You are on page 1of 15

LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

PSIKOTIK ORGANIK

Pembimbing:

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

dr. Tribowo T Ginting, SpKJ

Disusun Oleh :

Norman Prabowo 161 0221 114

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN

JAKARTA

2017
LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Usaha Mandiri
Status : Belum Kawin

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Dilakukan anamnesis terhadap Tn. A secara autoanamnesis pada tanggal 16
Oktober 2017 pukul 10.30 WIB bertempat di Poli Psikiatri RSUP
Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mudah lupa ingatan.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan pada
tanggal 16 Oktober pukul 10.30 WIB diantar oleh ibunya menggunakan
Commuterline (KRL) dari tempat tinggalnya di Depok sampai Stasiun
Manggarai dan dilanjutkan dengan angkutan umum ke RSUP
Persahabatan.
Sebelumnya pasien sudah pernah mengunjungi Poliklinik Psikiatri
dan rutin kontrol, sekarang pasien datang dengan keluhan mudah lupa
ingatan, keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 tahun yang
lalu setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan yang
dialami pasien mengakibatkan cedera yang cukup serius dibagian
kepala, sehingga pasien harus dirawat di ruang Intensive Care Unit
(ICU) selama 1 bulan, dan dirawat diruang perawatan selama 10 hari
setelah pasien sadar. Pasien mengatakan keluhan muda lupa diawali
dengan hilang ingatan total yang berangsur membaik setelah dilatih
oleh ibunya secara perlahan walaupun tidak kembali total.
Orangtua pasien mengeluhkan sulitnya membangunkan pasien saat
tidur ketika pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
Ketika obat tidak dikonsumsi, pasien mengatakan dapat terjaga dari
malam hingga siang hari tanpa kantuk.
Sebelum kecelakaan, pasien mengatakan bekerja disebuah
perusahaan pembangunan sebagai observer. Menurut pengakuan
orangtua pasien, seluruh biaya rumah sakit akibat kecelakaan ini
ditanggung oleh perusahaan karena pasien adalah seorang karyawan
teladan dan berdasarkan itu pasien sempat direncakan untuk
dipromosikan sebagai supervisor. Namun setelah pasien kehilangan
kemampuannya menjalani pekerjaan akibat dampak kecelakaan yang
dialaminya, pasien menjadi salah satu pekerja yang harus di PHK.
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Setelah kecelakaan
pasien tinggal bersama ibu dan keluarga kakak perempuannya. Ibu
pasien mengatakan ayah pasien telah menikah lagi dengan wanita lain
sejak 3 tahun yang lalu dan kedua adik pasien telah berumah tangga dan
memiliki tempat tinggal sendiri. Pasien mengatakan pendidikan
Sekolah Dasar (SD) di Banyubiru, Ambarawa sampai kelas 4 SD dan
dilanjutkan sekolah di Depok. Pasien melanjutkan sekolah di SMP 3
Depok, dan STM Bogor. Setelah tamat STM pasien mengatakan
mencari kerja terlebih dahulu untuk membiayai sekolah perguruan
tingginya. Setelah mempunyai biaya dan melanjutkan sekolah di
perguruan tinggi pasien memutuskan untuk berhenti kuliah di semester
keduanya karena aktivitas pekerjaan yang lebih diprioritaskan.
Saat pasien pertama kali datang berobat, pasien diberikan soal
sederhana hitungn-menghitung, dimulai dari 100-7 yang dijawab pasien
dengan 93, dilanjutkan 93-7 dan dijawab pasien dengan 86, dilanjutkan
86-7 dan pasien kesulitan menjawabnya. Pasien dapat mengingat
presiden Indonesia yang tuna rungu yaitu Hj. Abdurahman Wahid.
Pasien dapat menjawab siang hari pada hari Senin 16 Oktober 2017
ketika diberikan pertanyaan waktu dan Poliklinik Kesehatan Jiwa
RSUP Persahabatan ketika diberikan pertanyaan tempat dan mengenali
orang-orang disekelilingnya.
Pasien dapat mengingat dan mengulang 3 nama benda, yaitu meja,
sepatu dan kursi, namun kesulitan untuk mengurutkannya.
Pasien dapat mengingat tanggal lahir ibu, kakak, dan kedua adiknya
secara berurutan. Pasien menjawab tanggal lahir kakak 22 januari,
