos equipos, véase el capítulo 7.

Comunicación

La capacidad de comunicarse es esencial para las personas con movilidad restringida, ya que para po­ der ser independientes tienen que decir a las perso­ nas que los rodean cuándo y cómo quieren que los ayuden (Lipner, 1997; Whalley Hammel, 1995). La comunicación es también importante para realizar muchas actividades de la vida diaria, especialmente aquellas que exigen interactuar con otras personas. Comunicación verbal. El uso del teléfono como medio para comunicarse con los demás es de enor­ me importancia. Actualmente, existe en el comercio una serie muy amplia de ayudas técnicas que facili­ tan al paciente sostener el auricular, aumentar el vo­ lumen de la voz o hablar con las manos libres (Stem, 1997). En el caso de los pacientes que pueden utili­ zar un teléfono normal, puede ser útil poner en

Fig. 16.7 Transferencia de frente. Esta técnica se utiliza sólo cuando las condiciones dei entorno y la habilidad del paciente lo permiten. Existen sábanas deslizantes que facilitan la realización de esta maniobra. Además, estas sábanas son muy suaves, lo que reduce la fricción sobre los talones. A) Se coloca la silla de ruedas frente a uno de los lados de la cama. B) El paciente levanta las piernas desde los reposapiés y los apoya sobre la cama, uno cada vez. A continuación, se levantan los reposapiés y se mueve la silla de ruedas hacia delante, hasta que quede totalmente pegada a la cama. C) El paciente se levanta y se Impulsa hacia delante, hasta pasar del cojín da la. silla a la superficie de la cama. D) Una vez que está sentado en la cama, levanta los glúteos ayudándose de las manos hasta que se sienta cómodo. Para pasar de la cama a la silla de ruedas, se sigue la misma secuencia pero a la inversa.

práctica un sistema de control del entorno para que puedan acceder al teléfono sin dificultad. Estos sis­ temas consisten en un supletorio u otro dispositivo especial. Asimismo, se puede proporcionar al pa­ ciente un mando a distancia u otros sistemas electró­ nicos que le permitirán usar sin dificultad la luz eléctrica, el televisor, la radio, el portero automático o el interfono (Bain, 1997).

Comunicación escrita. Los pacientes con poco movimiento en las extremidades superiores pueden escribir si se les proporciona un pequeño adaptador para sujetar el bolígrafo, fabricado en material ter- moplástico. Los pacientes que.no tienen movimiento en las extremidades superiores pueden escribir con una varilla cogida con la boca. Esto les permite fir­ mar cartas, postales, cheques y documentos. Tam-

Fig. 16.8 Cómo hacer un manguito universal. 1) Corte una correa de cuero o cincha para que se adapte a la mano del paciente y a los objetos que éste va a coger. 2) Cosa la presilla de plástico en un extremo. 3) El bolsillo (B) debe ser igual de ancho que la palma de la mano del paciente y se cose en tres lados. 4) Cosa los «corchetes» de velero (CV) y las -presillas- (PV). 5) Cosa una tira de material. Esta tira pasará por la presilla de plástico que hay en el otro extremo para permitir al paciente abrochar y desabrochar el velero.

bien pueden marcar recuadros de opciones (p. ej., tipo «sí» o «no») en los documentos. El uso del orde­ nador puede convertirse en una necesidad para co­ municarse con los amigos o para trabajar. Existen or­ denadores con hardware y software adaptados que permiten a los pacientes con poco o ningún movi­ miento de las extremidades superiores manejar un procesador de texto. Además, con estas adaptacio­ nes es mucho más fácil accsder a Internet y enviar y recibir mensajes a través del correo electrónico. Bain y Leger (1997) proporcionan más información sobre este tema. Actualmente, existe un organismo en el Reino Unido, la AbilityNet, que ofrece información sobre estos aspectos (v. Direcciones de interés a! fi­ nal de este capítulo).

Lectura.

