INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 45

SERVICIO MEDICINA INTERNA

NOTA DE INGRESO
NOMBRE: PEREZ PEREZ EZAEL FECHA: 17/09/17 CAMA: 258
NSS: 0404825898 1M1982OR EDAD: 35 SEXO: MASCULINO
INTERROGATORIO: DIRECTO
PEREZ PEREZ EZAEL de 35 aos de edad, vigilante particular por contrato, originario y residente de Guadalajara, catlico, unin
libre, no hijos.

MOTIVO DE CONSULTA: Edema de miembros plvicos.

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente refiere que inicia con edema de miembros plvicos a partir de hace 6 meses, con aumento progresivo del edema, adems
refiere presentar adinamia de mismo periodo de evolucin. Sin anorexia, refiere presentar cuadro actual posterior a la muerte de su
madre el dia 28 de marzo del 2017 y muerte de su padre hace 4 aos, sin embargo por interrogatorio directo se refiere con fiebre desde
la infancia, con exacerbaciones los ltimos 22 dias con fiebre no cuantificada, adems de sudoracin profuso, calosfros de predominio
nocturno, con remisin espontnea o con uso de paracetamol de 500 a 1 000 mg, con uso diario de 1 gr regular. Con presencia de
cefalea.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

AHF
MADRE: Finada por Evento cerebral no especificado.
PADRE: Finado por EPOC

APP
DM: Negado
HAS: Negado
ENF. CARDIACAS: Tetralogia de Fallot corregida, a partir de los 3 aos de edad, con un total de alrededor de 20 cirugias realizadas, con
intervenciones a nivel cardiaco y pulmonar, actualmente se refiere estable.
Ca. Testicular en testculo derecho con reseccin a los 16 aos de edad
Fx negadas.
Cirugias. testculo derecho con reseccin a los 16 aos de edad
Infeccin por VHC post transfusin a los 3 aos de edad, con Dx a los 20 aos, en tto con interfern y ribavirina en ao 2017 sin
respuesta satisfactoria a tratamiento, siendo ingresado a 2 protocolos son beneficio.

APNP
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Ocasional sin llegar a la embriaguez.
Hemotipo: AB +, Transfusiones (+) a la edad de 3 aos.
Higiene: refiere bao diario con cambio de ropa diario y cepillado de dientes 1 a 2 veces al dia.
Habitacin: casa propia, cuenta con drenaje, sin agua y electricidad.
Alimentacin: refiere buena alimentacion mala en calidad y cantidad. Lo refiere posterio a la muerte de su padre, sentimiento de
soledad y carga de trabajo.
Inmunizaciones: Negadas
Otras: Interrogadas y Negadas

ALERGIAS: Negadas.
MEDICAMENTOS: Acido Folico, complejo B y hemosinca, paracetamol

EXPLORACIN FSICA:
TA 139/90 FC 75 FR 18 T 36.5 Sta. O2 ambiente 96 %

A la exploracin fsica paciente con bradilalia, consciente, orientado y tranquilo, orientado en 3 esferas, neurolgicamente
integro, escala de Glasgow de 15 puntos, isocoria y normorreflexia, marcada palidez mucotegumentaria, regular estado de
hidratacin, cara simtrica, con lesin eritematosa en nariz, cuello sin masas palpables, con ingurgitacin Yugular GI, rea
cardiaca rtmica sin ruidos agregados, adecuado tono e intensidad, Torax con disminucin de amplexion y amplexacion, sin
datos de utilizacin de msculos accesorios de la respiracin, CsPS con murmullo vesicular disminuido en ambas bases
pulmonares, no sibilancias, abdomen firme pero depresible, no datos de irritacin peritoneal, genitales diferidos,
extremidades eutroficas, edema pretibial GI, ROTS presentes y normales miembros torcicos y miembros plvicos, Fuerza
4/5, llenado capilar inmediato.

LABORATORIALES ACTUALES Y ESTUDIOS DE IMAGEN

14-09-17 LEU 2.3 ERIT 3.3 HB 11.8 HTC 35.3 VCM 106.3 PLAQ 45 LINF 56% NEUT 22.7% TPT 12.6/ 12.1
BT 2.1 BI 1.1 BD 1.00 ALT 122 AST 137 EGO PH 5 UROBILINOGENO 4 MG LEUC 2 ERIT 5

DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
1.- HEPATITIS CRONICA POR INFECCION DE VHC
2.- BICITOPENIA EN ESTUDIO
3.- ANEMIA MACROCITICA NORMOCROMICA GI DE LA OMS

COMORBIDOS
4.- TETRALOGIA DE FALLOT CORREGIDA

ESTADO DE SALUD: RESERVADO A EVOLUCION.

Dr. ALCOCER. MB
Dra. Becerra R1 NEUMOLOGIA
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 45
NEFROLOGIA
NOMBRE: PEREZ PEREZ EZAEL FECHA: 17/09/17 CAMA: 258
NSS: 0404825898 1M1982OR EDAD: 35 SEXO: MASCULINO
INTERROGATORIO: DIRECTO

1.- DIETA PARA NEFROPATA

2.- CATETER HEPARINIZADO
3.- MEDICAMENTOS:
-AC FOLICO TAB 5 MG UNA CADA 24 HRS.
-SULFATO FERROSO TAB 200 MG UNA CADA 24 HRS.
- COMPLEJO B 1 C/24 HRS
-ENEMA EVACUANTE
-AMLODIPINO 5 MG VO C/24 HRS
-LOSARTAN 50 MG C/12 HRS VO
-METOPROLOL 50 MG C/12 HRS VO
-PRAZOCIN 2 MG VO C/8 HRS

4.- CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA,

SE SOLICITA RX DE TORAX Y ABDOMEN, EKG, TP-TPT- INR
ALERGIAS: CEFEPIMA- CEFTRIAXONA (CEFALOSPORINAS Y B-LACTMICOS) TRIMETROPRIM/SULFAMETOXAZOL, ASA Y
METOCLOPRAMIDA.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 45
NEFROLOGIA
NOMBRE: HERRERA RODRIGUEZ UBALDO FECHA: 15/08/17 CAMA: 231
NSS: 5179650168 3M1991OR EDAD: 25 SEXO: MASCULINO
INTERROGATORIO: DIRECTO

1.- DIETA PARA NEFROPATA

2.- CATETER HEPARINIZADO
3.- MEDICAMENTOS:
-AC FOLICO TAB 5 MG UNA CADA 24 HRS.
-SULFATO FERROSO TAB 200 MG UNA CADA 24 HRS.
- COMPLEJO B 1 C/24 HRS
-ENEMA EVACUANTE
-AMLODIPINO 5 MG VO C/24 HRS
-LOSARTAN 50 MG C/12 HRS VO
-METOPROLOL 50 MG C/12 HRS VO
-PRAZOCIN 2 MG VO C/8 HRS

4.- CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA,

SE SOLICITA RX DE TORAX Y ABDOMEN, EKG, TP-TPT- INR
ALERGIAS: CEFEPIMA- CEFTRIAXONA (CEFALOSPORINAS Y B-LACTMICOS) TRIMETROPRIM/SULFAMETOXAZOL, ASA Y
METOCLOPRAMIDA.