Aldosteronismo Primário

Aldosteronismo primrio
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: May 23, 2014

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 6
Preveno 8
Preveno primria 8
Rastreamento 8
Preveno secundria 8
Diagnstico 10
Caso clnico 10
Abordagem passo a passo do diagnstico 10
Fatores de risco 13
Anamnese e exame fsico 13
Exames diagnstico 15
Diagnstico diferencial 19
Tratamento 22
Abordagem passo a passo do tratamento 22

Viso geral do tratamento 25
Opes de tratamento 27
Novidades 43
Acompanhamento 44
Recomendaes 44
Complicaes 45
Prognstico 46
Diretrizes 47
Diretrizes de diagnstico 47
Diretrizes de tratamento 47
Nvel de evidncia 48
Referncias 50
Imagens 59
Aviso legal 62
Resumo
a forma de hipertenso especificamente tratada e possivelmente curvel mais comum, sendo responsvel
por pelo menos 5% dos pacientes hipertensos, com a maioria dos pacientes sendo normocalmicos.
Aproximadamente 30% tm formas unilaterais que podem ser corrigidas por adrenalectomia laparoscpica
unilateral, e 70% tm formas bilaterais nas quais a hipertenso responde bem aos medicamentos antagonistas
de aldosterona.
A deteco ideal envolve o rastreamento de todos os pacientes hipertensos usando a relao aldosterona/renina
plasmtica controlada para os fatores (incluindo medicamentos) que podem confundir os resultados.
Em pacientes com propores aldosterona/renina repetidamente elevadas, a confirmao ou excluso definitiva

do diagnstico envolve testes de supresso cuidadosos com a medio da resposta da aldosterona
fludrocortisona ou carga de sal.
A diferenciao de subtipos para o tratamento ideal envolve o teste gentico para o gene hbrido que causa
hiperaldosteronismo familiar tipo I (aldosteronismo remedivel com glicocorticoide). Um teste gentico negativo
deve ser seguido por tomografia computadorizada (TC) adrenal e amostragem venosa adrenal para diferenciar
as formas unilateral e bilateral.
Aldosteronismo primrio Fundamentos
Definio
No aldosteronismo primrio (AP), a produo de aldosterona excede as necessidades do corpo e relativamente autnoma
BASICS
em relao a seu regulador crnico normal, o sistema renina-angiotensina II.[1] [2] Isso resulta na reabsoro do sdio
em excesso pelos canais de sdio epiteliais sensveis amilorida nos nfrons distais, causando hipertenso e supresso
da renina-angiotensina II. A perda urinria de ons de potssio e de hidrognio, trocados por sdio no nfron distal, pode
resultar em hipocalemia e alcalose metablica caso seja grave e prolongada.[1] [2]
Epidemiologia
Por muitos anos, o aldosteronismo primrio (AP) foi considerado uma causa rara (<1%) de hipertenso e que no devia
ser investigado, a no ser que a hipocalemia estivesse presente.[24] [25] No entanto, desde 1992, as evidncias[26] [3]
[27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] tm mostrado que o AP muito mais comum do que se pensava antes, e que a maioria
dos pacientes normocalmica.1[B]Evidence No Reino Unido, ocorreram 227 hospitalizaes de pacientes com
hiperaldosteronismo no perodo de 1 ano de 2009 a 2010, principalmente na faixa etria dos 15 aos 59 anos (168
casos).[34] A prevalncia publicada da condio varia de 5% a 6% na Espanha e no Japo a 16% na Esccia e no Chile.
[35] Em um centro australiano, depois do diagnstico de AP em pacientes hipertensos resistentes e normocalmicos
entre 1987 e 1990, a adoo de uma poltica em 1991 para rastrear os casos de AP medindo a relao aldosterona/renina
plasmtica em todos os pacientes encaminhados com hipertenso, e no apenas naqueles com hipocalemia, levou a
um aumento de 10 vezes na taxa de deteco.[3] [23] Isso foi associado a um aumento de 4 vezes na taxa de remoo
dos adenomas produtores de aldosterona.[3] [23] A srie de pacientes com AP nesse centro est aumentando em uma
taxa de 50 a 90 pacientes por ano. Somente 22% dos pacientes diagnosticados desde 1992 eram hipocalmicos. O centro
registrou uma incidncia de AP de 8.5% entre 199 pacientes normocalmicos e hipertensos consecutivos
encaminhados,[36] e de 12% entre 52 voluntrios do ensaio clnico com medicamentos anti-hipertensivos,[37] com AP
confirmado em cada caso pelo teste de supresso de fludrocortisona.[3]
Desde esses achados inicialmente registrados, diversos outros grupos (abrangendo os 6 continentes e incluindo a Mayo
Clinic) tambm relataram que o AP uma causa muito mais comum de hipertenso do que se suspeitava antes, com
taxas de prevalncia variando de 3% a 32%, dependendo da seleo dos pacientes hipertensos estudados e dos critrios
de diagnstico empregados.[27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] Em todas essas sries, <50% dos pacientes diagnosticados
com AP eram hipocalmicos.
Etiologia
A etiologia da maioria das formas de aldosteronismo primrio (AP) desconhecida. A ocorrncia de AP em famlias tem
relao com a gentica pelo menos em algumas formas dessa condio.[26] Uma variedade principalmente hereditria
e remedivel com glicocorticoide de AP o hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I). Descrito pela primeira vez em
1966,[38] o HF-I causado por um gene hbrido, que composto por sequncias do gene da 11-beta-hidroxilase (CYP11B1)
na extremidade 5e por sequncias do gene da aldosterona sintase (CYP11B2) na extremidade 3.[39] [Fig-5]
Em 1991,[40] uma segunda variedade familiar de AP (hiperaldosteronismo familiar tipo II [HF-II])[9] foi descrita como no
remedivel com glicocorticoide nem associada ao gene hbrido. O adenoma produtor de aldosterona e a hiperplasia
adrenal bilateral (HAB) so representados, normalmente dentro da mesma famlia.[3] [10] [18] Tem-se registrado que o
HF-II pelo menos 5 vezes mais comum que o HF-I.[19] O HF-II clnica, bioqumica e morfologicamente indistinguvel
do AP aparentemente espordico,[10] [18] [19] e as mutaes responsveis pelo HF-II podem, portanto, estar por trs
do desenvolvimento de AP em outros pacientes sem histria familiar dessa condio.[5]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: May
4 23, 2014.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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A base gentica do HF-II continua sendo incerta. Em uma famlia grande que tinha 8 pessoas afetadas, nenhuma evidncia
foi encontrada que permitisse associar o fentipo do HF-II a polimorfismos nos genes CYP11B2, AT1 (receptor de
angiotensina II tipo 1) ou NEM-1 (neoplasia endcrina mltipla tipo 1),[41] [42] mas uma pesquisa genmica revelou a
associao com um locus no cromossomo 7p22.[43] Estudos de associao envolvendo outras 2 famlias na Austrlia,
BASICS
bem como uma na Amrica do Sul e 2 na Itlia, tm fornecido novas evidncias que indicam o locus de 7p22 em HF-II.[44]
Mais recentemente, constatou-se que uma famlia com AP intenso e importante hiperplasia de zona fasciculada, registrada
pela primeira vez em 2008[11] e designada como tendo hiperaldosteronismo familiar tipo III (HF-III),[12] tem uma mutao
das linhas germinativas de KCNJ5 (codifica um canal de potssio).[45] As mutaes das linhas germinativas de KCNJ5
parecem ser uma causa rara de AP bilateral e esto associadas a um incio precoce (<18 anos de idade), mas com gravidade
varivel (de AP leve a bem intenso) que depende do tipo de mutao hereditria.[13] Mutaes somticas em KCNJ5
tambm foram identificadas em 8 de 22 adenomas produtores de aldosterona grandes e aparentemente espordicos.[45]
Outros grupos tm registrado a presena de mutaes somticas de KCNJ5 em 30% a 40% dos adenomas produtores
de aldosterona.[46] [47] Desde ento, mutaes somticas tm sido identificadas em ATP1A1 (codifica a subunidade
de Na+/K+ ATPase), ATP2B3 (um canal de clcio Ca2+ ATPase) e CACNA1D (codifica um canal de clcio dependente de
voltagem) em propores muito menores (5%, 2% e 11%, respectivamente) de adenomas produtores de aldosterona
(APAs).[48] [49] [50]
Fisiopatologia
Em todas as formas de aldosteronismo primrio (AP), a produo de aldosterona excede as necessidades do corpo e
relativamente autnoma em relao a seu regulador crnico normal, o sistema renina-angiotensina II.[51] Isso resulta
na reabsoro do sdio em excesso pelos canais de sdio epiteliais sensveis amilorida nos nfrons distais, causando
hipertenso e supresso da renina-angiotensina II. A perda urinria de ons de potssio e de hidrognio, trocados por
sdio no nfron distal, pode resultar em hipocalemia e alcalose metablica caso seja grave e prolongada o suficiente. As
causas exatas da produo autnoma e em excesso de aldosterona em adenoma produtor de aldosterona e hiperplasia
adrenal bilateral so desconhecidas, mas fatores genticos relacionados regulao do crescimento celular cortical
adrenal e/ou biossntese de esteroides provavelmente esto envolvidos.
Em hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I), o gene hbrido causador codifica uma enzima hbrida de estrutura exclusiva
que sintetiza a aldosterona, mas, diferente do CYP11B2, regulado pelo hormnio adrenocorticotrpico (ACTH) e no
por angiotensina II.[39] Desse modo, nos casos de HF-I, a produo de aldosterona regulada por ACTH, no por
angiotensina II, e pode ser suprimida e controlada com a administrao de pequenas doses de glicocorticoides, como a
dexametasona.[38]
As mutaes em KCNJ5 (que codifica um canal de potssio de retificao interna) causam a reduo da seletividade do
canal de potssio/sdio e do influxo de sdio, predispondo despolarizao da membrana celular, ao aumento do influxo
de clcio, ao aumento da expresso dos genes que promovem a sntese de aldosterona e ao aumento da produo de
aldosterona pelas clulas adrenocorticais.[13] [45] O modo como esses efeitos provocam a proliferao das clulas
adrenais e o desenvolvimento do tumor continua sendo incerto.
Embora a morbidade em AP resulte principalmente da hipertenso, evidncias clnicas e experimentais sugerem que o
excesso de aldosterona pode trazer sequelas cardiovasculares adversas (incluindo remodelagem e fibrose),
independentemente de seus efeitos hipertensivos.[52] [53] Em estudos animais, o excesso de aldosterona e uma alta
ingesto de sal parecem ser necessrios para a induo de fibrose cardaca,[52] e a vasculite coronariana tem sido
observada como uma manifestao precoce.[54] Esses efeitos puderam ser evitados atravs da administrao de
antagonistas do receptor de mineralocorticoide.[52] [54] As doses de aldosterona usadas em estudos experimentais
tm sido bem altas e, assim, os resultados desses estudos podem ter aplicao limitada situaes clnicas. No entanto,
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vrios grupos tm demonstrado de modo convincente anormalidades na morfologia ou funo cardiovascular em
pacientes com AP que parecem ser desproporcionais elevao da presso arterial (PA).[53] [55] [56] [57] [58] Elas
incluem:
BASICS
Aumento do ndice de massa ventricular esquerda e reduo da funo diastlica;[53] ambos tiveram uma melhora
significativa aps o tratamento especfico de AP[55]
Reduo da perfuso miocrdica em repouso[56] e durante exerccio[57]
Aumento da disperso reflexiva miocrdica (um marcador ecocardiogrfico de fibrose miocrdica)[58]
Aumento da proteinria (como evidncia de dano glomerular renal)[59]
Uma incidncia maior de eventos cardiovasculares,[60] [61] que foi revertida aps tratamento cirrgico ou clnico
especfico.[61]
Evidncias de remodelagem ventricular esquerda tambm foram registradas em pessoas com HF-I geneticamente
comprovado que tinham evidncias bioqumicas de excesso de aldosterona, mas ainda no tinham desenvolvido
hipertenso.[62]
Classificao
Classificao patolgica[3] [4] [5]

Adenoma produtor de aldosterona: um tumor adrenocortical benigno que produz aldosterona de forma
autnoma.[Fig-1] Os adenomas produtores de aldosterona podem ser subdivididos em no responsivos
angiotensina (como no clssico tumor de Conn) ou responsivos angiotensina; a responsividade definida como
aumento de pelo menos 50% na aldosterona plasmtica com relao ao valor basal durante 2 ou 3 horas de posio
ereta aps ficar em decbito noite ou durante uma infuso de angiotensina II.
Carcinoma produtor de aldosterona: um tumor adrenocortical maligno que produz aldosterona de forma autnoma.
Hiperplasia adrenal bilateral: ambas as glndulas adrenais afetadas por hiperplasia difusa e/ou nodular e produtoras
de aldosterona de forma autnoma e em excesso; inclui as formas no remedivel com glicocorticoide (idioptico)
e remedivel com glicocorticoide. Raramente, a hiperplasia bilateral macronodular com secreo autnoma com
mais frequncia de cortisol que de aldosterona.
Hiperplasia adrenal unilateral (primria): uma glndula adrenal que produz aldosterona de forma autnoma e em
excesso, mas hiperplstica de modo difuso sem nenhum tumor distinto identificado no exame patolgico.
Classificao funcional (voltada para o tratamento)[3] [6] [7] [8]