Cuando sea posible, hay que animar al

paciente a utilizar las extremidades superiores para pasar las páginas de un libro, revista o periódico. Existen una serie de métodos alternativos, depen­ diendo de la capacidad del paciente, tales como el uso de un dedal de goma, una varilla sostenida con la boca o un manguito universal para sostener una vari­ lla con la punta de goma (v. fig. 16.8). Asimismo, exis­ ten dispositivos especiales en el comercio. El libro o re­

vista puede colocarse sobre un atril para libros o una mesa especial, cuando el paciente tiene dificultades para sostener lo que está leyendo. Cuando el sujeto no puede utilizar ninguno de estos dispositivos, en el co­ mercio se puede adquirir un pasador de páginas eléc­ trico que funciona con un interruptor. Otras opciones son los libros grabados en cinta magnetofónica o CD, los familiares o amigos que pueden leerle o la lectura en la pantalla del ordenador.

Cuidado de s i mismo

Durante el tiempo que el paciente pasa en cama pue­ de volverse dependiente de otras personas para mu­ chas cuestiones relacionadas con el cuidado de si mis­ mo. Algunos sujetos, debido al nivel y extensión de la lesión, no podrán colaborar físicamente en este tipo de tareas. En estos casos, el objetivo de la interven­ ción debe ser enseñarles a decir al cuidador cómo quieren que se realicen estas tareas, es decir, enseñarles a ser asertivos y mostrar sus preferencias, dando ins­ trucciones de cómo prefieren que se hagan las cosas. En el caso de los pacientes que tienen algún grado de independencia en el cuidado personal, el terapeu­ ta ocupacional debe ayudarles a realizar estas tareas tan pronto como las lesiones se hayan estabilizado y tengan más movilidad. Al principio, puede ser nece­ sario utilizar ayudas técnicas, pero es necesario eva­ luar regularmente su uso conforme el sujeto vaya mejorando en su capacidad de valerse por sí mismo. Dependiendo de su situación, el paciente puede tar­ dar sólo unos días o varios meses en desarrollar las habilidades necesarias para cuidar de sí mismo, y este proceso requiere práctica y perseverancia. La combinación entre la experiencia y la habilidad del terapeuta ocupacional y los recursos e inventi­ va del paciente puede servir para encontrar solu­ ciones imaginativas a los problemas relacionados con el cuidado de sí mismo (Whalley Hammell, 19951. Comer y beber. El uso de cubiertos adaptados al paciente comercialmente disponibles o de un manguito universal (v. fig. 16.8) con una cuchara o tenedor convencional pueden ayudarle a comer. Cuando el sujeto ha perdido la sensibilidad de la mano, inicialmente se pueden utilizar vasos y tazas protegidos con aislamiento por razones de seguri­ dad. También se pueden necesitar pajitas flexibles para que el paciente beba cómodamente y con segu­ ridad de forma independiente, especialmente cuan­

do no puede levantar ni sostener el vaso o la taza.

Higiene personal.

Para ayudar a los sujetos que

tienen poca fuerza en la mano a agarrar objetos tales como un cepillo de dientes o de pelo, un peine, una maquinilla de afeitar o el maquillaje, se pueden ha­ cer manguitos universales de cuero o de cincha de diferentes tamaños (v. fig. 16.8). Estos manguitos

permiten realizar estas tareas de higiene personal a los pacientes que pueden levantar y coordinar los brazos y muñecas pero que no tiene suficiente fuer­ za de agarre en los dedos. En el comercio, existen peines y. cepillos con diferentes mangos. Los man-

gos fabricados con material termoplástico pueden moldearse para adaptarlos a los cepillos de dientes y secadores de pelo eléctricos, y al mango de la ducha. Vestirse. Una vez que el paciente con paraplejía es capaz de mantenerse equilibrado en posición sen­ tada y está libre de cualquier aparato ortopédico ex­ temo, está en condiciones de aprender a vestirse y desvestirse. Eri la figura 16.9 se describe una de las técnicas posibles. Con el tiempo, el sujeto encontrará e irá perfeccionando su propia técnica. El nivel de in­ dependencia personal alcanzado a la hora de vestirse y desvestirse dependerá del nivel de la lesión, la edad, la energía física, la agilidad, la constitución corporal y la motivación. Es frecuente que los pacien­ tes con tetraplejía prefieran que Ies ayuden a ponerse y quitarse la ropa, ya que muchas veces tardan mu­ cho tiempo en hacerlo solos o se cansan demasiado.

