INFOGASTRUM

P G I N A S I N F O R M AT I V A S PA R A PA C I E N T E S
D E L A C O M U N I D A D H I S PA N O PA R L A N T E
C O N S N TO M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S
q
Un proyecto de cooperacin entre la Asociacin Espaola
de Gastroenterologa (AEG) y las Sociedades Latinoamericanas
de Gastroenterologa

Intolerancia
a la fructosa-
sorbitol

Resumen y puntos clave

1. La intolerancia a fructosa y sorbitol (azcares frecuentes en nuestra alimentacin) es frecuente en la poblacin

y a menudo origina sntomas dependientes de la presencia de elevadas cantidades de estos azcares en la luz
intestinal. Los sntomas ms frecuentes incluyen hinchazn abdominal, atulencia (gases), dolor abdominal clico
(retortijones) y diarrea explosiva.
2. Son sntomas de alarma la prdida de peso no justicada por otra causa, la presencia de sangre o pus en la
deposicin o la presencia de otros sntomas no intestinales tales como llagas en la boca, artralgias (dolores articu-
lares), lesiones en la piel o sntomas oculares. Los antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca o
enfermedad inamatoria intestinal (Crohn o colitis ulcerosa), deben siempre ser comunicados al mdico que evala
el caso para profundizar en el diagnstico.
3. Demostrar una malabsorcin de fructosa-sorbitol,
obliga a realizar pruebas de laboratorio (general-
mente test del hidrgeno espirado o prueba del
aliento) que permiten conformar la sospecha cl-
nica. En muchas ocasiones, estas pruebas pueden
evitarse con una adecuada encuesta diettica que
a menudo permite identicar un consumo excesivo
de estos carbohidratos. De hecho, muchos pacien-
tes con sntomas no presentan realmente una ma-
labsorcin de estos azcares, simplemente hacen un
consumo desproporcionado de estos azcares.
4. Alimentos que suelen estar implicados son man-
zana, frutas pasas, pera, ciruela, cereza, melocotn,
higos, dtiles y el albaricoque. Se debe reducir el
consumo de mermeladas, sobre todo las preparadas
con fructosa y la carne de membrillo. Los chocolates,
productos de bollera, zumos comerciales, medica-
mentos en jarabes y chicles o gominolas sin azcar
suelen tambin tener elevadas cantidades de fruc-
tosa y/o sorbitol. Se recomienda igualmente evitar
todos aquellos alimentos que en el etiquetado inclu-
yan el E-420 (sorbitol).

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 Intolerancia a la fructosa-sorbitol

Qu es la intolerancia
a la fructosa-sorbitol?

La fructosa (levulosa o azcar de las frutas y de la miel) es un monosacrido, utilizado como edulcorante para
diabticos por su alta capacidad endulzante y menos caloras que la glucosa y sacarosa aunque sacia mal el apetito. El
sorbitol o glucitol es un alcohol azcar que se encuentra en las algas rojas y en las hojas y frutos de las plantas de la
familia rosaceae como son las peras, manzanas, ciruelas, membrillos, ciruelas, melocotones y otros duraznos (como los
albaricoques). Se usa como edulcorante, espesante y humectante, siendo capaz de endulzar aportando pocas caloras.
Por lo tanto es fcil encontrarlo en productos dietticos, chicles y gominolas, zumos comerciales, medicamentos, bolle-
ra industrial, galletas, pasta de dientes, etc.

Qu es la malaborcion de fructosa-
sorbitol? Y la intolerancia?

La malabsorcin de fructosa se genera por la falta de un transportador intestinal especco que cuya misin es incor-
porar la fructosa desde la luz del intestino delgado. Este transporte es dependiente de la cantidad de fructosa presente
en la luz intestinal. El mecanismo no es tan simple porque en este proceso de absorcin interviene otro transportador no
especco que comparten otros azcares como la glucosa y galactosa. Esto explicara porque en presencia de glucosa se
pueden absorber elevadas cantidades de fructosa sin dicultad, en tanto que si no hay glucosa la absorcin de fructosa
disminuye considerablemente. Este mecanismo explica que personas intolerantes a fructosa puedan tomar sin dicul-
tad sacarosa o azcar comn, compuesta por glucosa y fructosa, ya que la mezcla de ambos en la luz intestinal facilita
la actuacin de los transportadores de la fructosa. Sin embargo la mezcla con sorbitol diculta an ms la absorcin de
fructosa, ya que ambos compiten por el mismo transportador.

