Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-220-A-11

E 26-220-A-11

Mano y mueca traumticas

J. Delprat
M. Rongires
M. Mansat
Resumen. Las lesiones traumticas de la mano y de la mueca, frecuentes y con importantes
consecuencias funcionales y econmicas, plantean, desde el primer momento, problemas difci-
les y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinsercin, la nocin de
equipo es fundamental, pero tambin es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamen-
te se encuentra raramente.
Las lesiones de la mueca se estudian en tres grupos, segn su localizacin. Las luxaciones y las
fracturas de la extremidad inferior del radio o del cbito son descritas junto con su tratamien-
to inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulacin radiocubital inferior y con las
del carpo. Las fracturas del escafoides tienen aqu una mencin especial, por su diagnstico y
tratamiento difciles, as como las inestabilidades del carpo, concepto ms reciente. La rehabi-
litacin se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tres
consideraciones funcionales: la mueca dolorosa, la mueca rgida y la mueca inestable.
Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y de
la importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o frac-
turas, y las lesiones de la columna del pulgar tambin son descritas junto con su tratamiento
inmediato. La rehabilitacin se aborda en un captulo aparte y describe sucesivamente el tra-
tamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y sndrome neurotrfico en concreto, as
como el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta al
tratamiento ortsico y a la ergoterapia.
Como conclusin, las lesiones de la mano y de la mueca tienen consecuencias importantes y
son difciles de tratar fuera de un contexto especializado que rena en un mismo lugar equipos
multidisciplinarios especializados, que an estn demasiado poco desarrollados.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin movilidad activa por el otro, pero sobre Principios

El miembro anterior, que en el hombre
se convirti en superior, ha visto multi-
plicarse y diversificarse sus funciones.
Ha ido ocupando progresivamente
todo el espacio anterior, espacio de
relacin con el mundo exterior, inva-
diendo incluso, fuera del alcance de la
mirada, las zonas posteriores. La mano,
gracias a la individualizacin de los
dedos, se ha transformado en una
herramienta polivalente de accin y de
exploracin, que tiene a su servicio a
todo el miembro. El hombro, para
situarse en el espacio; el codo, para ale-
jar y aproximar; el codo y la mueca,
para la pronosupinacin, que coloca
la mano en el eje de rotacin, pero que
tambin puede proporcionarle una
movilidad de accin en este eje. La
mueca, para la extensin-flexin, dua-
lidad idntica, colocacin por un lado y
Jean Delprat : Mdecin spcialiste en mdecine physique et
radaptation, European Board of MPR, charg de cours la
Facult, expert prs la cour dappel de Toulouse, 4, chemin ND
des coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France.
Michel Rongires : Matre de confrences des Universits, pra-
ticien hospitalier.
Michel Mansat : Professeur des Universits, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, centre
hospitalier universitaire de Toulouse, hpital Purpan, 31059
Toulouse cedex, France.
todo estabilidad, sin la cual la mano no
puede actuar. Todo esto (la multiplici-
dad de funciones, la libertad en el espa-
cio, la relacin con el mundo exterior)
tiene un precio. La contrapartida de
esta diversidad es una gran compleji-
dad anatmica que dar lugar a una
fragilidad y a una dificultad de repa-
racin mayores.
Esta libertad espacial del miembro
superior tiene un precio: una inestabili-
dad osteoarticular compensada por los
complejos musculoligamentosos, cuya
integridad y equilibrio sern fundamen-
tales.
Consecuencia de la situacin de van-
guardia sobre el mundo exterior: una
exposicin al riesgo, concretamente trau-
mtico (las quemaduras quedan exclui-
das).
Otra consecuencia de la funcin
adquirida por la mueca y por la mano
en la vida activa: la importancia, tanto
en el mundo profesional como en la
vida cotidiana, de las prdidas funcio-
nales sufridas, de la invalidez secunda-
ria, de su repercusin psicolgica y, por
lo tanto, la importancia de los resulta-
dos de la reparacin quirrgica y/o
de la rehabilitacin.
del tratamiento
quirrgico
y de la rehabilitacin
PROBLEMAS COMPLEJOS
Y ESPECFICOS
Las lesiones traumticas en este sector
son casi siempre complejas y asocian
heridas o prdida de sustancia cutnea
con lesiones vasculonerviosas, tendino-
sas y/o seas y articulares, que van a
plantear problemas que dependen de
especialidades mdicas originalmente
diferentes y que conllevan indicaciones
teraputicas a veces incompatibles, de
las que sin embargo habr que ocupar-
se, lo cual casi siempre sucede en un
contexto de urgencia.
En estos casos, la tendencia a la rigidez
postinmovilizacin o postcicatricial es
particularmente importante y rpida.
La disposicin anatmica lo explica:
tendones flexores que se deslizan de
formas diferentes dentro de una misma
vaina, tendones extensores entre piel y
plano seo y ligamentos laterales que
se distienden en una posicin determi-
nada, constituyen amenazas latentes y
trampas que hay que conocer bien.
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Ahora bien, esta rigidez, aunque sea
limitada, se tolera muy mal desde el
punto de vista funcional. Un dedo en
gancho o un ndice rgido en exten-
sin pueden resultar ms molestos que
una amputacin.
Como siempre, el eslabn ms dbil es
el que condiciona la funcin: un ndice
recuperado en cuanto a movilidad pero
desprovisto de sensibilidad es funcio-
nalmente peligroso; un pulgar mvil
pero inestable y doloroso es inutiliza-
ble. En la labor restauradora de la fun-
cin no estn permitidos los fallos de
ningn tipo.
RESPUESTA: EQUIPOS
ESPECIALIZADOS, MEDIOS
A PONER EN PRCTICA
El tratamiento de las lesiones traumti-
cas de la mano y de la mueca requiere
conocimientos multidisciplinarios:
en ciruga, con la ortopedia y tam-
bin la ciruga plstica, neurolgica y
vascular; el cirujano de la mano, ya sea
de formacin inicial ortopdica o, ms
raramente plstica, debe cumplir esta
exigencia, aunque pueda disponer de
un equipo complementario; en la ac-
tualidad, la ciruga de la mano es una
autntica especialidad;
en rehabilitacin: est basada en un
equipo constituido por un mdico fsi-
co, un kinesiterapeuta, un ergoterapeu-
ta e incluso un psiclogo y un asistente
social. Es interesante que el equipo
pueda disponer en cualquier momento
de la realizacin de las prtesis ortop-
dicas, de las radiografas y de la elec-
tromiografa (EMG).
Es muy importante la unidad de lugar
para los distintos elementos del equipo.
En el marco ideal de un centro de la
mano es posible programar una con-
sulta coordinada con los distintos espe-
cialistas, as como realizar de inmediato
las exploraciones complementarias sim-
ples y comenzar el programa teraputi-
co propuesto; una parte de ste se puede
realizar en otro lugar, en consulta priva-
da o en consulta externa, incluso
mediante autorrehabilitacin a domici-
lio, bajo control del equipo. Este sistema,
muy utilizado en los Estados Unidos, es
un tipo de organizacin pionera, que
necesita un coordinador.
Centro de la mano, consulta
coordinada
Es una organizacin ideal basada en
el modelo de los Hand Centers america-
nos, que asocia estructuras multidisci-
plinarias de diagnstico y de trata-
miento, que permiten realizar en un
mismo lugar y en un mismo tiempo
una evaluacin clnica y paraclnica
precisas y un tratamiento psicolgico, y
establecer un programa teraputico,
2
Mano y mueca traumticas
que se desarrollar directamente, en
centros asociados de calidad o incluso a
domicilio, y, por ltimo, si es preciso,
un proyecto de reinsercin.
LMITES
Teniendo en cuenta los artculos que
tratan de temas cercanos y con el fin de
evitar recortes y repeticiones, no se
abordarn aqu ni las lesiones traum-
ticas de los tendones o de los nervios,
ni las mutilaciones, ni los implantes o
reimplantes, ni los microtraumatismos,
muy frecuentes en la vida profesional y
en la prctica deportiva, origen de
lesiones dolorosas musculoligamento-
sas y/o degenerativas. Por ltimo, el
sndrome algodistrfico slo ser trata-
do en sus elementos especficos de la
mano y de la mueca.
Mueca traumtica
GENERALIDADES
A la hora de elaborar un proyecto tera-
putico, se presentan dos imperativos:
mantener o restablecer la movilidad, y
sobre todo conseguir una estabilidad
perfecta e indolora.
Se tratarn sucesivamente las lesiones
de la extremidad inferior del antebrazo
y las lesiones del carpo.
LESIONES DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR DE LOS HUESOS
DEL ANTEBRAZO
Fractura del radio y del cbito
Generalidades
Las fracturas distales del radio, in-
dependientemente de la forma, son fre-
cuentes y se suelen asociar otras lesio-
nes regionales, concretamente radiocu-
bitales. Representan el 10 % de todas las
lesiones seas y el 75 % de las fracturas
del antebrazo [38, 39]. A pesar de su fama
de benignidad, a menudo dejan secue-
las importantes. En 1964, Castaing [9]
refiri una tasa media de interfalngica
proximal (IFP) de un 10,2 %, relaciona-
da principalmente con la inestabilidad
de estas fracturas y con la frecuencia de
su desplazamiento secundario.
Clasificacin
El hecho de proponer una clasificacin
de estas fracturas tiene como objetivo
facilitar el procedimiento diagnstico y
la eleccin del tratamiento ms adecua-
do. Para ello es necesario formular un
determinado nmero de preguntas: se
trata de una fractura desplazada o no?
En caso afirmativo, el desplazamiento
es anterior o posterior? Supraarticular
o articular?, la fractura es parcial o
total (fig. 1)?
Kinesiterapia
La clasificacin de Melone parece muy
prctica porque propone indicaciones
quirrgicas precisas [32, 33].
Tratamiento inmediato
Fracturas por compresin-extensin
La reduccin debe ser efectuada rpi-
damente, bajo anestesia general (AG) o
bloqueo plxico.
Los medios de contencin siguen sien-
do motivo de discusin.
El yeso solo nicamente se puede utili-
zar en el adulto cuando la fractura no
est desplazada o cuando es estable des-
pus de reducirla a una posicin neutra
o muy poco flexionada. Debe sujetar el
codo a 90 [6] y mantener la mueca en
una flexin de 45 o 50 durante 3 sema-
nas; posteriormente quedar libre du-
rante las 2 o 3 semanas restantes.
Actualmente, en muchos pases se pre-
fiere, para las fracturas no conminutas,
la tcnica de Kapandji, que consiste en la
colocacin de tres alambres intrafocales.
El fijador externo, colocado sobre el
radio (dos alambres) y sobre el segun-
do metacarpiano (dos alambres), deja
los dedos libres. Se mantiene durante 2
a 3 semanas pero despus se sustituye
por una frula moldeada, ya que pro-
voca un ndice elevado de algodistro-
fias. El fijador externo se puede asociar
con clavijas o con placa anterior.
Fracturas por compresin-flexin
Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smith
o marginales anteriores, requieren una
osteosntesis por placa anterior en con-
sola T, con inmovilizacin breve de 2
semanas en frula varillada.
Complicaciones
No se tratarn aqu las lesiones nervio-
sas inmediatas asociadas, que son bas-
tante poco frecuentes. La lesin de la
rama sensitiva del nervio radial es
excepcional (2 %), mientras que el sn-
drome del canal carpiano, secundario,
es bastante frecuente (10 % de las com-
plicaciones segn Duparc [14]).
Las complicaciones tendinosas son
excepcionales. Suelen consistir en la
rotura del extensor propio del pulgar,
lesionado de forma directa o secunda-
riamente, durante los 2 o 3 primeros
meses despus de la fractura.
Los callos viciosos plantean un proble-
ma difcil y slo se deben tratar cuando
el trastorno funcional es importante. Se
puede actuar sobre el radio, con el fin
de reorientarlo o de alargarlo, o sobre el
cbito mediante reseccin-estabiliza-
cin de la extremidad distal cubital [42],
por artrodesis de la radiocubital distal
y seudoartrosis provocada del cbito
[21] o incluso, por osteotoma de acorta-
miento de la difisis.
Kinesiterapia Mano y mueca traumticas E 26-220-A-11