Sexualidad

Si bien los pacientes que han sufrido una lesión de la médula espinal pueden sentirse al principio incó­ modos e inseguros en todo lo relacionado con la se­ xualidad, muchas veces, con tiempo, práctica y apo­ yo emocional, llegan a sentirse seguros de sí mismos y sexualmente atractivos. Para que una persona re­ sulte atractiva a los demás debe sentirse bien consi­ go misma, tener una mentalidad abierta y estar dis-

Fig. 16.9

Ejemplo de una técnica para vestirse. A) El sujeto se

sienta en la cama. Levanta y dobla una pierna a nivel de la rodilla,

de tal forma que el pie descanse sobre la rodilla o muslo de la

otra pierna. En esta posición, el paciente se pone los calcetines

(antes que la ropa interior o los pantalones). Conviene que los

calcetines no tengan costuras. Al ponerse antes los calcetines, se

evita que la ropa interior o los pantalones se enganchen en los

dedos de los pies. Por regla general, es recomendable que el

paciente use siempre ropa holgada, ya que es más fácil

ponérsela. Se deben evitar las prendas ajustadas, y es

conveniente quitar los bolsillos de atrás de los pantalones o

cualquier otra pieza que pudiera molestar al sentarse y, por tanto,

aumentar el roce. B) La ropa interior y los pantalones se pasan

por las piernas de la misma forma que los calcetines,

empujándolos los más arriba del muslo que se pueda. C y D) El

paciente se echa de lado sobre la cama y empuja los pantalones

hacia arriba todo lo que sea posible. Luego gira sobre el cuerpo

de un lado a otro hasta que los pantalones queden en su

posición. Es importante que toda la ropa esté fabricada en

materiales suaves. Los zapatos se ponen igual que los calcetines,

y se debe terner cuidado de que los dedos del pie queden bien

asentados dentro del zapato. Lo mejor es que éstos tengan el

menor número posible de costuras y sean de un número más del

que usa el paciente para que los dedos de los pies tengan

suficiente espacio y para que esté cómodo cuando hay edema en

los pies. E) A continuación, el sujeto puede elegir ponerse la ropa

de cintura para arriba sentado en la cama o cuando ya esté en la

silla de ruedas.

puesta a experimentar. Si la relación con su pareja es buena y ésta lo apoya, el paciente con lesión medu­ lar puede llegar a tener una vida sexual satisfactoria tanto para él mimo como para su compañero o com­ pañera. Como regla general, puede decirse que el deseo sexual no cambia cuando una persona sufre una lesión de la médula espinal. Los profesionales que atienden al paciente deben siempre respetar las preferencias sexuales de éste y tener una mentalidad abierta que les permita ayudarle y aconsejarle. Se producen algunos cambios físicos que afecta­ rán a la función sexual, tales como la capacidad de moverse durante la relación, la capacidad de mante­ ner la erección en el caso de los hombres, el orgasmo y los juegos previos al coito. Los cambios depende­ rán del nivel de la lesión y de si ésta ha sido comple­ ta o incompleta. La fertilidad del hombre generalmente disminuye como consecuencia de la lesión medular, aunque mu­ chos pacientes pueden llegar a ser padres, ya sea de forma natural o con ayuda médica. En algunas muje­ res, desaparece la menstruación durante algunos me­ ses después de producirse la lesión, pero después se recupera. La fertilidad femenina no se ve afectada y las pacientes pueden quedarse embarazadas. Sin embargo, se desaconseja el embarazo durante los dos primeros años de haberse producido una lesión me­ dular traumática, ya que es necesario que pase cierto tiempo para que se estabilice la columna vertebral y se fortalezca lo suficiente. Además, el cuerpo de la pa­ ciente necesita un tiempo para adaptarse a la situa­ ción creada por la lesión. El embarazo suele trans­ currir sin complicaciones. Sin embargo, la paciente debe vigilar la postura y la presión conforme va ga­ nando peso y volviéndose más voluminosa. Algunas pacientes no notan las primeras contracciones antes del parto, por lo que pueden necesitar ayuda especial. Más información sobre la sexualidad en pacien­ tes con lesión de la médula espinal puede encontrar­ se en Gatehouse (1995) y en Glass (1999).

Productividad

Tareas domésticas

Siempre que sea posible, se debe dar al paciente la oportunidad de participar en las tareas domésticas que sean adecuadas al rol que venía desempeñando. Algunas de estas tareas pueden ser preparar un té o un café, utilizar un hom o microondas, poner la lava­ dora, pasar la aspiradora y cambiar el edredón de la cama o la funda de la almohada. La capacidad de

cada sujeto para realizar estas tareas dependerá de su nivel de funcionamiento y de la motivación que ten­ ga. Es siempre importante que el paciente intente ha­ cer en casa el mayor número posible de tareas, ya que esto sirve para aumentar su confianza y autoestima, y le ayuda a adquirir habilidades que pueden ser úti­ les en determinadas situaciones. En el caso de los pa­ cientes que piensan vivir solos o con un cuidador después del alta, el aprender a realizar las tareas do­ mésticas o a dar instrucciones a otra persona sobre cómo hacerlas puede convertirse en uno de los aspec­ tos principales del proceso de rehabilitación. Es im­ portante hacer ver al paciente que piensa vivir solo que puede contratar a alguien para que le ayude con las tareas domésticas. En estos casos, puede ser nece­ sario informarle sobre la forma de contratar a al­ guien, cómo ponerse en contacto con una agencia de servicios doméstico o cómo solicitar ayudas de asis­ tencia domiciliaria a las autoridades competentes.

Empleo remunerado y voluntario

El trabajo proporciona a la gente un rol que desempe­ ñar en la sociedad, satisfacción personal, ingresos económicos y la posibilidad de socializarse (Dam- brough, 1995). Volver al trabajo después de haber su­ frido una lesión medular suele ser un proceso largo, y algunos pacientes prefieren pasar un tiempo en casa y adaptarse a su nueva situación antes de pensar en reintegrarse al mundo laboral. Algunos sujetos pue­ den tener un jefe o empresario comprensivo, un en­ torno laboral accesible y un puesto de trabajo adecua­ do, todo lo cual puede motivarle a volver al trabajo. Los avances en la tecnología informática representan una contribución muy importante a las perspectivas laborales de las personas con lesión medular. El tera­ peuta ocupacional debe trabajar con el paciente para analizar todo lo referente a la vida laboral. Este análi­ sis puede incluir la evaluación de las posibilidades que el sujeto tiene de buscar otro trabajo o inscribirse en cursos de reciclaje o formación profesional, inclu­ so de cambiar la carrera que antes del accidente se encontraba estudiando en la Universidad. A veces, es necesario solicitar una evaluación técnica sobre adap­ taciones en el lugar de trabajo, equipos y herramien­ tas, para poder valorar las posibilidades que el pa­ ciente tiene de volver al mismo trabajo. En el caso de los sujetos que se encontraban estudiando, puede ser necesario solicitar un informe técnico sobre la posibi­ lidad de adaptar el centro de estudio. Además de la motivación personal, una barrera importante a la hora de reincorporarse a la vida la-

y socialmente. Como consecuencia, sus necesida­ des irán variando con el tiempo. • Los consejos, la información y la orientación serán especialmente importantes cuando el niño comience la enseñanza primaria, la secundaria y luego se plan­ tee cuál es su vocación y qué tipo carrera y profesión quiere seguir. Asimismo, es importante orientar al chico cuando se plantee dejar la casa de los padres.

LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL EN PERSONAS MAYORES

Las caídas son la causa principal de las lesiones medu­ lares en las personas mayores, y las lesiones cervicales son el resultado más frecuente de estos traumatismos. Hay varias cuestiones que deben tenerse en cuenta en este tipo de pacientes (Whalley Hammell, 1995):

• Muchas de estas personas tienen además otros problemas médicos importantes, lo cual puede complicar el proceso de rehabilitación. Las perso­ nas mayores pueden ser más propensas a las con­ tracturas, rigidez articular y problemas de la piel (p. ej., úlceras por decúbito). Además, con la edad

va disminuyendo la resistencia física y el paciente se cansa antes. El nivel de funcionamiento puede ser también menor que en pacientes más jóvenes. Todo esto hace que el proceso de rehabilitación pueda ser más prolongado. • Es aconsejable el uso de una silla de ruedas, espe­ cialmente cuando la deambulación no es funcio­ nal o cuando el paciente tiene poca energía física.