La malabsorcin de sorbitol se produce tambin por un dcit del transportador intestinal especco. No obs-
tante, incluso en las personas sin este dcit, una persona sana solo puede absorber una cantidad limitada de
este azcar, aproximadamente unos 20-25 gramos, por lo que si se supera este margen puede producir tambin
sntomas.

La intolerancia a fructosa se dene como la presencia de sntomas asociados a esta malabsorcin, ya que la fructosa
no absorbida llega hasta el colon, donde las bacterias intestinales la someten a un proceso de fermentacin que condu-
ce a la liberacin de gases como el hidrgeno, dixido de carbono y metano, as como cidos grasos de cadena corta
y agua. La intolerancia al sorbitol es un trmino que se aplica a la presencia de sntomas asociados a la malabsorcin
de ste, siendo stos muy similares a los de la fructosa. La frecuencia real de estos tipos de intolerancia es desconocida
aunque se estima que puede afectar a un 40 a 60% de la poblacin, sin que existan claros factores geogrcos o raciales
como ocurre en la intolerancia a lactosa.

Hay que tener en cuenta que tanto el grado de malabsorcin (que depende del dcit de enzima transportadora y de
la mezcla de azcares en la luz intestinal) como el grado de intolerancia (que depende de la sensibilidad intestinal) es
variable de unos pacientes a otros y no siempre van relacionados. As por ejemplo, pacientes con elevada sensibilidad
intestinal (como ocurre en el sndrome de intestino irritable) suelen tener sntomas de mayor intensidad, aunque su
grado de malabsorcin no sea muy alto y tambin puede ocurrir todo lo contrario, es decir que se tenga una franca
malabsorcin de fructosa y/o sorbitol sin apenas sntomas.

Qu tipos de intolerancia existen?

Intolerancia a la fructosa primaria: Obedece a una disminucin de la enzima transportadora posiblemente por
causas genticas, desarrollndose a lo largo de la vida.

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Intolerancia a la fructosa secundaria: No est codicada genticamente y se debe a la presencia de una enfer-
medad intestinal (gastroenteritis, enfermedad inamatoria intestinal, enteritis por radiacin, enfermedad celaca)
que daa el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma transitoria aunque tambin puede ser permanente.

Hay otras enfermedades vinculadas con el metabolismo de la fructosa pero mucho ms raras, con mayor gravedad y de
carcter gentico ( fructosemia , fructosuria benigna o esencial)

Qu sintomas produce la intolerancia

a fructosa-sorbitol?

Los sntomas de este tipo de intolerancias obedecen bsicamente a dos mecanismos:

Por un lado, la presencia de azcares no absorbibles en la luz intestinal facilita la atraccin de agua hacia su
interior y se genera diarrea.
Por otro lado, cuando los carbohidratos no absorbidos (fructosa, sorbitol), alcanzan la luz del colon son fermenta-
dos por diferentes bacterias favoreciendo la liberacin de hidrgeno (H2), anhdrido carbnico (CO2) e incluso gas
metano (CH4). Este fenmeno explica que estos pacientes maniesten un conjunto de sntomas dependientes del
aumento en la produccin de gas. stos incluyen dolor abdominal clico, hinchazn, distensin o abombamiento,
gases, meteorismo, borborigmos (percepcin de rudos producidos por la mezcla del uido intestinal con el gas) y
con cierta frecuencia diarrea con abundante gas (diarrea explosiva).

Algunos pacientes pueden presentar nuseas con vmitos, cefaleas y, en ocasiones, incluso agravamiento de un estre-
imiento previo (sobre todo en aquellos pacientes que tienen una ora intestinal que produce de forma predominante
gas metano). La desnutricin y prdida de peso son poco probables, aunque en los nios ms intolerantes podra con-
dicionar un retraso en el desarrollo y crecimiento. La presencia de heces cidas puede determinar la aparicin de eritema
perianal y escozor deposicional, especialmente en los nios.

Cundo aparecen los sntomas?