Aldosteronismo primrio (AP) unilateral:
Inclui adenoma ou carcinoma produtor de aldosterona e hiperplasia adrenal unilateral (ou primria).
AP bilateral:
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No remedivel com glicocorticoide: inclui hiperplasia adrenal (hiperaldosteronismo no familiar, familiar

tipo II e familiar tipo III) bilateral (idioptica), que raramente macronodular, e adenoma produtor de
aldosterona bilateral.
BASICS
Remedivel com glicocorticoide (hiperaldosteronismo familiar tipo I).
Classificao familiar[5] [9] [10] [11] [12] [13]

Hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I; remedivel com glicocorticoide; associado ao gene hbrido).
Hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II; no remedivel com glicocorticoide; no associado ao gene hbrido nem
a mutaes de KCNJ5 na linha germinativa).
Hiperaldosteronismo familiar tipo III (HF-III; no remedivel com glicocorticoide; associado a mutaes de KCNJ5
na linha germinativa).
AP aparentemente no familiar (caractersticas semelhantes a HF-II; sem parentes afetados conhecidos, mas o
HF-II no pode ser desconsiderado).
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Aldosteronismo primrio Preveno
Preveno primria
No existem mtodos conhecidos de preveno primria de aldosteronismo primrio (AP). No entanto, a deteco
precoce (por exemplo, com o rastreamento dos parentes quanto ao hiperaldosteronismo familiar tipo I ou II) pode facilitar
a interveno precoce como restrio alimentar de sal, que pode ter o potencial de retardar ou at mesmo evitar o incio
da hipertenso nos indivduos afetados, ou pelo menos permitir a interveno mais rpida quando necessrio.
Rastreamento
Hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)

O rastreamento deve ser oferecido aos parentes (hipertensos ou normotensos) dos pacientes com HF-I porque:[18] [81]
A evoluo do HF-I passa por uma fase assintomtica (incluindo normotenso)

PREVENTION
As implicaes da no definio do diagnstico dessa condio (que pode causar hipertenso grave e resistente
e morte precoce devido a acidente vascular cerebral [AVC] hipertensivo) so considerveis.
O rastreamento mais efetivo atravs do teste gentico do cido desoxirribonucleico (DNA) do sangue perifrico a fim
de verificar a presena do gene hbrido causador.[18] [81] Por ser uma condio principalmente hereditria, o rastreamento
familiar pode levar deteco de uma grande quantidade de indivduos afetados que seriam candidatos ao monitoramento
clnico rigoroso e ao incio mais oportuno do tratamento clnico especfico e extremamente eficaz.[18] [81]
Hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II)

O rastreamento deve ser oferecido aos parentes hipertensos dos pacientes com HF-II porque o aldosteronismo primrio
(AP) em mais de um membro da famlia no incomum. Como nenhum teste gentico est disponvel, isso feito pelo
teste da relao aldosterona/renina, realizado de acordo com as diretrizes descritas em detalhes na seo Abordagem
de diagnstico e, caso seja negativo, repetido pelo menos uma vez depois de um intervalo de pelo menos um ano, se o
nvel de potssio plasmtico cair ou se hipertenso se desenvolver.
Hiperaldosteronismo familiar tipo III (HF-III)

O rastreamento deve ser oferecido aos parentes hipertensos dos pacientes com HF-III e especialmente queles que
desenvolveram hipertenso antes dos 18 anos. Isso feito pelo sequenciamento direto do DNA do sangue perifrico a
fim de verificar a presena da mutao de KCNJ5 no probando. A deteco precoce facilita a instituio imediata do
tratamento especfico e eficaz (medicamentos antagonistas de aldosterona ou, para aqueles com formas graves,
adrenalectomia bilateral).[13] [45]
Preveno secundria
O rastreamento deve ser oferecido aos parentes (hipertensos ou normotensos) dos pacientes com hiperaldosteronismo
familiar tipo I (HF-I) porque:[18] [81]
A evoluo do HF-I passa por uma fase assintomtica (incluindo normotenso)
As implicaes da no definio do diagnstico dessa condio (que pode causar hipertenso grave e resistente
e morte precoce devido a acidente vascular cerebral [AVC] hipertensivo) so considerveis.
O rastreamento mais efetivo atravs do teste gentico do cido desoxirribonucleico (DNA) do sangue perifrico a fim
de verificar a presena do gene hbrido causador.[18] [81] Por ser uma condio principalmente hereditria, o rastreamento
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Aldosteronismo primrio Preveno
familiar pode levar deteco de uma grande quantidade de indivduos afetados que seriam candidatos ao monitoramento
clnico rigoroso e ao incio mais oportuno do tratamento clnico especfico e extremamente eficaz.[18] [81]
O rastreamento deve ser oferecido aos parentes hipertensos dos pacientes com hiperaldosteronismo familiar tipo II
(HF-II) porque o aldosteronismo primrio (AP) em mais de um membro da famlia no incomum. Como nenhum teste
gentico est disponvel, isso feito pelo teste da relao aldosterona/renina, realizado de acordo com as diretrizes
descritas em detalhes na seo Abordagem de diagnstico e, caso seja negativo, repetido pelo menos uma vez depois
de um intervalo de pelo menos um ano ou se o nvel de potssio plasmtico cair.
O rastreamento deve ser oferecido aos parentes hipertensos dos pacientes com hiperaldosteronismo familiar tipo III
(HF-III) e especialmente queles que desenvolveram hipertenso antes dos 18 anos. Isso feito pelo sequenciamento
direto do DNA do sangue perifrico a fim de verificar a presena da mutao de KCNJ5 no probando. A deteco precoce
facilita a instituio imediata do tratamento especfico e eficaz (medicamentos antagonistas de aldosterona ou, para
aqueles com formas graves, adrenalectomia bilateral).[13] [45]
PREVENTION
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Aldosteronismo primrio Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 54 anos tem uma histria de 10 anos de hipertenso que tem sido difcil de controlar com
medicamentos anti-hipertensivos. Seus sintomas incluem cefaleias frequentes, noctria (3-4 vezes por noite) e
letargia. Ele no tem outros quadros clnicos nem histria mdica pregressa. Alm de uma presso arterial (PA) de
160/96 mmHg, os achados no exame fsico no so dignos de nota. Os eletrlitos plasmticos so normais.
Caso clnico #2
Uma mulher de 28 anos tem uma histria de 2 anos de hipertenso associada a noctria (4-5 vezes por noite), poliria,
palpitaes, parestesias nos membros, letargia e fraqueza muscular generalizada. No h outra histria mdica
pregressa. O exame fsico no apresenta nada digno de nota, alm de uma PA de 160/100 mmHg, hiporreflexia global
e msculos fracos. O potssio plasmtico 2.2 mmol/L (2.2 mEq/L), o bicarbonato 34 mmol/L (34 mEq/L), e a
creatinina srica normal.
Outras apresentaes
A hipertenso em aldosteronismo primrio (AP) pode ser leve ou grave e raramente maligna.[3] [14] Os nveis de
PA variam muito entre os pacientes com adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia adrenal bilateral e no
podem ser usados para distinguir esses subtipos.[15] Nos casos de hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I), a
hipertenso costuma ser protelada, principalmente nas mulheres, mas pode ser de incio precoce e grave o suficiente
para causar morte precoce, geralmente devida a acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico.[16] [17] O rastreamento
familiar em HF-I e hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II) tem revelado fentipos extremamente diversificados
com alguns pacientes normotensos, o que condiz com uma evoluo do AP que passa por uma fase pr-clnica.[5]
[10] [18] [19] [17] [20] [21] Menos de um quarto dos pacientes diagnosticados com AP e menos da metade das
pessoas com adenoma produtor de aldosterona so hipocalmicos.[3] [22] [23] Nesses pacientes, o AP ser
indistinguvel de hipertenso essencial, a menos que a renina e a aldosterona sejam medidas. Quando ocorre, a
DIAGNOSIS
hipocalemia pode ser associada a noctria, poliria, fraqueza muscular, cibras, parestesias e/ou palpitaes. A
noctria frequente mesmo na ausncia de hipocalemia. Outros sintomas comuns entre pacientes normocalmicos
ou hipermicos incluem cefaleias, letargia, alteraes de humor (incluindo irritabilidade, ansiedade ou depresso) e
concentrao mental comprometida. Durante a gestao, a hipertenso e os sintomas podem melhorar. Acredita-se
que isso ocorre devido aos efeitos antimineralocorticoides dos altos nveis circulantes de progesterona placentria,
que antagoniza a ao da aldosterona no receptor de mineralocorticoide.
Abordagem passo a passo do diagnstico

O diagnstico de aldosteronismo primrio (AP) deve ser considerado em todos os pacientes como hipertenso,
independentemente da gravidade e do nvel de potssio plasmtico. Quando presentes, os sintomas indicativos de
hipocalemia (como fraqueza muscular, parestesias, cibras musculares, noctria, poliria e palpitaes) so extremamente
sugestivos de AP. No entanto, esses sintomas geralmente no esto presentes, pois a maioria dos pacientes
normocalmica.[3] [33] Outros sintomas ou sinais que podem estar presentes geralmente so inespecficos e no
contribuem para o diagnstico. Eles podem incluir letargia, dificuldade de concentrao e distrbios de humor como
irritabilidade, ansiedade e depresso.
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Um componente fundamental da investigao diagnstica a discusso cautelosa com o paciente. Cada fase do processo
diagnstico deve ser explicada em detalhes para o paciente antes que uma deciso seja tomada quanto ao prosseguimento
do processo.
Rastreamento
Como apenas uma pequena parcela (aproximadamente 20%) dos pacientes com AP hipocalmica, a medio do
potssio plasmtico no tem sensibilidade como um teste de rastreamento. No entanto, quando est presente
(especialmente quando no provocada pelo uso de diurticos), a hipocalemia serve como uma pista valiosa da
presena dessa condio.
A relao aldosterona/renina o teste de rastreamento disponvel mais confivel, sendo mais especfica que a medio
de renina (cujos nveis quase sempre so suprimidos) e mais sensvel que a medio de potssio plasmtico ou
aldosterona. A relao aumenta antes que o potssio plasmtico ou a aldosterona saiam de suas faixas normais.[3]
[64] [65] [6] [66] [67] [68] [69] [70] 2[B]Evidence No entanto, resultados falso-positivos e falso-negativos so possveis.
A restrio alimentar de sal, hipertenso maligna ou renovascular concomitante, gestao (quando altos nveis
de progesterona antagonizam a ao da aldosterona no receptor de mineralocorticoide) e o tratamento com
diurticos (incluindo espironolactona), antagonistas do canal de clcio de di-hidropiridina, inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina podem causar relaes
falso-negativas pela estimulao da secreo de renina.[3] [64] [65] [6] [66] [67] [68] [71] [72] [70]
Como o potssio um poderoso regulador crnico da secreo de aldosterona, a hipocalemia tambm pode
ser associada a relaes falso-negativas.[3]
Betabloqueadores, alfametildopa, clonidina e medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) podem

suprimir os nveis de renina e produzir resultados falso-positivos.[3] [64] [65] [6] [66] [73]
Os resultados falso-positivos podem ocorrer em mulheres na pr-menopausa durante a fase ltea do ciclo
menstrual e tambm nas mulheres que recebem agentes contraceptivos que contm estrognio, mas somente
quando a renina medida como concentrao de renina ativa direta, e no como atividade de renina
DIAGNOSIS
plasmtica.[74] [75]
Os resultados falso-positivos tambm podem ser observados em pacientes com insuficincia renal[69] (a
produo de renina reduzida, enquanto qualquer hipercalemia associada tende a elevar a aldosterona), em
idade avanada (quando a produo de renina cai mais rapidamente que a de aldosterona) e em hipertenso
hipercalmica familiar, tambm conhecida como pseudo-hipoaldosteronismo tipo II ou sndrome de Gordon.[70]
O tratamento com antidepressivos da classe do inibidor seletivo de recaptao de serotonina (ISRS) diminui a
relao aldosterona/renina, mas ainda no se sabe se pode provocar resultados falso-negativos em pacientes
com AP.[76]
Os diurticos devem ser descontinuados por pelo menos 6 semanas e outros medicamentos interferentes por pelo
menos 2 semanas (de preferncia 4) antes de medir a relao, substituindo por outros medicamentos que tm um
efeito mais leve nos resultados, como verapamil de liberao lenta (com ou sem hidralazina) e prazosina, para manter
o controle da hipertenso.[64] [65] [70] Quando no for possvel suspender um medicamento possivelmente
interferente, informaes teis ainda podero ser obtidas levando-se em conta seus efeitos conhecidos ao interpretar
o resultado da relao. Por exemplo, uma relao elevada em pacientes que recebem um diurtico, inibidor de ECA,
bloqueador do receptor de angiotensina ou bloqueador de clcio de di-hidropiridina aumentaria a probabilidade de
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11
AP, enquanto uma relao normal na presena do tratamento com betabloqueadores faria com que o diagnstico
fosse muito improvvel.
A hipocalemia deve ser corrigida e o paciente deve ser incentivado a seguir uma dieta sem restries de sal antes da
medio da relao. Por causa dos efeitos da postura e da hora do dia, a sensibilidade da relao maximizada
coletando o sangue no meio da manh em pacientes sentados que ficaram na posio ereta (sentados, em p ou
andando) por 2 a 4 horas.[64] [65] [70]
A proporo deve ser considerada apenas como um teste de rastreamento e deve ser medida mais de uma vez
(serialmente se as condies de amostragem, incluindo medicamentos, estiverem sendo alteradas) antes que se
decida realizar um teste de supresso para confirmar ou excluir definitivamente o diagnstico.
Confirmao de diagnstico
Como a relao aldosterona/renina apresenta resultados falso-positivos ocasionais, mesmo sob as condies descritas
acima, o teste confirmatrio necessrio antes que o diagnstico de AP possa ser definitivamente confirmado ou
excludo.
O teste de supresso de fludrocortisona, no qual determinada a resposta da aldosterona durante 4 dias de