dikoreksi oleh ibunya 22 februari dan dilanjutkan tanggal lahir adik
pertama adalah 22 november dan adik kedua pasien tanggal 22 april.
Saat ini pasien tidak sedang merasakan perasaan senang dan sedih.
Pasien mengatakan tidak pernah merasa cemas yang berlebihan.
Pasien mengatakan merasa lambat dalam berfikir ataupun
menangkap sebuah informasi.
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi NAPZA dan alkohol
ketika bergaul semasa sekolah STM. Pasien mengatakan konsumsi zat
terlarang ini awalnya karena diajak oleh teman-temannya, zat terlarang
tersebut diakui pasien selalu diberikan oleh teman-temannya, tidak
membeli sendiri dari pasien. Pasien mengatakan konsumsi zat terlarang
tersebut tidak rutin, melainkan hanya ketika sedang berkumpul dengan
teman-temannya.
Pasien mengatakan bahwa bila sedang menonton televisi merasa
bahwa seperti sedang menjadi sorotan, begitu pula bila ada dikeramaian
pasien merasa di tonton oleh kerumunan. Pasien mengatakan pernah
merasa dikontrol untuk melakukan sesuatu namun pasien berhasil
menahannya. Pasien menyangkal rasa ingin membunuh ataupun rasa
ingin mencari keributan. Berdasarkan pengakuan ibu pasien, bahwa
anaknya adalah anak yang baik dan tidak pernah mencari keributan.
Pasien mengatakan aktivitas shalat tidak pernah dilewat, setiap
malam menjelang tidur pasien mengatakan selalu berdzikir. Pada saat
pasien merasa adanya masalah, pasien segera berdzikir.
Pasien ditanyakan 3 harapan terbesarnya, jawaban pertama pasien
adalah ingin memiliki uang 50jt rupiah, kemudian jawaban kedua
pasien ingin umroh, sedangkan saat pasien memberikan jawaban ketiga
terlihat pasien mengalami perubahan emosi yang drastis. Pasien terlihat
kesulitan mengungkapkan apa yang diinginkan lalu disertai turunnya
air mata. Lalu pasien memberikan jawaban ingin membeli tanah dengan
ukuran 1 meter x 2 meter, untuk kuburan pasien.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Sebelum kecelakaan tidak ada keluhan seperti ini.
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas.
Tidak sadarkan diri diruang ICU selama 1 bulan dan 10 hari
dirawat diruang perawatan
3. Riwayat penggunaan zat psikotropika atau alkohol
Pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan ganja sekitar 3 tahun
yang lalu, tapi hanya sesekali.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien dilahirkan secara normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, sesuai dengan anak
lainnya, punya banyak teman, dan dapat bergaul
3. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah saat SD di Banyubiru sampai kelas 4 SD, lalu
pindah ke SD Depok. SMP 3 Depok dan STM Bogor
4. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pegawai di perusahaan German, namun di
PHK
5. Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah
6. Riwayat agama
Pasien beragama Islam
7. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan tetangganya
e. Riwayat Keluarga
Saat ini kedua orang tua pasien sudah tidak tinggal bersama. Ayah
pasien telah menikah lagi 3 tahun yang lalu dan tinggal bersama istri
mudanya. Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara.
f. Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini tinggal di Depok bersama ibu dan keluarga kakak
perempuannya. Setelah cedera kepala yang dialami, pasien sempat
kesulitan untuk menjalani aktivitas sehari-hari sehingga pasien di PHK
dan seluruh biaya hidupnya ditanggung oleh kakak perempuannya yang
telah menikah. Ayah pasien sudah menikah dengan wanita lain dan
tidak lagi tinggal satu rumah dengan ibu pasien, tetapi ibu pasien
memutuskan untuk tidak bercerai dengan ayah pasien. Pasien memiliki
kesibukan baru yaitu menjahit dan pasien berencana untuk membuka
usaha jahit sendiri.
g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Keinginan pasien saat ini adalah:
Ingin memiliki uang 50jt rupiah
Berangkat umroh
Membeli tanah berukuran 2 meter x 1 meter untuk tempat
peristirahatan terakhir pasien.

