ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN J

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRITIS GOUT(ASAM URAT)

DIRUANG PERAWATAN 1
DIRUMAH SAKIT SYEKH YUSUF KAB.GOWA

Nomor RM : 124567
Tanggal : 23 september 2017
Tempat : RSUD SYEKH YUSUF

A. BIODATA
1.Identitas klien
Nama :Tn J
Tempat tanggal lahir : Tombolopao 14 MARET 1965
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Suku : Makassar
Tanggal masuk RS : 20 september 2017
Alamat : Mawang
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani

2.Identitas penanggung jawab

Nama : Ny E
Umur : 49 tahun
Alamat : Mawang
Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Klien : Istri klien
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama : nyeri pada tulang dan sendi
b. Alasan Masuk RS : Klien mengeluh nyeri pada tulang dan sendi pada
pergelangan kaki bagian tengah dan jari kaki,klien
mengatakan bahwa kakinya biasa kram,klien mengatakan
susah beraktivitas akibat nyeri yang dirasakannya,nyeri
dirasakan klien sudah 1 minggu yang lalu,akibat dari nyeri
yang tak tertahankan akhirnya keluarga klien membawa
klien ke rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit : P : metabolic purin
Q : kram
R : pergelangan kaki bagian tengah dan jari kaki
S:7
T : 1 minggu yang lalu

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Saat kecil /kanak-kanak : klien mengatakan hanya sakit biasa.
Riwayat perawatan : klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat operasi : kliaen mengatakan tidak pernah operasi
Riwayat Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi
Riwayat imunisasi : klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap
 D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
= laki-laki
= wanita
= meninggal
= klien
= garis perkawinan
= garis keturunan
- - - = tinggal serumah
Angka menunjukkan umur dalam tahun

E. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : klien selalu menceritakan masalah yang dihadapinya

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya :klien berharap penyakitnya segera
sembuh.
3. Faktor stressor : klien mengatakan tidak pernah stress
4. Konsep diri : klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya
6. Adaptasi : klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya
7. Hub dgn anggota keluarga : klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat
baik
8. Hub dgn masyarakat : klien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik
 9. Perhatian terhdp org lain dan lawan bicara : klien mengatakan kooperatif bila diajak
berkomunikasi dan dapat mempertahankan kontak mata dan berfokus pada isi
pembicaraan
10. Aktivitas sosial : klien mengatakan biasa melakukan aktivitas sosial seperti bergotong
royong.
11. Keadaan lingkungan : klien mengatakan keadaan lingkungannya tenang
12. Bahasa yg digunakan : bahasa indonesia dan makassar
13. Kegiatan keagamaan : klien mengatakan ia selalu menjalankan kewajibannya sebagai
umat muslim
14. Keyakinan ttg penyakitnya : klien mengatakan ia bisa sembuh dari penyakit yang
dideritanya walau tidak sembuh total selama mendengarkan instruksi dari Dokter dan
Perawat.

F. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Makan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan 3X
perhari dengan komposisi nasi + sayur + lauk + buah-buahan.
Setelah masuk RS : klien mengatakan makan3X perhari sesuai porsi yang disediakan
rumah sakit.
b. Minum
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien minum
3000 cc perhari.
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit minumnya masih
sama seperti sebelum masuk rumah sakit.
c. Tidur
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia tidur 8 jam
perhari.
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit tidurnya terganggu
karena nyeri yang dirasakannya.
d. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia BAB 2X
perhari.
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit BAB nya lancar.
e. Eliminasi urine/BAK
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia BAK 5X
perhari
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit BAK nya normal.
f. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia biasa
melakukan aktivitasnya di ladang sebagai petani
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk ruamah sakit ia hanya berbaring
ditempat tidur dan keperluannya dibantu oleh keluarga
g. Personal hygiene
Sebelum masuk RS : klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia mandi 2X
perhari
Setelah masuk RS : klien mengatakan setelah masuk rumah sakit personal hygiene
nya dibantu oleh keluarga.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan kesehatan umum :
1. Status kesehatan :
Klien nampak lemah,klien tampak hanya berebaring,klien nampak tidak
mood,ekspresi wajah meringis, penampilan sesuai usia.
2. Pemeriksaan Antropometri :
TB : 170 cm.
BB : 60 kg
3. Tanda-tanda vital :
T : 130/80 mmHg
N : 86 kali/menit
S : 36,5oC
P : 22 kali/menit
4. Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Head to toe
1. Keadaan Kulit :
Inspeksi :
o Warna kulit sawo matang
o Kulit baik ,tdk ada sianosis
Palpasi :
o Turgor kulit baik
2. Kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi:
o Rambut beruban, distribusi rambut merata, tdk terdapat Alopesia pada
kepala klien ,rambut tidak berketombe,tidak teraba benjolan pada kepala.
Palpasi:
o Tidak terdapat nyeri tekan ,dan massa pada kepala
b Mata
Inspeksi:
o kelopak mata tidak oedeum,sclera tidak ikterus,tampak lingkaran hitam
dibawah mata.
Palpasi:
 o tidak ada penonjolan bola mata.

c Telinga
Inspeksi:
o klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,tidak terdapat
otalgia,fungsi pendengaran klien baik.
Palpasi:
o daun telinga lentur:jika di tekuk kedepan,daun telinga akan kembali ke
posisi normal setelah di lepas,tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
d. Hidung dan Sinus
Inspeksi:
o Tidak ada rinore,kemampuan penciuman klien baik,tidak ada
perdarahan atau peradangan pada hidung klien,tidak nampak adanya
pernafasan cuping hidung,tidak nampak adanya polip.
Palpasi:
o tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung.
e. Mulut dan Tenggorokan.
Inspeksi:
o Gigi cukup bersih,lidah tidak kotor,tidak nampak adanya peradangan
gusi, struktur gigi lengkap
Palapasi:
o Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil.
f. Leher.
Inspeksi:
o Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada peningkatan tekanan
pada vena jugularis.
Palpasi:
o Tidak teraba adanya massa dan pembesaran kelenjar tiroid.
o

3. Genetalia dan Anus

Tidak dikaji karena klien tidak bersedia.
4. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas,
o Tidak terdapat oedem pada bagian atas,tidak ada nyeri tekan
b. Ekstremitas bawah,
o Nampak ada pembengkakan pada bagian jari kaki
Tulang dan Persendian,
o terdapat nyeri tekan pada tulang dan sendi pada bagian pergelangan kaki bagian
tengah,tidak terdapat krepitasi tulang,kaki klien terasa kaku.
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Klien tampak lemah

pergelangan kaki bagian tengah 2. Klien tampak meringis
2. Klien mengatakan susah 3. Klien tampak tidak mood
beraktivitas 4. Semua kebutuhan dilakukan ditempat
3. Klien mengatakan hanya berbaring tidur.
ditempat tidur dan keperluannya di 5. Tampak ada pembengkakan
bantu oleh keluarga 6. Terdapat nyeri tekan pada tulang dan
4. Klien mengatakan bahwa kakinya sendi
biasa kram 7. TTV:
5. Klien mengatakan tidak nyaman TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,5 c
P : 22 x /menit
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Peningkatan pemecahan sel
o Klien mengatakan nyeri pada
pergelangan kaki bagian Asam urat dalam sel keluar
tengah
Asam urat dalam serum meningkat
DO :. (hiperusemia)
o Klien tampak meringis.
o Terdapat nyeri tekan pada Hipersaturasi asam urat dalam plasma dan
tulang dan sendi garam urat di cairan tubuh
NYERI AKUT
o TTV :
TD : 130/80 mmHg Terbentuk kristal dmonosadium urat (MSU)
N : 86 x/menit
S : 36,5c Dijaringan lunak dan dipersendian
P : 22x/menit
Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

NYERI AKUT

2 DS : Peningkatan pemecahan sel

o Klien mengatakan susah
beraktivitas Asam urat dalam sel keluar
o Klien mengatakan hanya
HAMBATAN
berbaring di tempat tidur dan Asam urat dalam serum meningkat
MOBILITAS FISIK
keperluannya di bantu oleh (hiperusemia)
keluarga
DO : Hipersaturasi asam urat dalam plasma dan
o Klien tampak lemah garam urat di cairan tubuh
 o Semua kebutuhan dilakukan
ditempat tidur.
Terbentuk kristal dmonosadium urat (MSU)
Dijaringan lunak dan dipersendian
Penumpukan dan pengendapan MSU
Pembentukan tophus
Respon inflamasi meningkat
Pembesaran dan penonjolan sendi
Deformitas sendi
Kekakuan sendi
HAMBATAN MOBILITAS
FISIK

3 DS : Peningkatan pemecahan sel

o klien mengatakan tidak
nyaman Asam urat dalam sel keluar
o klien mengatakan bahwa GANGGUAN
kakinya biasa kram Asam urat dalam serum meningkat
RASA
NYAMAN
(hiperusemia)
DO :
o klien tampak tidak mood Hipersaturasi asam urat dalam plasma dan
o tampak ada garam urat di cairan tubuh
pembengkakan
Terbentuk kristal dmonosadium urat (MSU)

Dijaringan lunak dan dipersendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

GANGGUAN RASA NYAMAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Domain 12 : kenyamanan Pain level Lakukan pengkajian nyeri
Kelas 1 : kenyamanan fisik Pain control secara komperensif termasuk
Diagnosa : nyeri akut Comfort level lokasi,karakteristik,durasi,frek
Defenisi : pengalaman sensori dan Nyeri akut dapat teratasi dalam uensi,kualitas dan faktor
emosional yang tidak jangka waktu 3X24 jam dengan presipitasi.
menyenangkan yang muncul akibat Kriteria hasil : Kaji kultur yang
kerusakan jaringan yang aktual atau Mampu mengontrol nyeri mempengaruhi respon nyeri
potensial atau digambarkan dalam (tahu penyebab nyeri,mampu Evaluasi pengalaman nyeri
hal kerusakan sedemikian rupa. menggunakan tehnik masa lampau
nonfarmakologi untuk Kurangi faktor presipitasi nyeri
Batasan Karakteristik : mengurangi nyeri,mencari
Perubahan tekanan darah bantuan)
Mengekspresikan perilaku Melaporkan bahwa nyeri
(mis;gelisah,merengek,men berkurang dengan
angis) menggunakan manajemen
Indikasi nyeri yang dapat nyeri
diamati Mampu mengenali nyeri (
Melaporkan nyeri secara skala,intensitas,frekuensi dan
verbal tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
2 Domain 4 aktivitas/istirahat Joint movement Kaji kemampuan pasien dalam
Kelas 2 aktivitas/olahraga Mobility level mobilisasi
Diagnosa : Gangguan mobilitas Self care:ADLs Ajarkan pasien bagaimana
fisik Transfer performance merubah posisi dan berikan
Defenisi :keterbatasan pada Gangguan mobilitas fisik teratasi bantuan jika diperlukan
pergerakan fisik tubuh atau satu dalam jangka waktu 3X24 jam Ajarkan pasien atau tenaga
atau lebih ekstremitas secara dengan kesehatan lain tentang tehnik
mandiri dan terarah. Kriteria hasil : ambulasi
Batasan karakteristik : Klien meningkat dalam Dampingi dan bantu pasien
Kesulitan membolak-balik aktivitas fisik saat mobilisasi dan bantu
posisi Mengerti tujuan dari penuhi kebutuhan ADLs ps.
Keterbatasan kemampuan peningkatan mobilitas
melakukan keterampilan Memverbalisasikan perasaan
 motorik kasar dalam meningkatkan kekuatan
Pergerakan lambat dan kemampuan berpindah
Pergerakan tidak terkoordinasi Memperagakan penggunaan
alat
Bantu untuk mobilisasi
(walker)

3 Domain Ansiety Gunakan pendekatan

Kelas Fear leavel yang menyenangkan
Diagnosa : gangguan rasa nyaman Sleep deprivation Bantu pasienb mengenal
Defenisi : merasa kurang Gangguan rasa nyaman situasi yang
senang,lega,dan sempurna dalam dapat teratasi dalam menimbulkan kecemasan
dimensi jangka waktu 3 x 24 jam Dorong pasien untuk
fisik,psikospiritual,lingkungan Kriteria hasil : mengungkapkan
dan sosial Mampu mengontrol perasaan,ketakutan,perse
kecemasan psi
Batasan karakteristik: Status lingkungan yang Temani pasien untuk
Ansietas nyaman memberikan keamanan
Ketidakmampuan untuk rileks Status kenyamanan dan mengurangi takut
Gelisah meningkat Identifikasi tingkat
Berkeluh kesah Keinginan untuk hidup kecemasan
Merintih Mengontrol nyeri
Gejala terkait penyakit
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
1.
NYERI AKUT JAM 08.00 S: klien mengatakan nyerinya
Lakukan pengkajian nyeri secara berkurang
komperensif termasuk O : klien tidak tampak meringis
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, Skala nyeri 7
kualitas dan faktor presipitasi. A : tujuan masalah tercapai
JAM 08.15 P : pertahankan intervensi
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
JAM 08.30
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
JAM 08.45
Kurangi faktor presipitasi nyeri
2.
HAMBATAN MOBILITAS JAM 09.00 S : klien mengatakan nyerinya
FISIK Kaji kemampuan pasien dalam berkurang saat beraktivitas
mobilisasi O : klien tidak tampak lemah
JAM 09.10 - klien sudah mampu
Ajarkan pasien bagaimana merubah memenuhi kebutuhannya
posisi dan berikan bantuan jika sendiri
diperlukan A : tujuan masalah terpenuhi
JAM 09.20 P : pertahankan intervensi
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang tehnik
ambulasi
JAM 09.30
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
3. GANGGUAN RASA NYAMAN
JAM 11.00 S : klien mengatakan sudad
Gunakan pendekatan yang merasa nyaman
menyenangkan O : klien tampak mood
JAM 11.10 A : tujuan masalah teratasi
Bantu pasien mengenal situasi yang P : pertahankan intervensi
menimbulkan kecemasan
JAM 11.20
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangiu takut
JAM 11.30
Dorong pasien untuk mengungkjapkan
perasaan,ketakutan,persepsi