administrao de fludrocortisona oral e carga de sal oral, considerado o meio mais confivel de confirmar ou excluir
AP; [3] [6] [64] [65] medio de aldosterona plasmtica no final de uma infuso intravenosa de soro fisiolgico a 0.9%
(geralmente 2 L ao longo de 2-4 horas)[77] [78] [79] ou taxas de excreo de aldosterona urinria de 24 horas depois
de 3 dias de carga de sal oral[27] tambm so empregadas em alguns centros.
Diferenciao de subtipos
Se o teste confirmatrio for positivo, investigaes adicionais tero o objetivo de determinar o subtipo de AP, pois o
tratamento de primeira escolha diferente para cada subtipo.
O teste gentico do sangue perifrico para o gene hbrido deve ser realizado antes de fazer outros testes de
diferenciao de subtipos, pois um teste gentico positivo os definir como suprfluos. Como a presena do
gene hbrido diagnstica para hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I), o teste associado a ele tem praticamente
DIAGNOSIS
substitudo os montonos e no to confiveis mtodos bioqumicos de diagnstico desse subtipo (por exemplo,
demonstrao de supresso persistente e significativa de aldosterona plasmtica durante vrios dias de
administrao de dexametasona).[80] [81] [82] 4[B]Evidence No entanto, a grande maioria de pacientes com
AP ter um teste com resultado negativo para o gene hbrido, deixando a tarefa mais difcil de separar as formas
tumorais unilaterais de variedades de hiperplasia adrenal bilateral (HAB).
A tomografia computadorizada (TC) adrenal recomendada para pacientes com teste negativo para o gene
hbrido.[Fig-2] [Fig-3] Geralmente capaz de detectar carcinomas produtores de aldosterona devido a seu
tamanho relativamente grande (em geral, >3 cm), mas frequentemente no detecta adenomas produtores de
aldosterona (que tm um tamanho mdio de aproximadamente 1 cm). A TC pode ser bem enganosa, pois no
diferencia adenomas produtores de aldosterona de ndulos no funcionantes.[23] [64] [65] [6] [83] [84]
Limitaes semelhantes aplicam-se ressonncia nuclear magntica (RNM) adrenal.[85] A cintilografia adrenal
com selnio-colesterol no detecta a maioria dos tumores pequenos.[3] [86]
A responsividade da aldosterona plasmtica (definida como aumento de pelo menos 50% com relao ao valor
basal) durante 2 ou 3 horas de posio ereta aps ficar em decbito noite ou durante a infuso de angiotensina
II j foi considerada especfica para HAB entre os pacientes com AP.[87] [88] No entanto, achados semelhantes
tambm so observados na variedade responsiva angiotensina II do adenoma produtor de aldosterona, que
12 23, 2014.
responsvel por mais de 50% dos adenomas produtores de aldosterona em algumas sries.[5] [89] [90] No
entanto, o exame da resposta da aldosterona postura em pacientes com AP vlido, pois sua ausncia limita
o diagnstico a adenoma produtor de aldosterona no responsivo angiotensina II ou HF-I na maioria dos casos.
Os nveis de esteroide hbrido (18-hidroxi e 18-oxocortisol) so elevados em HF-I e adenoma produtor de
aldosterona no responsivo angiotensina II. Eles so uma evidncia til que sugere uma dessas duas condies.
Entretanto, eles no esto amplamente disponveis e, como so normais tanto em HAB quanto em adenoma
produtor de aldosterona responsivo angiotensina II, no diferenciam AP unilateral de bilateral.[81] [89] [90]
Devido aos motivos acima, a amostragem venosa adrenal a nica maneira confivel de diferenciar AP bilateral
de unilateral.5[B]Evidence Assim, alguns centros realizam esse procedimento em todos os pacientes com AP
(no com HF-I).[3] [91] [64]
Fatores de risco
Fortes
histria familiar de AP
Existem pelo menos 3 formas familiares de AP. Um padro autossmico dominante de herana observado em
hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I), hiperaldosteronismo familiar tipo III (HF-III) e em pelo menos algumas
famlias com hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II).[5] [10] [18] [45]
O HF-I parece ser raro (<1% dos casos de AP). O HF-II mais comum (provavelmente pelo menos 6%),[63] mas a
prevalncia exata continuar sendo incerta at que as mutaes genticas subjacentes sejam identificadas,
permitindo a deteco gentica dos indivduos afetados.
O fato de que o HF-II clinicamente indistinguvel do AP aparentemente espordico (que responsvel por 5% a
10% dos pacientes hipertensos encaminhados) aumenta a possibilidade de envolvimento das mutaes subjacentes
do HF-II em uma proporo significativa dos casos de AP em geral.[5] [10] [18]
Mais recentemente, constatou-se que uma famlia com AP intenso, nveis significativamente elevados de "esteroides
hbridos" (18-hidroxi- e 18-oxocortisol) e importante hiperplasia de zona fasciculada (HF-III) tem uma mutao na
DIAGNOSIS
linha germinativa de KCNJ5, que codifica um canal de potssio.[45] As mutaes na linha germinativa de KCNJ5
tm sido registradas desde ento em vrias outras famlias, mas parecem ser uma causa rara de AP. Elas esto
associadas a um incio precoce de AP, mas com gravidade varivel que depende do tipo de mutao hereditria.[13]
Histria familiar de incio precoce de hipertenso e/ou AVC

Nos casos de HF-I e HF-III, a hipertenso pode ser de incio precoce (por exemplo, <40 anos de idade) e pode ser
grave o suficiente para causar AVC (geralmente da variedade hemorrgica).[16] [17] [45]
No entanto, a prevalncia de HF-I entre os pacientes que se apresentam assim, e entre seus parentes, desconhecida.
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
hipertenso (comum)
Qualquer grau de gravidade e durao. No passado acreditava-se que uma causa tratvel era menos provvel
quando havia histria familiar de hipertenso, mas atualmente ela aumenta a probabilidade de AP por causa do
hiperaldosteronismo familiar tipo II.
23, 2014.
13
Pode ser de incio precoce em hiperaldosteronismo familiar tipos I e III.[92] [16] [17] [45] [13]
presena de fatores de risco (incomum)

Os fatores de risco incluem: histria familiar de aldosteronismo primrio (AP) e histria familiar de hipertenso e/ou
acidente vascular cerebral (AVC) de incio precoce (por exemplo, <40 anos).
Outros fatores de diagnstico

idade entre 20 e 70 anos (comum)
Normalmente ocorre em adultos entre 20 e 70 anos, mas ocasionalmente diagnosticado em crianas
(hiperaldosteronismo familiar tipos I e III, mas raramente outras formas) e adultos mais velhos.[3] [77] [7]
noctria, poliria (comum)

Hipocalmico ou no.[7]
letargia (comum)
Hipocalmico ou no.
distrbios de humor (irritabilidade, ansiedade e depresso) (comum)

Hipocalmico ou no.
dificuldade de concentrao (comum)

Hipocalmico ou no.
parestesias, cibras musculares (incomum)

Se for hipocalmico.[51]
fraqueza muscular (incomum)

DIAGNOSIS
palpitaes (incomum)
14 23, 2014.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
potssio plasmtico normal ou baixo
O potssio plasmtico baixo em aproximadamente 20% dos pacientes com
aldosteronismo primrio (AP).[33]
Deve-se tomar precaues para evitar falsas elevaes de potssio que
mascaram a hipocalemia. As seguintes medidas so recomendadas:[70]
Evitar cerrar os punhos e soltar o torniquete depois de fazer puno venosa.
Aguardar pelo menos 10 segundos antes de retirar o sangue.
Usar uma seringa e agulha em vez de um Vacutainer para que o sangue possa
ser retirado de maneira lenta e cautelosa e, ento, virar para baixo com cuidado
o lado do tubo de amostra aberto.
Medir o potssio no plasma e no no soro.
Separar o plasma das clulas em at 30 minutos da coleta.
relao aldosterona/renina como alternativa, a relao
>100 para aldosterona em
Existe uma zona cinza nas relaes entre 20 e 35. Alguns consideram uma
picomol/L e concentrao de
proporo de >20 em combinao com uma concentrao plasmtica de
renina ativa direta em mU/L;
aldosterona de >15 nanogramas/dL como um rastreamento positivo.[27] [29]
relao >30 para aldosterona
No entanto, essa abordagem desconsiderar alguns pacientes com AP (mais
plasmtica em nanograma/100
de um tero em uma srie),[23] incluindo aqueles com adenoma produtor de
mL (ou nanograma/dL) e
aldosterona (um quinto) que tm nveis mais baixos de aldosterona plasmtica.
atividade de renina plasmtica
Os diurticos devem ser interrompidos por pelo menos 6 semanas, e outros
em nanograma/mL/hora
medicamentos interferentes por pelo menos 2 semanas (de preferncia 4)
antes de medir a relao, substituindo por outros medicamentos que tm um
efeito mais leve nos resultados, como verapamil de liberao lenta (com ou
sem hidralazina) e prazosina, para manter o controle da hipertenso.[3] [64]
[65] [6] [70]
A hipocalemia deve ser corrigida e o paciente deve ser incentivado a seguir
uma dieta sem restries de sal antes da medio da relao.
Por causa dos efeitos da postura e da hora do dia, a sensibilidade da proporo
DIAGNOSIS
maximizada coletando o sangue no meio da manh em pacientes sentados
que ficaram na posio ereta (sentados, em p ou andando) por 2 a 4 horas.[3]
[64] [65] [6] [70]
A proporo deve ser considerada apenas como um teste de rastreamento e
deve ser medida mais de uma vez (serialmente se as condies de amostragem,
incluindo medicamentos, estiverem sendo alteradas) antes que se decida
realizar um teste de supresso para confirmar ou excluir definitivamente o
diagnstico.
A renina pode ser medida em termos de sua atividade enzimtica (atividade
de renina plasmtica, ARP) ou massa (concentrao de renina ativa direta, RAD).
A ARP reflete melhor os nveis de angiotensina II e tem menor probabilidade
de produzir resultados enganosos por causa das mudanas nas concentraes
de substrato (angiotensinognio) (por exemplo, devido ao ciclo menstrual ou
devido ao tratamento com hormnios femininos para fins contraceptivos ou
reposio hormonal em mulheres menopausadas).[74] [75] [93]
Ensaios imunomtricos automatizados para medir RAD tm sido amplamente
adotados por serem mais rpidos e mais prticos que ARP. No entanto, um
trabalho significativo necessrio para validar e melhorar esses mtodos para
um padro aceitvel. Enquanto isso, ARP continua sendo a abordagem preferida.
23, 2014.
15
Exames a serem considerados
Exame Resultado
teste de supresso de fludrocortisona falha na supresso da
aldosterona plasmtica na
Considerado o meio mais confivel de confirmar ou excluir AP
posio ereta (10h00) at <166
definitivamente.[3] [64] [65] [6] [7] Realizado em pacientes hospitalizados
picomoles/L (<6
para que o potssio possa ser monitorado vrias vezes ao dia.
A aldosterona plasmtica na posio ereta (10h00) medida no final de 4 dias nanogramas/100 mL ou <6
de administrao de acetato de fludrocortisona (0.1 mg a cada 6 horas), cloreto nanogramas/dL)
de sdio de liberao lenta (Na lento, 30 mmol [30 mEq] 3 vezes ao dia nas
refeies) e dieta alimentar de sal suficiente para manter uma taxa de excreo
urinria de pelo menos 3 mmol de sdio/kg/dia (3 mEq de sdio/kg/dia).
Considerado como diagnstico de AP, contanto que, no dia 4, todos os 3 itens
a seguir estejam presentes: [3] [64] [65] [6] [7]
A atividade de renina plasmtica na posio ereta suprimida (<1
nanograma/mL/hora).
Os nveis de cortisol plasmtico so mais baixos s 10h00 que s 07h00,
excluindo um aumento agudo de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), o
que pode ter evitado a supresso de aldosterona.
O potssio plasmtico est dentro da faixa normal, atingida ao administrar
cloreto de potssio de liberao lenta suficiente a cada 6 horas para manter
os nveis (medidos 3-4 vezes ao dia) prximos a 4.0 mmol/L (4.0 mEq/L).
teste de infuso de soro fisiolgico aldosterona plasmtica
(medida no final da infuso)
Um mtodo alternativo ao teste de supresso de fludrocortisona para confirmar
considerada diagnstica, mas
ou excluir AP definitivamente.[77] [78] [79]
o nvel necessrio tem variado
Geralmente realizado com o paciente na posio supina; desde que haja um
de >139 a >277 picomoles/L (>5
leito disponvel, uma consulta ambulatorial ser suficiente. No entanto, relata-se
a >10 nanogramas/100 mL ou
que ele tem baixa sensibilidade.
>5 a >10 nanogramas/dL)
A aldosterona plasmtica medida no final de uma infuso intravenosa de soro
fisiolgico 0.9% (geralmente 2 L em 2 a 4 horas).
carga de sal oral nvel de aldosterona urinria de
Um mtodo alternativo ao teste de supresso de fludrocortisona para confirmar 24 horas >12 microgramas/dia
ou excluir AP definitivamente,[27] mas existem possveis problemas
DIAGNOSIS
relacionados integridade da coleta de urina e preciso e interpretao das

