PORTOFOLIO

STEMI INFERIOR

Disusun oleh :
dr. Hafidh Riza Perdana
Pendamping:
dr. Gunawan Santosa

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
2017
Nama Peserta dan No.ID : dr Hafidh Riza Perdana
Nama Wahana : RSUD dr R. Goeteng Taroenadibrata
Topik : ACS dengan STEMI Inferior
Tanggal (kasus) : 27 Juli 2017
Nama Pasien : Tn. S / 65 th No. RM : 183910
Pendamping : dr. Gunawan Santosa
Obyektif Presentasi :
o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Pria, 65 tahun, nyeri dada sebelah kiri tembus ke belakang dan menjalar ke lengan kiri
o Tujuan :
Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.
Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.
Bahan
o Tinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit
Bahasan:
Cara
o Diskusi o Presentasi Kasus o Email o Pos
Membahas:
Data Pasien: Nama : Tn. S
Nama Klinik: UGD
RSUD dr R. Goeteng
Taroenadibrata
Telepon :-

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis gambaran klinis :
- Laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam
SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar ke lengan kiri hingga ulu hati seperti ditindih benda
berat. Nyeri dirasakan menetap dan semakin memberat. Nyeri dada memberat dengan aktivitas
dan tidak berkurang dengan istirahat.
- Pasien juga mengeluhkan keringat dingin sejak 1 jam lalu pada seluruh tubuhnya. Keringat
 dingin tidak berkurang dengan istirahat.
- Pasien juga mengeluhkan sesak nafas bersamaan dengan nyeri dada.

2. Riwayat pengobatan :
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat sakit paru : disangkal
Riwayat asma/ alergi : disangkal
3. Riwayat kesehatan / penyakit :
- Pasien seorang perokok berat sejak 40 tahun lalu, 1 bungkus per hari. Sudah berhenti 10 tahun
ini,
- Gemar mengonsumsi fastfood, gorengan, kopi.
4. Riwayat keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat sakit paru : disangkal
Riwayat asma/ alergi : disangkal
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai pensiunan PNS. Pasien tinggal bersama istrinya saja dirumah. Ketiga
anaknya tinggal terpisah.
6. Kondisi lingkungan sosial:
Untuk biaya berobat, pasien menggunakan fasilitas KIS (Kartu Indonesia Sehat)
7. Riwayat imunisasi :
-
8. Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/110 mmHg
Nadi : 135 kali/menit
Suhu : 37,0 C
 RR : 30 kali/menit
SpO2 : 90% sebelum oksigenasi 100 % dengan NRM 10 lpm
TB : 64 cm

- Kepala : mesosefal
- Kulit : turgor kulit cukup
- Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
air mata (+), pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya +/+ (normal)
- Telinga : tidak ada discharge
- Hidung : tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping
- Mulut : tidak sianosis
- Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (+/+)
- Leher : simetris, tidak ada pembesaran limfe nodi, kaku kuduk (-)
- Dada : bentuk normal, retraksi (-)
- Pulmo
Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler
suara tambahan -/-
ronkhi basah halus -/-
wheezing -/-
- Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi :
Batas kiri : SIC IV 2 cm linea midclavicularis sinistra.
Batas atas : SIC II linea parasternalis dextra.
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra.
Auskultasi : Bunyi Jantung I - II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
- Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
- Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/ - -/-
Tonus N/N N/N
Klonus -/- -/-
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium
Pemeriksaan 16 Januari 2016 Satuan Rujukan
Hb 17,5 g/dl 13-16
Hct 50,0 % 40-48
Eritrosit 6,13 10 / L
6
4.5-5.5
Leukosit 10,71 103 / L 4.2-9.3
Trombosit 306 103/ L 150-450
GDS 180 g/dL 120-140
MCV 81.6 Fl 80-100
MCH 28,6 Pg 26-34
MCHC 35,0 g/dL 32-36
Differential Count
Neutrofil 64,1 % 50-70
Limfosit 27,1 % 25-40
Monosit 5,3 % 2-8
Eosinofil 2,3 % 2-4
Basofil 1,2 % 0-1
Ureum 26 mg/dl 15-45
 Creatinin 0,99 mg/dl 0,60-1,13
SGOT 27 U/L 14-38
SGPT 41 U/L 4-41
Kolesterol 241 mg/dl 0-200
Total
Kolesterol 48 mg/dl 42-67
HDL
Kolesterol 172 mg/dl 0-100
LDL
Trigliserida 140 mg/dl 0-150

