FORMULARIO DE ATENCIN

Uso interno
Completar al final
Atendi el caso______________________
Fecha de recepcin___________________
Nmero__________
Tipo: Atencin nica_____ Caso en evaluacin _____
Deriva: No____
Deriva: Si___ A quin __________________________
Consentimiento Usuario:

_________________________

I. Datos del usuario

1) Nombre (Puede sealar apodo) _________________________

2) Rut____________________
3) Domicilio___________________________________________
4) Edad_______
5) Gnero
Femenino ______
Masculino______

6) Vnculo con la comuna

Residente _________
Lugar de trabajo _______
Transente _______

7) Nacionalidad y residencia

Chile ______
Extranjero ______ Pas ____________
Tipo de residencia ________________
8) Se identifica o pertenece a Pueblo originario

Si ____ Cul?_______
No_____

II. Datos sobre los hechos

9) Quin fue afectado por el acto de discriminacin arbitraria?

Yo mismo/a __________
Otra persona. (Nombre o apodo)_____________

10) Cundo ocurri el hecho?_____________________

11) Desde cundo ocurre? ___________________

12) Es probable que siga ocurriendo en el tiempo?________

13) Dnde ocurri el hecho? Indicar calles de referencia o direccin y si se trata de un

domicilio particular o lugar pblico

14) Por favor describa brevemente los hechos. Qu ocurri?

15) Por qu cree usted que fue discriminado/a?

Puede marcar varias alternativas si lo estima necesario.

Apariencia personal (color de piel, vestimenta, rasgos fsicos,

decorados/aplicaciones en el cuerpo)
Discapacidad
Edad
Enfermedad
Filiacin
Identidad de gnero
Ideologa u opinin poltica
Idioma
Lenguaje (forma de hablar)
Nacionalidad
Opcin poltica
Orientacin sexual
Origen
Raza o etnia
Religin / Creencia
Sexo
Sindicacin o participacin en organizaciones gremiales o la falta de ellas
Situacin legal (falta de documento de residencia, falta de contrato)
Situacin socioeconmica
Por tener relacin o estar en contacto con alguien que presenta algunas de
las caractersticas mencionadas en esta lista (por ejemplo, pareja, familiar,
amiga/o)
Otros motivos (indicarlos)_________________

16) Qu tipo de discriminacin fue?

Pueden ser marcadas varias alternativas

Acoso (control de cartera, tutear, control descorts de ticket etc)

Acoso fsico (persecucin por la calle, llamadas por telfono, mensajes,
cartas, sms, Facebook, twitter, whatsapp, regalos y todo tipo de acechos
Acoso laboral (asedio, desprecio, hostigamiento, intimidacin por parte de
alguien en el trabajo sea subalterno, superior o compaeros de trabajo;
mobbing)
Acoso sexual
Amenaza / chantaje o extorsin
Daos de propiedad (rompimiento de rejas, ventanas, provocar incendio,
etc.)
 Desigualdad en el trato de entrega de servicios o en los contratos (arriendos
ms altos, tasas de inters ms altas, peores condiciones de contrato)
Difamacin /calumnia
Ofensa
Rechazo o denegacin en la entrega de bienes o servicios (denegacin de
membresas o de ingreso a asociaciones o agrupaciones, negativa en la
venta de productos, etc.)
Violencia fsica (golpes, ataques directos a la persona)
Otro

III. Evaluacin de la Oficina

17) Consulta sujeta o no a tramitacin u otras intervenciones.

a) Si
b) No
c) A evaluar

18) ACCIONES A REALIZAR U EVALUAR POR LA OFICINA

IV. Forma de comunicacin

19) Medio a travs del cual se puede consultar e informar al usuario.

Por correo electrnico___________________

Por telfono fijo o celular______________________
Por comparecencia directa ante la Oficina Antidiscriminacin______
 Comprobante de Acogida

Fecha:

Nmero de Ingreso:

Atendido por:

En caso de que se haya acordado dar curso a evaluaciones u otras acciones a favor del
usuario, la oficina antidiscriminacin se permite un plazo de 7 das hbiles para ponerse
en contacto con usted.

Firma usuario Firma funcionario

Oficina antidiscriminacin. Direccin: Amuntegui # 980, 4 piso. Santiago Centro.

Telfono: 28271318. Correo electrnico: antidiscriminacion@munistgo.cl