medies de aldosterona urinria.
O nvel de aldosterona urinria medido no terceiro dia da carga de sal oral
(suficiente para atingir uma excreo de sdio pela urina >200 mmol/dia [>200
mEq/dia], com suplementao de potssio suficiente para manter
normocalemia).
teste gentico para gene hbrido positivo em pacientes com
Realizado inicialmente em laboratrios genticos especializados usando um hiperaldosteronismo familiar
Southern blot.[39] Uma abordagem mais rpida baseada em reao em cadeia tipo I
da polimerase longa est mais amplamente disponvel agora.[80]
16 23, 2014.
Exame Resultado
tomografia computadorizada (TC) da adrenal deteco de leso de massa
Detecta quase todos os carcinomas adrenocorticais produtores de aldosterona adrenal
(devido a seu tamanho grande normal), mas no detecta aproximadamente
50% dos adenomas produtores de aldosterona e pode ser enganoso
demonstrando ndulos no funcionantes na glndula contralateral que
contm um adenoma produtor de aldosterona ou em pacientes com hiperplasia
adrenal bilateral.[3] [64] [65] [6] [94] [Fig-2] [Fig-3]
Importante para detectar leses adrenais que exigem a considerao da
remoo com base apenas no tamanho (e, portanto, em seu potencial maligno;
por exemplo, aquelas com pelo menos 2.5 cm).
til para localizar veias adrenais, o que facilita a canulao durante a
amostragem venosa adrenal subsequente.[95] [6]
amostragem venosa adrenal a produo de aldosterona se
lateraliza para uma das
Para evitar os efeitos de postura e variao diurna nos nveis de esteroide, a
glndulas adrenais nas formas
amostragem deve ser realizada pela manh depois de ficar em decbito noite.
unilaterais (por exemplo,
Deve-se evitar estresse, e a canulao venosa deve ser protelada at o incio
carcinoma ou adenoma
do procedimento.
produtor de aldosterona [APA],
Uma veia adrenal at uma veia perifrica ou um baixo gradiente de cortisol na
hiperplasia adrenal unilateral);
veia cava inferior (VCI) de pelo menos 3.0 indica uma boa canulao. O clculo
a produo bilateral nas
da relao aldosterona/cortisol para cada amostra venosa adrenal e perifrica
formas bilaterais (geralmente
(ou VCI) corrige para as diferenas de diluio do sangue venoso adrenal com
na hiperplasia adrenal bilateral,
no adrenal e essencial para a interpretao.
mas tambm em APAs
Se a relao aldosterona/cortisol de um lado for significativamente maior (>2
bilaterais)
vezes maior) que a relao venosa perifrica simultnea, com uma relao no
superior perifrica no outro lado, o estudo ser considerado demonstrando
lateralizao, indicando que a adrenalectomia unilateral deve curar ou melhorar
consideravelmente a hipertenso.
Os nveis de aldosterona (no corrigidos para cortisol) medidos no lado da
glndula normal suprimida sempre so mais altos que os perifricos devido
aos efeitos de ACTH e potssio e, portanto, podem passar a impresso
equivocada de produo de aldosterona autnoma adrenal bilateral.[3] [95]
[64] [65] [6] [96] [Fig-4]
DIAGNOSIS
ressonncia nuclear magntica (RNM) adrenal deteco de leso de massa
Assim como a TC, pode no detectar os adenomas produtores de aldosterona adrenal
menores e pode ser enganosa, demonstrando ndulos no funcionantes na
glndula contralateral que contm um adenoma produtor de aldosterona
[Fig-1] ou em pacientes com hiperplasia adrenal bilateral.[85] [94]
cintilografia adrenal com selnio-colesterol deteco da captao do
Pode ser realizada com ou sem a administrao prvia de dexametasona para istopo unilateral em pacientes
suprimir a produo de ACTH e cortisol e captao pelo crtex adrenal no com adenoma produtor de
aldosterona
tumoral.
As principais desvantagens so o fato de que os tumores menores
frequentemente no so detectados e o istopo agora est disponvel apenas
em um pequeno nmero de centros. Portanto, ele tem sido substitudo na
maioria dos centros por outras tcnicas de exame de imagem (principalmente
TC).[3] [86]
23, 2014.
17
Exame Resultado
teste de estimulao de postura responsivo aldosterona
Aldosterona plasmtica medida s 07h00 ou 08h00 aps ficar em decbito plasmtica (aumenta pelo
noite e, novamente, s 10h00 aps 2 a 3 horas de postura ereta (sentado, em menos 50% em relao ao valor
basal) em adenoma produtor
p ou andando).[87] [89] [90]
de aldosterona responsivo
angiotensina II e na maioria dos
casos de hiperplasia adrenal
bilateral (HAB); no responsivo
em adenoma produtor de
aldosterona no responsivo
angiotensina II, em
hiperaldosteronismo familiar
tipo I e em alguns casos de HAB
teste de infuso de angiotensina II responsivo aldosterona

A aldosterona plasmtica medida inicialmente e 60 minutos aps o incio de plasmtica (aumenta pelo
menos 50% em relao ao valor
uma infuso intravenosa de angiotensina II, administrada a uma taxa de 2
nanogramas/kg/minuto no incio da manh aps ficar em decbito noite.[88] basal) em adenoma produtor
de aldosterona responsivo
[89] [90]
angiotensina II e na maioria dos
casos de HAB; no responsivo
em adenoma produtor de
aldosterona no responsivo
angiotensina II, em
tipo I e em alguns casos de HAB
esteroides hbridos urinrios de 24 horas (18-hidroxi e 18-oxocortisol) elevado em adenoma produtor

de aldosterona no responsivo
Medido somente em laboratrios especializados.[97] [89] [90]
angiotensina II e
tipo I; normal em hiperplasia
adrenal bilateral e na maioria
dos casos de adenoma
DIAGNOSIS
produtor de aldosterona
responsivo angiotensina II
18 23, 2014.
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Hipertenso essencial No h sinais ou sintomas de A relao aldosterona/renina ser
diferenciao. normal se realizada sem
medicamentos interferentes.
Poder ser elevada se o paciente
receber medicamentos (como
betabloqueadores) que geram
resultados falso-positivos e, nesse
caso, o teste deve ser repetido
aps os medicamentos serem
retirados por pelo menos 2
semanas (de preferncia 4).
Uma proporo normal em um
paciente que recebe
medicamentos que geram
resultados falso-positivos torna o
diagnstico de aldosteronismo
primrio (AP) extremamente
improvvel.
Em uma minoria dos casos de AP,
h hipocalemia no provocada.
Hipocalemia induzida por Histria de uso de tiazidas. A relao aldosterona/renina ser

tiazida em pacientes com normal aps a correo da
hipertenso essencial hipocalemia e a interrupo da
tiazida por pelo menos 6
semanas.[70]
Hipertenso secundria Estenose da artria renal A relao aldosterona/renina ser

conhecida, histria de doena normal ou baixa.[69] [70]
arterial em outro lugar ou fatores Os estudos de imagem
DIAGNOSIS
de risco para aterosclerose (por demonstraro estenose da artria
exemplo, tabagismo, diabetes e renal ou reninoma.
hiperlipidemia).
Sndrome de Liddle Histria familiar de sndrome de Embora os pacientes geralmente

Liddle. sejam hipocalmicos e tenham
Geralmente se manifesta na nveis de renina suprimidos, os
infncia. nveis de aldosterona tambm so
baixos e a relao costuma ser
normal.[98] [70]
Sndrome de excesso aparente Histria familiar desta sndrome. Embora os pacientes geralmente
de mineralocorticoide A forma hereditria geralmente sejam hipocalmicos e tenham
se manifesta na infncia. nveis de renina suprimidos, os
Histria de consumo excessivo de nveis de aldosterona tambm so
alcauz, que pode causar uma baixos e a relao costuma ser
forma adquirida. normal. A relao
cortisol/cortisona livre urinria
elevada.[98] [70]
23, 2014.
19

diferenciao
Formas hipertensivas de Histria familiar de hiperplasia Embora os pacientes geralmente
hiperplasia adrenal congnita adrenal congnita decorrente da sejam hipocalmicos e tenham
deficincia de 11-beta-hidroxilase nveis de renina suprimidos, os
ou 17-alfa-hidroxilase. nveis de aldosterona tambm so
Geralmente se manifesta na baixos e a relao
infncia. aldosterona/renina costuma ser
Histria de virilizao (no caso de normal.
deficincia 11-beta-hidroxilase) Na deficincia de
ou feminizao (no caso de 11-beta-hidroxilase, os nveis de
deficincia de 17-alfa-hidroxilase). cortisol e corticosterona
plasmticos so baixos, enquanto
os nveis basais ou estimulados
por hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) de
desoxicorticosterona
11-desoxicortisol so elevados.
Na deficincia de
17-alfa-hidroxilase, os nveis
plasmticos de
17-alfa-hidroxiprogesterona,
11-desoxicortisol e cortisol so
reduzidos, enquanto as
gonadotrofinas (hormnio
luteinizante [LH] e hormnio
folculo-estimulante [FSH]) so
elevadas.[98] [70]
Resistncia primria a Histria familiar desta sndrome Embora os pacientes geralmente

glicocorticoides (mas pode ser adquirida). sejam hipocalmicos e tenham
Pode estar associada a nveis de renina suprimidos, os
androgenizao. nveis de aldosterona tambm so
baixos e a relao
aldosterona/renina costuma ser
DIAGNOSIS
normal.
Associada a nveis elevados de
ACTH e cortisol, e resistncia do
cortisol supresso adrenal por
dexametasona, na ausncia dos
estigmas clnicos da sndrome de
Cushing.[98] [70]
Sndrome do ACTH ectpico Achados clnicos de tumor Embora os pacientes geralmente

subjacente. sejam hipocalmicos e tenham
Achados clnicos devidos aos nveis de renina suprimidos, os
nveis elevados de cortisol nveis de aldosterona tambm so
(sndrome de Cushing), incluindo baixos e a relao
equimoses, fraqueza muscular e aldosterona/renina costuma ser
diabetes mellitus. normal.
Evidncia de tumor subjacente
em estudos de imagem.
Nveis de cortisol e ACTH elevados
e no suprimveis com alta dose
de dexametasona.[98] [70]
20 23, 2014.

diferenciao
Mutaes ativadoras do Histria familiar desta sndrome. Embora os pacientes geralmente
receptor de mineralocorticoide Exacerbao da hipertenso e sejam hipocalmicos e tenham
desenvolvimento de hipocalemia nveis de renina suprimidos, os
durante a gestao. nveis de aldosterona tambm so
baixos e a relao
aldosterona/renina costuma ser
normal.[98] [70]
Hipertenso hipercalmica Histria familiar desta sndrome, Embora os nveis de renina

familiar mas pode ocorrer em decorrncia geralmente sejam suprimidos e a
(pseudo-hipoaldosteronismo das mutaes de novo. relao aldosterona/renina
tipo II, sndrome de Gordon) costume ser elevada, os nveis de
potssio plasmtico so
elevados.[98] [70]
DIAGNOSIS
23, 2014.
21
Aldosteronismo primrio Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

As decises de tratamento no devem levar em considerao somente os resultados da amostragem venosa adrenal
(AVA) e de outros procedimentos diagnsticos, mas tambm devem ser adaptadas s caractersticas especficas e
vontades de cada paciente.[3] [6] [7] Desse modo, o tratamento cirrgico pode ser imprprio para alguns pacientes que
apresentam lateralizao na AVA, por exemplo, devido a comorbidades. Por outro lado, ele pode ser uma opo razovel
em pacientes raros com doena bilateral que, por exemplo, no toleram tratamento clnico.
A discusso cautelosa com o paciente (e a famlia, se apropriado) um componente fundamental do tratamento. Todas
as opes de tratamento e os possveis desfechos devem ser totalmente explorados e explicados antes da escolha do
tratamento.
Tratamento cirrgico de aldosteronismo primrio (AP)