lesiones de 2 grado: subluxacin

resultante de un traumatismo en hiper-
pronacin (desplazamiento posterior
del cbito) o en hipersupinacin (des-
plazamiento anterior del cbito);
lesiones de 1er grado: trastorno inter-
no que, gracias a la artrografa, se ha
podido demostrar mejor, sobre todo a
nivel del ligamento triangular.

En funcin de su asociacin (o no) con

otras lesiones
A B C Las lesiones aisladas son relativamente
raras.
Las asociadas pueden afectar:
al ligamento triangular, provocando
dolores espontneos y episodios de
seudobloqueo; la reseccin permite
suprimir los trastornos mecnicos pero
no siempre los dolores;
una subluxacin, incluso una luxa-
cin (raramente observada sin fractura
de la estiloides) que pueden ser secun-
darias a una hiperpronacin (luxacin
posterior) o a una hipersupinacin
G (luxacin anterior); las radiografas
D E
F estndar (anteriores en pronacin y en
supinacin, de perfil comparativo) son
de interpretacin difcil; el tratamiento
1 Clasificacin de las fracturas (segn [1]).
Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresin-extensin (frecuentes) : fracturas falsas no es ortopdico, con un yeso braquio-
desplazadas (aplastamiento engranado, oscilacin posterior de la superficie articular del radio), frac- antebraquial en posicin de reduccin;
turas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresin-fle- una asociacin con una fractura de
xin: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables. la extremidad distal del radio, que
Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresin-extensin, con desplaza- modifica el pronstico de esta ltima y
miento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresin-flexin, con des-
constituye un argumento suplementa-
plazamiento anterior, oscilacin anterior de la epfisis y ascenso de la cabeza radial) (B).
Fracturas articulares parciales: por compresin-extensin, fractura de la estiloides radial o cuneiforme rio a favor de una reduccin perfecta y
externa o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides; de una inmovilizacin prolongada;
por compresin-flexin, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y pre- Jottereau [19] destaca en su tesis la fre-
sentar una o varias lneas verticales en el fragmento (C). cuencia de estas lesiones: con fractura
Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo de la estiloides radial: 50 %; con inesta-
poco importante y subido hacia atrs; a veces poco desplazado, difcil de diagnosticar; fractura en T bilidad radiocubital inferior: 10 %; con
sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separacin sagital de la fragmento radial posterointerno: 69 %.
epfisis; se describen varios tipos segn la posicin de la lnea sagital: medial, externo o interno; frac-
tura bimarginal por compresin-flexin, de Castaing, ms o menos compleja, segn las lneas de fisu-
ra que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D). En funcin de su antigedad
Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de accin;
las lesiones quedan fuera de cualquier clasificacin. Se pueden distinguir las lesiones anti-
guas que se traducen en dolores, dismi-
nucin de la fuerza de prensin y reduc-
cin de ciertos sectores de movilidad.
Las lesiones ligamentosas asociadas del cen ser estudiadas de forma particular,
carpo, que se han visto beneficiadas ya que impiden el desarrollo normal de Tratamiento inmediato
por los aportes de la artroscopia, deben los movimientos de pronosupinacin y
conocerse. Son frecuentes y su trata- repercuten sobre la articulacin radio- En las fracturas de la estiloides cubital,
miento, sobre todo en caso de disyun- carpiana. cuando existe una inestabilidad des-
cin escafolunar, debe ser concomitan- pus de la reduccin del radio, su fija-
te [41]. El sndrome algodistrfico, com- Clasificacin cin es imperativa.
plicacin frecuente pero que no se limi- Las plastias pasivas, que exponen a
En funcin de su gravedad recidivas o a limitaciones de la prono-
ta a la mueca, ser tratado aparte.
La gravedad de las lesiones de la radio- supinacin, o an ms las plastias acti-
Lesiones de la articulacin cubital distal se mide en tres grados vas, con los msculos flexor o extensor
radiocubital distal (segn Mansat [30]): cubital del carpo, han demostrado su
lesiones de 3er grado: luxacin radio- ineficacia a largo plazo.
Generalidades cubital inferior, desplazamiento en masa La reseccin de la cabeza del cbito [10],
Asociadas en la mayora de los casos a del conjunto radiocubital alrededor del cuyas indicaciones son cada vez meno-
lesiones del esqueleto antebraquial y a cbito, con rotura de ligamentos o arran- res ya que se recurre cada vez ms a
menudo ignoradas, las lesiones seas o camiento de la estiloides cubital; el ten- operaciones correctoras sobre el radio y
ligamentosas que pueden afectar a la dn del extensor cubital del carpo est el cbito, proporciona resultados satis-
articulacin radiocubital inferior mere- casi siempre subluxado lateralmente; factorios en el deterioro crnico, siem-

