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Incisin de Pfannenstiel modificada

La incisin suprasinfisaria o de Pfannenstiel es una excelente va de abordaje de los


rganos genitales. A sus ya citadas ventajas estticas se une su seguridad contra las
hernias posoperatorias, factor tambin fundamental.

Debe realizarse siguiendo el surco suprasinfisario de la piel, cuando este sea apreciable;
de lo contrario se har 1 cm por debajo del borde superior del vello pubiano, aunque
siempre 3 a 5 cm por encima del pubis.

Para hacer el corte de la piel puede seguirse una lnea arqueada paralela al repliegue
que forma la pared abdominal sobre el pubis.

Su desventaja fundamental es su menor campo quirrgico, pero con la anestesia idnea,


separadores apropiados y buenos ayudantes ofrece el campo necesario. Su longitud
promedio es de 12 cm (10 a 15). Cuando el campo sea insuficiente se seccionarn parcial
o totalmente los msculos rectos en su insercin suprasinfisaria y se reparar
correctamente este plano al cierre, lo que constituye la operacin de Cherney.

Otra desventaja puede ser el mayor sangramiento al realizar la incisin, por la gran
cantidad de vasos que secciona, y que lleva ms tiempo para lograr la hemostasia.

Sin embargo, una ventaja fundamental es su resistencia a la dehiscencia con


evisceracin. Se han visto infecciones importantes de la pared y grandes abscesos sin
el menor asomo de vsceras ni de hernias.

Pasos tcnicos

1. Incisin de la piel y tejido celular subcutneo.


2. Hemostasia y colocacin de los paos de borde.
3. Incisin de la aponeurosis, con bistur, sobre los msculos rectos hasta su borde
externo, tambin puede realizarse con tijeras.
4. Traccin con pinzas hemostticas de los bordes superior e inferior de las vainas
seccionadas de los msculos rectos, para separarlas tanto como sea posible hacia
el ombligo y hacia el pubis. Este paso original se ha sustituido por:

Separacin de los msculos rectos en la lnea media una vez seccionada la vaina, sin
separarlos de la aponeurosis para no daar los vasos perforantes que atraviesan esta y
van al msculo. Al separar los rectos debe cuidarse de no daar el paquete vascular que
corre por el borde externo y la cara posterior de estos msculos.

1. Apertura del peritoneo y de la fascia preperitoneal.


2. Preparacin del campo operatorio empleando separadores mviles.
Concluida la operacin se proceder al cierre del peritoneo y de la fascia, del ombligo
hacia abajo y con sutura continua, a la aproximacin de los msculos rectos con puntos
sencillos sin apretar para no restar vascularizacin al tejido, en la tcnica original no se
suturan los msculos, al cierre de la aponeurosis con puntos sencillos.

Hay tres posibilidades para ampliar la incisin de Pfannenstiel

1. Seccionando los msculos rectos en su porcin tendinosa de insercin al pubis


(modificacin de Cherney o laparotoma transversal amplia), para rechazarlos
hacia arriba y ampliar la incisin del peritoneo y la fascia preperitoneal, y si es
necesario, prolongar la incisin de la aponeurosis del msculo recto a uno o ambos
lados seccionando incluso la aponeurosis del oblicuo mayor en la direccin de las
fibras.
2. Separando bien el msculo recto hacia adentro, en el lado en que sea ms
necesario el campo, para ligar los vasos epigstricos inferiores y prolongar la
incisin de la vaina del recto y el oblicuo mayor.
3. Realizando una incisin vertical de la lnea alba 3.

Buenas prcticas quirrgicas

1. Las siguientes son relaciones anatmicas importantes del urter:

El urter transcurre por dentro de los vasos ovricos en la bifurcacin de las arterias
ilacas interna y externa al ingresar en el estrecho de la pelvis.

El urter transcurre bajo la arteria uterina alrededor de 1,5 cm por fuera del cuello uterino.

El urter se localiza directamente sobre la pared vaginal anterior muy cerca del lugar
donde se desprende la vagina del cuello uterino durante la histerectoma.

1. Los ramos de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico transcurren por la regin de


la pared abdominal involucrada en la incisin transversal abdominal inferior, y
pueden estar comprometidos por sndromes de atrapamiento nervioso despus de
estas incisiones.
2. El soporte de los rganos pelvianos proviene de la accin combinada de los
msculos elevadores del ano, que cierran el hiato genital y suministran un plano de
sostn sobre el que pueden descansar los rganos, y de la insercin de la vagina
y el tero en las paredes laterales de la pelvis.
3. Los vasos ilacos internos irrigan los rganos pelvianos, la pared de la pelvis y
regin gltea. La complejidad de estas mltiples vara entre los distintos individuos,
pero la caracterstica clave son las mltiples zonas de circulacin colateral que
entran en juego inmediatamente despus de la ligadura de la arteria ilaca interna,
de manera que la irrigacin de los rganos pelvianos tiene menor presin
diferencial pero sigue teniendo flujo an despus de la ligadura.
4. La irrigacin del aparato genital femenino es una arcada que comienza en la parte
superior, con el aporte de los vasos ovricos, la irrigacin lateral por los vasos
uterinos y la irrigacin distal por la arteria vaginal. Hay una arteria anastomtica
que recorre toda la longitud del tracto genital. Por esta razn, la ligadura de una
sola de estas arterias no disminuye el flujo al tero (4)