Aproximadamente 30% dos pacientes com AP que fizeram AVA demonstram lateralizao clara, com a produo de
aldosterona definitiva por uma glndula adrenal e a supresso contralateral da outra.[6] [7] Esses pacientes so
candidatos adrenalectomia unilateral, que resulta na cura da hipertenso em 50% a 60% dos casos e melhora
significativa no restante.[3] [99] [100] [92] [23] [101] 6[B]Evidence Para obter resultados ideais da cirurgia, um
pr-requisito fundamental ter realizado teste de supresso e AVA, ou seja, todos os critrios apropriados terem sido
satisfeitos. Mais importante, a cura ou melhora observada em todos os casos, independentemente de os pacientes
serem hipocalmicos ou normocalmicos antes da operao.[92] A cirurgia laparoscpica permite uma recuperao
mais rpida que a abordagem aberta.[102] A cirurgia quase invariavelmente resulta na correo da hipocalemia, se
presente antes da operao, e os pacientes relatam consistentemente uma melhora notvel na qualidade de vida.[3]
[99] [100] [92] [23] [101]
Quase sempre, a glndula adrenal inteira removida mesmo quando um adenoma aparente observado na tomografia
computadorizada (TC) ou na visualizao da glndula. Isso acontece porque a AVA, conforme realizada atualmente,
indica apenas qual glndula adrenal est com defeito, e no pode estabelecer se o ndulo visualizado realmente
um adenoma produtor de aldosterona. Por exemplo, pode ser um ndulo no secretor que fica situado na mesma
glndula que um ndulo menor, no visualizado e hiperfuncionante. Uma possvel exceo pode ser feita nos pacientes
que apresentam recorrncia de AP associada a um ndulo definitivo na TC na glndula adrenal restante alguns anos
depois de fazer adrenalectomia unilateral para adenoma produtor de aldosterona. Nesse caso, uma opo remover
o ndulo e preservar o tecido adrenal residual, desde que ele parea morfologicamente normal e o fornecimento de
sangue possa ser preservado.[103] Isso pode evitar a necessidade da terapia de reposio de esteroide, mas o paciente
deve ser avisado de que a cobertura de esteroide poder ser necessria para qualquer operao ou emergncia futura,
especialmente se o restante for pequeno. Essa abordagem tambm acarreta o risco de permitir uma nova recorrncia
de AP.
Principalmente em pacientes com AP lateralizante cuja hipertenso grave e/ou de longa durao e tem causado
cardiopatia hipertensiva significativa, o tratamento pr-operatrio com um antagonista de aldosterona durante alguns
meses geralmente melhorar a funo cardiovascular e a condio geral otimizando o controle da hipertenso,
restaurando os armazenamentos de potssio do corpo e antagonizando outros efeitos adversos do excesso de
aldosterona, o que reduzir o risco operatrio.[3] [6] [7] Alm disso, o perodo perioperatrio e a recuperao
ps-operatria so mais suaves, com o hipoaldosteronismo ps-operatrio (com hipercalemia) devido continuidade
TREATMENT
da supresso de renina sendo evitado. Pode-se dizer que essa abordagem beneficiar todos os pacientes que fizerem
adrenalectomia unilateral para AP.
Em pacientes com formas bilaterais de AP, raramente pode ser apropriado considerar e discutir com cautela com o
paciente a opo de adrenalectomia unilateral. Por exemplo, a espironolactona e, com menor frequncia, a amilorida
22 23, 2014.
s vezes no tm sido bem toleradas mesmo em doses baixas, ou a dose de espironolactona necessria para controlar
a hipertenso tem produzido efeitos adversos como ginecomastia dolorosa em homens e mastalgia e transtorno
menstrual em mulheres. A ao apropriada nesse caso remover a glndula que tem a maior relao
aldosterona/cortisol na AVA ou, se ambas forem igualmente afetadas, a glndula maior, o que reduz muito a posologia
do medicamento bloqueador de aldosterona necessrio para o controle.
Se a hiperplasia adrenal bilateral for detectada por AVA, mas uma glndula adrenal tiver uma massa de 2.5 cm ou
mais (alguns centros usam valores de corte mais altos de 3.0 cm ou at 4.0 cm), a opo cirrgica tambm dever
ser considerada e discutida por causa do risco de evoluir para uma malignidade.[6]
Para pacientes raros com hiperplasia adrenal bilateral importante e AP bilateral grave (incluindo aqueles com formas
graves de hiperaldosteronismo familiar tipo III [HF-III]), a adrenalectomia bilateral (geralmente em 2 estgios para
medir o efeito da adrenalectomia unilateral primeiro) poder ser necessria para controlar a hipertenso e as
manifestaes bioqumicas da AP.[13] [45]
Tratamento ps-operatrio
Fluidos perioperatrios e ps-operatrios devem ser administrados como 1 litro de soro fisiolgico a cada 12 ou 8
horas. Toda a reposio de potssio interrompida durante a operao e nas primeiras 24 horas ps-operao.
Diurticos poupadores de potssio (como espironolactona, eplerenona e amilorida) devem ser suspensos no perodo
perioperatrio. Outros anti-hipertensivos geralmente podem ser suspensos enquanto a situao avaliada e
reintroduzidos somente se necessrio. s vezes, especialmente em mulheres jovens, mais nenhum anti-hipertensivo
necessrio depois da cirurgia, mas geralmente uma supresso mais gradual dos medicamentos anti-hipertensivos
possvel depois de 3 a 12 meses. [3] [6]
Devido supresso crnica de renina-aldosterona e, portanto, da produo de aldosterona pela glndula adrenal
contralateral, existe um risco significativo de hipercalemia assim que a glndula adrenal superprodutora removida.
A hipocalemia observada no perodo ps-operatrio imediato ocorre principalmente por causa da interrupo dos
suplementos de potssio e/ou antagonistas de aldosterona imediatamente antes da operao, associada
administrao perioperatria e ps-operatria de soro fisiolgico e outros fluidos sem potssio por via intravenosa.
No entanto, isso normalmente temporrio e melhora ou corrigido assim que o paciente comea a comer. Desse
modo, os nveis de potssio plasmtico devem ser monitorados pelo menos duas vezes ao dia nos primeiros 2 dias
aps a adrenalectomia unilateral para adenoma produtor de aldosterona, e pelo menos uma vez ao dia depois por
mais 3 dias. Os pacientes que foram tratados por vrios meses antes da operao com agentes antagonistas de
aldosterona como espironolactona ou amilorida geralmente demonstram uma evoluo perioperatria mais suave,
com nveis de presso arterial (PA) que so mais fceis de controlar e menor probabilidade de desenvolver hipocalemia
ou hipercalemia assim que os medicamentos forem retirados no perodo ps-operatrio.
Em pelo menos um centro, os pacientes so submetidos ao teste de supresso de fludrocortisona (TSF) 1 a 3 meses
depois da operao para avaliar se h alguma produo de aldosterona autnoma persistente pela glndula adrenal
restante. Em um centro, todos os pacientes com lateralizao pr-operatria na AVA mostraram cura bioqumica de
AP (70%) ou melhora significativa (30%) no TSF ps-operatrio.[100] [92] Os pacientes com hipertenso residual e
produo de aldosterona no suprimvel restante demonstram respostas excelentes a pequenas doses de amilorida
ou espironolactona.
TREATMENT
Tratamento clnico de AP
Em pacientes com AP que no lateralizam a produo de aldosterona para um lado ou que lateralizam, mas preferem
tratamento clnico ao cirrgico ou no so adequados para cirurgia, o tratamento com medicamentos que bloqueiam
a ao da aldosterona indicado. A espironolactona tem uma estrutura esteroidal e inibe de forma competitiva a
23, 2014.
23
aldosterona em seu receptor. A amilorida age diretamente no canal de sdio epitelial onde a aldosterona exerce seus
efeitos.
O tratamento com antagonistas de aldosterona geralmente acarreta uma melhora significativa de incio relativamente
lento no controle da hipertenso[92] [23] [104] [105] e corrige a hipocalemia de modo fcil e natural em todos os
casos de AP, com exceo dos mais graves.7[B]Evidence Desse modo, os suplementos de potssio devem ser
interrompidos ou reduzidos em srie com base nas medidas de potssio plasmtico quando esses medicamentos
so iniciados. Tambm existem evidncias de que a espironolactona capaz de melhorar os efeitos adversos
cardiovasculares e renais no dependentes de PA causados pelo excesso de aldosterona.[52] [55] [106] [107] [108]
Ainda no se sabe se benefcios semelhantes esto associados ao tratamento com amilorida.
No entanto, as respostas da PA ao tratamento clnico geralmente no so to completas quanto as respostas em

pacientes com lateralizao que fazem adrenalectomia unilateral, e as melhoras na qualidade de vida so significativas,
mas menos marcantes.[92]
Na maioria dos pacientes, somente doses modestas de espironolactona ou amilorida so necessrias para o efeito
teraputico ideal.[3] [6] [7] Ocasionalmente, nos casos intensos, a espironolactona em doses mais altas pode ser
necessria, mas os efeitos adversos dose-dependentes sero muito mais provveis. Mesmo em doses mais baixas,
os efeitos adversos pr-estrognio causados ao bloquear receptores de andrognio (por exemplo, ginecomastia e
libido reduzida, irregularidades menstruais e agravamento de mudanas fibrocsticas mamrias) ocorrem em
aproximadamente 10% dos pacientes que tomam espironolactona.[92] [105] Os efeitos colaterais da amilorida so
raros. A eplerenona, um antagonista de aldosterona mais seletivo, parece ser relativamente livre desses efeitos
adversos e, recentemente, se mostrou eficaz como um agente anti-hipertensivo em hipertenso essencial[109] e
para reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes com insuficincia cardaca ps-IAM (infarto do miocrdio).[110]
Enquanto um estudo mostrou que a eplerenona pelo menos to eficaz quanto a espironolactona no controle da
hipertenso em pacientes com AP, [111] outro registrou um grau menor de eficcia. [112] No momento, as indicaes
reconhecidas para uso em pases diferentes variam e, em alguns pases, ela no aprovada para uso subsidiado pelo
governo em casos de AP. Seu uso relativamente caro e, na Austrlia, muitos pacientes se recusam a us-la em longo
prazo. Isso supostamente mudar quando sua patente expirar. Tem-se sugerido que a eplerenona deve ser administrada
em todos os pacientes hipertensos como uma alternativa ao rastreamento para AP.[113] [114] No entanto, essa
opinio no se baseia na experincia de tratamento de pacientes com AP e no deve ser considerada com seriedade.
A eplerenona pode ser usada em pacientes em quem a espironolactona no bem tolerada e quando a amilorida
no consegue atingir um bloqueio de aldosterona suficiente. Como causas diferentes do excesso de aldosterona
podem contribuir para a falha da resposta completa da presso arterial ao bloqueio de aldosterona, um indicador da
adequao do bloqueio necessrio. Contanto que no existam medicamentos em uso que influenciem a relao
aldosterona-renina e que os ensaios sejam confiveis, a normalidade da relao, que depende de a renina deixar de
ser suprimida, a melhor orientao para verificar se o bloqueio adequado da aldosterona est sendo atingido.
J que o tratamento em excesso com esses agentes antialdosterona pode causar contrao do volume com insuficincia
pr-renal, nveis de creatinina elevada e hipercalemia com risco de vida, seu uso sempre deve ser acompanhado pelo
monitoramento rigoroso e regular dos nveis de potssio. Os antagonistas de aldosterona devem ser usados com
muito cuidado em pacientes com qualquer reduo na funo glomerular renal devido ao aumento do potencial de
hipercalemia. Nesses pacientes, a administrao simultnea de um diurtico excretor de potssio em baixa posologia
TREATMENT
pode ser til para evitar hipercalemia, mas os nveis de potssio e creatinina ainda devem ser monitorados com
cuidado.
A amilorida, a espironolactona e a eplerenona tm um incio lento da ao anti-hipertensiva. Desse modo, fundamental

ter pacincia. A reduo da presso arterial aps seu incio ou o aumento da dose pode no ser aparente por 2 semanas.
24 23, 2014.
Seu efeito completo observado muito tempo depois, inclusive meses depois. Se necessrio, outros agentes
anti-hipertensivos com incio de ao mais rpido podem ser empregados durante esse perodo e, posteriormente,
reduzidos ou suspensos.
Tratamento de hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)

Em HF-I, a hipertenso controlada rapidamente com a administrao de glicocorticoides em doses baixas.[115]
[116] 8[B]Evidence A supresso completa da produo de aldosterona regulada por hormnio adrenocorticotrfico
(ACTH) geralmente no necessria e aumenta o risco de efeitos adversos cushingoides.[116] Uma abordagem
razovel usar a dose mais baixa do tratamento com glicocorticoide necessria para manter a normotenso (conforme
avaliado por monitoramento clnico, domstico e ambulatorial da PA) e por avaliaes ecocardiogrficas peridicas
(por exemplo, anuais) do ndice de massa ventricular esquerda e da funo diastlica. Os pacientes que tomam
glicocorticoides em longo prazo devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de osteoporose induzida por
glicocorticoide por absorciometria por dupla emisso de raios X (DEXA) realizada a cada 1 ou 2 anos (e em crianas
para a desacelerao do avano da altura). Devido aos efeitos adversos conhecidos da aldosterona, que so
independentes da PA, ainda no se sabe se evitar a hipertrofia ventricular esquerda, o comprometimento da funo
diastlica e a proteinria durante o tratamento com glicocorticoides suficiente para garantir o tratamento ideal de
HF-I em comparao com o bloqueio de aldosterona.
Espironolactona, eplerenona e amilorida so tratamentos alternativos aos glicocorticoides. A amilorida pode ser a
opo preferida ao tratar as crianas afetadas, pois evita os possveis problemas de retardo de crescimento associados
ao uso de glicocorticoides e os possveis efeitos adversos resultantes do bloqueio de receptores de esteroides sexuais
pela espironolactona. Um argumento semelhante poderia ser empregado para usar a eplerenona em crianas com
HF-I, mas no existem dados sobre sua segurana e eficcia nessa situao.
O rastreamento familiar com teste gentico sempre deve ser feito para identificar os parentes afetados o quanto
antes a fim de evitar morbidade desnecessria.[10] [16]
Tratamento de hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II)