- EKG

Interpretasi : ST Elevasi di lead II, III, AVF

DIAGNOSIS
Sindroma Koroner Akut tipe STEMI Inferior

PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana awal di IGD
- O2 NRM 10 lpm
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x50 mg IV
- PO ISDN 3x5 mg
- PO Aspilet 360 mg lanjut 1x80 mg
- PO Clopidogrel 300 mg lanjut 1x75 mg
 2. Konsul dr. Sp.PD
- Lanjutkan terapi
- Motivasi rawat ICU/IMC
- Inj. Morfin 2-4 mg dalam 15 menit bila nyeri memberat
- Inj. Arixtra 1x1 (di ICU)
- PO Bisoprolol 1x2,5 mg
- PO Captopril 1x12,5 mg
- PO Simvastatin 1x10 mg
- Pasang bed side monitor
- Evaluasi EKG 1 jam setelah terapi

Edukasi
- Memberikan informasi terkait penyakit pasien kepada pasien dan keluarga
- Memberikan informasi bahwa pasien harus dirawat dalam ruang intensif

DAFTAR PUSTAKA
Karo, Santoso Karo. Rahajoe, Anna Ulfah. Sulistyo, Sigit. Kosasih, Adrianus. 2013. Buku
Panduan Adnvanced Cardiac Life Support (ACLS). Perki. Jakarta: penerbit Perki.
Sudoyo, W Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. Jakarta: 1615-1625
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi AMI dalam Patofisiologi konsep-konsep klinis
proses penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