III. STATUS MENTAL


a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki usia 39 tahun. Datang ke RSUP Persahabatan diantar oleh
ibunya. Usia sesuai dengan penampilan, rapih, terlihat tenang dan
sopan.
Keadaan umum: compos mentis
Kontak psikis: kontak psikis baik, komunikasi baik
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berpakaian: baik
Cara berjalan: dapat berjalan sendiri dengan baik
Aktivitas psikomotor: kooperatif, tenang, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik, dan tidak terdapat
gerakan-gerakan involunter
3. Pembicaraan
Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan dokter dan mengungkapkan isi hati dan keluhan
pasien
Kualitas: baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup,
isi pembicaraan dapat dimengerti
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif.
b. Keadaan Afektif
1. Mood: biasa saja
2. Afek: luas
3. Keserasian: serasi
4. Empati: pemeriksa tidak dapat mersakan apa yang dirasakan pasien
c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien saat ini adalah STM. Sempat menjalani
perguruan tinggi namun berhenti di akhir semester dua karena ingin
memfokuskan diri dalam bekerja.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya jawab
dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
berhitung dan bisa menjawab pertanyaan daya ingat segera.
3. Orientasi
Waktu: baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya jawab
yaitu pada siang hari
Tempat: baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya jawab
yaitu di RSUP Persahabatan
Orang: baik, mengetahui sedang berbicara dengan dokter
Situasi: baik, pasien mengetahui bahwa sedang konsultasi
dengan dokter
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat jenjang pendidikan saat
SD, SMP, STM dan riwayat keluarganya
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien ingat arah dan angkutan umum apa saja (KRL dan
metromini) untuk datang berobat di RSUP Persahabatan.
Daya ingat segera
Kurang, pasien kesulitan mengulangi tiga benda yang
sebelumnya disebutkan oleh dokter dan masih dibantu
mengingatnya.
5. Pikiran abstrak
Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki hobi menjahit dan menekuninya untuk
mendapatkan penghasilan
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik: pernah ada
Halusinasi visual: pernah ada
Halusinasi olfaktori: tidak ada
Halusinasi gustatory: ada
Halusinasi taktil: ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi: tidak ada
Derealisasi: tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas: baik
b. Kontinuitas: baik
2. Isi pikiran
a. Preokupasi: tidak ada
b. Gangguan pikiran
1. Delusion of control: pernah ada
2. Delusion of reference: pernah ada
3. Delusion of grandiosity: tidak ada
4. Delusion of persecution: tidak ada
5. Thought of broadcasting: tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Terganggu, pasien tampak kesulitan menyampaikan jawaban yang
ditanyakan karena menangis menahan haru dan meluapkan kesedihan
yang cukup dalam.
g. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitar
2. Uji daya nilai
Baik, saat pasien diberikan pertanyaan apa yang akan bapak
lakukan jika melihat ktp yang tergeletak di Mall, pasien menjawab
bahwa ia akan menyerahkannya pada bagian security atau
informasi di Mall tersebut.
3. Penilaian realitas
Saat ini penilaian realitas pasien terganggu, keluhan waham dan
halusinasi masih sedikit dirasakan oleh pasien namun pasien dapat
menolak dan mencoba untuk tidak memikirkannya.
h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari dirinya sakit dan ingin sembuh. Pasien juga datang
kontrol dan menyebutkan keluhan atas keinginan sendiri.
i. Tilikan
Tilikan derajat 6 yaitu menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
j. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban
pasien dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab
hingga akhir tanya jawab

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
Keadaan umum: baik, compos mentis
Tanda vital: TD: 130/90 mmHg HR 64x/menit, RR 22x/menit
System kardiovaskular: kesan tidak ada kelainan
System dermatovenereologi: kesan tidak ada kelainan
System musculoskeletal: kesan tidak ada kelainan
System urogenital: kesan tidak ada kelainan
Gangguan khusus: tidak ada
b. Status Neurologis
Saraf cranial: kesan tidak ada kelainan
Saraf motorik: kesan tidak ada kelainan
Sensibilitas: kesan tidak ada kelainan
Saraf vegetatif: kesan tidak ada kelainan
Fungsi luhur: kesan tidak ada kelainan
Gangguan khusus: kesan tidak ada kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun datang dengan keluhan mudah
lupa ingatan
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, datang untuk berobat ke dokter
dan mau meminum obat secara teratur
Pasien pernah mengkonsumsi NAPZA dan alkohol ketika sekolah di
STM bersama teman-temannya, namun berhenti setelah tidak bergaul
dengan teman-temannya tersebut.
Pasien tidak merasakan kesenangan dan peningkatan aktivitas
berlebihan. Pasien tidak merasakan kesedihan yang mendalam,
keinginan untuk bunuh diri dan kehilangan minat.
Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, fungsi kognitif, dan
orientasi
Mood pasien biasa, afek luas
Memori jangka panjang dan jangka pendek berangsur membaik setelah
dibantu oleh orangtua pasien
Memori segera pasien dikeluhkan masih mengganggu
Pasien merasakan ada yang mencoba mengendalikan pikiran namun
dialihkan oleh pasien
Pasien dapat beraktivitas sehari-hari, memiliki dan sedang menekuni
hobi menjahit
Semasa sekolah SD, SMP, STM pasien memiliki banyak teman, sering
bermain bersama dan memiliki prestasi yang menonjol dibanding
teman-temannya
Pasien lahir dengan normal, namun terdapat polidaktili pada jempol
tangan kanannya
Tumbuh kembang pasien baik
Pasien memiliki riwayat cedera kepala berat dan dirawat di ICU selama
1 bulan
Ayah pasien telah menikah lagi dan tinggal bersama istri keduanya
Sumber perekonomian pasien berasal dari kakaknya
Pada pasien ini masih ditemukan gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian

VI. FORMULASI DIAGNOSIS


Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala yang menimbulkan penderitaan bagi pasien. Keluhan
yang awalnya dirasakan sekarang sudah tidak dirasakan lagi,oleh karena itu
disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal
ini dapat dinilai dari daya ingat atau daya konsentrasi, sehingga
pasien ini termasuk penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
terdapat adanya delusion of reference, delusion of control, halusinasi
visual, halusinasi auditori, halusinasi taktil, dan halusinasi gustatory, oleh
karena itu pasien ini termasuk Psikotik Organik

b. Diagnosis Aksis II
Menurut pengakuan ibu pasien tidak memiliki konflik, dapat bergaul
dan berkumpul bersama teman-temannya sehingga pasien tidak
terdapat gangguan kepribadian. Tidak ditemukan adanya kelainan
retardasi mental karena pasien termasuk siswa yang cerdas dan
berprestasi ketika bersekolah di SD, SMP, dan STM. P. Karena tidak
terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental, sehingga tidak
ada gangguan retardasi mental maka diagnosis pasien pada Axis II
adalah tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III


Pada anamnesis diketahui dari pasien ada riwayat koma di ICU selama
1 bulan dengan cedera kepala akibat kecelakaan lalulintas. Maka
diagnosis aksis III yaitu diagnosis cedera kepala berat
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan korban PHK dari pabrik perusahaan German. Saat
ini pasien tinggal dengan ibu, kakak dan kedua keponakan pasien.
Ayah pasien telah menikah dan tinggal bersama istri keduanya. Pasien
dibiayai oleh kakak pasien yang bekerja, sehingga diagnosis aksis IV
pada pasien ini adalah adanya masalah psikososial

e. Diagnosis Aksis V
Gejala sementara dan dapat diatasi. disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll. Maka pada axis V didapatkan GAF scale 80-
71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : Psikotik Organik
Aksis II : Tidak ada Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III : Adanya riwayat cedera kepala berat
Aksis IV : Adanya masalah psikososial termasuk ekonomi
Aksis V : GAF scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM


Organobiologik: cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas
Psikologi: terdapat gangguan tidur dan kesulitan mengingat
Sosioekonomi: tidak ada
Keluarga: pasien tinggal bersama ibu dan keluarga kakaknya. Kedua
adiknya telah menikah dan memiliki tempat tinggal sendiri. Ayah
pasien telah menikah dan tinggal bersama wanita lain. Pasien belum
menikah

IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik:
Pasien datang untuk berobat atas keinginan sendiri
Pasien mau minum obat
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Prognosis ke arah buruk:
Bila obat habis, pasien kesulitan tidur dan keluhan akan kembali
Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien:
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanationam: dubia at malam
X. TERAPI
Psikofarmaka:
Olanzapine 1 x 2.5 mg (diminum malam hari)
Psikoterapi:
Pemeriksa mengedukasi pasien tentang penyakitnya dan cara mengatasi
kesulitan mengingatnya
Meminta pasien untuk meminum obat teratur
Kontrol setiap bulan atau jika terdapat keluhan
Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan cara rajin beribadah yakni
dzikir dan shalat lima waktu
DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi, 2007, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi ke 3.


PT. Nuh Jaya. Jakarta
Maslim, Rusdi, 2013. Buku Saku Diagnostik Gangguan Jiwa Cetakan ke dua.
PT. Nuh Jaya. Jakarta
Maslim, Rusdi, 2014. Buku Saku Diagnostik Gangguan Jiwa Cetakan ke tiga.
PT. Nuh Jaya. Jakarta

You might also like