O tratamento para HF-II segue diretrizes semelhantes s de AP aparentemente espordico.
Tratamento de HF-III
Nas famlias com mutaes de KCNJ5 que causam AP bilateral grave, a adrenalectomia bilateral poder ser necessria
para controlar hipertenso e outras manifestaes.[11] Para os pacientes com mutaes que causam doena mais
leve, o tratamento com medicamentos que antagonizam a ao da aldosterona (espironolactona, eplerenona ou
amilorida) seguindo diretrizes semelhantes s de AP bilateral aparentemente espordico pode ser suficiente.
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Em curso ( resumo )
TREATMENT
Grupo de pacientes Linha de Tratamento

tratamento
aldosteronismo primrio (AP) unilateral
candidatos cirurgia 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral
23, 2014.
25
Em curso ( resumo )
adjunto antagonistas da aldosterona pr-operatrios
adjunto antagonistas da aldosterona ps-operatrios
no candidatos cirurgia 1a antagonistas da aldosterona
AP bilateral (excluindo
hiperaldosteronismo familiar tipo I)
nenhuma leso adrenal 2.5 cm 1a antagonistas da aldosterona
2a adrenalectomia laparoscpica
mais antagonistas da aldosterona pr e ps-operatrios
leso adrenal 2.5 cm 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral
hiperaldosteronismo familiar tipo I
adultos 1a glicocorticoides
2a antagonistas da aldosterona
crianas (pr e peripuberal) 1a amilorida
2a eplerenona
TREATMENT
26 23, 2014.
Opes de tratamento
Em curso
tratamento
aldosteronismo primrio (AP) unilateral
candidatos cirurgia 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral

Para obter resultados ideais da cirurgia, um
pr-requisito fundamental ter realizado teste de
supresso e amostragem venosa adrenal (AVA), ou seja,
todos os critrios apropriados terem sido satisfeitos.
Removendo a fonte de excesso de aldosterona, a

adrenalectomia unilateral em pacientes selecionados
com cuidado aps uma investigao completa fornece
uma alta chance de cura bioqumica de AP (70%
curados e 100% com melhora, conforme comprovado
pelo teste ps-operatrio de supresso de
fludrocortisona[100] [92]), incluindo a cura da
hipocalemia em todos os pacientes em quem ela estava
presente antes da operao.[3] [99] [100] [92] [23]
[101] A hipertenso curada em 50% a 60% dos
pacientes totalmente investigados e melhorada em
todos os pacientes restantes.[3] [99] [100] [92] [23]
[101]
A cirurgia resulta na melhora significativa da qualidade

de vida e na resoluo da maioria ou de todos os
sintomas associados (se presentes antes da operao).
Como a amostragem venosa adrenal, conforme

realizada atualmente, capaz de identificar somente
qual glndula (e no qual parte da glndula) est
produzindo aldosterona em excesso, a adrenalectomia
parcial (remoo de um suposto adenoma, deixando
a glndula adrenal restante intacta) pode resultar em
hipertenso persistente.
Em comparao com a adrenalectomia aberta, a

adrenalectomia laparoscpica est associada a
hospitalizaes mais curtas e menos
complicaes.[102] Elas podem incluir hemorragia,
infeco da ferida, hrnia na ferida e trombose venosa
profunda/embolia pulmonar, mas as taxas de
incidncia so baixas.[102]
Imediatamente antes da cirurgia, a suplementao

de potssio deve ser suspensa, os antagonistas de
TREATMENT
aldosterona descontinuados e outras terapias

anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.
A fluidoterapia intravenosa ps-operatria deve ser

administrada como soro fisiolgico sem cloreto de
potssio. Durante as primeiras semanas aps a cirurgia,
uma dieta de sdio generosa deve ser recomendada
23, 2014.
27
Em curso
tratamento
para evitar a hipercalemia que pode se desenvolver do
hipoaldosteronismo devido supresso crnica da
glndula adrenal contralateral.[6] Em casos raros, a
terapia temporria com fludrocortisona pode ser
necessria. Os nveis de potssio plasmtico devem
ser monitorados pelo menos duas vezes ao dia nos
primeiros 2 dias aps a adrenalectomia unilateral para
adenoma produtor de aldosterona, e pelo menos uma
vez ao dia depois por mais 3 dias.
A remoo de um adenoma produtor de aldosterona

com sucesso durante a gestao tem sido raramente
relatada.[117] Embora relatos de caso sugiram que o
momento ideal para a cirurgia durante o segundo
trimestre, obviamente melhor adiar a cirurgia nas
pacientes com adenoma produtor de aldosterona
durante a gestao at depois do parto, se possvel. No
entanto, h questionamentos sobre os possveis efeitos
adversos dos medicamentos bloqueadores de
aldosterona no feto. Felizmente, a maioria ou todos os
efeitos adversos do excesso de aldosterona na me
podem desaparecer durante a gestao, reaparecendo
somente no ps-parto. [71] Acredita-se que isso ocorre
devido a nveis de progesterona placentria muito
elevados, que bloqueiam a ao da aldosterona.
adjunto antagonistas da aldosterona pr-operatrios

Para candidatos cirurgia com hipertenso grave e
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) antes da cirurgia,
a espironolactona o medicamento de primeira
escolha, com amilorida ou eplerenona (em pases onde
disponvel como tratamento subsidiado para AP)
reservada principalmente para quem desenvolve
efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.
O tratamento em excesso pode causar contrao do

volume com insuficincia pr-renal, aumentando os
nveis de creatinina e causando hipercalemia com risco
de vida.
Em pacientes com funo glomerular renal reduzida,

a administrao simultnea de um diurtico excretor
de potssio em baixa dose pode ser til para evitar
hipercalemia, mas os nveis de potssio e creatinina
ainda devem ser monitorados com cuidado.[3] [6]
A hipercalemia mais provvel em pacientes que

TREATMENT
tm disfuno renal ou esto tomando outros agentes

retentores de potssio como os inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA), antagonistas do
receptor de angiotensina II ou anti-inflamatrios no
esteroidais (AINEs).
28 23, 2014.
Em curso
tratamento
A espironolactona pode ser associada a efeitos
adversos relacionados a esteroides sexuais, incluindo
ginecomastia e perda da libido, irregularidades
menstruais e agravamento de mudanas fibrocsticas
mamrias.[105] A incidncia est relacionada dose.
Em 12.5 a 50 mg ao dia, a incidncia de ginecomastia
de aproximadamente 10% a 15%.[92] [106]
Opes primrias
espironolactona : 12.5 a 50 mg por via oral uma

vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais
altas foram relatadas, mximo de 200 mg/dia
Opes secundrias
amilorida : 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram
relatadas, mximo de 40 mg/dia
OU
eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao
dia ou em 2 doses fracionadas, mximo de 100
mg/dia
adjunto antagonistas da aldosterona ps-operatrios

Vinte por cento dos pacientes diagnosticados com
AP unilateral antes da operao mostram evidncias
de AP contnuo aps a cirurgia. Se a hipertenso
residual for devida ao excesso de aldosterona, poder
responder bem ao medicamento antagonista de
aldosterona, mas, como os nveis de aldosterona foram
reduzidos pela cirurgia, deve-se ter cuidado. Como a
presso arterial (PA) pode continuar caindo durante
meses aps a cirurgia, especialmente nos homens, o
incio deste ou outro medicamento inespecfico
costuma ser adiado para algumas semanas aps a
cirurgia.
A eplerenona (em pases onde disponvel como

tratamento subsidiado para AP) outra opo para
pacientes em quem a espironolactona no bem
tolerada e quando a amilorida no consegue atingir
um bloqueio de aldosterona suficiente. Como causas
diferentes do excesso de aldosterona podem contribuir
para a falha da resposta completa da PA cirurgia ou
TREATMENT
ao bloqueio de aldosterona, um indicador da

adequao do bloqueio necessrio. Contanto que
no existam medicamentos em uso que influenciem
a relao aldosterona-renina e que os ensaios sejam
confiveis, a normalidade da relao, que depende de
a renina deixar de ser suprimida, a melhor orientao
23, 2014.
29
Em curso
tratamento
para verificar se o bloqueio adequado da aldosterona
est sendo atingido.
A dose recomendada mais baixa (isto , 2.5 mg por

dia de amilorida, 12.5 mg por dia de espironolactona
ou 25 mg ao dia de eplerenona) geralmente deve ser
usada no incio.

de vida.


retentores de potssio como os inibidores da ECA,
antagonistas do receptor de angiotensina II ou AINEs.
Opes primrias

ou em 2 doses fracionadas
OU
vez ao dia ou em 2 doses fracionadas
OU
eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia
ou em 2 doses fracionadas
no candidatos cirurgia 1a antagonistas da aldosterona

Indicados para pacientes com AP unilateral que
preferem tratamento clnico ou no so adequados
para cirurgia.
Devido a sua ao antagonista de aldosterona menos

potente e propenso muito menor para induzir
efeitos adversos, a amilorida pode ser o medicamento
de primeira escolha em muitos pacientes,
TREATMENT
principalmente naqueles com graus mais leves de

hipertenso, transtornos bioqumicos e efeitos em
rgo-alvo (por exemplo, HVE demonstrada por
ecocardiografia).
Os efeitos colaterais da amilorida so raros. A

espironolactona pode ser associada a efeitos adversos
30 23, 2014.
Em curso
tratamento
relacionados a esteroides sexuais, incluindo
A amilorida e a espironolactona tambm podem ser

usadas em combinao para minimizar a dose de
espironolactona e o risco de efeitos adversos
relacionados a esteroides sexuais.

para a falha da resposta completa da PA ao bloqueio
de aldosterona, um indicador da adequao do
bloqueio necessrio. Contanto que no existam
medicamentos em uso que influenciem a relao
aldosterona-renina e que os ensaios sejam confiveis,
a normalidade da relao, que depende de a renina
deixar de ser suprimida, a melhor orientao para
verificar se o bloqueio adequado da aldosterona est
sendo atingido.

nveis de creatinina e hipercalemia com risco de vida.

A amilorida, a espironolactona e a eplerenona tm

um incio lento da ao anti-hipertensiva. Desse modo,
fundamental ter pacincia. A reduo da presso
arterial aps seu incio ou o aumento da dose pode no
ser aparente por 2 semanas. Seu efeito completo
observado muito tempo depois, inclusive meses depois.
TREATMENT
Se necessrio, outros agentes anti-hipertensivos com

incio de ao mais rpido podem ser empregados
durante esse perodo e, posteriormente, reduzidos ou
suspensos.
23, 2014.
31
Em curso
tratamento
Opes primrias

OU
OU
mg/dia
AP bilateral (excluindo
hiperaldosteronismo familiar tipo I)
nenhuma leso adrenal 2.5 cm 1a antagonistas da aldosterona

A remoo das leses com 2.5 cm deve ser
considerada com base em seu potencial maligno.
Alguns centros usam valores de corte maiores, de 3.0
cm ou at mesmo 4.0 cm, mas isso aumenta o risco
de ignorar uma leso maligna. A tomografia
computadorizada (TC) deve ser repetida em 3 a 6
meses e, depois, anualmente para reconhecer o
crescimento que sugeriria malignidade.

ecocardiografia).
Os efeitos colaterais da amilorida so raros. A

espironolactona pode ser associada a efeitos adversos
relacionados a esteroides sexuais, incluindo
TREATMENT
A amilorida e a espironolactona tambm podem ser

usadas em combinao para minimizar a dose de
espironolactona e o risco de efeitos adversos
relacionados a esteroides sexuais.
32 23, 2014.
Em curso
tratamento
sendo atingido.

de vida. Em pacientes com funo glomerular renal
reduzida, a administrao simultnea de um diurtico
excretor de potssio em baixa dose pode ser til para
evitar hipercalemia, mas os nveis de potssio e
creatinina ainda devem ser monitorados com
cuidado.[3] [6]

A amilorida, a espironolactona e a eplerenona tm

um incio lento da ao anti-hipertensiva. Desse modo,
fundamental ter pacincia. A reduo da presso
arterial aps seu incio ou o aumento da dose pode no
ser aparente por duas semanas. Seu efeito completo
observado muito tempo depois, inclusive meses
depois. Se necessrio, outros agentes
anti-hipertensivos com incio de ao mais rpido
podem ser empregados durante esse perodo e,
posteriormente, reduzidos ou suspensos.
Opes primrias

TREATMENT
OU
23, 2014.
33
Em curso
tratamento
OU
mg/dia
2a adrenalectomia laparoscpica
s vezes, apropriado considerar a opo de
adrenalectomia unilateral em pacientes com formas
bilaterais de AP porque a espironolactona e a amilorida
no tm sido bem toleradas mesmo em doses baixas
ou a dose de espironolactona necessria para controlar
a hipertenso tem produzido efeitos adversos.
Para pacientes raros com hiperplasia adrenal bilateral

importante e AP bilateral grave (incluindo aqueles com
formas graves de hiperaldosteronismo familiar tipo III),
a adrenalectomia bilateral (geralmente em 2 estgios
para medir o efeito da adrenalectomia unilateral
primeiro) poder ser necessria para controlar a
hipertenso e as manifestaes bioqumicas de AP.[13]
[45]
O objetivo da adrenalectomia reduzir a massa de

tecido adrenal que est produzindo aldosterona em
excesso e de forma autnoma, trazendo melhoras nos
nveis de PA e redues significativas nas doses dos
medicamentos antagonistas de aldosterona
necessrios para controlar a hipertenso. As respostas
da PA nesses casos so muito menos previsveis que
em pacientes com AP unilateral.