El tiempo de latencia entre la ingesta del alimento con fructosa y/o sorbitol y la aparicin de los sntomas es variable y
depende de lo que tarde en llegar el azcar no absorbido al colon. As, en aquellas situaciones en los que el vaciamiento
gstrico e intestinal sea rpido los sntomas pueden aparecer a los 30 minutos de la ingesta. Sin embargo, cuando el
producto con fructosa y/o sorbitol se mezcla con otros alimentos o se toma al nal de una comida, o en enfermedades
que retrasen el vaciado gstrico o movimiento intestinal (como la diabetes, Parkinson o esclerodermia), etc., aparecern
los sntomas ms all de las 3 o 4 horas de la ingesta.

Cmo podemos diagnsticar

una intolerancia o una malabsorcin
de fructosa o sorbitol?

Se trata de un sndrome muy frecuente (tal vez ms que la intolerancia a la lactosa) pero que an sigue siendo muy
desconocido por pacientes y mdicos. La elevada frecuencia de este trastorno en la poblacin general hace que el
mdico que ha preguntado bien a su paciente (encuesta diettica) pueda sospechar esta intolerancia y en conse-
cuencia recomiende un tipo de dieta con un bajo contenido en este tipo de azcares, sin necesidad de otras pruebas
complementarias. En cualquier caso, el mdico sabe bien que la presencia de los sntomas sealados puede obedecer
a otras causas, y con toda seguridad habr preguntado al paciente acerca de otros sntomas que podran sugerir otras
enfermedades. Sntomas de alarma son la prdida de peso no justicada por otra causa, la presencia de sangre o pus

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 Intolerancia a la fructosa-sorbitol

en la deposicin o la coexistencia de otros sntomas extraintestinales tales como llagas en la boca, dolores articulares,
lesiones en la piel o sntomas oculares. Los antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca o enfer-
medad inamatoria intestinal (Crohn o colitis ulcerosa), deben siempre ser comunicados al mdico que evala el caso.
Especialmente en nios, es importante considerar la existencia de bajo peso o un retraso de crecimiento. En mujeres en
edad frtil es importante informar sobre la presencia de abortos de repeticin, osteoporosis a una edad temprana o la
presencia de anemia o ferropenia (carencia de hierro) no justicadas por ninguna otra razn.

Actualmente el test de Hidrgeno espirado se puede considerar como la me-

jor prueba para el diagnstico. Cuando los azcares no digeridos son transpor-
tados al intestino grueso, las bacterias all presentes lo utilizarn como alimento
y crearn hidrgeno como producto de deshecho. El hidrgeno es absorbido
por el caudal de sangre y expedido en la respiracin. El hidrgeno detectado
en la respiracin indica que el azcar ha entrado en el intestino grueso sin ha-
berse absorbido en el intestino delgado. La prueba en s consiste en la toma de
una muestra de aire durante una espiracin dentro de un pequeo aparato que
contiene un sensor de Hidrgeno, por lo que se trata de una tcnica no invasiva
y exenta de riesgos. Se realizar con el paciente tras un ayuno alimentario m-
nimo de 8 horas. En 24 horas previas se debe seguir una dieta sin residuos (no
fruta, verdura o legumbres) ya que enlentecen el trnsito intestinal. Tambin es
necesario que la ora intestinal est intacta, por lo que en los ltimos 7 a 10 das
el paciente no habr tomado antibiticos y en las ltimas 24-48 no habr tomado laxantes como los que se emplean en
la limpieza intestinal antes de una colonoscopia. No se puede fumar 8 horas antes del estudio ni durante la realizacin
de ste .Tampoco est permitido masticar chicles o tomar caramelos en las horas previas. Durante la realizacin de la
prueba el paciente no podr comer, beber ni caminar porque ello inuira en la eliminacin de hidrgeno. La prueba
se inicia con la recogida, despus de 15 segundos de apnea (sin respirar), de una muestra de aliento para determinar el
nivel basal. Comprobamos que las condiciones previas se han cumplido si ese valor est por debajo de 10ppm. Si es as,
se le administra al paciente una solucin de fructosa-sorbitol, generalmente entre 25 gramos de fructosa y 5 gramos de
sorbitol, debindose corregir la dosis en el caso de que el paciente pese menos de 25 kg. Posteriormente el paciente
soplar de nuevo en el aparato que recoge las muestras cada 30 minutos durante un periodo de 3 a 4 horas. Para la
interpretacin de los resultados consideraremos que un aumento en el valor de H2 superior a 20ppm con respecto al
valor basal indica que el paciente puede tener una intolerancia a la fructosa-sorbitol.

