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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE NUTRICIN
HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL

FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: _________________________________________________ FECHA: ________


SEXO: F ( ) M ( ) FECHA DE NAC:___________________________EDAD: __________
DOMICILIO: ___________________________________ COLONIA:____________________
CIUDAD: _________________ EDO. CIVIL:_______________
OCUPACIN: _____________________________ EJERCICIO SI ( ) NO ( )
TIPO DE EJERCICIO:_______________________ FRECUENCIA:_______________________
NUTRILOGO:_____________________________________________________________

ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES

PADRE: VIVO ( ) FINADO ( ) CAUSA:________________________EDAD:____________


MADRE: VIVA ( ) FINADO ( ) CAUSA:________________________EDAD:____________

PADECIMIENTO LNEA LNEA


MATERNA PATERNA
Diabetes Mellitus
HTA
Obesidad
Dislipidemia
Alcoholismo
Ca (tipo)
Cardiopatas

PERSONALES NO PATOLGICOS

Escolaridad:____________________
Esquema de vacunacin completo: SI ( ) NO ( )
Servicios pblicos en el hogar: agua potable ( ) luz ( ) drenajes ( ) gas ( )
Higiene personal: buena ( ) deficiente ( )
Higiene de los alimentos : buena ( ) deficiente ( )
Desparasitacin: Si ( ) No ( ) toda la familia ( ) individual ( ) frecuencia ( )
Menarca: _________________ Menopausia: __________________
Ciclo menstrual: regular ( ) irregular ( )
Embarazos: _______Partos: ________ Tipo: Normal ( ) Cesrea ( ) Abortos ( )
Toxicomanas: alcoholismo ( ) tabaquismo ( ) frecuencia y cantidad ( )
PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades propias de la infancia ____________________________________


Intervenciones quirrgicas ____________________________________________
Alergias alimentarias: Si ( ) No ( ) alimento:______________________________
Alergias a medicamentos: Si ( ) No ( ) medicamento: ______________________
Otros padecimientos: _________________________________________________
Padecimiento actual: __________________________________________________

INTERROGATORIO POR RGANOS

APARATO GASTROINTESTINAL:
Dificultad para masticar_______________ Adoncia parcial ( ) total ( )
Dolor abdominal ( ) intestinal ( ) Reflujo ( )
Inflamacin gstrica ( ) intestinal ( ) Meteorismo ( )
No. de evacuaciones al da: ____________ Estreimiento ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Entumecimiento ( ) Edema MI ( ) MS ( ) Venas varicosas ( )
Taquicardia ( ) T.A ________________ F. C. __________________
Otros: _____________________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO:
Disnea de pequeos esfuerzos ( ) grandes esfuerzos ( ) Asma ( ) Otros: ____________

SISTEMA RENAL
Color de la orina ______________ espuma ( ) Dolor o ardor en la miccin ( )
Dolor en el rea renal ( ) Litos ( ) Infecciones recurrentes: Si ( ) No ( )
Insuficiencia Renal ( )

SISTEMA NERVIOSO
Ansiedad ( ) Depresin ( ) Estrs ( ) Otros ( ) Anorexia ( )
Compulsin de alimentos ( )
Mialgias ( ) Altralgias ( )

SIGNOS FSICOS: ____________________________________________________________


DX MDICO ACTUAL: ________________________________________________________
TX ACTUAL: _______________________________________________________________
AUTOPRESCRIPCIN: _______________________________________________________
HISTORIA DIETTICA

EDAD EN QUE EMPEZ CON SOBREPESO U OBESIDAD: ____________________________


CANTIDAD EN Kg: ______________
RELACIONADO CON : _______________________________________________________

PRDICA RECIENTE DE PESO: SI ( ) NO ( )


CANTIDAD EN Kg: ______________
RELACIONADO CON: ________________________________________________________

CONSUME ALIMENTOS COMPULSIVAMENTE: SI ( ) NO ( )


CAUSA (ESTRS, DEPRESIN, TRASTORNO PSICOLGICO)___________________________

TRATAMIENTOS DIETTICOS ANTERIORES: ______________________________________

VASOS DE AGUA AL DA: __________________


CONSUMO DE SAL: A ( ) M ( ) B ( )
BEBIDAS ALCOHLICAS (TIPO) _______________ FRECUENCIA: _____________________
PREFERENCIAS ALIMENTARIAS:_______________________________________________
_________________________________________________________________________

AVERSIONES O INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS:_________________________________


_________________________________________________________________________

RAPIDEZ CON QUE COME:


LENTO ( 30 min. o ms) MEDIA ( 20 min. o ms) RPIDA ( 10 minutos)

HBITOS DIETTICOS EN FIN DE SEMANA:


_________________________________________________________________________
DIETA HABITUAL

INGESTA ALIMENTO RACIONES KCAL HC P L


DESAYUNO
HORA______
LUGAR
___________

COLACIN
MATUTINA
HORA: _____
LUGAR:
___________
COMIDA

HORA: _____
LUGAR:
___________

COLACIN
VESPERTINA
HORA:______
LUGAR:
____________
CENA
HORA: ______
LUGAR:
____________

TOTAL (g)
Caloras
% total
KCal
MONITOREO DE INDICADORES

PESO MNIMO: __________ MAX___________ HABITUAL __________IDEAL_________


CIRCUNFERENCIA DE MUECA ______________ COMPLEXIN ____________________

PARMETROS ANTROPOMTRICOS
FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3
PESO ACTUAL
TALLA
IMC
CIRCUNF. DE BRAZO
CIRCUNF. CINTURA
CIRCUNF. CADERA
RELACIN CINTURA/CADERA
RIESGO A LA SALUD
PLIEGUE BICIPAL (mm)
PLIEGUE TRICIPITAL (mm)
PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm)
PLIEGUE SUPRAILICAO (mm)
% DE ADIPOSIDAD (DURNING)

PARMETROS BIOQUMICOS
FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
CMHG
LEUCOCITOS
GLUCOSA
TRIGLICRIDOS
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL LDL
COLESTEROL HDL
NDICE ATEROGNICO
UREA
CREATININA
CIDO RICO
EGO
ERITROCITOS
PROTENAS
LEUCOCITOS
GLUCOSA
DIAGNSTICO NUTRICIONAL:

PLAN NUTRICIONAL

BASE DE CLCULO: __________________________________________________________

DISTRIBUCIN ENERGTICA

VCT NUTRIENTE % KCAL Gr


HC

CLCULO DE EQUIVALENTES Y DISTRIBUCIN


GRUPO RAC KCAL HC PROT LIP D CM C CV C
CEREALES
LECHE
LEGUMINOSAS
VERDURAS
CARNE
LPIDOS
FRUTAS
ACCESORIOS
TOTAL
% ADEC.
NOTA DE EVOLUCIN 1.

NOTA DE EVOLUCIN 2.

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