3
E 26-220-A-11
pre que sea limitada y que se asocie con
una reposicin del extensor cubital del
carpo [42].
LESIONES POR FRACTURAS
DEL CARPO
Generalidades
Los huesecillos cortos del carpo, mal
vascularizados, con mltiples facetas
articulares, son de consolidacin lenta y
a menudo dan lugar a seudoartrosis o a
osteonecrosis. Estas fracturas articulares
que suelen provocar una degeneracin
artrsica, casi siempre estn asociadas
con lesiones ligamentosas. Estas lti-
mas, a veces aisladas, pueden ser la
causa de inestabilidades del carpo. Fi-
nalmente, el carpo es un lugar de paso
estrecho y sus lesiones pueden ser el ori-
gen de un sndrome del canal carpiano.
Son fracturas del adulto joven.
Clasificacin
La fractura del escafoides carpiano es la
ms importante de estas lesiones (71 %)
[8]. Su diagnstico, que es difcil y debe
ser precoz, ya que su desconocimiento
provoca importantes secuelas funcio-
nales y puede plantear problemas de
responsabilidad mdica, est basado en
exploraciones radiogrficas realizadas
de forma rigurosa y repetidas a inter-
valos de algunas semanas. Espont-
neamente siempre evolucionan hacia la
seudoartrosis, caracterizada radiolgi-
camente por geodas ms o menos im-
portantes. Se distinguen las fracturas
estables o las inestables, las desplazadas
o no, y las incompletas. La situacin de
la lnea de fractura tambin permite cla-
sificar estas fracturas [37, 47].
La fractura del lunatum (semilunar) es
rara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial
(casi siempre cuerno posterior) o total,
del cuerpo, relacionada con la compre-
sin entre el hueso grande y el radio,
casi siempre poco desplazada. Puede
evolucionar hacia la necrosis isqumica
(Kienbock) o hacia la artrosis radiocar-
piana secundaria. El mediano puede
lesionarse directa o secundariamente.
Las lesiones del piramidal (hueso trique-
trum) constituyen un tercio de las lesio-
nes del carpo (31 %, Auffray 1970). Los
arrancamientos ligamentosos son los
ms frecuentes, sobre todo los dorsales.
El mecanismo de hiperextensin expli-
ca la frecuente asociacin con una luxa-
cin del lunatum. Las fracturas ms fre-
cuentes afectan al cuerno posterior, a la
apfisis, al cuerpo y al vrtice. Los sig-
nos clnicos son escasos. Si se las trata
de forma incorrecta, el 20 % da malos
resultados con rigidez y edema [16].
4
Mano y mueca traumticas
a
b en posicin indiferente [37]. Verdan
c (1968) propuso incluir el codo en la
2 Lneas de dislocacin del carpo. a. Luxacin
perilunar; b. luxacin transescafoperilunar; c.
luxacin periescafolunar.
Las fracturas del hueso grande (capita-
tum) (1,5 %) tienen una evolucin com-
parable a la de las fracturas del escafoi-
des, debido a las formas de vasculari-
zacin que hacen que la cabeza pueda
quedar isqumica.
Las fracturas del trapecio (5 %) se produ-
cen por choques directos sobre la base
de la columna del pulgar. A menudo se
asocian con otras fracturas (fractura de
Benett) y a veces con dislocaciones.
Raramente son conminutas y no suelen
asociarse con arrancamientos del liga-
mento anular anterior.
El hueso ganchoso (hamatum) se lesiona
raramente (0, 7 %). La lesin de su ap-
fisis unciforme (hamulus), de sintoma-
tologa pobre, a veces puede producir
una irritacin del nervio cubital, siendo
frecuente en los deportes en los que se
utiliza un instrumento con mango,
como en el golf.
Tambin es rara la lesin del pisiforme y
an ms raro el arrancamiento asocia-
do del flexor cubital del carpo.
La menos frecuente es la fractura del tra-
pezoide, que es un hallazgo radiolgico.
Las luxaciones intracarpianas suelen ser
perilunares, casi siempre dorsales y
secundarias a un mecanismo de hiper-
extensin de la mueca [31]. La interl-
nea entre el lunatum y el hueso grande
representa casi siempre el punto de
partida de la dislocacin. Desde ah, la
lnea pasa hacia dentro entre el luna-
tum y el piramidal. Hacia fuera puede
seguir tres trayectos, peri o transesca-
foideo (fig. 2).
Los desajustes del eje corresponden a
una postura viciosa permanente. Casi
siempre son secundarias a traumatis-
mos que han lesionado el sistema liga-
mentoso o modificado las relaciones
normales, por necrosis, seudoartrosis o
callo vicioso.
Kinesiterapia
Tratamiento inmediato
Fracturas del escafoides
El tratamiento ortopdico, bien dirigido,
es suficiente en el 90 % de los casos.
Requiere una inmovilizacin antebra-
quiopalmar que abarque la primera
falange del pulgar, inmovilizacin total
que no debe ser inferior a los 3 meses
inmovilizacin durante 3 semanas.
El nico montaje quirrgico vlido es la
osteosntesis por atornillado [37]. En
este caso, el yeso puede no ser impres-
cindible siempre que el enfermo sea
capaz de evitar cualquier fuerza mec-
nica importante; sin embargo se reco-
mienda una proteccin durante 1 mes.
La osteosntesis debe ser realizada
cuando la fractura est desplazada [29].
El tratamiento de la seudoartrosis consti-
tuida consiste en el autoinjerto cortico-
esponjoso si el fragmento proximal es
de buen tamao (Matti-Russe), con el
97 % de buenos resultados segn Na-
rakas (1971).
En las fracturas del polo proximal, el
atornillado retrgrado, de dorsal a pal-
mar, es el nico eficaz [2, 43].
Lesiones de los otros huesos del carpo
En un esguince, la inmovilizacin mni-
ma es de 3 semanas y, segn el tipo de
fractura, puede ser de hasta 2 o 3
meses. Cuando la fractura es articular,
como suele ser el caso, es necesaria una
reduccin rigurosa, y por lo tanto qui-
rrgica, con osteosntesis; en este caso,
la inmovilizacin mnima es de 45 das.
Esta inmovilizacin deja libres las arti-
culaciones metacarpofalngicas (MCF),
y la del pulgar slo se inmoviliza en
caso de fractura del trapecio.
La artrodesis parcial intracarpiana se
contempla en caso de evolucin dege-
nerativa avanzada.
LESIONES LIGAMENTARIAS
DEL CARPO
Luxaciones
La ms frecuente es la luxacin perilu-
nar. Cuando la luxacin es aislada, el
tratamiento inmediato puede ser orto-
pdico. ste consiste en realizar una
traccin y supinacin con contencin
de yeso durante 2 meses. Si esto fraca-
sa, el tratamiento quirrgico consiste
en una reduccin fijada con clavijas
despus de la reparacin de los liga-
mentos y de la fijacin escafolunar y
triquetrolunar con clavijas. Cuando se
asocia la fractura de escafoides, sta
requiere una osteosntesis despus de
la reduccin ortopdica o quirrgica de
la luxacin.
El tratamiento vara segn las causas y
la antigedad de la desviacin. Vara
Kinesiterapia
desde la reparacin ligamentosa
mediante clavijas temporales en las
lesiones recientes, hasta la plastia ten-
dinosa de resultados poco satisfacto-
rios, pasando por la artrodesis escafo-
capital. Cuando se trata una lesin car-
piana, siempre se debe considerar la
bsqueda de una posible desviacin.
Inestabilidades del carpo
Corresponden a una postura viciosa
intermitente, que se produce durante
determinados movimientos. Esta pato-
loga, cuyo concepto es relativamente
reciente, precisa para su diagnstico
una tcnica radiogrfica rigurosa: inci-
dencias de frente en las dos inclinacio-
nes y de perfil. Se distinguen las inesta-
bilidades dorsales (DISI, por dorsiflexed
intercalated segment instability) [25] en las
que el lunatum gira hacia atrs, el
hueso grande se flexiona y el escafoi-
des se horizontaliza, de las inestabili-
dades palmares (volarflexed intercalated
segment instability o VISI) en las que el
lunatum gira hacia adelante (fig. 3).
Generalmente estas inestabilidades son
postraumticas pero tambin pueden
ser constitucionales; en este caso habr
que sospechar una hiperlaxitud consti-
tucional, que suele ser mediocarpiana.
Pueden ser muy molestas cuando se
acompaan de un resalte doloroso
durante la contraccin muscular; en
este caso se trata de verdaderas inesta-
bilidades, con un carpo normal en cier-
tas radiografas, que se desestabiliza en
determinadas posiciones o despus de
las pruebas dinmicas [40].
Clasificacin moderna
de las inestabilidades
del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)
La clasificacin moderna de las inesta-
bilidades tiene en cuenta todos los tra-
bajos recientes de biomecnica y de
patomecnica. En ella intervienen si-
multneamente conceptos radiolgi-
cos, anatmicos y clnicos. Se sabe, no
obstante, que lo fundamental de dichas
Cuadro I. Anlisis de las inestabilidades del carpo: clasificacin.
Categora I
Cronicidad
Aguda < 1 semana, cicatrizacin +++
Subaguda, cicatrizacin: 1 a 6 semanas
Crnica, cicatrizacin: > 6 semanas
VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.
Mano y mueca traumticas
3 Inestabilidades del carpo en dorsiflexin (dor-
siflexed intercalated segment instability: DISI) o
en flexin palmar (volarflexed intercalated seg-
ment instability: VISI).
inestabilidades carpianas est repre-
sentado por la disyuncin escafolunar
primitiva y aislada, o secundaria a una
luxacin retrolunar y autorreducida del
carpo. Tambin se han descrito otras
inestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma tri-
quetrolunar, las inestabilidades medio-
carpianas medias triquetroganchoso o
mediocarpianas centrales como la ines-
tabilidad lunocapital.
En esta clasificacin se describe: la anti-
gedad de la lesin, el carcter perma-
nente (esttico) o dinmico, la etiologa,
la localizacin anatmica (articulacin,
incluso el ligamento preciso), la direc-
cin de la inestabilidad (DISI o VISI
pero tambin dorsal, proximal, medial,
etc.) y, finalmente, el carcter disociativo
(inestabilidad carpiana disociativa o
CID, por rotura ligamentosa) no diso-
ciativo (inestabilidad carpiana no diso-
ciativa o CIND, por distensin sin dis-
yuncin o laxitud constitucional) o a
veces combinado (inestabilidades car-
pianas combinadas o CIC, es decir CID
+ CIND y en caso de inestabilidades car-
pianas adaptativas o CIA) [1, 50].
Tratamiento
de las inestabilidades del carpo
Es fundamental tratar pronto las ines-
tabilidades del carpo y, concretamente,
su forma ms comn, la disyuncin
escafolunar. En caso contrario, la evolu-
Categora II Categora III Categora IV
Constancia y Causas localizacin anatmica
Gravedad
Esttica Congnita Radiocarpiana
Dinmica Traumtica Intercarpiana
Inflamatoria Mediocarpiana
Artrosis Carpometacarpiana
etc. Ligamento o hueso
especfico
E 26-220-A-11
cin hacia la artrosis radioescafoidea [7]
ser inevitable.
Inestabilidades disociativas
escafolunares
En las lesiones disociativas del escafoi-
des y en las triquetrolunares, es intere-
sante realizar reinserciones ligamento-
sas transseas, sobre todo cuando se
trata de una avulsin sea de los liga-
mentos interseos, como se puede ob-
servar en las lesiones escafolunares
secundarias a las luxaciones retroluna-
res del carpo. Cuando se ven precoz-
mente, antes de la 3 semana, el mejor
tratamiento es la capsulodesis asociada
a la reinsercin ligamentosa, como la
propuesta por Lincheid [26] y posterior-
mente por Lavernia [ ]. Un trabajo
reciente de Rongires et al destaca los
buenos resultados conseguidos cuando
el ligamento se repara pronto [45].
Cuando ya no se encuentra el ligamento
destruido, la lesin presenta una dis-
yuncin importante an reducible y no
existe una artrosis radiocarpiana o
mediocarpiana, todava se puede pro-
poner una reparacin conservadora e
intentar una ligamentoplastia, utilizan-
do el extensor corto radial, pasndolo
parcialmente por el tnel transseo ade-
cuado y protegindolo con un enclavija-
do de las interlneas principales y un
yeso. En una fase ms tarda y sin artro-
sis, se puede proponer una artrodesis
intracarpiana tipo escafocapital [35].
En la fase de artrosis, no hay que dudar
en realizar una intervencin de tipo
artrodesis capitolunar con reseccin del
escafoides, sin implante [7, 49].
En otras formas, cuando la lesin est
menos evolucionada y cuando concre-
tamente la cabeza del hueso grande es
de buena calidad, se podr proponer la
reseccin de la primera fila del carpo.
Secuelas de las inestabilidades
triquetrolunares
Siempre se debe intentar reparar el liga-
mento, aunque sea un poco tarde, me-
diante reinsercin transsea y coloca-
Categora V Categora VI
Direccin Tipo de inestabilidad
VISI Inestabilidad carpiana disociativa (CID)
DISI Inestabilidad carpiana no disociativa
(CIND)
Cubital Inestabilidad carpiana combinada (CIC)
Radial Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA)
Ventral
Dorsal
Proximal
Distal
Rotatoria
Combinada
5
E 26-220-A-11
cin de clavijas. Este tratamiento es
muy satisfactorio desde el punto de
vista de los resultados, ya que se sabe
que no existe una gran movilidad a
nivel triquetrolunar ni, en general, alre-
dedor del piramidal. Cuando en una
fase ms tarda, la reparacin es imposi-
ble (sobre todo con artrosis incipiente),
es evidente que la artrodesis triquetro-
lunar es un xito en la mayora de los
casos. En esta lesin, no corresponde la
indicacin de una ligamentoplastia.
Inestabilidades mediocarpianas
Las artrodesis hueso grande-ganchoso
son muy satisfactorias. Por lo que res-
pecta a la inestabilidad capitolunar
descrita por Johnson [18], su tratamiento
da buenos resultados. Esta lesin es
infrecuente y, efectivamente, el volver a
tensar el ligamento por el cierre de la V
distal parece ser una buena tcnica. Se
sabe que en todos los dems casos de
inestabilidad importante a nivel de la
articulacin capitolunar, el mejor trata-
miento es la artrodesis de dicha articu-
lacin en buena posicin [27].
Traslaciones internas del carpo
Linscheid ha propuesto reparar el liga-
mento radioescafoideo por inmoviliza-
cin transitoria radioescafoidea, con el
fin de reajustar el conjunto del carpo
bajo el radio. Sabemos que este trata-
miento es difcil de realizar y que a
menudo es necesario interrumpir la
traslacin mediante una artrodesis
radiolunar, cuyos resultados son muy
satisfactorios; este tratamiento tambin
ha resultado eficaz en las traslaciones
internas del carpo, frecuentes en la
artritis reumatoide. En el resto de los
casos, sobre todo si la lesin es se-
cundaria a una fractura del radio distal
con evolucin preartrsica, el nico tra-
tamiento es la artrodesis radiolunar.
REHABILITACIN
DE LAS LESIONES TRAUMTICAS
DE LA MUECA:
ESTUDIO Y GESTIN
Generalidades
Despus del tratamiento inmediato e
independientemente de que se realice
de urgencia o de segunda intencin, la
metodologa de los autores siempre
comporta un tiempo de evaluacin
lesional y diagnstico, ya que se cono-
cen las dificultades de determinados
diagnsticos: lesin del escafoides o del
ganchoso, sndrome de Kienbck que
comienza por un simple dolor durante
el esfuerzo, asociado a un sndrome
tipo canal carpiano, o incluso subluxa-
cin de los huesos del carpo.
Esta metodologa es tambin funcional
y global: evaluacin funcional de las
posibilidades restantes, de aquellas que
6
Mano y mueca traumticas
pueden ser mejoradas con un trata-
miento fsico, y asimismo, evalua-
cin de las limitaciones y de la eventual
inutilidad de la intervencin. Se trata
de establecer un programa, un proyec-
to teraputico, trabajo que siempre de-
be ser multidisciplinario e incluir, ade-
ms del paciente que participa activa-
mente en su porvenir, a los mdicos que
intervinieron previamente, as como a
los equipos paramdicos del centro.
Todo esto supone un conocimiento per-
fecto de la biomecnica de la articula-
cin del carpo y, finalmente, una buena
comprensin de sus funciones [46, 52].
Evaluacin funcional de la mano
La evaluacin de las posibilidades res-
tantes, indisociable de la evaluacin de
la prdida de funcin o del dao corpo-
ral, que es su contrapartida, debe estar
aprobada, universalmente y ser utiliza-
ble de forma corriente, es decir rpida.
Las medidas no especficas de la mano,
como el ndice de Bartnel, el de Katz o
la medida del ndice funcional (MIF) no
son lo suficientemente precisos. Las
pruebas ms utilizadas (Roullet) se
basan en una evaluacin analtica cifra-
da de los grados de libertad de la ma-
no; incluye una ponderacin vinculada
al valor funcional de cada dedo, de
cada segmento, de cada sector de movi-
lidad y tambin a la posible alteracin
de la sensibilidad del segmento consi-
derado. Estas pruebas se completan
con un estudio del movimiento, y con-
cretamente, de las distintas prensiones.
Desde las primeras pruebas ADL (acti-
vity daily living) las pruebas funciona-
les, ms complejas, ms largas, pero
tambin ms precisas y ricas en infor-
maciones, son numerosas. La prueba
de Xnard es un ejemplo excelente [52].
En la cadena funcional del miembro
superior, la mueca ocupa un lugar
importante. Si bien la mano es situada
en el espacio por el conjunto de la cade-
na cintica, la mueca es la encargada
de orientarla gracias a sus tres ejes de
libertad: extensin-flexin, inclinacio-
nes cubital y radial, pronacin-supina-
cin. Tambin garantiza la estabilidad,
fundamental para la funcin de la
mano. Pero adems tiene una funcin
motora importante tanto en prono-
supinacin como en flexin-extensin. carpiano (fig. 4); la otra tambin es casi
Por lo tanto no resulta extrao que,
segn el estudio de Arcadio, la mueca
ocupe un lugar preferente en la jerar-
qua articular (cuadro II) [4].
Por otra parte, es necesario conocer para
la orientacin teraputica, una jerarqua
en las funciones de la mueca.
La estabilidad y la indolencia ocupan el
primer lugar, ya que sin ellas no es
posible considerar ninguna otra fun-
cin de la mano. La amplitud articular
y la fuerza se ubican despus.
Kinesiterapia
Mueca dolorosa
En la mano, el dolor es un elemento
temible y ambivalente. Adems de ser
un factor de trastorno funcional impor-
tante, es tambin uno de los elementos
del crculo vicioso que, de la inflama-
cin a la inmovilidad y al edema, acaba
en fibrosis y en rigidez. Asimismo, es
uno de los responsables principales de
la aparicin de un sndrome algodistr-
fico. No obstante, es tambin una seal
de alarma til, que hay que respetar.
Varias pueden ser las causas que lo ori-
ginan y que, consecuentemente, orien-
tan la conducta teraputica: un esguince
banal, afeccin ligamentaria sin lesin
irreversible que ceder tras una inmovi-
lizacin de 2 a 3 semanas, la condroma-
lacia postraumtica que requiere un
reposo de 4 a 6 semanas, dolores de las
fracturas articulares o de las necrosis
aspticas, dolores de la inestabilidad y,
finalmente, dolores de la algodistrofia.
Los medios fsicos para luchar contra el
dolor son numerosos. Tienen la ventaja
de no ser yatrognicos y de no impedir
la asociacin con otros mtodos. Du-
rante el tratamiento de la mano o de la
mueca, la nocin de dolor debe estar
siempre presente, aunque slo sea para
evitar provocarlo.
La inmovilizacin mediante ortesis es uno
de los medios ms eficaces. Puede ser
suficiente en el caso de una reaccin
inflamatoria postraumtica. En el caso
de una inestabilidad dolorosa, constitu-
ye una prueba teraputica interesante
antes de la indicacin quirrgica o un
tratamiento sintomtico que permite rea-
lizar sin dolor el gesto desencadenante.
Para que la inmovilizacin ortsica sea
eficaz, debe ser realizada para un enfer-
mo y sobre este enfermo. La ortesis de
confeccin para cualquier mano es
tan irreal como lo sera una frula de
yeso prefabricada. Si la ortesis es pal-
mar, inmoviliza bien pero entorpece la
funcin por su parte distal. Cuando es
dorsal, incluye una banda que cruza la
cara palmar y es menos molesta. La
lateral y la cubital estn indicadas fun-
damentalmente en las desviaciones
laterales. Habitualmente se utilizan dos
ortesis segn el grado de estabilizacin
deseado: una es casi circular y el ele-
mento antebraquial est abierto dorsal-
mente, con un elemento circular meta-
circular, abierta por la cara dorsal pero
su apoyo distal palmar es reducido,
como aconseja Xnard (fig. 5) [53].
Aunque la crioterapia est indicada en los
casos en los que la inflamacin es impor-
tante, el calor es muy a menudo benefi-
cioso. Sin embargo, se trata de un calor
suave y profundo que es proporcionado
eficazmente tanto por la hidroterapia en
maniluvio como por la lodoterapia.
Los agentes elctricos tienen varios
modos de accin. En primer lugar, por
Kinesiterapia Mano y mueca traumticas E 26-220-A-11

no sern tratadas aqu. El dolor genera

Cuadro II. Jerarqua de los movimientos de la mueca (segn [4]).
inestabilidad por inhibicin refleja: mu-
ecas sin fuerza de los traumatismos
Movimiento Nmero de Amplitud utilizada Comentarios
movimientos sobre 32 benignos. La inestabilidad ligamentosa
miembros ensayados postraumtica no requiere un trata-
miento de rehabilitacin sino una inter-
Pronacin: 85 6 0 a 30
muy empleada, vencin quirrgica. La articulacin
14 30 a 60 radiocubital inferior puede ser el ori-
amplitud importante
12 60 a 85 gen de esta inestabilidad (10 % de las
fracturas de la extremidad inferior del
Supinacin: 90 18 0 a 40 radio, segn Mansat). La presin de la
menos empleada,
9 40 a 60 apfisis estiloides cubital, a veces pro-
amplitud a menudo reducida minente, es con frecuencia dolorosa
5 60 a 80
(Sndrome de Soeur). El extensor cubi-
Flexin: 85 13 no utilizan tal del carpo y todo el sistema muscular
13 0 a 30 poco empleada, nunca > 60 dorsal y palmar desempean un papel
importante en esta estabilizacin.
6 30 a 60
Por lo que se refiere al tratamiento de
Extensin: 85 10 0 a 30 mayora de 40 a 50, no > 50 rehabilitacin, el fortalecimiento muscu-
22 30 a 50 lar es lgico pero a menudo es poco efi-
caz y adems el tiempo de rehabilita-
Inclinacin cubital 0 0 cin no debe ser demasiado prolonga-
13 20 siempre empleada, do. Incluye movimientos analticos y
globales. Los primeros son contra resis-
15 30 28 mov. entre 20 y 30
tencia, trabajo con pesas sobre un apo-
3 40 yo antebraquial, para fortalecer los fle-
1 45 xores en flexin contra la gravedad (en
supinacin) (fig. 6) o los msculos del
Inclinacin radial 20 0 grupo dorsal por extensin (en prona-
12 movimientos,
5 5 cin). La flexin de los MCF permite
pero nunca amplitud mxima tambin utilizar los extensores de los
7 10
dedos como extensores de la mueca.
El fortalecimiento del grupo palmar
incluye el trabajo del palmar mayor y
menor y del flexor cubital del carpo,
este ltimo en ligera inclinacin cubi-
tal. El rodillo de prensin tambin es
un buen ejercicio: puede ser mural, fijo
o en trabajo bimanual sobre una barra
enrolladora (fig. 7). Tambin se puede
utilizar el asa o agarrador de pronosu-
pinacin. Sin embargo, lo ms impor-
tante es el trabajo global de estabiliza-
cin, trabajo complejo que incluye la
mano y que se realiza en el dinamme-
tro y, sobre todo, en ergoterapia.
La ortesis es un buen tratamiento sinto-
mtico, paliativo o de prueba, en espe-
ra de una solucin quirrgica.

4 Ortesis de estabilizacin de la mueca: dorsal,
palma libre, circular sobre el metacarpo.
iontoforesis permiten que un agente
qumico penetre loco dolenti; es, por
ejemplo, un elemento importante del
tratamiento de las tendinitis. Apli-
cndolas transversalmente sobre la
articulacin, ciertas corrientes de baja
frecuencia y de perodo largo tienen un
efecto antiinflamatorio. En aplicacin
local y actuando sobre las fibras rpi-
das, inhibidoras, o en aplicacin longi-
tudinal, modificando la conductibili-
5 Ortesis de estabilizacin de la mueca: mode-
lo mnimo de Xnard [42].
dad, las corrientes de baja frecuencia
tipo diadinmico de Bernard parecen
estar aceptadas en la prctica por pro-
porcionar buenos resultados en los
dolores postraumticos.
Mueca inestable
Las causas de inestabilidad son mltiples y
a menudo estn interrelacionadas. Las
inestabilidades por lesin neurolgica
Mueca rgida
Prevencin
La prevencin consiste fundamental-
mente en reducir la inmovilizacin al
mnimo indispensable, as como en una
movilizacin prudente pero precoz.
Las contracciones isomtricas, incluso
por electromioestimulacin y con
inmovilizacin, adems de su efecto
trfico muscular tambin pueden apor-
tar, a nivel de las estructuras tendino-
sas, un desplazamiento interesante
aunque sea mnimo (fig. 8).
Tratamiento de la rigidez constituida
Este tratamiento est basado en yesos
progresivos moldeados en frulas palma-

7
E 26-220-A-11
6 Trabajo de la mueca con pesas.
7 Trabajo con la barra enrrolladora.
8 Electromioestimulacin: flexin de la mueca.
res, en posicin de correccin mxima
y renovados en cuanto la posicin se
vuelve demasiado fcil [51], ms que
en ortesis dinmicas. Sin embargo,
entre estas ltimas hay que destacar la
ortesis de extensin (fig. 9) que, utiliza-
da secuencialmente (cinco a seis veces
al da), puede ser un complemento de
la frula progresiva nocturna.
El movimiento activo, repetido en
secuencias, varias veces al da, traba-
jando la extensin, la flexin y la pro-
nosupinacin, empleando las tcnicas
de facilitacin y preferentemente en
ergoterapia para evitar la monotona
del gesto repetitivo e introducir una
motivacin ldica o creadora (fig. 10),
es preferible al movimiento pasivo que
siempre debe ser infradoloroso.
Los ultrasonidos, de fcil aplicacin
aqu, se consideran fibrolticos.
El empleo de ortesis de estabilizacin
en ergoterapia, permite reducir o supri-
mir el dolor y por lo tanto, permite
8
Mano y mueca traumticas
9 Ortesis dinmica de
extensin de la mueca.
10 Trabajo de la flexibilidad de la mueca con
dardos.
desarrollar el trabajo muscular. Se com-
prueba rpidamente la relacin entre
los msculos largos de la mano y los de
la mueca. De esta forma, la recupera-
cin de la fuerza de prensin es pro-
porcional a la recuperacin de la fuerza
de los msculos estabilizadores de la
mueca. Por otra parte, Paquin y Jouin
[20] han realizado un estudio EMG que
demuestra la importancia de los
msculos largos, y concretamente, de
los extensores de los dedos, ms estabi-
lizadores que los radiales, lo cual justi-
fica la eleccin de determinadas activi-
dades (cuadro III).
Mano traumtica
GENERALIDADES
Prevalencia, importancia
funcional y econmica
Hoy en da resulta un lugar comn
hablar de la frecuencia y de la gravedad
de las lesiones a las que est expuesta la
mano, rgano complejo de relacin, de
Kinesiterapia
exploracin y de accin sobre el mundo
exterior, o hablar de las consecuencias
dramticas tanto para la funcin (y por
lo tanto para el aspecto econmico),
como para la vivencia y el aspecto ps-
quico de las lesiones de la mano.
Ensayo de jerarquizacin
funcional
Las funciones de la mano son mltiples:
es un autntico rgano de los sentidos,
ms digno de confianza, segn Santo
Toms, que la propia vista; adems de la
percepcin sensitiva, realiza una mani-
pulacin exploradora en la que la gnosis
y la praxis actan simultneamente.
Tambin se transforma en herramienta
para acariciar, atornillar con un dedo,
llevar en bandeja o en gancho, golpear
de plano o con el puo. Las distintas
posturas de la mano prensil, a veces
considerada de forma demasiado exclu-
siva, pueden ser clasificadas de manera
simple (cuadro IV).
Dentro de las mltiples funciones de la
mano, cada dedo, cada articulacin
tiene un determinado papel ms o
menos importante. El pulgar se despe-
ga de los dems dedos para jugar fren-
te a frente, ya sea en un dilogo con el
ndice o con el medio, formando pinzas
variadas y variables o, segunda tenaza,
con los dedos largos en las prensiones
globales, oblicuas en las que la mueca
aporta su juego de precisin (espada) o
transversales de fuerza en las que la
mueca estabiliza (pico). Hay prensiones
sin pulgar: no tienen ni la precisin, ni la
fuerza, ni la apertura de las policidigi-
tales. Mientras el ndice puede ser susti-
tuido fcilmente por el dedo medio para
una pinza fina, el meique no puede ser
remplazado por el anular en la estabili-
zacin de una prensin de fuerza que, de
hecho, precisa la participacin activa de
los dos ltimos dedos.
El sector funcional global de movilidad
no es el mismo para todos los dedos
(fig. 11), ni para las distintas articulacio-
nes de la cadena digital (fig. 12).
No hay que olvidar, como ha sido el
caso durante mucho tiempo, la impor-
tancia de la sensibilidad. Algunas zo-
nas sensibles son particularmente
importantes, como las yemas de los
dedos y el borde cubital de la mano.
Roug y Delprat han insistido sobre la
importancia de estas nociones en las
tablas de evaluacin de los daos (cua-
dro V) [46].
LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS
Esguinces y luxaciones recientes
En el esguince simple, el aparato capsu-
loligamentoso est intacto, simplemen-
te estirado, pero las lesiones microsc-
picas provocan, en un autntico crculo
Kinesiterapia Mano y mueca traumticas E 26-220-A-11

Cuadro III. Actividades propuestas para la mueca en ergoterapia (segn [53]).

Niveles A evitar Objetivos Condiciones de ejercicio Actividades

0 dolores, suprimir la aprensin, frula de alfarera, modelado,

dolores +++ amplitudes demasiado prensiones leves estabilizacin trabajos finos metal,
consolidacin importantes, prensa de prueba
edema

1 dem estabilizar la mueca frula, salvo tejido, carpintera:

E/F = 10/20 sinergia flexores actividades cotidianas lima, metales,
Fuerza < 5 kg dedos y extensores mangos adaptados ajustado, torneado
dolores ++ mueca prensiones facultativos
estticas

2 movimientos amplitud sin suprimir frula dem, ms: alfarera:

E/F = 20/40 luxantes resistencia, prensiones torneado
pronosupinacin bilaterales, estticas y con volante para
funcin + 20 x 2 despus unilaterales pronosupinacin
ms exigentes despus serrucho,
prensa manual

3 fuerza, amplitudes sin frula carpintera, metal,

funcin + 30 coordinacin, trabajo de golpear
en todas las resistencia (plazo 10 semanas)
amplitudes torneado, estampado

E/F: extensin/flexin.

Cuadro IV. Grandes grupos de prensin: clasificacin simple.

Sin el pulgar

Interdigital Prensin de espera cigarrillo

Digitopalmar Prensin de rapidez huso

Digitotenar Prensin de fuerza partir dos nueces

Con el pulgar

Oposicin incompleta

Pinza terminolateral Pinza de fuerza tomar una llave

Prensin global Pinza direccional, espada

oblicua con juego de la mueca

Oposicin completa

Pinza terminolateral Pinza de precisin, aguja

redonda o larga

Prensin global Pinza de fuerza, pico, maza

transversal mueca estabilizada

vicioso, reflejos vasomotores generado-

res de dolor y de rigidez.
En el esguince grave y en la luxacin, a
menudo reducida espontneamente, el
aparato capsuloligamentoso est roto y
se traduce en una laxitud que hay que
explorar si es preciso bajo anestesia
local, con ayuda de radiografas en po-
siciones forzadas. La lesin de la placa
palmar a veces se acompaa de un pe-
queo arrancamiento seo en la base
de la falange, que hay que buscar en
radiografas de buena calidad [44].
11 Sectores globales
de movilidad fun- Cuando no existe laxitud, la oposicin
cional diferentes habitual (movilizar o inmovilizar)
segn los dedos. debe reducirse, para el tratamiento
Sector de movilidad inmediato, a una inmovilizacin mni-
funcional de los dos ma, tanto en duracin como en exten-
primeros dedos. sin, en buena posicin (fig. 13), con
Sector de movilidad
funcional de los dos
una movilizacin precoz pero siempre
ltimos dedos. indolora. Teniendo en cuenta el carc-
ter subjetivo del dolor, se pueden
emplear, si es preciso, tranquilizantes;