complicaes.[102] Estas podem incluir hemorragia,
infeco da ferida, hrnia na ferida e trombose venosa
profunda (TVP)/embolia pulmonar, mas as taxas de
incidncia so baixas.[102]

aldosterona descontinuados temporariamente e outras
terapias anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.

potssio. Durante as primeiras semanas aps a
TREATMENT
adrenalectomia laparoscpica unilateral, uma dieta de

sdio generosa deve ser recomendada para evitar a
hipercalemia que pode se desenvolver do
glndula adrenal contralateral. [6] Em casos raros, a
34 23, 2014.
Em curso
tratamento

pacientes com AP durante a gestao at depois do
parto, se possvel. Felizmente, altos nveis de
progesterona durante a gestao melhoram ou
removem os efeitos adversos do excesso de
aldosterona.

recomendado controlar a hipertenso e a
hipocalemia antes da operao. Isso geralmente
envolve o tratamento com um antagonista de
aldosterona. Se no for tolerado, outros agentes
anti-hipertensivos podero ser usados.
O recomeo do medicamento antagonista de

aldosterona no perodo ps-operatrio geralmente
pode ser adiado por algumas semanas. A dose
recomendada mais baixa (isto , 2.5 mg por dia de
amilorida, 12.5 mg por dia de espironolactona ou 25
mg ao dia de eplerenona) deve ser usada inicialmente,
e os eletrlitos e a funo renal monitorados com
cuidado.

de vida. Em pacientes com funo glomerular renal
reduzida, a administrao simultnea de um diurtico
excretor de potssio em baixa dose pode ser til para
evitar hipercalemia, mas os nveis de potssio e
creatinina ainda devem ser monitorados com
cuidado.[3] [6]

TREATMENT

23, 2014.
35
Em curso
tratamento

sendo atingido.
Opes primrias

OU
OU
mg/dia
leso adrenal 2.5 cm 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral

A remoo das leses com esse tamanho deve ser
considerada com base em seu potencial maligno.
Alguns centros usam valores de corte maiores, de 3.0
cm ou at mesmo 4.0 cm, mas isso aumenta o risco
de ignorar uma leso maligna.

complicaes.[102] Elas incluem hemorragia, infeco
TREATMENT
da ferida, hrnia na ferida e trombose venosa

profunda/embolia pulmonar, mas as taxas de
incidncia so baixas.[102] No entanto, a
adrenalectomia aberta pode ser necessria no caso de
leses muito grandes.
36 23, 2014.
Em curso
tratamento
aldosterona descontinuados e outras terapias
anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.

potssio. Durante as primeiras semanas aps a cirurgia,
uma dieta de sdio generosa deve ser recomendada
para evitar a hipercalemia que pode se desenvolver do
glndula adrenal contralateral. [6] Em casos raros, a

pacientes com AP durante a gestao at depois do
parto, se possvel.

Quando possvel, a hipertenso e a hipocalemia
devem ser controladas antes da operao, de
preferncia com um antagonista de aldosterona.
Aps a operao, a hipertenso residual geralmente

responde bem ao recomeo do medicamento
antagonista de aldosterona. Isso geralmente adiado
por algumas semanas. A dose recomendada mais baixa
(isto , 2.5 mg por dia de amilorida, 12.5 mg por dia de
espironolactona ou 25 mg ao dia de eplerenona) deve
ser usada inicialmente.

TREATMENT

23, 2014.
37
Em curso
tratamento

sendo atingido.
Opes primrias

OU
OU
mg/dia
hiperaldosteronismo familiar tipo I
adultos 1a glicocorticoides
O gene hbrido que causa a produo de aldosterona
em excesso no hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)
TREATMENT
regulado por hormnio adrenocorticotrfico (ACTH).

Por meio da supresso do ACTH e da expresso gnica
hbrida, os glicocorticoides melhoram a hipertenso
com rapidez e eficincia.[38] [39] [10] [18] [115]
38 23, 2014.
Em curso
tratamento
O risco de efeitos adversos cushingoides mnimo
porque as doses necessrias so baixas.[116] No
entanto, os pacientes ainda devem ser monitorados
quanto ao desenvolvimento clnico de caractersticas
cushingoides. A cintilografia ssea por absorciometria
por dupla emisso de raios X (DEXA) peridica deve ser
realizada para monitorar o desenvolvimento de
osteoporose.
O tratamento deve ser evitado em crianas devido

ao potencial de retardo do crescimento.
Nas pacientes grvidas, baixas doses de

glicocorticoides tm sido usadas com sucesso para
controlar a hipertenso. A prednisolona e a
hidrocortisona so preferveis dexametasona, pois
esta no totalmente metabolizada pela
11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase placentria,
sendo transferida imediatamente para o feto. As
alternativas aos glicocorticoides so qualquer
anti-hipertensivo reconhecidamente seguro para uso
na gestao.
Opes primrias
dexametasona : 0.125 a 0.5 mg por via oral uma

vez ao dia
OU
prednisolona : 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao
dia
2a antagonistas da aldosterona
Os antagonistas de aldosterona so uma maneira
alternativa de controlar a hipertenso em pacientes
com HF-I.
Eles podem ser usados em pacientes que desejam

evitar ou no toleram o tratamento com glicocorticoide
ou em quem tal tratamento contraindicado.

TREATMENT

ecocardiografia). A amilorida e a espironolactona
tambm podem ser usadas em combinao para
minimizar a dose de espironolactona e o risco de
efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.
23, 2014.
39
Em curso
tratamento
sendo atingido.



Opes primrias

OU
TREATMENT
OU
mg/dia
40 23, 2014.
Em curso
tratamento
crianas (pr e peripuberal) 1a amilorida
Embora os glicocorticoides sejam extremamente
eficazes no controle de hipertenso e hipocalemia
(quando presente) em HF-I, eles podem ter efeitos de
retardo do crescimento em crianas e, portanto, seu
uso deve ser evitado nesse grupo de pacientes.
A amilorida um diurtico poupador de potssio e

eficaz contra hipertenso e hipocalemia em pacientes
com todas as formas de AP, incluindo HF-I.[105]
Embora a espironolactona seja mais eficaz nesse
aspecto que a amilorida, sua propenso a induzir efeitos
adversos relacionados a esteroides sexuais e, em
particular, a interferir no desenvolvimento sexual faz
com que seu uso no seja recomendado em crianas.
O tratamento em excesso com amilorida pode causar

contrao do volume com insuficincia pr-renal,
aumentando os nveis de creatinina e hipercalemia
com risco de vida. Em pacientes com funo
glomerular renal reduzida, a administrao simultnea
de um diurtico excretor de potssio em baixa dose
pode ser til para evitar hipercalemia, mas os nveis de
potssio e creatinina ainda devem ser monitorados
com cuidado.[3] [6]

Opes primrias
amilorida : 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao

dia ou em 2 doses fracionadas
2a eplerenona
A eplerenona um antagonista do receptor de
mineralocorticoide que parece ser mais seletivo para
o receptor que a espironolactona e, portanto, tem
menor probabilidade de produzir efeitos adversos
relacionados a esteroides sexuais como ginecomastia
e perda da libido, irregularidades menstruais e
agravamento de mudanas fibrocsticas
mamrias.[118] Tambm pode ter menor probabilidade
de interferir no desenvolvimento sexual em crianas.
TREATMENT
Assim, ela pode ser adequada principalmente para

pacientes adultos que demonstraram intolerncia
espironolactona devido aos efeitos adversos
relacionados a esteroides sexuais ou em crianas com
AP (incluindo aquelas com hiperaldosteronismo familiar
tipo I).
23, 2014.
41
Em curso
tratamento
A eplerenona j est disponvel e est sendo usada
na prtica clnica. No entanto, as indicaes para uso
em pases diferentes variam e, em alguns pases, ela
no aprovada para uso subsidiado pelo governo em
casos de AP. Alm disso, no existem dados sobre sua
segurana e eficcia em crianas com AP. Desse modo,
ela deve continuar sendo uma opo de segunda linha
neste contexto clnico.
Opes primrias
eplerenona: consulte um especialista para obter

orientao quanto dose
TREATMENT
42 23, 2014.
Novidades
Inibidores da sntese de aldosterona
Vrios desses agentes esto sendo desenvolvidos no momento, com alguma promessa de serem abordagens de
tratamento alternativas para aldosteronismo primrio (AP). Novos dados so necessrios para confirmar sua eficcia e
segurana nessa situao. Os desafios restantes incluem falta de especificidade para a aldosterona sintase (com evidncia,
por exemplo, de capacidade reduzida de sntese de cortisol) e efeito do tratamento inferior em comparao ao antagonismo
do receptor de mineralocorticoide.[119]
TREATMENT
23, 2014.
43
Aldosteronismo primrio Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
Pacientes que se submetem adrenalectomia unilateral para aldosteronismo primrio (AP) unilateral
Presso arterial (PA), eletrlitos plasmticos e os nveis de aldosterona e renina devem ser monitorados a cada
6 a 12 meses para verificar a presena de evidncias clnicas e bioqumicas de recorrncia (caso tenha ocorrido
a cura no perodo ps-operatrio) ou o agravamento (se houve melhora, mas no cura) de AP. Os pacientes
devem fazer uma tomografia computadorizada (TC) adrenal 1 ano depois da operao e em intervalos de 1 a
3 anos posteriormente. Isso porque, conforme evidenciado no cauteloso acompanhamento ps-operatrio
dos pacientes, alguns tm uma histria natural da doena em que a glndula adrenal restante aumenta
lentamente de tamanho e fica nodular, podendo ser uma classe geneticamente diferente. Ocasionalmente,
um novo adenoma que pode ou no secretar aldosterona requer a remoo com base apenas em critrios de
tamanho (por exemplo, 2.5 cm, embora alguns centros usem valores de corte mais altos de 3.0 cm ou at 4.0
cm), com preservao de um ramo aparentemente normal da glndula adrenal, se possvel.
Pacientes que recebem medicamentos de aldosterona
Os eletrlitos e a funo renal devem ser monitorados regularmente (por exemplo, a cada 3 a 6 meses),
observando o desenvolvimento de hipercalemia (mais provavelmente em pacientes que tm disfuno renal
ou esto tomando outros agentes retentores de potssio como os inibidores da enzima conversora de
angiotensina [ECA], antagonistas do receptor de angiotensina II ou medicamentos anti-inflamatrios no
esteroidais [AINEs]), hiponatremia e uremia. Os nveis de renina podem ser usados para orientar as doses do
tratamento, desde que o mtodo seja comprovado e os resultados no sejam confundidos pelo uso de outros
medicamentos. Em todos os pacientes com AP tratado clinicamente, a TC das glndulas adrenais deve ser
realizada anualmente a princpio e, se nenhum crescimento nodular for observado, a cada 3 a 4 anos,
indefinidamente.
Pacientes com hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)
A hipertenso controlada rapidamente com a administrao de glicocorticoides em doses baixas. O controle

pode ser avaliado por monitoramento clnico, domstico e ambulatorial da PA e por avaliaes ecocardiogrficas
peridicas (por exemplo, anuais) do ndice de massa ventricular esquerda e da funo diastlica. Os pacientes
tambm devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de osteoporose induzida por glicocorticoide
atravs de absorciometria por dupla emisso de raios X (DEXA) realizada a cada 2 a 3 anos.
Instrues ao paciente
Assim como em todas as formas de hipertenso, os pacientes devem receber instrues sobre:
Modificao do estilo de vida (incluindo a manuteno de um peso saudvel, exerccios regulares, evitar o
excesso de bebidas alcolicas, restrio alimentar de sal e abandono do hbito de fumar). A restrio alimentar
de sal pode reduzir a dose do medicamento bloqueador de aldosterona necessrio.
O monitoramento da PA feito pelo prprio paciente geralmente apropriado.
Importncia da adeso teraputica medicamentosa.
44 23, 2014.
Complicaes
FOLLOW UP
Complicaes Perodo de Probabilidade
execuo
complicaes perioperatrias (por exemplo, sangramento, curto prazo baixa
infeco, hrnia na ferida e eventos cardiovasculares)
A adrenalectomia laparoscpica geralmente associada a uma baixa taxa de complicaes perioperatrias.
A abordagem laparoscpica tem permitido uma recuperao mais rpida que a adrenalectomia aberta.[102]
acidente vascular cerebral (AVC) longo prazo mdia
Pode ocorrer devido a doena vascular cerebral acelerada por hipertenso ou eventos cerebrais isqumicos ou
hemorrgicos.
A prevalncia parece ser maior que em pacientes com hipertenso essencial.[60] Acredita-se que isso tem relao
com os efeitos cardiovasculares adversos no dependentes de presso arterial (PA) de excesso de aldosterona que
causam remodelao do corao e dos vasos sanguneos.
Por motivos incertos, o risco de AVC hemorrgico alto principalmente em pacientes com hiperaldosteronismo
familiar tipo I.[18]
infarto agudo do miocrdio (IAM) longo prazo mdia
Pode ocorrer devido hipertenso que acelera a doena coronariana e causa hipertrofia ventricular esquerda.
com os efeitos cardiovasculares adversos no dependentes de PA de excesso de aldosterona que causam remodelao
do corao e dos vasos sanguneos.
insuficincia cardaca longo prazo mdia
Pode ocorrer devido hipertenso que acelera a doena coronariana e causa hipertrofia ventricular esquerda.
Os efeitos cardiovasculares adversos no dependentes de PA de excesso de aldosterona que causam remodelao

do corao e dos vasos sanguneos provavelmente tambm contribuem para isso.[107]
fibrilao atrial longo prazo mdia
Pode ocorrer devido hipertenso que causa hipertrofia ventricular esquerda e, em alguns casos, hipocalemia.
com os efeitos cardiovasculares adversos no dependentes de PA de excesso de aldosterona que causam remodelao
do corao e dos vasos sanguneos.
insuficincia renal longo prazo mdia
Pode ocorrer devido hipertenso que acelera a leso renal e ao excesso de aldosterona causando hiperfiltrao
renal.[120]
23, 2014.
45
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
FOLLOW UP
hipercalemia induzida pelo antagonista de aldosterona ou pelo varivel mdia

antagonista do receptor de mineralocorticoide
Como so poupadoras de potssio, a espironolactona, a amilorida e a eplerenona podem causar hipercalemia.[6] [105]
O risco maior em pacientes com disfuno renal, nos idosos, em pacientes diabticos e nos pacientes que recebem
outros agentes que aumentam os nveis de potssio plasmtico.
Prognstico
Pacientes submetidos adrenalectomia unilateral para aldosteronismo

primrio (AP) unilateral
Esse procedimento leva cura da hipertenso em 50% a 60% dos pacientes selecionados com cuidado e melhora em
todos os demais.[3] [99] [100] [92] [23] [101] 6[B]Evidence Normalmente, a presso arterial (PA) se normaliza ou mostra
melhora mxima em 1 a 6 meses aps a adrenalectomia unilateral, mas pode continuar caindo por at 1 a 2 anos em
alguns pacientes.[6] O AP curado bioquimicamente em 70% dos pacientes totalmente investigados e melhora em
todos os pacientes restantes.[100] [92] [23] H uma melhora consistente na qualidade de vida. Estudos de coorte tm
mostrado melhoras significativas nos parmetros cardiovasculares (incluindo massa ventricular esquerda na
ecocardiografia).[55] [108]
A recorrncia de AP nas pessoas aparentemente curadas aps 12 meses incomum. Nos pacientes com AP persistente
(embora melhorado), a hipertenso pode responder bem a pequenas doses de medicamentos antagonistas de
aldosterona,[6] mas deve-se ter cuidado porque provvel que os nveis de aldosterona tenham sido significativamente
reduzidos.
Pacientes submetidos ao tratamento com medicamentos antagonistas de

aldosterona
A hipertenso melhora e controlada na maioria dos casos.[92] [23] [105] A hipocalemia, quando presente, quase sempre
corrigida.
No entanto, as melhoras no so to marcantes quanto depois da adrenalectomia unilateral para leses de lateralizao.
Em estudos de coorte, o nmero mdio de medicamentos anti-hipertensivos necessrios no caiu muito,[23] e houve
uma melhora menos surpreendente na massa ventricular esquerda derivada por ecocardiografia.[55]
Pacientes com hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I) submetidos ao

tratamento com medicamentos glicocorticoides
A hipertenso em HF-I costuma ser de incio precoce e pode ser grave o suficiente para causar morte precoce, geralmente
devida a acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico, a no ser que seja especificamente tratada.[16] [17] No entanto,
o tratamento com glicocorticoides, administrado em doses baixas que no causam efeitos adversos cushingoides,
geralmente bastante eficaz no controle da hipertenso (evitando assim o AVC), com anti-hipertensivos suplementares
sendo necessrios apenas ocasionalmente.[115]
46 23, 2014.
Aldosteronismo primrio Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Amrica do Norte
Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an

Endocrine Society clinical practice guideline
Publicado por: Endocrine Society ltima publicao em: 2008
Resumo: Recomenda a deteco de caso de aldosteronismo primrio em grupos de risco mais elevado de pacientes
hipertensos e daqueles com hipocalemia atravs da determinao da relao aldosterona/renina sob condies
padro e que a condio seja confirmada ou excluda por 1 dos 4 exames confirmatrios normalmente usados.
Recomenda que todos os pacientes com aldosteronismo primrio faam tomografia computadorizada (TC) adrenal
como estudo inicial para teste de subtipo e para excluir a possibilidade de carcinoma adrenocortical. Recomenda que
a presena de uma forma unilateral de aldosteronismo primrio seja estabelecida ou excluda pela amostragem venosa
adrenal bilateral realizada por um radiologista experiente.
GUIDELINES
Diretrizes de tratamento
Amrica do Norte
Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an

Endocrine Society clinical practice guideline
Publicado por: Endocrine Society ltima publicao em: 2008
Resumo: Recomenda que a forma unilateral de aldosteronismo primrio seja tratada, de preferncia, por adrenalectomia
laparoscpica. Os pacientes com hiperplasia adrenal bilateral ou aqueles no adequados para cirurgia devem ser
tratados clinicamente com antagonistas do receptor de mineralocorticoide.
23, 2014.
47
Aldosteronismo primrio Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Prevalncia de aldosteronismo primrio (AP): existem evidncias de qualidade moderada de diversos estudos
observacionais de que as taxas de prevalncia so de pelo menos 5% entre os pacientes hipertensos, com a maioria
dos pacientes sendo normocalmica.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
2. Confiabilidade da relao aldosterona/renina: existem evidncias de qualidade moderada de estudos observacionais

de que a relao aldosterona/renina o teste de rastreamento disponvel mais confivel para aldosteronismo
primrio (AP).
3. Resultados falso-positivos com relao aldosterona/renina: existem evidncias de baixa qualidade de estudos
observacionais em que pacientes com relaes elevadas de aldosterona/renina foram submetidos ao teste de
supresso de que o teste de proporo est associado a resultados falso-positivos. As taxas de especificidade
variaram de acordo com o cuidado com o qual esse teste foi realizado.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
4. Teste gentico para hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I): existem evidncias de qualidade moderada de diversos
estudos observacionais de que o teste gentico para o gene hbrido de HF-I extremamente sensvel e especfico.
5. Tomografia computadorizada (TC) versus amostragem venosa adrenal: existem evidncias de qualidade moderada
de diversos estudos observacionais de que a amostragem venosa adrenal altamente confivel no diagnstico de
adenoma produtor de aldosterona, enquanto diversos estudos observacionais relatam que a TC adrenal possui
baixa sensibilidade e especificidade nesse sentido.
EVIDENCE SCORES
6. Adrenalectomia unilateral: existem evidncias de qualidade moderada de estudos observacionais de que a

adrenalectomia unilateral altamente eficaz na cura ou melhora do controle de hipertenso e na correo de
hipocalemia (quando presente) em pacientes com formas unilaterais de aldosteronismo primrio (AP).
48 23, 2014.
Aldosteronismo primrio Nvel de evidncia
7. Controle de hipertenso e hipocalemia para aldosteronismo primrio (AP): existem evidncias de qualidade moderada
de estudos observacionais de que a espironolactona e, em menor extenso, a amilorida so eficazes na melhora
do controle de hipertenso e na correo de hipocalemia (quando presente) em pacientes com AP.
8. Controle de hipertenso e hipocalemia em hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I): existem evidncias de qualidade
moderada de estudos observacionais de que os glicocorticoides so altamente eficazes na correo de hipertenso
e hipocalemia (quando presente) em pacientes com HF-I.
EVIDENCE SCORES
23, 2014.
49
Aldosteronismo primrio Referncias
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Aldosteronismo primrio Imagens
Imagens
Figura 1: Adenoma produtor de aldosterona

Do acervo pessoal do Dr. Michael Stowasser
IMAGES
Figura 2: Tomografia computadorizada (TC) mostrando leso na glndula adrenal direita em paciente com adenoma
produtor de aldosterona no lado direito
23, 2014.
59
IMAGES Aldosteronismo primrio Imagens
Figura 3: Tomografia computadorizada (TC) mostrando leso na glndula adrenal direita em paciente com hiperplasia
adrenal bilateral
Figura 4: Resultados da amostragem venosa adrenal de paciente com adenoma produtor de aldosterona no lado esquerdo
60 23, 2014.
Aldosteronismo primrio Imagens
Figura 5: Gene hbrido CYP11B1/CYP11B2 responsvel pela produo em excesso de aldosterona regulada por hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) em hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)
IMAGES
23, 2014.
61
Aldosteronismo primrio Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
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profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
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medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
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de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
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Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
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Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
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originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
62 23, 2014.
Colaboradores:
// Autores:
Michael Stowasser, MBBS, FRACP, PhD

Professor
Endocrine Hypertension Research Centre, University of Queensland School of Medicine, Greenslopes and Princess Alexandra
Hospitals, Brisbane, Queensland, Australia
DIVULGAES: MS is an author of references cited in this monograph.
Richard D. Gordon, MBBS, FRACP, FRCP, PhD, MD

Professor
Endocrine Hypertension Research Centre, University of Queensland School of Medicine, Greenslopes and Princess Alexandra
Hospitals, Brisbane, Queensland, Australia
DIVULGAES: RDG is an author of references cited in this monograph.
// Colegas revisores:
Paolo Mulatero, MD
Department of Medicine and Experimental Oncology
Division of Medicine and Hypertension, San Giovanni Battista Hospital, Torino, Italy
DIVULGAES: PM declares that he has no competing interests.
Wail Malaty, MD
Clinical Professor
Department of Family Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill, Assistant Program Director, MAHEC Rural Family Medicine
Residency, Hendersonville, NC
DIVULGAES: WM declares that he has no competing interests.

Aldosteronismo Primário

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Aldosteronismo primrio

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: May 23, 2014

Abordagem passo a passo do tratamento 22

Em pacientes com propores aldosterona/renina repetidamente elevadas, a confirmao ou excluso definitiva

Reduo da perfuso miocrdica em repouso[56] e durante exerccio[57]

Aumento da disperso reflexiva miocrdica (um marcador ecocardiogrfico de fibrose miocrdica)[58]

Aumento da proteinria (como evidncia de dano glomerular renal)[59]

Classificao patolgica[3] [4] [5]

Classificao funcional (voltada para o tratamento)[3] [6] [7] [8]

No remedivel com glicocorticoide: inclui hiperplasia adrenal (hiperaldosteronismo no familiar, familiar

Classificao familiar[5] [9] [10] [11] [12] [13]

Hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)

A evoluo do HF-I passa por uma fase assintomtica (incluindo normotenso)

Hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II)

Hiperaldosteronismo familiar tipo III (HF-III)

A evoluo do HF-I passa por uma fase assintomtica (incluindo normotenso)

Abordagem passo a passo do diagnstico

Betabloqueadores, alfametildopa, clonidina e medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) podem

O teste de supresso de fludrocortisona, no qual determinada a resposta da aldosterona durante 4 dias de

Histria familiar de incio precoce de hipertenso e/ou AVC

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (incomum)

Outros fatores de diagnstico

noctria, poliria (comum)

distrbios de humor (irritabilidade, ansiedade e depresso) (comum)

dificuldade de concentrao (comum)

parestesias, cibras musculares (incomum)

fraqueza muscular (incomum)

Exames a serem considerados

relacionados integridade da coleta de urina e preciso e interpretao das

teste de infuso de angiotensina II responsivo aldosterona

esteroides hbridos urinrios de 24 horas (18-hidroxi e 18-oxocortisol) elevado em adenoma produtor

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Hipocalemia induzida por Histria de uso de tiazidas. A relao aldosterona/renina ser

Hipertenso secundria Estenose da artria renal A relao aldosterona/renina ser

Sndrome de Liddle Histria familiar de sndrome de Embora os pacientes geralmente

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Resistncia primria a Histria familiar desta sndrome Embora os pacientes geralmente

Sndrome do ACTH ectpico Achados clnicos de tumor Embora os pacientes geralmente

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Hipertenso hipercalmica Histria familiar desta sndrome, Embora os nveis de renina

Abordagem passo a passo do tratamento

Tratamento cirrgico de aldosteronismo primrio (AP)

No entanto, as respostas da PA ao tratamento clnico geralmente no so to completas quanto as respostas em

A amilorida, a espironolactona e a eplerenona tm um incio lento da ao anti-hipertensiva. Desse modo, fundamental

Tratamento de hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I)

Tratamento de hiperaldosteronismo familiar tipo II (HF-II)

Viso geral do tratamento

Grupo de pacientes Linha de Tratamento

aldosteronismo primrio (AP) unilateral

candidatos cirurgia 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral

adjunto antagonistas da aldosterona ps-operatrios

no candidatos cirurgia 1a antagonistas da aldosterona

nenhuma leso adrenal 2.5 cm 1a antagonistas da aldosterona

mais antagonistas da aldosterona pr e ps-operatrios

leso adrenal 2.5 cm 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral

mais antagonistas da aldosterona pr e ps-operatrios

hiperaldosteronismo familiar tipo I

crianas (pr e peripuberal) 1a amilorida

candidatos cirurgia 1a adrenalectomia laparoscpica unilateral

Removendo a fonte de excesso de aldosterona, a

A cirurgia resulta na melhora significativa da qualidade