BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. F
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : 7 September 1993
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : RT/RW 16/02, Kel. Klepu, Kec. Sumbermanjing Wetan,
Kab. Malang
Pekerjaan : tidak didapatkan data
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM. : 435150
Masuk RS : Kamis, 7 September 2017

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Luka terbuka pada kaki kanan post kecelakaan lalu
lintas (KLL)
2. Keluhan penyerta :
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tn. F diantar kakeknya datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen
tanggal 7 September 2017 pukul 20.45. Pada pukul 19.00 WIB Tn. F
mengalami KLL antara sepeda motor dengan sepeda motor. Pasien datang
dalam keadaan kaki kanan luka robek, sadar, nyeri berat (+) skala 9, dapat
mengingat kejadian, namun tanpa disertai mual (-) dan muntah (-). Luka
pada kaki kanan terbuka dengan derajat nyeri ringan (skala 1-3), pola
menetap, dan kualitas tajam. Nyeri semakin memberat apabila Tn. F
melakukan aktivitas dan dapat berkurang apabila diberi kompres panas.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit serupa : -
- Riwayat sakit gula :-
3
 4

- Riwayat penyakit jantung: -

- Riwayat penyakit paru :-
- Riwayat hipertensi :-
- Riwayat sakit kejang : tidak didapatkan data
- Riwayat alergi obat :-
- Riwayat alergi makanan : -
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa: -
- Riwayat hipertensi :-
- Riwayat sakit gula :-
- Riwayat penyakit jantung :-
- Riwayat penyakit menular :-
Riwayat kebiasaan : tidak didapatkan data
7. Riwayat sosial ekonomi : tidak didapatkan data
8. Riwayat gizi : normal
9. Riwayat pengobatan : tidak didapatkan data
10. R. Alergi :-

2.3 Primary Survey

Airway : tidak ada gangguan jalan nafas
Breathing : Pernafasan 22x/mnt
Circulation : tekanan darah 130/70 mmHg, Nadi; 86x/mnt
Disability : GCS E4 V5 M6
Exposure : Suhu 36,5 oC

2.4 Secondary Survey

2.4.1 Status Lokalis
Status Lokalis : Regio pedis dextra
Look : Tampak open wound (+) dengan ukuran 4 x 5 cm pada regio
dorsal dan plantar pedis dextra, fraktur tendon extensor digitorum longus
II III pedis dextra (+), deformitas (+), bleeding (+), hematom (+), skin
degloving (+) 15 x 10 cm.
 5

Feel : Pada pedis dextra tenderness (+), krepitasi (+), swelling (+),
neurovaskular distal pada a. dorsalis pedis (+) teraba kuat, neurovaskular
distal pada a. tibialis posterior (+) teraba kuat, motoris dan sensoris dalam
batas normal.
Move : Range of Movement (ROM) terbatas pada regio ankle dan pada
digiti II dan III pedis dextra.

Gambar 2.1. Luka Terbuka Dorsum Gambar 2.2. Luka Terbuka Plantar
Pedis Dextra Pedis Dextra

2.4.2 Status Generalis

a. Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-), kulit kering (-).
2. Kepala : rambut hitam , nyeri kepala (- )
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (-),
ketajaman penglihatan (-)/dalam batas normal
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-), purulen (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan(-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
 6

14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (+), sakit (+), luka (+)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : compos mentis
2. GCS : 456
3. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/70 mmhg
b. Nadi : 86x/menit
c. RR : 22/menit
d. Suhu : 36,5oC
e. SpO2 : I = 89%, II = 90%, III = 97%, IV = 87%, V
= 80%
4. Antropometri
a. BB : tidak didapatkan data
b. TB : tidak didapatkan data
c. BMI : >20
5. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik (-),
pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-), keriput (-).
6. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-), papula
(-), nodul (-), sutura dan fontanela normal
7. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
9. Mulut
 7

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-
), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
10. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-), secret
(-/-), pendengaran dalam batas normal
11. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
12. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Toraks
bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
1) Cor :
I : sianosis (-)
P : Pulsus perifer normal
A : S1 S2 normal, regular, bising (-)
2) Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
A : suara tambahan (-)
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
11. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-)
A : bising usus (+), bruit (-)
P : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
12. Ektremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
Bawah : deformitas (+/-), akral dingin (-/-), edema (+/-), ulkus (-/-)
14. Sistem genetalia : dalam batas normal
 8

15. Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal

16. Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
12. Sistem Collumna Vertebralis :
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
2.5 Diagnosa Banding
1. Fraktur terbuka metatarsal II III pedis dextra dengan ruptur total tendon
extensor digitorum longus II III pedis dextra
2. Lisfranc fracture II III pedis dextra
2.6 Pemeriksaan Penunjang
2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium
ITEM PEMERIKSAAN NILAI
HASIL SATUAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Hb 14.3 13.3 - 17.7 g/dL
Hematokrit 39.7 40-54 %
Hitung Eritrosit 4,39 4,5 6,5 106 cmm
Hitung Leukosit 18.020 4.000 11.000 Cell/cmm
Hitung Trombosit 210.000 150.000- Cell/cmm
450.000
HEMATOLOGI
PT 10,3 (K:10,4) 9,7 13,1 Detik
INR : 0,95
aPTT 24,8 (K: 22,0 30,0 Detik
25,5)
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 120 <140 mg/dL
SGOT 26 <43 U/L
SGPT 25 <43 U/L
Ureum 26 20 40 mg/dL
Creatinin 1,18 0,6 1,1 mg/dL
SEROLOGI
HbsAg (RPHA) Non reaktif Non reaktif
Tabel 2.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pre Operasi. Pemeriksaan dilakukan
pada tanggal 7 September 2017 untuk persiapan operasi.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit
sebanyak 18.020 cell/cmm
 9

2.6.2 Pemeriksaan Foto Rontgen Pedis Dextra

a. Pre Operasi

Gambar 2.3. Hasil Foto Rontgen AP Pedis Dextra Pre

Operasi
Foto rontgen regio pedis AP dextra.
Alignment: Tampak diskontinyuitas pada regio medial metatarsal II III. Pada
metatarsal II didapatkan diskontinyuitas berbentuk kominutif dan pada
metatarsal III didapatkan diskontinyuitas berbentuk oblique.
Bone: Korteks dan medula tulang dapat dibedakan. Densitas tulang baik.
Cartilage: Tulang rawan dan persendian tampak baik.
Soft Tissue: Tampak swelling pada bagian lateral.
 10

b. Post Operasi

Gambar 2.3. Hasil Foto Rontgen AP/Oblique Pedis Dextra

Post Operasi

Foto rontgen regio pedis AP/Oblique dextra.

Alignment: Tampak diskontinyuitas pada regio medial metatarsal II III. Pada
metatarsal II didapatkan diskontinyuitas berbentuk kominutif dan pada
metatarsal III didapatkan diskontinyuitas berbentuk oblique dengan
pemasangan fiksasi interna K-Wire.
Bone: Korteks dan medula tulang dapat dibedakan. Densitas tulang baik.
Cartilage: Tulang rawan dan persendian tampak baik.
Soft Tissue: Tidak tampak adanya pembengkakan maupun kalsifikasi. Tampak
adanya pemasangan backslab.

2.7 Diagnosa Kerja

Fraktur terbuka metatarsal II III pedis dextra dengan ruptur total tendon
extensor digitorum longus II III pedis dextra.
2.8 Planning dan Monitoring
- Melakukan observasi berkala mulai dari anamnesa sampai terapi.
- Rencana pemeriksaan penunjang awal
Pemeriksaan darah lengkap, GOPUC (gula darah sesaat, SGOT/SGPT,
ureum, creatinin).
 11

Foto Rontgen pedis dextra AP/Lat/Oblique, Rontgen thorax (tidak

didapatkan data)
- Rencana pemeriksaan penunjang setelah operasi
Pemeriksaan darah lengkap
Foto Rontgen pedis dextra AP/Lat/Oblique
- Rencana terapi
1. Operatif
Debridement luka
Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) metatarsal II III,
fiksasi tulang menggunakan K-Wire
Perbaikan ruptur tendon extensor digitorum longus II - III pedis
dextra
2. Medikamentosa
Pre OP
Inj Tetagam 250 IU
Inj Ketorolac 30 mg 1 amp
Inj Ranitidin 50 mg/2 ml 1 amp
IVFD NS 20 tpm
Pro OP
Operatif pinning K-wire
Post OP
Inj anbacim 1 gr 2 amp
Inj teranol 30 mg amp
Cefixime 2x100 mg
Natrium Diclofenac 2x50 mg
3. Non-Medikamentosa
Rawat luka
Pemasangan back slab
 12

Tgl S O A P
8/9/2017 Nyeri dan luka R/ pedis dextra Open fracture 1. Hari ini R/ operasi
ORIF
(06.30) kaki kanan L: Open wound (+) Metatarsal II III
2. Observasi TTV, NVD,
F: Tenderness (+) Dextra Keluhan
M: ROM limited

9/9/2017 Nyeri KU cukup, HD Open fracture 1. Kaji lanjut

2. Observasi TTV, NVD,
(06.30) stabil Metatarsal II III
Keluhan
Dextra 3. Cek DL Post Operasi

11/9/2017 - KU cukup, HD Open fracture 1. Hari ini KRS

2. Pro cefixime 2x1, Na
stabil Metatarsal II III
Diclofenac 2x1
Dextra 3. Rawat luka dan
penatalaksanaan back
slab

12/9/2017 - KU baik Open fracture 1. Hari ini KRS

2. Pro lanjut
(06.30) Metatarsal II III
Dextra
13/9/2017 - KU baik Open fracture R/ KRS tunggu admin
(06.30) Metatarsal II III
Dextra