Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Muhammad Fiki Fauzan

Nama Wahana: RSUD Dabo
Topik: Cedera Kepala Berat
Tanggal (kasus): 6 November 2016
Nama Pasien: Tn. H No. RM : 77.70.01
Tanggal Presentasi: Nama Pembimbing: dr. Raymon Pratama
Nama Pendamping: -
Tempat Presentasi: RSUD Dabo
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Seorang laki laki post KLL
Tujuan: Menegakkan diagnosis kasus CKB dan penatalaksanaannya
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien Nama: Tn H Nomor Registrasi: 77.70.01
Nama wahana : RSUD Dabo Telp: - Terdaftar sejak : 6 November 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien post kll datang ke ugd dengan penurunan kesadaran. Mual + muntah + darah dan menyemprot.

2. Riwayat Pengobatan: -
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Alergi obat disangkal
4. Riwayat keluarga: -
5. Riwayat pekerjaan: -
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : -
7. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum
Sikap/keadaan umum : lemah
Derajat kesehatan : coma
Derajat gizi : gizi kesan baik

Tanda vital
 TD : 140/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 36 x/i
T : 36,5 C
Primary survey
Airways : Clear
Breathing : 36 x/mnt, simetris, takipneu (-), rhonki -/-, wheezing -/-
Circulation : TD 140/80 mmHg, perdarahan hebat (+)
Secondary survey
Kepala : Normocephali, CA-/-, SI, -/-, perdarahan -/- raccoon eyes +/+
Mata : konj. Palpebra Inferior anemis (-), sclera ikterik (-), cekung (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Bunyi jantung I, II reguler murmur (-), gallop (-), bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-, retraksi (-)
Abdomen : Jejas (-), bising usus (+), nyeri tekan (-), supel, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), capillary refill time < 2 detik, luka akibat gigitan ular (+)

Daftar Pustaka:
1. Arif, et al, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta.
2. Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.
3. Basuki, Endro, Sp.BS,dr; 2003, Materi Pelatihan GELS (General Emergency Life Support), Tim Brigade Siaga Bencana (BSB), Jogjakarta.
4. Sari, et al. 2005. Chirurgica Re-Package+ Edition. Jogjakarta, Tosca Enterprise.

Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui penangan emergency CKB
2. Diagnosis kasus CKB
3. Mengetahui klasifikasi Trauma Capitis
4. Mengetahui penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis Trauma Capitis

1. Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran post kll, muntah proyektif darah +
2. Objektif :
Pada pasien ini, penegakkan diagnosa di dapat dari anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang terdapat pada :
Anamnesis : post KLL
Pemeriksaan fisik : GCS 6, bleeding hidung dan telinga +, raccoon eyes +

3. Assessment(penalaran klinis): Cedera kepala berat susp fraktur basis cranii

4. Plan : ATLS ABCDE

Diagnosis :
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis Cedera Kepala berat

Pengobatan :
Pada kasus ini penanganan pertama adalah primary survey dan secondary survey
Pendidikan :
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, serta memberitahukan resiko komplikasi
penyakit.

Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam bila ada komplikasi lanjutan pada kasus diatas.

Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Rujuk ke dokter Sp.B segera Segera mendapatkan terapi yang tepat.
Nasihat Setiap datang berobat - Pasien dan keluarga mengetahui penanganan
pertama pada kasus CKB
-Pasien rajin datang berobat untuk mengetahui
sejauh mana efek pengobatan yang diberikan.