HASIL PEMBELAJARAN
1. Alasan diagnosis ACS dan STEMI
2. Faktor risiko ACS
3. Penatalaksanaan dan pencegahan
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN
Subyektif:
- Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri menjalar ke lengan kiri
hingga ulu hati, seperti ditindih beban berat. Nyeri menetap dan dirasakan semakin memberat
bila beraktivitas, tidak berkurang dengan istirahat.
- Pasien juga mengeluhkan sesak napas dan keringat dingin.
- Usia pasien saat ini adalah 65 tahun.
- Pasien jarang berolahraga dan sudah tidak bekerja lagi, memiliki riwayat perokok berat
 dan gemar mengonsumsi makanan berkolesterol tinggi (fastfood, gorengan).
Obyektif:
Penemuan obyektif penting yang mendukung diagnosis SKA adalah:
- Keadaan umum: tampak sesak
- TD 150/110, Nadi 130 x/menit, SpO2 90% yang membaik menjadi 100% setelah
pemberian oksigenasi dengan NRM.
- Pada hasil pemeriksaan laboratorium, ditemukan peningkatan nilai GDS (180 mg/dl),
Kolesterol total (241 mg/dl), LDL (172 mg/dl).
- Pada pemeriksaan EKG ditemukan gambaran ST Elevasi di lead II, III, dan AVF.
Assement:
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun penunjang, usia lanjut, kebiasaan
merokok, hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, minimnya aktivitas fisik, dan
hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko penting terkait kejadian SKA pada pasien ini.
Penyebab terjadinya SKA secara teoritis adalah akibat thrombosis koroner dan robekan
plak. Thrombosis koroner umumnya terjadi dihubungkan dengan robekan plak, diakibatkan
oleh tekanan shear stress yang tinggi, salah satunya pada keadaan hipertensi. Plak ini
terbentuk akibat keadaan hiperkolesterolemia yang menahun maupun komplikasi dari
penyakit metabolik seperti DM. Plak yang tidak stabil akan mengalami ruptur, kemudian
merangsang agregasi trombosit yang selanjutnya akan membentuk thrombus. Spasme arteri
koroner juga berperan penting dalam patofiologi SKA. Semua keadaan tersebut akan
menurunkan suplai oksigen ke miokardium sehingga menimbulkan gejala klinis, tergantung
dari tingkat sumbatan arteri koroner.
Nyeri dada angina atau nyeri dada jantung harus dapat dibedakan dengan nyeri dada
akibat paru maupun kausa lainnya. Nyeri dada angina umumnya memiliki kriteria sebagai
berikut:
- Lokasi nyeri; daerah retrosternal dan pasien sulit melokalisir rasa nyeri,
- Nyeri seperti dihimpit, tertekan benda berat, atau diremas. Perlu dibedakan dengan nyeri
epigastrik atau sesak napas akibat kelainan paru,
- Nyeri biasanya menjalar ke lengan kiri, bahu, punggung, leher, leher rasa tercekik atau
rahang bawah (rasa ngilu) kadang penjalaran ke lengan kanan atau kedua lengan.
- Nyeri pada SKA biasanya dapat berlangsung lebih dari 20 menit,
- Gejala sistemik lain yang dapat muncul antara lain: mual, muntah, keringat dingin.
Pada pasien ini, nyeri dada yang muncul sangat mendukung ke arah nyeri dada angina,
 yang kemudian diperkuat oleh faktor risiko dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
laboratorium, serta hasil gambar EKG yang menunjukkan gambaran ST Elevasi,
menandakan sudah terjadi gangguan perfusi yang mengarah pada keadaan infark
miokardium.
Plan:
- Diagnosis: pemeriksaan enzim jantung untuk menilai tanda nekrosis miokardium seperti
CK-MB, Troponin-T dan I, serta mioglobin diperlukan untuk menegakkan diagnosis
infark miokardium.
- Pengobatan:
1) Oksigenasi: dosis pemberian mengikuti nilai saturasi oksigen. Oksigenasi penting
untuk mencegah terjadinya hipoksia terutama pada daerah koroner,
2) Antitrombotik: Miniaspi loading dose 360 mg. Diberikan untuk mencegah agregasi
platelet yang dapat menyebabkan munculnya trombus,
3) Nitrit: ISDN 5 mg, diberikan untuk memberikan efek vasodilatasi sehingga
diharapkan perfusi pada miokardium membaik,
4) Antiplatelet: Clopidogrel loading dose 300 mg. Diberikan untuk mencegah
pembentukan platelet,
5) Morfin: untuk meredakan nyeri, juga memberikan efek vasodilatasi sehingga
diharapkan membantu memperbaiki perfusi pada miokardium,
6) Anti hipertensi: Captopril 12,5 mg, untuk menurunkan tekanan darah, juga
memperbaiki resistensi perifer total dan cardiac output secara keseluruhan,
7) Beta blocker, diberikan untuk menurunkan rate jantung, sehingga pompa jantung
lebih efisien
8) Simvastatin, golongan obat statin, diberikan untuk memperbaiki keadaan
hiperkolesterolemia sehingga menurunkan faktor risiko untuk terbentuknya plak
aterosklerosis yang berkaitan erat dengan kejadian SKA,
9) Fondaparinux, golongan obat antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembekuan
darah, yang berperan dalam proses pembentukan plak maupun trombus pada kasus
SKA. Pemberiannya harus diawasi di ruang intensif, karena memiliki risiko untuk
terjadinya perdarahan,
10) Berdasarkan AHA 2015, pasien SKA (terutama pada STEMI) harus mendapatkan
terapi reperfusi segera. Modalitas terapi bisa dengan trombolitik maupun PCI
(percutaneous coronary intervention). Namun, atas pertimbangan keterbatasan
 fasilitas dan jauhnya sarana kesehatan dari RS rujukan yang memberikan pelayanan
tersebut, diputuskan untuk tidak dirujuk. Rujuk dipertimbangkan bila keadaan
semakin memberat dalam waktu <24 jam.
- Pendidikan:
1) Edukasi kepada keluarga pasien terkait penyakit pasien, dari faktor risiko hingga
prognosis. Keluarga diharapkan memahami faktor-faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya SKA, sehingga dapat mencegah terjadinya SKA berulang pada pasien
maupun anggota keluarga lainnya.
2) Menyarankan untuk selalu menyediakan obat-obatan inisial SKA di rumah, sebagai
tatalaksana awal bila terjadi nyeri dada angina, sebelum menuju ke rumah sakit.
- Konsultasi:
Menyarankan agar keluarga berkonsultasi terkait pengobatan jangka panjang dan
pencegahan dengan spesialis penyakit dalam.

Peserta Pendamping

dr.Hafidh Riza Perdana dr. Gunawan Santosa