9
E 26-220-A-11
12 Sectores de movilidad de las distintas articu-
laciones de la cadena digital.
Cuadro V. Influencia de la alteracin de la sensibilidad sobre el valor funcional de
un dedo o de una mano en la evaluacin del dao corporal (segn [46] ).
Valores Prueba de
discriminacin
de los dos puntos
S0 a S2 ausencia
S3 un punto percibido
S4 entre 11 y 15 mm
S4+ entre 6 y 10 mm
S5 inferior a 5 mm
los antiinflamatorios no esteroideos
parecen poco eficaces y las infiltracio-
nes locales pueden resultar peligrosas.
Cuando existe una laxitud, hay que pre-
ver una intervencin, que puede ser
inmediata o diferida segn los autores.
Fracturas de las falanges
y de los metacarpianos
Mientras que la gran mayora de estas
fracturas requieren un tratamiento or-
topdico, algunas precisan una interven-
cin quirrgica.
Fracturas articulares
Las fracturas articulares predisponen a
la inestabilidad y a la rigidez; la reduc-
cin quirrgica, la reparacin de las
partes blandas y la movilizacin precoz
gracias a una contencin fuerte, tratan
de prevenir estas complicaciones.
En las fracturas inestables de la base de
las falanges, la contencin ortopdica
es difcil y con frecuencia es necesario
colocar una clavija de transfixin, si el
fragmento es bastante importante, o
transarticular.
10
Mano y mueca traumticas Kinesiterapia
La base de la ltima falange recibe en su
cara dorsal la insercin terminal del ten-
dn extensor, provocando la deforma-
cin en dedo de mazo. Su arranca-
miento suele provocar el desprendi-
miento de un fragmento seo. El trata-
miento ortopdico est basado en la
inmovilizacin con frula en ligera hiper-
extensin, tipo ortesis de Stack (fig. 14) o
en teja durante 40 das. La ortesis no
debe producir isquemia en la base de la
ua. Cuando el fragmento es conside-
rable, es preferible fijarlo por sutura o
clavija. Los arrancamientos del tendn
flexor, ms raros, requieren un trata-
miento quirrgico.
El arrancamiento en la cara dorsal de la
segunda falange del tendn medio del 13 Los ligamentos laterales de la articulacin
extensor, asociado con una luxacin metacarpofalngica (MCF) estn en tensin
anterior de los tendones extensores late- durante la flexin y se distienden durante la
extensin, por dos razones: su insercin proxi-
rales, puede producir una deformacin mal est por encima del eje de rotacin, lo que
denominada en ojal. Cuando se logra implica un alargamiento en flexin; la mayor
reducir el fragmento seo mediante anchura de la cabeza del metacarpiano por su
extensin de la IFP y flexin de la inter- parte palmar tiene la funcin de un bastn
durante la flexin que tensa los ligamentos.
Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCF
en extensin, sino siempre en flexin de ms de
45.
Prueba de los Coeficiente reductor
filamentos del valor funcional
de Semmes-Weistein del segmento
filamento rojo sombreado 0
filamento rojo 1/4
filamento violeta 1/2
filamento azul 3/4
filamento verde 1
falngica distal (IFD), el tratamiento or-
topdico es suficiente (fig. 15); de lo con-
trario, es necesario fijar el fragmento.
Las fracturas anteriores de la base de la
segunda falange se asocian a menudo
con una subluxacin dorsal; el frag-
mento palmar permanece en su sitio.
La reduccin lograda mediante trac-
cin se mantiene con una clavija, pero
cuando el fibrocartlago de la placa pal-
mar est arrancado, es necesario explo-
rar la articulacin y reparar las lesiones
capsuloligamentosas.
En las fracturas de los cndilos de la prime-
ra y segunda falange, sin duda es conve-
niente reducir el fragmento condleo,
con clavija transcutnea para las unicon-
dleas despus de reduccin por trac-
cin, o con dos alambres despus de
reduccin a cielo abierto para las bicon- 14 Dedo en martillo y ortesis de Stack, su
dleas. tratamiento ortopdico.
Las fracturas de las cabezas metacarpianas,
a menudo engranadas y raramente qui-
rrgicas, deben ser movilizadas pre-
cozmente. En las articulaciones, las
fracturas conminutas conducen inexo- pianos a menudo presentan desplaza-
rablemente a la anquilosis. mientos importantes que hay que redu-
Las fracturas de las bases de los metacar- cir antes de fijar con clavija.
Kinesiterapia
15 Ojal traumtico y ortesis de Capener.
Fracturas diafisarias
Las fracturas diafisarias a menudo slo
requieren un tratamiento ortopdico.
A nivel de las falanges distales, casi siem-
pre existen lesiones en las partes blan-
das. No hay que descuidar la repara-
cin lo ms esmerada posible de la ua.
El hematoma subungueal, doloroso,
puede ser evacuado por perforacin de
la ua con un bistur o con un clips
calentado al fuego (lo que equivale a
abrir el foco de fractura).
A nivel de las falanges medias y proxima-
les inestables, la osteosntesis se realiza
con clavijas de Kirschner, casi siempre
percutneas.
A nivel de los metacarpianos, el trata-
miento es casi siempre ortopdico. Sin
embargo, ciertas fracturas inestables,
concretamente las del quinto, mvil,
requieren una estabilizacin quirrgi-
ca. Ocurre lo mismo en las fracturas de
cuello en las que la cabeza bascula
hacia adelante, provocando un dese-
quilibrio muscular y rigideces en exten-
sin de la MCF.
LESIONES DE LA COLUMNA
DEL PULGAR
Esguinces y luxaciones
Las particulares relaciones entre el
msculo aductor, su extensin aponeu-
rtica y el ligamento lateral interno ex-
plican la gravedad de los esguinces de la
primera MCF. Cuando este ligamento se
mantiene desplazado despus de la
rotura, la reparacin ortopdica resulta
imposible (fig. 16). El diagnstico es cl-
nico: bsqueda de una laxitud anormal,
tratamiento quirrgico.
El mecanismo de hiperextensin pone
en tensin tanto el ligamento anterior
como los msculos aductor y flexor
corto.
Los sesamoides se lesionan a menudo;
su reparacin y la de los msculos
(concretamente el flexor corto) son ne-
cesarias.
Fracturas
En las fracturas, volvemos a encontrar
lo que ya se ha dicho para los dedos lar-
gos, pero con algunas particularidades.
Mano y mueca traumticas
16 En el esguince de la metacarpofalngica del
pulgar, cuando el ligamento lateral interno est
roto, su fragmento proximal se separa de las
fibras del aductor que lo recubren, haciendo
imposible cualquier reparacin ortopdica.
Las fracturas-luxaciones de la base del pri-
mer metacarpiano, descritas por Bennett,
tienen un pronstico grave. Para su
reduccin es necesaria la traccin en
abduccin, asociada a una presin sobre
la base del metacarpiano. El yeso es
insuficiente para garantizar la conten-
cin. Mberg insiste en la importancia
del arrancamiento ligamentoso y ha
desarrollado una de las tcnicas de
reduccin abierta. Iselin se ha dedicado a
conservar la abertura de la primera co-
misura mediante dos clavijas (fig. 17).
Las fracturas extraarticulares pueden
tratarse con un enclavijamiento retrgra-
do, descrito por Kapandji [21].
Los metacarpianos primero y quinto son
mviles y las fracturas de sus difisis
son inestables.
REHABILITACIN
DE LAS LESIONES
POSTRAUMTICAS DE LA MANO
Generalidades
Adems de los problemas provocados
por las lesiones de los nervios, despus
de una lesin traumtica el mayor ries-
go para la funcin de la mano est rela-
cionado con la rigidez. sta no se pro-
duce por la prdida de una supuesta
elasticidad sino por la formacin de
adherencias, de puentes fibrosos, rever-
sibles al principio [34], entre los planos
de deslizamiento, tanto periarticulares
como peritendinosos, incluso entre la
piel y el plano profundo. Dejando apar-
te las rigideces secundarias a una alte-
racin de las superficies articulares o
de las estructuras seas, se citarn los
siguientes elementos de la gnesis de la
rigidez: la inmovilizacin, el edema, la
inflamacin y el dolor que provocan un
crculo vicioso que termina en la rigi-
dez. La algodistrofia acta acelerando
dramticamente este proceso a travs
de circuitos reflejos.
E 26-220-A-11
17 Tratamiento con dos
clavijas de una fractura de
Bennett.
Prevencin
Parece lgico que, con un fin preventi-
vo, se trate de reducir estos factores de
rigidez.
Movilizar o inmovilizar?
Esta es la primera pregunta que hay
que plantearse ante una lesin traum-
tica reciente de la mano. Movilizar con
el riesgo de desencadenar un dolor y
una inflamacin o de crear un sndro-
me algodistrfico; inmovilizar con el
riesgo, en un contexto inflamatorio, de
favorecer la rigidez. Lo ms razonable
es buscar una inmovilizacin lo ms
reducida posible en el tiempo y en el
espacio, pero tambin en una posicin
correcta, como ya se ha visto. Cuando
es posible, esta inmovilizacin se inte-
rrumpe con una serie de movilizacio-
nes controladas prudentes. La posicin
llamada de funcin no es una posicin
de inmovilizacin, sino una posicin
de proteccin ante una rigidez inevita-
ble o un fin en la bsqueda de la recu-
peracin funcional. La inmovilizacin
tambin puede tener como objetivo
favorecer la cicatrizacin de una lesin.
En este caso la ortesis moldeada sobre
el herido es insustituible (fig. 18).
Drenaje postural
y vendaje compresivo
El efecto preventivo del drenaje postu-
ral o del vendaje compresivo sobre el
edema puede complementarse con
masajes, con vendas o con el guante
compresivo concebido para los quema-
dos. Los masajes en el agua con chorros
a presin y los baos alternos calientes
y fros resultan tiles. En la farmaco-
pea, los factores de difusin parecen de
poco inters; determinados antiinfla-
matorios resultan quizs ms tiles. El
edema o la amenaza de edema contra-
11
E 26-220-A-11
18 Ortesis de contencin para esguince de la
interfalngica proximal. Modelo en tejido con
silicona con varilla dorsal, flexible, para depor-
tistas que quieran seguir con el entrenamiento.
indican las aplicaciones de calor que no
deben ser ni importantes, ni prolonga-
das y, sobre todo, nunca irradiantes
(infrarrojos).
Dolor
El dolor es simultneamente el agente
de fibrosis ms temible, puesto que pro-
voca la reactivacin de fenmenos infla-
matorios, incluso algodistrficos, y una
de las mejores seales de alarma. Por
este motivo es que debe ser respetado.
El mejor tratamiento del dolor consiste
en no provocarlo; todava hoy es til
repetirlo. No obstante existen casos en
los que el umbral doloroso es anormal-
mente bajo a nivel de determinadas
estructuras, y en los que habr que
investigar cuidadosamente la etiologa.
La vascularizacin parece tener un papel
importante en el descenso del umbral
doloroso; eso explica la conveniencia de
un calentamiento suave y progresivo
por bao caliente, o incluso parafina, en
la medida en que el sndrome inflamato-
rio est lo suficientemente limitado
como para no temer su reactivacin.
Los masajes con presin aaden a la
accin de flexibilizacin y drenaje de
los tejidos, el efecto reconfortante y se-
dante del contacto manual.
Ante una hiperestesia cutnea caracte-
rizada, el procedimiento llamado de
desensibilizacin est bien codificado.
Est descrito detalladamente en el
artculo sobre las tcnicas de rehabilita-
cin de la sensibilidad. Recurdese que
comprende roces con presiones progre-
sivas, con estructuras cada vez menos
blandas, como algodn, pao, fieltro,
tela de saco o incluso baos en cubos
con bolas de algodn, canicas de
poliestireno, trigo, avena, maz, y la
bsqueda y el reconocimiento de
pequeos objetos inmersos en estos
cubos. La arena fluidificada, proyecta-
da por aire caliente, no se ha generali-
zado en todos los pases. Tambin
puede recurrirse a los analgsicos, las
anestesias locales percutneas y la elec-
troterapia de baja frecuencia.
12
Mano y mueca traumticas
Prevencin del sndrome
algodistrfico
La prevencin del sndrome algodistr-
fico es indispensable. Nunca se insisti-
r lo bastante sobre el peligro de una
rehabilitacin dolorosa, aunque sta
sea aceptada o deseada por un enfermo
motivado. Los tejidos no conocen el
entusiasmo, sino el estrs, afirma
Mansat [30]. Teniendo en cuenta la
importancia del factor psicolgico, se
prestar una gran atencin al trata-
miento del terapeuta, a la suavidad de
su trato, a la del contacto y a la de la
movilizacin, y tambin al entorno,
que debe ser positivo; en este terre-
no, el trabajo en grupo, en la sala de
las manos es capital, mal que les pese
a los que pretenden reglamentar el
tiempo de tratamiento y el nmero de
enfermos tratados a la vez.
La ergoterapia, que aporta su motiva-
cin, debe o deber tener siempre su
lugar. Las evaluaciones regulares tras-
ladadas a las curvas de amplitud, cons-
tituyen un elemento que proporciona
confianza y que sirve para objetivar los
resultados (fig. 19).
Los autores prefieren esta terapia psi-
colgica activa del herido, en un entor-
no de rehabilitacin, a la de los tran-
quilizantes, que slo se utilizan en ra-
ras ocasiones. Parecen muy tiles los
baos alternados en una cubeta con
agua a la que se la ha aadido polivi-
dona yodada si la piel no est en bue-
nas condiciones. En cuanto un signo
clnico hace temer una evolucin hacia
esta complicacin, se iniciar un trata-
miento con tirocalcitonina.
Tratamiento de la rigidez
constituida
Accin y lmites de la rehabilitacin
Los trabajos de Madden [28] han demos-
trado que el tejido cicatricial, elemento
fundamental en la formacin de rigide-
ces, es modelable y mecanizable durante
meses y que el mejor medio para modi-
ficar su estructura es someterlo a una
tensin constante y dbil. Esta accin
primera se lleva a cabo colocando una
ortesis y realizando maniobras previas y
simultneas con el fin de facilitar la flexi-
bilidad; una vez retirada la ortesis, se
realizarn ejercicios activos gestuales.
A veces, ante un dedo en gancho o
un ndice acusador, resulta difcil cin. La direccin de la fuerza ejercida
saber si la rigidez es reducible o invete-
rada. Para tomar una determinacin, es
necesaria la colaboracin del enfermo,
del cirujano y del terapeuta. Lo mismo
ocurre en el transcurso del tratamiento,
a la hora de decidir si se sigue o se inte-
rrumpe la rehabilitacin. En este mo-
mento, las curvas de seguimiento de la
amplitud son de gran utilidad y, a
menudo, determinantes.
Kinesiterapia
Resultados articulares
evolutivos
90
Ort. dinmica
de flexin
45
Ort.
dinmica
0 de extensin
j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2 m3 m4
Fechas
19 Curva de seguimiento de un tratamiento de
rigidez en una interfalngica proximal.
Tcnicas
Ortesis y movimiento activo gestual de
tipo ergoterpico
Estas dos tcnicas son fundamentales e
indispensables.
La ortesis es un tratamiento en s mismo
y debe tener una indicacin determina-
da. Puede estar contraindicada, incluso
ser yatrognica. Tanto la posologa
como la duracin del tratamiento y su
ritmo deben estar bien especificados.
Cuando su funcin es aumentar pro-
gresivamente una amplitud articular, la
ortesis puede ser de dos tipos distintos.
La primera consiste en una frula mol-
deada en posicin mxima que se lleva
durante varias horas, durante la noche
por ejemplo, o a veces de forma perma-
nente y que se modifica cuando resulta
demasiado fcil de llevar, cosa que
suele ocurrir cada 2 o 4 das. Es la tc-
nica descrita hace 30 aos por Wynn-
Parry [51], conocida como la de los yesos
progresivos y utilizada por Bell [5] en
las interfalngicas, en molde circular
abierto (fig. 20). La segunda emplea un
elemento deformable, motor, de la
ortesis llamada por lo tanto dinmica
y cuya elasticidad ejerce una tensin
continua sobre las estructuras anatmi-
cas. La ortesis tambin es un objeto y,
como tal, debe obedecer a leyes fsicas
como la de la fuerza resultante o el
efecto del par de fuerzas. Finalmente,
en tanto que interfaz, debe tener en
cuenta los lmites de tolerancia de las
estructuras anatmicas: presin cut-
nea admisible y presin a nivel de los
tejidos profundos [12]. La ortesis debe
responder a criterios concretos, tanto
en su concepcin como en su realiza-
sobre los tejidos debe estar perfecta-
mente definida, lo que a veces exige la
presencia de outtriggers (fig. 21A) o de
elementos correctores (fig. 21B) en sus
componentes eventuales, que pueden
generar deslizamientos de la ortesis o
presiones anormales a nivel de las
superficies articulares; tambin debe
estar definida en intensidad, medida
con el dinammetro. El objetivo del tra-
Kinesiterapia Mano y mueca traumticas E 26-220-A-11

20 Yeso de Bell para el

tratamiento de las rigide-
ces inveteradas. Estos ye-
sos se renuevan a medida
que los progresos lo permi-
ten.

21 La necesidad de orien-
tar correctamente el vector
de tensin perpendicular-
mente a la estructura sea
afectada a veces hace nece- B
sario el uso de outtrigger
(A), que desva la fijacin 22 Rigidez en flexin de una interfalngica pro-
de la traccin, o el uso de ximal (A) y ortesis de extensin tipo joint-jack
una polea correctora (B) de Hunter, en su versin de Toulouse (B).

23 Ortesis dinmica de flexin por venda els-

tamiento ortopdico no es romper los
tejidos sino inducir el modelado del
colgeno; para ello es suficiente una
pequea tensin del orden de 1,5 a 2 N,
mantenida durante perodos de 15 a 30
minutos cinco o seis veces al da, o ms
pequea todava durante la noche.
Brand afirma en realidad no existe esti-
ramiento; el lmite de elasticidad se
alcanza rpidamente y ms all slo se ya que las estructuras anatmicas se
logran roturas parciales, generadoras de
inflamacin y, secundariamente, un
agravamiento de la fibrosis. Los autores
24 Tabla oblicua que
permite al herido fijar
sus articulaciones meta-
carpofalngicas en fle-
xin con un esfuerzo del
brazo, localizando as la
accin de los flexores
sobre las interfalngicas
(aqu las del V dedo).
combinan una ortesis dinmica durante
el da con una ortesis progresiva noctur-
na. Diseada para un determinado
enfermo y fabricada para l, la ortesis es
estrictamente individual: como todo
aparato de este tipo, debe adaptarse
meticulosamente y de forma correcta y
adems, debe ser revisada regularmente
una estabilizacin de la mueca cada
modifican en el tiempo (figs. 22 y 23).
Una de las primeras funciones del tera-
peuta es volver a ensear al herido el mo-
tica.
vimiento activo, con frecuencia inhibido
por el dolor o por el miedo; en este caso,
es interesante la ayuda aportada por
pequeos aparatos como una conexin
con el dedo vecino sano (ortesis de sin-
dactilizacin). El ejercicio activo, anal-
tico, nunca debe convertirse en una
mecanoterapia de la mano o ergome-
tra. Existen pequeos dispositivos que
permiten localizar el esfuerzo (fig. 24)
y crear un efecto feedback muy simple
(fig. 25) o ms sofisticado, as como pro-
teger una estructura (fig. 26). Sin
embargo, el movimiento activo adquie-
re todo su valor en el ejercicio de un
gesto complejo, voluntario y motivado;
es entonces cuando el msculo ejerce
mejor su tensin, mientras que la rigi-
dez, al comienzo centro de inters, pasa
a ser una simple molestia que se trata
de olvidar con la motivacin ergo o
ludoteraputica (fig. 27). La eleccin de
actividades debe ofrecer una resisten-
cia creciente y un trabajo cada vez ms
intenso; tambin debe proporcionar
vez ms importante y la participacin
progresiva de la totalidad del miembro
superior.

13
E 26-220-A-11 Mano y mueca traumticas Kinesiterapia

25 Trabajo sobre los sectores. Mediante una fle-

xin activa el herido trata de despegar su falan-
ge del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuel-
ve fcil, se pasa al sector por encima (mtodo
simple de feed-back).

28 Tratamiento de una cicatriz con masaje-

aspiracin.

26 Pequea ortesis es- Electroterapia

ttica de proteccin de La electromioestimulacin facilita al
una polea, que permite
principio la activacin de la contrac-
reanudar ms rpida-
mente los ejercicios ac- cin muscular, pero tambin moviliza
tivos o los de electroesti- por medio de una contraccin centrpe-
mulacin, despus de la ta, en el tratamiento de las adherencias,
reparacin. por ejemplo.
Las corrientes antilgicas de baja fre-
cuencia tambin se utilizan, ya sea en
aplicacin loco dolenti o sobre el trayec-
to del nervio, por su accin inhibidora
directa sobre la conduccin, o indirecta,
por estimulacin de las fibras inhibido-
ras rpidas.

Masaje
El masaje interrumpe, acompaa o
ayuda a la movilizacin pasiva, siem-
pre indolora. sta no puede pretender
modificar el tejido cicatricial (por falta
de tiempo), pero permite ante los ojos
del herido recuperar, cifrar y objetivar,
durante este contacto manual insusti-
tuible, las amplitudes ganadas en el
A B silencio de la ortesis.
27 Dos ejercicios de ludoterapia.
Damas magnticas (A), aqu prensin policidigital I-II. Otros medios
Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar Se pueden utilizar los ultrasonidos,
prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales. conocidos como fibrolticos. En la opi-
nin de los autores, resulta ms eficaz el
despegamiento de los tejidos con los
aparatos de aspiracin (fig. 28), sobre
todo en las caras dorsal de la mano y
palmar de la mueca, as como en los
injertos y en las quemaduras, cuando ya
no existe respuesta de tipo inflamatorio
en la prueba de vitropresin [11].
Tambin parecen tiles las aplicaciones
de fro al final de la sesin, durante los
primeros tiempos, cuando la inflama-
cin es todava ms o menos quiescente.
El tratamiento del sndrome algodistrfico
29 Ortesis dinmica de enrollamiento para el sndrome algodistrfico. excede el marco del presente captulo.
Simplemente cabe sealar que, as co-
mo antes se limitaba al reposo durante
Esta eleccin se realiza en funcin de esta fase en los Estados Unidos. El la fase aguda, la tendencia actual con-
la rigidez y de su estadio, pero tam- herido recibe por escrito un progra- siste en el uso precoz de ortesis alterna-
bin de acuerdo con las motivaciones ma, que incluye ejercicios a repetir en das, de reposo, pero tambin de postu-
del herido, sus actividades profesio- casa y cuya ejecucin se controla ras muy suaves, empleando tejidos
nales y ms tarde, las adaptaciones durante las sesiones posteriores o en elsticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios acti-
materiales necesarias o una reorienta- las consultas multidisciplinarias de vos de fuerza tambin son propuestos
cin profesional, ya contemplada en seguimiento. rpidamente [48].

14
Kinesiterapia Mano y mueca traumticas E 26-220-A-11

Conclusin
Las lesiones traumticas de la mano y de
la mueca, muy frecuentes y de conse-
cuencias muy importantes, tanto huma-
nas como econmicas plantean, desde el
momento mismo de la urgencia, el difcil
problema de un tratamiento especfico y
multidisciplinario. La respuesta que se
da a esta exigencia es insuficiente en
muchos casos; concretamente, en el terre-
no de la rehabilitacin ambulatoria,
donde las normas reglamentarias igno-
ran no solamente la mayora de los impe-
rativos de precocidad y multidisciplina-
rios, tanto en ergoterapia como en los dis-
positivos teraputicos inmediatos, sino
tambin el enfoque psicolgico y la bs-
queda de la reintegracin, tan fundamen-
tal en estos casos [13].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J, Rongires M et Mansat M. Main et poignet traumatiques.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

Bibliografa

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