Asistencia sanitaria en desastres

Disaster health care

Definiciones y Clasificacin.

Existen una serie de trminos directa o indirectamente relacionados con las catstrofes
como son:

- Urgencia mdica (problema de salud que el paciente, sus familiares o testigos consideran
como tal y para el que demandan atencin sanitaria inmediata, es una sensacin sentida por
el usuario con una fuerte demanda social asociada).

- Emergencia (situacin de prdida de salud, con afectacin actual o potencial de algn

rgano vital que conlleva peligro inmediato para la vida de una persona y que exige
atencin cualificada in situ y sin demora).

- Accidente (suceso eventual del que involuntariamente resultan daos para las personas o
cosas, que sobreviene de forma fortuita y provoca una lesin o alteracin funcional
permanente o pasajera). Por accidente se entienden las interacciones entre el hombre y su
entorno (medio en que vive o se desplaza, productos que fabrica, trasforma, almacena,
transporta y utiliza, materiales y maquinas que construye y utiliza. El accidente lleva
implcito una localizacin inicial reducida y, por lo tanto, un acontecimiento relativamente
limitado tanto en el espacio como en el tiempo.

- Cataclismo (originalmente trastorno fsico del globo terrqueo causado por un terremoto o
por un cicln y, figuradamente, gran trastorno en el orden social familiar o poltico). Es el
resultado del desencadenamiento inesperado de las fuerzas de la naturaleza pero sin
intervencin alguna del hombre.

- Siniestro (avera grave, destruccin fortuita o prdida importante que sufren las personas o
la propiedad. Puede considerarse como cualquier acontecimiento que involucra a las
fuerzas naturales, pero en la que la intervencin del hombre, pueda considerarse el factor
desencadenante).
Organizacin de la asistencia sanitaria.

Desde el punto de vista especficamente sanitario, los objetivos seran:

- Evitar la extensin de los efectos sobre la salud de la catstrofe

- Controlar el escenario
- Realizar un triage inicial sencillo y rpido
- Proporcionar soporte vital bsico
- Situar a los pacientes en las mejores condiciones de evacuacin
- Evacuar a los afectados precoz y ordenadamente
- Derivar a los afectados a los centros sanitarios adecuados
- Proporcionar atencin mdica definitiva.

La atencin a las vctimas de una catstrofe se desarrolla en dos tiempos (a) en el lugar del
suceso o punto de impacto, donde es habitual que exista un alto nivel de desorganizacin e
improvisacin, y (b) un segundo tiempo en los puntos de asistencia definitivos,
generalmente con mayor nivel organizativo y con tratamiento de las vctimas de forma
individual. El resultado de ambas fases depende siempre del nivel de planificacin y
organizacin previamente existente.

Los tres componentes esenciales desde el punto de vista sanitario para el manejo de las
situaciones de catstrofe son (1) la direccin de las operaciones, (2) el triage y (3) el
transporte. Son las tres funciones que constituyen el ncleo bsico alrededor del cual se
organizan el resto de actividades.

1. Direccin de las operaciones

La direccin de operaciones tiene como principales responsabilidades (1) la organizacin

del puesto de mando sanitario, (2) la identificacin de los riesgos inmediatos para sus
equipos, (3) el establecimiento de las reas para disponer las zonas asistenciales, (4) la
puesta en marcha del triage y la organizacin del trfico de las ambulancias para iniciar la
evacuacin, y (5) el control de las comunicaciones.
 2. Tiage

La clasificacin de las vctimas hecha en base al criterio mdico del pronstico del paciente
se denomina triage y es una medida necesaria para tratar a vctimas masivas cundo los
recursos mdicos y materiales son limitados.

Es es en el mismo lugar del desastre dnde se decide que pacientes pueden esperar a ser
trasladados, cules deben ser evacuados inmediatamente y cules no tienen posibilidad de
sobrevivir.

El equipo sanitario ser el responable de atender a los heridos, clasificarlos, identificarlos

(etiquetado o tagging), tratarlos y prepararlos para la evacuacin.
Para ello, se utilizan tarjetas especficas cuyo color (rojo, verde, amarillo y negro) indica un
determinado grado de lesin y una prioridad en la evacuacin.

- Una tarjeta ROJA (primera prioridad en evacuacin) corresponde a:

1. Problema respiratorio no corregible "in situ"

2. Paro cardaco (presenciado)
3. Hemorragia abundante (ms de un litro)
4. Prdida de consciencia.
5. Heridas penetrantes (torcicas o abdominales)
6. Fracturas graves (pelvis, costillas, vrtebras cervicales)

- Una tarjeta VERDE (segunda prioridad en evacuacin) corresponde a:

1. Quemaduras de segundo (> 30%) o tercer grado (>10%).

2. Quemaduras complicadas con otras lesiones graves de tejidos blandos
o fracturas.
3. Quemaduras de tercer grado que afecten manos, pies o cara
4. Hemorragia de 500 a 1000 cc.
5. Lesiones dorsales con o sin dao de columna.
6. Pacientes conscientes con dao crneo-enceflico importante.
- Una tarjeta AMARILLA (tercera prioridad en evacuacin) corresponde a:

1. Fracturas y otras lesiones menores.

2. Quemaduras menores de segundo grado (<15%), tercer grado
(<2 %) o primer grado (<20% excepto manos, pies y cara).
3. Quemaduras de segundo y tercer grado de ms del 40% en las que la muerte parezca
razonablemente cierta o existan otras lesiones mayores (fracturas, crneo-enceflicas,
torcicas).
4. Lesiones craneales en las que el tejido cerebral est expuesto y el paciente est
inconsciente.
5. Lesiones crneo-enceflicas con fracturas mayores y paciente inconsciente.
6. Lesiones de columna con ausencia de sensibilidad y movimiento.
7. Paciente de ms de 60 aos con lesiones mayores.

Una tarjeta NEGRA (no evacuacin) corresponde a:

1. Fallecidos. Pacientes sin pulso o respiracin durante ms de 20 minutos o cuyas

lesiones hicieran imposible las medidas de resucitacin.

3. Transporte.

Actualmente el transporte sanitario se controla desde centros coordinadores de emergencias

y est regulado por una serie de procedimientos de coordinacin de manera que las
ambulancias acudan al lugar del suceso alertadas por diferentes vas. En nuestro entorno, la
disponibilidad de ambulancias suele ser siempre suficiente y los problemas suelen derivarse
ms bien de la descoordinacin, precipitacin, ausencia de definicin suficiente de los
niveles de direccin o la confusin en el lugar del siniestro.

El tcnico en emergencias debe tener formacin suficiente en soporte vital bsico y ser
capaz de mantener el primer escaln asistencial. Tendr adems conocimientos bsicos de
logstica, de conduccin en situaciones de emergencia, de las reas de trabajo en estas
situaciones y de los planes de catstrofes de su comunidad. En funcin de la rapidez en
llegar al lugar, debe ser capaz de asumir funciones de triage y transporte, dando
informacin pertinente al centro coordinador sobre tipo de equipamiento y recursos
necesarios que, en situacin de catstrofe, es fundamental para una rpida movilizacin de
recursos adicionales. La informacin que trasmitir a su centro de coordinacin recoger
aspectos de:

- Tipo de incidente y riesgos asociados que puedan aumentar los daos.

- Localizacin precisa del incidente e identificacin de las mejores rutas de acceso.
- Estimacin del nmero de pacientes y el tipo de lesiones.
- Necesidad de recursos especiales.
- Estimacin del nmero de ambulancias necesarias.
- Cualquier otra informacin que considere relevante al centro coordinador.

La intervencin sanitaria en el lugar de la catstrofe no podr ser eficiente sin un apoyo y

una organizacin material adecuados que se basa en conceptos logsticos.

En situacin de catstrofe el material mdico es indispensable para garantizar una correcta

asistencia en el terreno y durante la evacuacin.

Asistencia sanitaria en accidentes de trnsito.

Las catstrofes relacionadas con el trnsito pueden clasificarse segn la modalidad de

transporte y el lugar de aparicin (areo, vial, martimo, ferroviario), segn el mecanismo
desencadenante (colisin, descarrilamiento, naufragio, etc.), y segn el origen del siniestro
(voluntario, accidental etc.) Con independencia de la clasificacin utilizada, las
consecuencias materiales sern semejantes (destruccin total o parcial del medio de
transporte con o sin alteracin notable del entorno como viviendas o instalaciones
industriales).

El mecanismo lesional ser comn para todo tipo de transporte, traumatismo mecnico,
trmico e intoxicacin, en el caso de sustancias peligrosas. Las lesiones ms frecuentes
sern heridas diversas, fracturas, amputaciones, aplastamientos, quemaduras cutneas y
respiratorias, e intoxicaciones por inhalacin de gases.

En cuanto al paciente traumatizado debe darse prioridad a la apertura y permeabilidad de la

va area con control cervical, al control y asistencia ventilatoria si fuera precisa, al control
de hemorragias, as como a la inmovilizacin y movilizacin adecuadas.
Asistencia sanitaria en daos por onda expansiva.

Las daos corporales por onda expansiva o blast injuries incluyen un conjunto de lesiones
producidas por la propagacin a travs del cuerpo humano de la onda expansiva originada
en una explosin.

Los mecanismos descritos son los responsables del conjunto de lesiones que presentan las
vctimas, especialmente:

- Lesiones torcicas y pulmonares como hemorragias intrapulmonares, contusiones

pulmonares y miocrdicas, lesiones de la pared alveolar que pueden producir embolias
gaseosas cerebrales y coronarias.
- Lesiones abdominales como arrancamientos mesentricos con importantes hemorragias,
contusiones, heridas o desgarramientos de vsceras macizas (hgado, bazo) o huecas
(estmago, vejiga).
- Lesiones craneales como hemorragias menngeas, hematomas subdurales o extradurales.
- Lesiones auditivas y oculares como rotura timpnica, disminucin de agudeza visual o
ceguera.
- Lesiones asociadas como quemaduras cutneas, alteraciones respiratorias graves por
inhalacin de gases calientes y txicos, heridas penetrantes por esquirlas, traumatismos
diversos por contusiones directas o derrumbamientos,
etc. Estas lesiones no son producidas directamente por la onda expansiva sino por las
consecuencias que esta produce.

Considerando lo frecuente que son las lesiones simultneas de mltiples rganos, es difcil
individualizar un blast como craneal, abdominal o pulmonar, siendo ms bien sndromes
globales que deben tenerse en cuenta en la exploracin del paciente. Es posible diferenciar
tres cuadros clnicos distintos:
Blast grave. Aparece desde un principio o tras un intervalo de tiempo libre variable y los
signos de gravedad pueden ser:
a) neurolgicos (desde obnubilacin, agitacin, fase de angustia que alterna con euforia
hasta un coma profundo con o sin signos deficitarios).
b) respiratorios (distrs importante con hiperventilacin, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, tos
con expectoracin sanguinolenta y espumosa, estertores crepitantes, neumotrax, cianosis
de intensidad variable).
c) hemodinmicos por hemorragias de la cavidad torcica (hemotrax y taponamiento
cardaco) y de la cavidad abdominal (defensa abdominal, contractura, matidez en los
flancos, hematuria, rectorragia).

Blast aparentemente leve. Tras la fase inicial aparece un fase de latencia y en blast
aparentemente localizados se deben investigar la existencia de signos sugestivos auditivos
(disminucin de la agudeza auditiva, otalgia y otorragia que ratifican la rotura timpnica) o
visuales (disminucin de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera).

Blast con lesiones asociadas. Este cuadro se caracteriza por la asociacin de otras lesiones
traumticas y trmicas que permiten diferenciar una forma especial de varias agresiones
como heridas junto con quemaduras y blast.

La actuacin mdica es indispensable debido a la gravedad de las complicaciones y las

repercusiones sobre el pronstico del paciente.

En las formas leves o cuando los efectos son retardados, la liberacin puede efectuarla de
forma espontnea la propia vctima (en estos casos el equipo de rescate debe controlar que
no se aleje ni se desplace).

Antes de colocar al paciente y despus de colocado se deber realizar una cuidadosa

exploracin clnica y se colocar al paciente en funcin de su estado hemodinmico,
alteraciones respiratorias y lesiones asociadas.

Los cuidados generales incluyen una serie de medidas orientadas a mantener, restablecer o
no alterar la funcin respiratoria, como son:

a) Reposo estricto evitando cualquier movilizacin.

b) Oxigenacin suplementaria con mascarilla o sonda nasal.
c) Intubacin y ventilacin asistida ante cuadros graves de insuficiencia respiratoria
teniendo cuidado de no producir o agravar un neumotrax ya existente.
d) Drenaje de neumotrax o hemotrax mal tolerados. Canalizacin de una o dos vas
venosas y perfusin de lquidos evitando sobrecargas.
f) Sedacin y relajacin si fueran necesarias.
g) Otros cuidados para pacientes graves tales como sondaje nasogstrico vesical.
Los cuidados locales incluyen:

a) Limpieza de zonas descubiertas, especialmente ojos, fosas nasales, boca, orejas y manos.
b) Limpieza-descontaminacin cuando la explosin haya causado difusin de productos
qumicos, radiactivos o biolgicos.
c) Instilacin de colirio antisptico en ausencia de lesiones penetrantes.

Asistencia sanitaria en intoxicaciones masivas.

Las intoxicaciones por gases y vapores se incluyen entre las ms frecuentes de todas las
intoxicaciones colectivas y sern a las que nos referiremos. Son intoxicaciones por
inhalacin, casi ineludibles debido a que el producto txico est extendido por la atmsfera
en una concentracin suficiente para producir manifestaciones clnicas agudas.

Las situaciones que pueden originar contaminacin area suelen ser de tres tipos:

(a) Ruptura o destruccin y escape de productos txicos de un contenedor, acompaada o

no de incendio; (b) Destrucciones o fugas de la red de distribucin de un gas txico
producidas excavacin o derrumbamientos de terrenos; y (c) Reacciones qumicas
conocidas pero mal controladas o imprevisibles que liberan productos txicos. Aunque la
mayora se producen en instalaciones industriales, tambin pueden darse intoxicaciones
masivas por ingestin accidental de productos contaminados (agua, alimentos vegetales).

La accin de este tipo de sustancias se puede explicar por dos mecanismos:

1. Accin local. Producida por sustancias custicas o irritantes y su accin se ejerce sobre
los revestimientos cutneos y sobre todo en las mucosas oculares y respiratorias
produciendo una intensa irritacin con edema ocular, farngeo, larngeo, traqueal, bronquial
y alveolar.

2. Accin general: Producida por txicos generales que se pueden clasificar en tres
categoras:
a) Gases anoxiantes: No son verdaderos txicos sino gases que sustituyen al oxigeno
atmosfrico siendo nicamente si peligrosos si su concentracin en el aire ambiental supera
el 80%. Los trastornos dependen de la concentracin residual de oxgeno.
b) Gases narcticos: A una concentracin determinada producen sueo que evoluciona de
forma progresiva desde una ligera somnolencia hasta un coma profundo; a esta depresin
del nivel de consciencia se aaden alteraciones respiratorias. La mayora de estos gases
carecen de toxicidad verdadera por lo que una vez revertida la narcosis se logra la
recuperacin del paciente.
c) Gases txicos celulares. Son txicos verdaderos y su presencia en sangre y
posteriormente en los tejidos produce alteraciones celulares de los rganos diana, que
pueden ser irreversibles y en ciertos casos provocar la muerte en algunos minutos.

En la intoxicacin por inhalacin de sustancias con toxicidad general el diagnstico se

establece en las mismas condiciones de trastornos colectivos caracterizados por:

a) Malestar general, alteraciones del equilibrio, sensacin de ebriedad, trastornos del

comportamiento y agitacin.
b) Nuseas, vmitos y cefaleas.
c) Alteraciones de la consciencia ms o menos profundas que pueden llegar al coma con o
sin crisis convulsivas.
d) Alteraciones respiratorias.

Son urgencias absolutas todas las vctimas con un cuadro grave de insuficiencia
respiratoria y/o coma; considerndose urgencias potenciales los pacientes que presenten
alteraciones moderadas de la respiracin.

Los cuidados generales incluyen medidas orientadas al mantenimiento o restauracin de la

respiracin normal. El tratamiento es ante todo sintomtico, siendo los tratamientos
etiolgicos muy restringidos en estas intoxicaciones.

a) Permeabilidad y proteccin de la va area.

b) Intubacin y ventilacin asistida en cuadros graves de insuficiencia respiratoria.
c) Oxigenacin suplementaria con mascarilla o sonda nasal.
d) Oxigenacin hiperbrica en casos de intoxicaciones por monxido de carbono.
e) Canalizacin de una va venosa y perfusin de lquidos (suero glucosado
en la mayora de los casos).
f) Medicacin diversa (diacepam, corticoides, antdotos especficos en casos muy
concretos).
g) Otros cuidados tales como sondaje nasogstrico y vesical.

Los cuidados locales se harn mediante:

a) Descontaminacin en todos los accidentes por sustancias custicas. Se realiza mediante
un lavado con agua corriente o un lavado descontaminante realizado por un equipo
especializado. Al lavado seguir una proteccin trmica adaptada a las condiciones
climatolgicas.
b) Instilaciones oculares y curas de las heridas si las hubiera.

Asistencia sanitaria en desastre nuclear, qumico o bacteriolgico

(NBQ).

La contaminacin producida puede ser de tipo interno o externo. La contaminacin interna

puede producirse por las vas pulmonar (mediante la inhalacin de aerosoles, vapores,
partculas slidas, lquidos, etc.), digestiva (ingestin de slidos o lquidos contaminados),
percutnea y mucosa (debido a las propiedades de algunos productos de penetrar a travs
de la piel sana o de las mucosas), o cutnea (a travs de las heridas producidas).

Contaminacin qumica.

Los procedimientos utilizados son diversos y estn orientados fundamentalmente hacia el

desplazamiento mecnico del txico:
1. Desvestimiento. Se cortarn las ropas evitando contaminar zonas no afectadas y heridas
cercanas. Debe tenerse en cuenta el material utilizado para el transporte y la proteccin de
las vctimas (camillas, mantas, etc.).
2. Lavado simple. Produce el desplazamiento del txico de la piel y mucosas.
A nivel ocular se realiza con agua destilada o suero fisiolgico y debe ser abundante y
realizarlo de forma sistemtica si ha habido irritacin ocular.
En la piel se realiza con agua corriente en grandes cantidades durante 15-
20 minutos.
3. Lavado con soluciones descontaminantes. Se utiliza frente a los txicos que penetrn a
travs de la piel. Dependiendo del tipo de txico, los productos ms utilizados son los
hipocloritos, soluciones alcalinas (hidrxido sdico y bicarbonato) y las soluciones
oxidantes (permanganato potsico y agua oxigenada).
4. Limpieza de la piel con gasas o trapos. Estos procedimientos por su sencillez, deben
preceder a otras tcnicas de descontaminacin, ser tan precoces como sea posible y
realizarse lo mas cerca posible a la zona donde se haya producido la contaminacin.
5. Tratamiento mdico. Orientado en un primer momento al mantenimiento del paciente
en las mejores condiciones posibles y depender del tipo de lesiones.

Entre otras actuaciones, debe realizarse: a) Permeabilidad y proteccin de la va area, b)

Soporte ventilatorio y oxigenoterapia, c) Canalizacin de una va venosa y perfusin de
lquidos, y d) Medicacin diversa y antdotos especficos en casos concretos.

Contaminacin radiactiva.

Intenta reducir las consecuencias de una contaminacin externa permitiendo posteriormente

una actuacin mdica para la continuacin de los cuidados.

1. Desvestimiento. Se recogern las ropas en cajas o bolsas que se almacenarn en un rea

identificada. Tambin se depositarn en este rea objetos tales como joyas y dinero en
metlico.
2. Lavado. Debe incluir una ducha con lavado si es factible con un jabn no desoxidante y
cepillo. Lavar los ojos con agua destilada o suero fisiolgico, enjuagar la boca y lavar los
cabellos con la cabeza echada hacia atrs..
3. Prohibir toda alimentacin y bebida antes de la descontaminacin y conservar la ropa de
secado y otros materiales utilizados.
4. Tratamiento mdico. Debe diferenciarse entre la irradiacin (exposicin a radiaciones
emitidas por una fuente externa) de la contaminacin (exposicin a radiaciones emitidas
por una fuente situada en la piel o en el interior del organismo).

Contaminacin biolgica.

Mejor que de desontaminacin biolgica se debe hablar de proteccin contra agentes

biolgicos. Hay que intentar identificar al agente causante por lo que se deber prestar
atencin a la toma de muestras, las caractersticas clnicas de la enfermedad, los datos
proporcionados por la vigilancia epidemiolgica y la deteccin y diagnstico precoz de
brotes.
La actuacin mdica ir orientada hacia: a) el control de aguas, alimentos u otros vectores
que se hayan identificado, b) medidas pasivas o activas de proteccin (aislamiento,
vacunacin, etc.), c) medidas generales del tratamiento de la infeccin, y d) medidas
especficas de tratamiento (antibiticos, antitoxinas, sueros, etc.)

Asistencia sanitaria en acontecimientos masivos.

Las concentraciones de gran nmero de personas debidas a diferentes motivos

(acontecimientos deportivos, religiosos, polticos, musicales) implican un riesgo potencial
importante para la salud y la vida de los asistentes.

Se entiende por dispositivo sanitario para riesgos previsibles aquella estructura sanitaria
eventual que se activa para atender a una concentracin humana que se rene en reas
prefijadas durante un tiempo concreto y por una motivacin conocida.

CRITERIO ASPECTO QUE DETERMINA.

En general, los recursos para el dispositivo sanitario se pueden dividir en humanos y

materiales. Los recursos humanos incluyen a todo el personal sanitario y no sanitario que,
directa o indirectamente, interviene en el dispositivo.

Los recursos materiales sern habitualmente de cuatro tipos: a) Recursos de infraestructura,

es decir el sitio fsico dnde se realizar la asistencia (tiendas de campaa, mdulos
prefabricados, etc.) y que depender de la ubicacin del rea asistencial y de las estructuras
ya existentes en la zona; b) Recursos logsticos como suminstro de energa, agua,
alimentos, ropa,
etc., para cubrir las necesidades vitales; c) Recursos de transporte, es decir medios de
transporte sanitario terrestres, areos, etc.; y d) Recursos de transmisiones en forma de red
de comunicaciones en la que estn integradas las distintas unidades.

El plan de actuacin deber establecer, entre otros, los siguientes aspectos:

a) Funciones de cada participante y su horario de trabajo; b) Identificacin de los

participantes (uniforme, tarjetas de identificacin, etc.); c) Protocolos de actuacin ante
cada situacin previsible; d) Protocolos sanitarios y criterios asistenciales; e) Rutas y
normas para la evacuacin; f) Asignacin de indicativos y la disciplina en las
comunicaciones.