• Es posible que

el sistema de apoyo social de la

persona mayor sea débil o inexistente, debido al fallecimiento de familiares y amigos, o a que éstos se han ido a vivir a otra ciudad. Esto puede tener repercusiones negativas en el proceso de rehabili­ tación.

• Dado que la mayoría de las personas mayores no realizan ningún tipo de trabajo remunerado, la re­ habilitación se centrará en las actividades de la vida diaria, el ocio y las relaciones sociales.

EL ENVEJECIMIENTO DEL PACIENTE CON LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

Debido a los grandes avances en el campo de la me­ dicina y de la rehabilitación en las últimas décadas, los pacientes con daño medular pueden vivir hasta una edad avanzada. Aunque una lesión de la médu­ la espinal es una situación estable, el paciente puede ir haciéndose cada vez más dependiente conforme

va envejeciendo (Whalley Hammell, 1995). Algunas de las principales complicaciones del envejecimien­ to son las siguientes:

• Disminuye la fuerza muscular, lo cual tendrá un efecto negativo en aquellos pacientes que utilizan una silla de ruedas y que han venido siendo inde­ pendientes en las transferencias; la acción repetiti­ va de empujar una silla de aiedas puede dar lugar a artralgia y artritis de las extremidades superio­ res, especialmente del hombro. Si esto ocurre, es posible que haya que plantearse otras alternativas (p. ej., lina silla de ruedas eléctrica para las distan­ cias largas) y otras formas de transferencias (p. ej., usar una grúa) para aliviar los problemas articula­ res. En el caso de los pacientes que pueden cami­ nar, debe valorarse la posibilidad de que utilicen una silla de ruedas para las distancias largas si se cansan demasiado al andar.

• El aumento de la fatiga puede deberse a la dismi­ nución de la fuerza muscular o una alteración del

sistema cardiorrespiratorio. Si’ lá

fatiga se convier­

te en un problema importante, puede que haya que usar técnicas de conservación de energía para mantener la independencia del paciente. • La osteoporosis (la pérdida de masa ósea) hace que el hueso se vuelva muy frágil, por lo que aumenta el riesgo de fractura. • Con el envejecimiento, la piel se arruga y se vuel­ ve más seca. Esto hace que aumente el riesgo de que se produzcan rozaduras y todo tipo de lesio­ nes cutáneas, tales como las úlceras por presión.

• El envejecimiento produce también alteraciones en la continencia fecal y vesical, y las personas con lesión medular puede que tengan que buscar otras formas de solucionar este problema conforme va­ yan envejeciendo. • Las personas mayores tienen uq sistema inmuni- tario menos resistente, por lo que aumenta el ries­ go de contraer infecciones.

Los problemas físicos, psicológicos, sociales y eco­ nómicos asociados con el envejecimiento pueden te­ ner un efecto muy negativo sobre las personas ma­ yores que han sufrido una lesión medular. El terapeuta debe tener en cuenta todos estos proble­ mas en la rehabilitación a largo plazo.

PACIENTES CON ALTO GRADO DE TETRAPLEJÍA

Este tipo de pacientes no tiene ningún tipo de movi­ miento en las extremidades superiores, apenas con­

trolan la cabeza y dependen de un respirador o con­ trol diafragmático para poder respirar. Estas perso­ nas tienen una lesión comprendida entre C1 y C4. Los pacientes con lesión en C4 generalmente pue­ den respirar sin necesidad de ventilador. El tipo de rehabilitación indicado para las personas con tetra­ plejía es también adecuado para este tipo de pacien­ tes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que éstos tienen además una serie de problemas añadidos, ta­ les como una capacidad limitada de comunicación, dependencia física total de otra persona y el enorme trauma psicológico que representa tener que respi­ rar de por vida con un respirador. La atención que el terapeuta ocupacional debe prestar a estos pacientes es considerable (Whalley Hammell, 1995). El terapeuta debe estar familiariza­ do con las ayudas técnicas disponibles hoy día para ayudar al sujeto y contribuir positivamente a su cali­ dad de vida (Bain y Leger, 1997). Entre la tecnología existente, cabe destacar:

• Las sillas de ruedas eléctricas, que pueden ser ma­ nejadas independientemente por el usuario y dis­ ponen de un espacio para llevar el respirador. • Adaptaciones en vehículos, que permiten al pa­ ciente viajar como un pasajero más sentado en su silla de ruedas. • Hardware y software especiales, que permiten al pa­ ciente utilizar un ordenador con independencia. • Sistemas de control del entorno para manejar los aparatos eléctricos de la casa y solicitar ayuda.

Cuando el paciente vive en casa, es necesario anali­ zar y planificar sus necesidades y el tipo de cuidados que ha de recibir, para asegurarse que tiene el nivel adecuado de atención. Es necesaria la ayuda de pro­ fesionales para aliviar la demanda que supone para la familia atender a un paciente de este tipo. A pesar de que el sujeto sea totalmente dependiente de los

demás desde el punto de vista físico, es importante que aprenda a ser verbalmente independiente y a controlar lo que las personas que lo cuidan hacen en tomo a él. Es importante que el paciente se familiari­ ce con las tareas rutinarias necesarias para su cuida­ do; de esta forma, podrá decir a quienes lo atienden qué es lo que necesita y cómo prefiere que se hagan las cosas (p. ej., darle la vuelta o cambiarle de posi­ ción en la cama, forma de colocarle en la grúa o silla de ruedas, colocación del respirador, técnicas de suc­ ción y manejo de la continencia de esfínteres).

CONCLUSIÓN

Las lesiones de la médula espinal pueden tener un origen traumático o no traumático. Dan lugar a paraplejía o tetraplejía completa o incompleta, y provocan de forma inmediata un gran número de efectos negativos de tipo físico, psicológico, emocio­ nal y social. La rehabilitación de estos pacientes no es un proceso a corto plazo; por el contrario, en algunos aspectos se trata de un proceso que dura toda la vida. La fase inicial de la rehabilitación, que comienza en el momento en el que cual el paciente ingresa en el hospital, es muy importante porque representa el primer paso hacia el aprendizaje del sujeto de cómo tratar sus necesidades y vivir con el mayor grado posible de independencia personal. El objetivo del proceso de rehabilitación es proporcio­ nar al paciente la suficiente confianza en sí mismo para tomar el control de su vida y vivir de la forma más parecida posible a como le gustaría hacerlo. El terapeuta ocupacional desempeña un papel muy importante en la ayuda, orientación y apoyo que el sujeto necesita para poder satisfacer sus necesidades (v. cuadro 16.1).

'

-

-

David tenía 21 años. Estudiaba diseño gráfico. Se encontraba

de vacaciones en Mallorca con su novia, Paula. Al tirarse a la

piscina del hotel se golpeó la cabeza con el fondo. Lo llevaron

al hospital local. Más tarde, se le llevó en avión de vuelta al

Reino Unido, donde ingresó en un centro especializado en

lesiones de la médula espinal. La exploración reveló que tenía

una fractura por dislocación en C6-C7, lo que había dado

lugar a tetraplejía completa a nivel de C6.

El paciente recibió tratamiento conservador con tracción

craneal durante 8 semanas. Las radiografías mostraron que,

una vez transcurridas las 8 semanas, se había producido una

curación satisfactoria. Empezó a incorporarse,

permaneciendo sentado en la cama. Para poder sentarse en

una posición de más de 45c se le puso un collarín. Durante

2 días, permaneció sentado cada vez más tiempo seguido.

Después, pasó a una silla de ruedas reclinable con un cojín •

Jay 2. Para aliviar el mareo y las náuseas provocados por la

hipotensión postural, se le pusieron medias para prevenir

la embolia y vendaje abdominal, y se le administró una dosis

baja de efedrina antes de sentarlo en la silla de ruedas.

continúa

La primera vez estuvo sólo 15 minutos en la silla de

La primera vez estuvo sólo

15 minutos

en

la silla de

ruedas. Durante las siguientes 2 semanas, este tiempo fue

ruedas. Durante las siguientes 2 semanas, este tiemoo fue

aumentando progresivamente hasta que pudo tolerar

permanecer 8 horas sentado en la silla sin ningún problema.

