Anamnesis Otoneurologa.

Datos Personales

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Ocupacin Escolaridad:
Estado civil: Con quien vive:
Motivo de consulta:

Antecedentes mrbidos:

Enfermedades Diabetes: Hipertensin: VIH: Cncer:

crnicas:
Enfermedades TEC ACV Aneurisma Enfermedad
neurolgicas neurodegenerativa:
Cul?

Alergia
Enfermedad
pulmonar:
Medicamentos
que consume
Hospitalizaciones:

Antecedentes con respecto a la audicin.

Otitis: SI: No:

Otalgia: Si: No:
Otorrea: Si: No:
Tinnitus: Si: No:
Hipoacusia: Si: No:
Exposicin a ruidos: Si: No:
Antecedentes familiares: Si: No:
Vrtigo: Aparicin: Duracin:
Sntomas asociados: Cefalea: Sudor frio: Mareo
Tratamiento previo:
Dificultad para escuchar ruidos bajos:
Dificultad para escuchar palabras en una conversacin:
Se ha realizado evaluaciones audiolgicas? Si | No | Cules?

Examen Otoscopia

OI:

Pabelln Normal: Presencia de Herpes: Agenesia:

auricular OI: quistes:
CAE Normal: Estenosis Inflamacin:
Tapn de No Si Cuerpo
cerumen: extrao:
Membrana Normal Cicatriz: Inflamada: Perforada:
timpnica:

OD:

Pabelln Normal: Presencia de Herpes: Agenesia:

auricular OD: quistes:
CAE Normal: Estenosis Inflamacin:
Tapn de No Si Cuerpo
cerumen: extrao:
Membrana Normal Cicatriz: Inflamada: Perforada:
timpnica:

Examenes audiolgicas

Timpanometra:

Odio derecho Odo izquierdo

Volumen
Compliance
Pressaure
Gradiente

Audiometra:

Frecuencia 500 1000 2000 4000

Odio derecho:
Odo izquierdo:

Rango auditivo OD: PTP:

Rango auditivo OI:

PTP: