Abstrak

Osteodistrofi ginjal (ROD) adalah kelainan tulang yang terjadi pada pasien penyakit ginjal kronik
(CKD) dan beresiko 2 sampai 14 kali lipat patah tulang dibandingkan dengan populasi
umum. Resiko patah tulang juga meningkat pada penerima transplantasi ginjal khususnya dalam
waktu 5 tahun pertama setelah transplantasi. Patah tulang pada pasien CKD dikaitkan dengan
peningkatan Morbiditas dan mortalitas; Dengan demikian, skrining yang tepat dan Pengelolaan
komplikasi tulang pada CKD sangat penting untuk Memperbaiki hasil klinis . Tetracyclin double-
labeled crest bone biopsy dengan histomorfometri merupakan Standar emas untuk mendiagnosis
dan mengklasifikasikan ROD.

Namun, biopsi tulang tidak praktis untuk didapatkan Pada semua pasien Jadi, ada ketertarikan
besar pada pendekatan yang tidak berbahaya yang bisa digunakan di klinik untuk menilai ROD .Di
sini, kita membahas peran pengganti untuk mengukur kesehatan tulang pada pasien CKD, seperti
dual Energi X-ray absorptiometry (DXA) dan novel high resolution imaging bersamaan dengan
biomarker biokim tulang. Pedoman yang disarankan Untuk diagnosis dan pengelolaan CKD-MBD
tersebut Telah dibahas.

Penyakit Ginjal Kronis - Mineral dan Gangguan tulang

Osteodistrofi ginjal (ROD) adalah kelainan tulang yang diakibatkan penyakit tulang itu sendiri dan
gabungan dari kelainan metabolik serta hormonal yang terjadi pada CKD: hiperphosphatemia,
hipokalsemia, hiperparatiroidisme sekunder (HPT), 25 (OH) D dan penurunan sintesis 1,25
(OH) 2 D pada ginjal, asidosis metabolik kronis, Peradangan kronis, dan hipogonadisme
prematur. Kelainan ini merusak proses remodeling dan mineralisasi tulang , sehingga berdampak
buruk pada kortikal dan trabecular (Gambar 1). Istilah gangguan CKD-Mineral and Bone Disease
(CKD-MBD) diciptakan oleh Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) sebuah
kelompok yang bekerja untuk merujuk secara lebih luas ke sistemik kelainan Mineralisasi dan
metabolism tulang akibat CKD; Itu dimanifestasikan oleh salah satu atau kombinasi dari (I)
kelainan kalsium, fosfor, hormone paratiroid(PTH), atau metabolism vitamin D; (Ii) Kelainan
mineralisasi, volume, pertumbuhan atau kekuatan tulang ; Dan (iii) vaskular atau Kalsifikasi
jaringan lunak lainnya (1). Abnormalitas tulang pada CKD telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko patah tulang
Gambar. 1. HR-pQCT memberikan gambaran rinci tentang geometri tulang dan mikroarsitektur
pada tulang radius (kiri) dan tibia (kanan).
(A) PramukaView mewakili posisi garis referensi (garis padat) dan lokasi pengukuran (garis putus-
putus).
(B) Gambar dari wanita yang sehat dan pascamenopause
(C) Gambar dari pasien predialisis predialisis wanita dengan CKD dan tanpa fraktur.
(D) Gambar dari pasien predialisis wanita dengan CKD dengan fraktur

Epidemiologi Fraktur di Penyakit ginjal kronis

pada CKD, fraktur sering terjadi , meningkat pada Proporsi keparahan CKD dan berhubungan
dengan morbiditas, mortalitas, dan biaya kesehatan. Beberapa penyelidikan telah dilakukan
tentang hubungan CKD dengan fraktur, dan menyatakan kenaikan tingkat fraktur pada pasien
CKD selama 20 tahun terakhir .Naylor dkk. Melaporkan selama 3 tahun tingkat kejadian fraktur
pinggul, lengan bawah, panggul, dan humerus proksimal dari populasi kanada pada pria dan wanita
dengan usia
40 dengan CKD menunjukkan tingkat fraktur yang tinggi.

Perlu dicatat bahwa penerima transplantasi ginjal juga rentan terhadap peningkatan
fraktur. Selama 3 tahun pertama transplantasi, Risiko patah tulang pinggul 34% lebih tinggi pada
penerima transplantasi daripada pasien dialisis , dan patah pada tulang pinggul dan tulang belakang
lebih beresiko 4 sampai 23 kali lipat lebih tinggi dari pada populasi umum, dengan jumlah sekitar
25% dari penerima transplantasi dalam 5 tahun pertama .

Massa tulang yang rendah dan resiko fraktur pada CKD-MBD

Osteoporosis adalah kelainan kerangka tulang yang berpengaruh pada kekuatan tulang dan
dihubungkan sebagai faktor meningkatkan risiko facture. Kekuatan tulang dipengaruhi oleh
tangka kepadatan dan kualitas tulang.
Gangguan hormonal dan metabolik yang terlihat pada ROD menyebabkan gangguan pada kortikal
dan trabekuler, termasuk perubahan pada kekuatan dan kualitas tulang (Tabel 2).

Mekanisme Berkurangnya Kekuatan tulang pada CKD

pada CKD, yang menyebabkan berkurangnya kekuatan tulang yaitu pengaruh pada volume tulang
dan mikroarsitektur (porositas kortikal, penipisan dan trabekularisasi, dan penipisan trabekular
); saat mineralisasi (osteomalacia); dan saat Remodeling (adynamic bone disease, osteitis fibrosa
Cystica, atau osteodistrofi campuran).

Pencitraan Reolusi Tinggi pada CKD-MBD

HR-pQCT adalah alat yang Membantu kita untuk memahami mikrostruktur
Terhadap resiko peningkatan kerapuhan yang terkait dengan penyakit metabolisme
tulang

Metode yang digunakan pada pencitraan resolusi tinggi yaitu dengan mengukur dan
Menjumlahkan secara terpisah kortikal dan trabekular 3-D (Volumetrik) BMD,
Geometri, mikroarsitektur, Dan kekuatan. Memungkinkan kita untuk memahami
Patobiologi kerapuhan tulang akibat CKD dengan cara noninvasive
QCT memiliki resolusi 300 m 3 dan mengukur volumetric BMD dan geometri
kompartemen kortikal dan trabekular.
QCT periferal telah digunakan untuk menilai Efek CKD terhadap tulang pada pasien
predialisis, saat Hemodialisis, dan setelah transplantasi ginjal.

Demikian pula, HR-pQCT secara terpisah mengukur kortikal

Dan trabecular volumetric BMD dan geometri, tapi dengan
Resolusi yang lebih tinggi yaitu 82 m 3 membuat kita dapat
menjumlahkan jumlah trabecular dan ketebalan. Analisis bagian bagian
menggunakan sebuah metode komputasi untuk mengukur kekuatan tulang, bisa
diaplikasikan Dataset SDM 3D untuk mengukur kekuatan keseluruhan tulang atau
salah satu komparemen korteks dan trabekular. Baru-baru ini, metode pada HR-pQCT
telah dikembangkan untuk mengkarakterisasi Porositas kortikal serta struktur pelat
dan batang trabecular
Meskipun Informasi rinci mikroarsitektur tulang telah didapatkan menggunakan
pencitraan resolusi tinggi
, sayangnya tidak memberikan informasi tentang omset tulang
sehingga tidak bisa digunakan dengan sendirinya untuk memutuskan pemberian
pengobatan . Meski dapat memprediksi fracture
(33), masih harus ditentukan apakah Terapi terhadap kelainan mikroarsitektur yang
terdeteksi oleh HR-pQCT dapat melindungi terhadap patah tulang

Menilai Omset Tulang dan Osteomalacia

Tidak ada penelitian mengenai biopsy tulang terbaru yang memperbaharui literature sejarah
mengenai penilaian omsen dan osteomalacia dengan noninvasive. Meskipun begitu, evaluasi
mereka merupakan komponen penting dalam penilaian penyakit tulang. Omset dapat berkisar dari
rendah (adynamic bone disease) hingga tinggi (osteitis fibrosa cystica), omset dapat berubah dari
waktu ke waktu, dan jenis omset mempengaruhi pengobatan.
Agen farmakologis yang melindungi tulang dari fraktur mengubah tingkat remodelling. Sementara
antiresorptive Agen dapat digunakan pada pasien dengan omset tingkat tinggi, mereka
dikontraindikasikan pada pasien dengan Adynamic bone disease. Demikian pula, osteoanabolic
agen dapat digunakan pada pasien dengan omset rendah dan dikontraindikasikan pada pasien
dengan omset tinggi . Seperti yang dibahas, biopsi tulang tidak selalu
Dapat dilakukan atau praktis

Dengan demikian, pendekatan non-invasif untuk omset penilaian diinginkan. Meskipun

keterbatasan tes, penilaian noninvasive dapat dicapai dengan akurasi yang wajar melalui
pengukuran tingkat sikulasi dari parathyroid Hormon (PTH) dan Bone Turnover Markers (BTMs).
Formasi penanda tulang, seperti Fosfatase alkali spesifik tulang (BSAP), osteokalsin, dan
procollagen tipe-1 N-terminal propeptide (P1NP) adalah penanda fungsi osteoblas.
Penanda penyerapan tulang, seperti tartrate-resistant acid phosphatase 5b (Trap-5b) dan C-
Terminal telopeptides of type I Collagen (CTX) adalah penanda jumlah, dan fungsi ostoklast

Dalam praktek klinis, PTH dan BSAP paling banyak digunakan sebagai penanda dari omset CKD-
MBD.
Secara umum, nilai prediktif meningkat dengan menggabungkan BTM
Dengan PTH. Tingkat vitamin D rendah, dan tingkat rendah
PTH bersamaan dengan tingkat BSAP yang tinggi
Telah berkorelasi dengan osteomalacia, dan osteomalacia
Telah dikaitkan dengan patah tulang pinggul.

Pengukuran PTH dan BTM mungkin lebih

Membantu dalam memprediksi keropos tulang dan fraktur daripada memprediksi jenis
omset Dalam penelitian cross-sectional terhadap kejadian CKD
Pasien dengan dan tanpa fraktur, dilaporkan Tingkat yang lebih tinggi dari PTH dan BTM
dikaitkan Dengan rendahnya kerapatan kortikal dan trabekuler, dan tipisnya Korteks dan
trabekula. Bahkan,tingginya P1NP, osteocalcin, CTX, dan Trap-5b mengalami diskriminasi
fraktur (21).
. Konsentrasi PTH yang lebih tinggi, BSAP,
Osteocalcin, P1NP, Trap-5b, dan CTX diprediksi
hilangnya daerah korteks, kepadatan, dan ketebalan,
Peningkatan porositas kortikal, dan penurunan kekuatan tulang

Bisakah kita menilai Penyakit Tulang pada CKD dengan cara Non-invasif ?

penilaian penyakit tulang yang tidak invasif perlu dilakukan untuk Mendeteksi kelainan pada
struktur tulang, remodeling dan mineralisasi, memprediksi hasil klinis,
Menginformasikan keputusan pengobatan, dan memprediksi hasil pengobatan.
Baru baru ini telah di selidiki tingkat perburukan kelainan tulang dan status frakur dapat diktahui
melalui kombinsi pencitraan struktur tulang oleh DXA dan HR-pQCT dengan penilaian biokimia
dari omset PTH dan BTMs.
dilaporkan bahwa lebih tinggi Tingkat PTH dan BTMs dikaitkan dengan lebih banyak
mikroarsitektur yang sangat memburuk dan kemungkinan fraktur meningkat secara signifikan
Dengan menggabungkan marker formasi (P1NP, osteokalsin) dan resorpsi (Trap-5b) dengan areal
BMD di Leher femoralis. Dasar pemikiran untuk pendekatan kita adalah
Didukung oleh bukti baru yang menunjukkan bahwa DXA
Dan metode pencitraan beresolusi tinggi dapat mengukur massa tulang
dan mikroarsitektur, mengungkap kelainan struktural
yang mempengaruhi kerapuhan, dan risiko stratifikasi pasien untuk fraktur

. Selanjutnya, Perubahan massa tulang dan mikroarsitektur

Dari waktu ke waktu belum dihubungkan dengan perubahan perburukan penyakit tulang atau
risiko fraktur, dan jarak optimal waktu untuk pemantauan penyakit tulang belum ditetapkan.

Dengan demikian, keputusan untuk merawat dan

Untuk memantau respon pengobatan pada pasien CKD
Dikelola dengan analog vitamin D, atau anti resorptive atau agen osteoanabolic mungkin tidak
sepenuhnya dilakukan tanpa biopsi tulang.

Pengobatan CKD-MBD
Secara umum, strategi pertama kali untuk mengobati kelainan tulang dan mineral pada pasien
CKD adalah menormalkan kadar kalsium, fosfor, dan 25 (OH) D . bukti yang Terbatas
menunjukkan bahwa penggunaan pengikat fosfat tanpa kalsium dapat mengurangi risiko
kalsifikasi pembuluh darah . pada penelitian menunjukkan mengurangi 23% semua penyebab
kematian dan regresi kalsifikasi yang signifikan pada pasien CKD yang diobati dengan pengikat
fosfat tanpa kalsium daripada Pengikat fosfat yang mengandung kalsium. Pengelolaan Insufisiensi
vitamin D juga dianjurkan. KDIGO merekomendasikan melengkapi kebutuhan vitamin D pasien
CKD dengan defisiensi vitamin D (yaitu, 25 (OH) D dengan kadar <20 ng / ml). Ada beberapa
bukti bahwa pemberian 25 (OH) D dapat membantu dalam pengelolaan HPT sekunder.

Pengobatan massa tulang yang rendah dan pencegahan Fraktur pada CKD

Pengobatan massa tulang yang rendah dan peningkatan resiko fraktur pada pasien dengan CKD-
MBD bersifat kompleks, Kontroversial, dan kurang dipelajari. Pada umumnya ada pilihan untuk
mengobati osteoporosis dan mencegah patah tulang. Kelas agen terapeutik diklasifikasikan
sebagai anabolic (yaitu, teriparatide) atau antiresorptive (yaitu, bisfosfonat, denosumab,
odanacatib).Sayangnya, hanya sedikit data mengenai keefektifan farmakologis obat antifraktur ini
pada populasi CKD.Bifosfonat menghalangi Osteoklas-dimediasi Resorpsi .Mereka dibersihkan
oleh ginjal dan Harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan GFR Kurang dari 30 ml /
menit Dengan GFR yang lebih rendah, ada Peningkatan akumulasi obat pada mineral tulang dan
resiko menimbulkan adynamic bone disease .

Keputusan untuk menggunakan bifosfonat pada pasien berbeda beda tiap individu. Bifosfonat
kemungkinan aman bagi pasien CKD Dengan GFR> 30 mL / menit dengan massa tulang yang
rendah Tanpa manifestasi biokimia dari CKD-MBD. Namun, harus digunakan dengan hati - hati
pada pasien dengan stadium CKD 3b, 4, dan 5. Sebelum Penggunaannya, kekurangan vitamin D,
osteomalacia, dan Penyakit tulang hiperparatiroid harus dikecualikan,dan biopsi tulang mungkin
diperlukan untuk menyingkirkan penggunaan pada pasien dengan adynamic bone disease.

Denosumab adalah antibodi monoklonal melawan RANK-ligand. Mirip dengan bifosfonat,

menghambat resorpsi tulang yang dimediasi osteoklas, tapi Karena tidak dibersihkan oleh ginjal,
tidak ada kekhawatiran akumulasi pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang berat. Tidak
ada data yang utama tentang efektifitas denosumab pada populasi CKD Namun, analisis sekunder
menunjukkan rendahnya kejadian fraktur vertebra pada pasien dengan CKD. Namun, Uji coba
keamanan pada pasien CKD menunjukan perburukan dan hipokalsemia yang mengancam jiwa
dapat terjadi, dengan demikian, dperlukan pemantuan kalsium serum. Mirip dengan bifosfonat,
denosumab tidak dapat digunakan pada pasien dengan adynamic bone disease, Osteomalacia atau
kekurangan vitamin D yang berat.

Teriparatide (rhPTH1-43) adalah agen anabolik. Mirip dengan agen osteoporosis lainnya, tidak
ada uji coba primer pada pasien dengan CKD. Percobaan pencegahan fraktur mengecualikan
pasien dengan serum kreatinin 2.0 mg / dl. Pada pasien dengan CKD dan Tanpa CKD, terjadi
penurunan yang signifikan terhadap risiko fraktur vertebral dan nonvertebralis. Bagaimanapun,
ada juga peningkatan risiko hiperkalsemia dan hiperurisemia. Diperlukan lebih banyak data dalam
populasi CKD sebelum kita bisa menggunakan teriparatide pada pasien dengan CKD-MBD

Kesimpulan
ROD adalah kelainan tulang yang kompleks yang terjadi pada CKD dan dikaitkan dengan
peningkatan risiko patah tulang. Biopsi tulang adalah standar emas untuk menilai kesehatan tulang
kesehatan. Namun, tidak tersedia atau praktis untuk mendapatkan. Di klinik, DXA bisa mengambil
risiko stratifikasi Pasien CKD untuk fraktur tapi tidak bisa digunakan sendiri untuk menentukan
pilihan pengobatan. penilaian bone turnover, yang menyediakan Informasi tentang remodeling
tulang, dapat membantu dalam memutuskan apakah pengobatan dengan anabolik atau Agen
antiresorptif yang lebih tepat di pilih oleh Pasien. Strategi pengobatan berbeda secara signifikan
tergantung pada tipe penyakit tulang.