La primera silla se sustituyó por otra convencional no

reclinable. A partir de ese momento, David empezó a asistir a

las sesiones de fisioterapia y terapia ocupacional.

Con el fisioterapeuta, el trabajo se centró en el equilibrio del

cuello y en el fortalecimiento de la fuerza en los brazos. Con el

terapeuta ocupacional, David decidió trabajar en todo lo referido

al cuidado personal (comer, limpiarse los dientes, etc.). Se le

animó a que se moviera de forma independiente con la silla de

ruedas, para lo que se le facilitó un par de guanteletes con el fin

de que pudiera empujar la silla él mismo.

Cuatro semanas después de la primera vez que se movió,

le quitaron el collarín. Durante los 6 meses siguientes, David

trabajó con el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional para

fortalecer su cuerpo y mejorar su funcionamiento, de tal

forma que cuando se le dio el alta, podía hacer lo siguiente:

•' Moverse sin ayuda en la cama.

Empujar él mismo su silla de ruedas ligera, incluso para - ■

subir y bajar cuestas.

Pasar de la silla de ruedas a la cama y viceversa con

ayuda de una tabla de transferencias. * *

Entrar y salir del coche con una tabla de transferencias y

con algo de ayuda de otra persona.

Desvestirse y meterse en la cama sin ayuda.

Lavarse, ducharse, limpiarse los dientes y afeitarse solo.

Se dio cuenta de que vestirse le llevaba mucho tiempo y

energía, por lo que prefirió aceptar que alguien le ayudase

y reservar el tiempo y la energía para otras actividades

más placenteras.

• Prepararse un café o un té y una tostada sin ayuda de nadie.

Poner y sacar los CD del equipo de música,

• iit¡i¡7ar riiforpnfpc ennínnc rio r-nmi ini^riiin

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teclado del ordenador y el teléfono. Firmar usando una

férula para escritura.

David acudió a un centro especializado para realizar una

evaluación porque quería saber qué posibilidades tenia de

conducir un coche adaptado. Decidió esperar, porque quería

terminar sus estudios antes de comprarse el coche.

El paciente estaba estudiando en una Universidad que

disponía de instalaciones y servicios para personas con

necesidades especiales. Dejó pasar un año sin estudiar, y

luego volvió a matricularse con la ayuda de un asistente

personal.

Cuando se le dio el alta en el centro especializado en

lesiones medulares, se fue a vivir a casa de sus padres,

donde ya había pasado algunos fines de semana sin

necesidad de hacer muchos cambios y adaptaciones. Su

padre hizo una rampa en la entrada y convirtió el salón en un

cuarto de estar/dormitorio. El aseo que había en el piso de

abajo pasó a ser un aseo con ducha. Todas las obras las

hicieron los padres de David con ayuda de algunos vecinos y

amigos.

Al terminar sus estudios, el paciente pidió la mano de su

novia y se casaron 6 meses después. Han solicitado una

casa al ayuntamiento y el organismo local de la vivienda les

ofreció una casa pequeña de dos dormitorios. Dado que su

mujer trabaja en la escuela local como cocinera, David

necesita alguna ayuda por parte de los servicios sociales.

Tiene un puesto de trabajo fijo en el departamento de

marketing de una empresa local. Tiene una vida social muy

activa, y disfruta yendo a conciertos y reuniéndose con sus

amigos. Va a nadar una vez a la semana para mantenerse en

forma. La pareja piensa tener hijos pronto.

BIBLIOGRAFÍA

American Occupational Therapy Association 1994 Uniform

terminology for occupational therapy, 3rd edn. American

Journal of Occupational Therapy 48(11): 1047-1054

Bain B 1997 Environmental control systems. In: Bain B, Leger

D (eds) Assistive technology: an interdisciplmary

approach. Churchill Livingstone, New York, pp \ 19-139

Bain B, Leger D 1997 Assistive technology: an

interdisciplmary approach. Churchill Livingstone, New

York

Bergstrom E 1998 Spinal cord injury in children. In: Bromley

I (ed) Tetraplegia and paraplegia: a guide for

physiotherapists, 5th edn. Churchill Livingstone,

Edinburgh, pp 197-212

Bromley I 1998 Tetraplegia and paraplegia: a guide for

physiotherapists, 5th edn. Churchill Livingstone,

Edinburgh

Canadian Association of Occupational Therapy 1997

Enabling occupation: an occupational therapy

perspective. CAOT Publications ACE, Toronto, Ottawa

Curtin M 1994 Development of a tetraplegic hand

assessment and splinting protoco!. Paraplegia

32:159-169

Darnbrough A 1995 Work. In: Gatehouse \1 (ed) Moving

forward: the guide to living with spinal cord injury, lst

edn. Spinal Injuries Association, London

Ditunno )r JF, Young W, Donovan WH, Creasey G 1994 The

intemational standards booklet for fieurological and

functional classification of spinal cord injury. Paraplegia

32:70-S0

Edwards S 199S The incomplete lesión. In: Bromley I (ed)

Tetraplegia and paraplegia: a guide for physiotherapists,

5th ean. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp 167-196

Egan M, Delaat MD 1994 Considering spirituality in

occupational therapy practice. Canadian Journal of

Occupational Therapy 61(2):95—101

Gatehouse M 1995 Feeling. In: Gatehouse M (ed) Moving

forward: the guide to living with a spinal cord injury.

Spinal Injuries Association, London, pp S-l—8-11

Glass C 1999 Spinal cord injury. impact and coping. The

British Psychological Society, Leicester

Grant DD, Lundon K 1998 The Canadian model of

occupational

performance applied to females with osteoporosis.

Canadian Journal of Occupational Therapy 66(1 ):3—13

Grundy D, Swain A 2001 ABC of spinal cord injury. 4th edn.

British Medical Association Publishing Group, London

Ham R, Aldersea P, Porter D 1998 Wheelchair users and

postural seating: a clinical approach. Churchill

Livingstone, Edinburgh

Krajnik S, Bridle M 1992 Hand splinting in quadriplegia:

current practice. American Journal of Occupational

Therapy 46(2): 149-156

Lipner H Í997 Augmentative and alternativo

communication. In Bain B, Leger D (eds) Assistive

technology: an interdisciplmary approach. Churchill

Livingstone, New York, pp 99-118

Ozer M 19SS The management of persons with spinal cord

injury. Demos, New York

Pentland VV, Harvey AS, Smith T, VValker J 1999 The impact

of spinal cord injury on men's time use. Spinal Cord

37(11 ):786-792

I’ollock N 1993 Client centred assessment. American Journal

of Occupational Therapy 47(4):29S-301

Spoltore TA, O'Brien AM 1995 Rehabilitation of the spinal

cord injured patient. Orthopaedic Nursing 14(3):7—16

Stern L 1997 Telephone Communications in the homo: a vital

link. In Bain B, Leger D (eds) Assistive technology: an

interdisciplmary approach. Churchill Livingstone, New

York, pp 89-98

Sumsion T 1999a Overview of client-centred practice. In

Sumsion T (ed) Client-centred practice in occupational

therapy: a guide to implementation. Churchill

Livingstone, Edinburgh, pp 1-14

Sumsion T 1999b A study to determine a British

occupational therapy definition of client-centred

practice. British Journal of Occupational Therapy

62(2):52-5S

Sutton S 1993 An overview of the management of the C6

quadriplegic patient's hand: an occupational therapist's

perspective. British Journal of Occupational Therapy

56(l0):376-380

Tam S 1998 Quality of life: theory and methodology in

rehabilitation. International Journal of Rehabilitation

Research 21(4):365-374

Trieschmann RB 1988 Spinal cord injuries: psychological,

social and vocational management, 2nd edn. Demos,

New York

Whalley Hammell K 1995 Spinal cord injury rehabilitation.

Chapman & Hall, London

World Health Organizaron 1996 Promoting independence

following a spinal cord injury: a manual for mid-level

rehabilitation workers. World Health Organization,

Geneva

OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS

Morris J 1989 Able lives: women's experience of paralysis.

The Women's Press, London

Morris J 1993 Independent lives? Community care and

disabled people. Macmillan, London

Somers M 1992 Spinal cord injury: functional rehabilitation.

Appleton and Lange, Norwalk

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