La prueba de curva de glucemia tras la administracin de fructosa y/o sorbitol puede ser til aunque es menos espec-
co y ms costoso y molesto para el paciente, ya que precisa extracciones de muestras de sangre antes de la sobrecarga
y cada media hora durante las siguientes 2 o 3 horas.

Tiempo (min) H2 (ppm) CH4 (ppm) CO2 (%)

0 7 2 4,4
25 13 2 4,8
50 12 2 4,7
75 12 2 4,6
100 19 3 4,8
125 72 7 4,1
150 65 6 4,3
175 56 6 4,3

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Qu tipos de tratamiento existen?

El tratamiento consiste fundamentalmente en prescindir de alimentos con elevadas proporciones de fructosa y/o sor-
bitol en su composicin valorando no ser excesivamente restrictivos y que el grado de intolerancia es variable de unos
pacientes a otros. Se debe tener en cuenta que lo que ms intolerancia genera es el exceso de fructosa en un alimento
determinado y sobre todo la combinacin con sorbitol, ya que diculta la absorcin. La sacarosa y los alimentos que
contienen adems de fructosa otros azcares en mayor proporcin suelen ser generalmente bien tolerados.

Las frutas que mayor intolerancia producen son la manzana, frutas pasas, pera, ciruela, cereza, melocotn, higos, dtiles
y el albaricoque. Se debe reducir el consumo de mermeladas, sobre todo las preparadas con fructosa y la carne de mem-
brillo. Los chocolates, productos de bollera, zumos comerciales, medicamentos en jarabes y chicles o gominolas sin
azcar suelen tambin tener elevadas concentraciones de fructosa y/o sorbitol, as como los refrescos. Se recomienda
igualmente evitar todos aquellos alimentos que en el etiquetado incluyan el E-420 (sorbitol).

En este punto, es til proporcionar al paciente un listado de los alimentos que contienen mayores proporciones de fructosa
(la miel, por ejemplo, contiene 35 g de fructosa por cada 100g), para que pueda tener una orientacin sobre el tipo de
alimentos de los que debera prescindir. En la tabla siguiente se muestra el contenido de los distintos alimentos (gr fructo-
sa/100 gr de parte comestible). Se puede estimar que una pieza de fruta pesa unos 100g, una de tamao mediano 200g
y una de tamao grande 250-300g y que en cada comida se pueden llegar a tolerar 15 gr de fructosa y 2 gr de sorbitol.

Muy bajo (1 gr)
Frutas: aguacate, lima, coco,
chufas, albaricoque, papayas.
Almendras, avellanas, cacahuetes,
castaas, piones
Verduras: alcachofa, acelga, ajo,
patata, boniato, berenjena, berro,
champin, espinacas, chile verde,
guisante, habas, garbanzos, judas,
lechuga, lenteja, nabos, batata,
pepino ,setas, maz cocido, rbano,
remolacha
Farinceos: cereales, arroz, trigo,
cebada ,y productos derivados,
pan , pastas italianas, smola,
galletas
Lcteos: Leche, leche
condensada, queso, requesn,
yoghurt, batidos
Protenas: Huevos, carnes
y pescados
Otros: margarina, bizcocho,
achicoria, natillas, flan
Bajo (1-3 gr)
Frutas: ciruelas, grosella
roja, mandarina, naranja,
melocotn, meln, guayaba, grosella negra,
nectarina, pomelo, pia, mango, kiwi, melocotn seco,
sanda
Verduras: apio, brcoli,
calabaza, cebolla, coles,
repollo, coliflor, escarola,
chile rojo, zanahoria,
esprragos, puerros,
tomate
Medio (3-5 gr) Alto (>5gr)
Frutas: arndanos, fresa, Frutas: albaricoque seco,
frambuesa, fresn, granada, caquis, cerezas, guindas,
ciruela pasa, chirimoya,
dtiles, higos secos, brevas,
membrillo, moras, pltanos. manzana, pera, ciruela, uva
Zumo de naranja, de pia
Otros: pastel de manzana Otros: jalea real, miel,
mermelada. Bebidas
azucaradas. Cereales
azucarados o con miel.
Pia, melocotn y pera
almbar
Chocolate
Dulce de membrillo, turrn
de jijona
Bebidas alcohlicas
(brandy, whisky)

ngeles Prez Aisa

Unidad de Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Mlaga

Arnoldo Riquelme
Profesor asociado del Departamento de Gastroenterologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile