Medicina II UPAO - 1ª rotación

Alumna: Diana Neira Ordóñez

• La neutropenia febril (FN) se define como una temperatura oral> 38,5
° C o dos lecturas consecutivas de> 38,0 ° C durante 2 hy un recuento
absoluto de neutrófilos <0,5 × 10 9 / l o se espera que caiga por
debajo de 0,5 × 10 9 / l
Epidemiologia
Es una de las principales
causas de morbilidad, uso de
recursos sanitarios y la eficacia
comprometida resultante de
retrasos y reducciones de
dosis en quimioterapia.
El pronóstico es peor en
pacientes con bacteriemia
comprobada, con tasas de
mortalidad de 18% en
bacterias Gram-negativas y 5%
en bacterias Gram positivas
Las tasas globales de
mortalidad son ~5% en
pacientes con tumores sólidos
(1% en pacientes de bajo
riesgo) y hasta 11% en algunas
neoplasias hematológicas.
Los pacientes ancianos tienen
un mayor riesgo de
neutropenia febril después de
la quimioterapia, con peores
tasas de morbilidad y
mortalidad.
MICROORGANISMOS IMPLICADOS
hongos
• Son frecuentes en pacientes
de alto riesgo pero raros en
los de bajo riesgo.
• El riesgo de infección fúngica
aumenta con la duración y la
severidad de la neutropenia,
con el empleo de
antibióticos y con el nº de
ciclos de QT.
• Son causa de fiebre
persistente o recurrente más
que la causa inicial de la
fiebre.
• Candida spp (candidemia,
infección asociada a cateter).
• Aspergillus spp: neumonías,
sinusitis, SNC.
• Mucormicosis: infecciones
cerebro-rino-orbitarias.
Virus
• Patógenos frecuentes en
pacientes de alto riesgo,
prevenibles de forma
efectiva con profilaxis
antiviral
• .HSV-1 y 2: La probabilidad
de reactivación esta influida
por la intensidad del
régimen de quimioterapia.
• Herpes Zoster: afectación de
múltiples dermatomos o
diseminadas.
• CMV, EBV, HSV-6 (sobre todo
en receptores de
transplantes alogénicos de
precursores
hematopoyéticos).
Factores de riesgo relacionados con el paciente

Episodios previos de NIQ o

edad mayor de 65 años Estadio avanzado del cáncer,
NF,

Desnutrición y
comorbilidades (incluida la
no recibir factores
enfermedad renal o El sexo femenino aumentan
estimulantes y no recibir
cardiaca), leucopenia basal el riesgo de NIQ
antibióticos profilácticos.
antes del inicio de la
quimioterapia
 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
BAJO RIESGO
• Neutropenia ≤7 días.
• Sin comorbilidades.
• Sin disfunción hepática o
renal.
• Tumores sólidos.
• Índice MASCC >21
ALTO RIESGO
• Neutropenia por > 7 días.
• Comorbilidades asociadas.
• Alteración de las funciones
hepática o renal.
• Se espera que presenten una
neutropenia profunda durante > 7
días.
• Índice MASCC <21
 NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):

Necrosis de la pared intestinal ( ileon-colon)
que amenaza la vida por invasión bacteriana
(mortalidad de hasta el 50%)
Ocurre 10-14 días después de la quimioterapia
 NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):

Quimioterapia implicada:
Ciclofosfamida
5 Fluoruracilo
Doxorrubicina
Vincristina
Citosina
Docetaxel
Paclitaxel
Gemcitabine
Leucovorina
Daunorrubicina
tratamiento
• El objetivo inicial del tratamiento es prevenir morbilidad grave y
mortalidad causada por patógenos bacterianos hasta que los
resultados de los cultivos permitan guiar el tratamiento de forma más
precisa.
• Cubrir los gérmenes más frecuentes y virulentos que puedan
rápidamente causar problemas serios o amenazar la vida.
• Múltiples regímenes terapéuticos empíricos para el tratamiento inicial
de NF. Ninguno se ha demostrado claramente superior a los
demás.Actividad bactericida en ausencia de neutrófilos.Actividad
anti-pseudomona.Mínima toxicidad.
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):

Simula una apendicitis: fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho,
distensión,diarrea, nauseas y vómitos
TAC: distensión cecal ,engrosamiento de la pared, líquido paracolico, neumatosis
(gas en la pared).
Tratamiento: SNG, hidratación, PHP.
ATB: ceftazidima + metronidazol, piper-tazobactam, imipenem.
Si deteriora: perforación, obstrucción, gangrena o hemorragia: hemicolectomia
derecha
Emerg Med Clin N Am (2009) 27: 415
MANEJO AMBULATORIO
• Pacientes de bajo riesgo (MASCC > 21), tolerancia oral, acceso hospital, cuidador.
• Mantener ATB 7-10 días e instrucciones de regresar si fiebre o síntomas de alarma.
• Retirar QT oral hasta nueva visita en oncología.

ANTIBIÓTICOS (vía oral)

-Amoxi-Clavulánico 875-125 / 8h + Ciprofloxacino 500mg / 12h (ó Levofloxacino)
-Alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg / 8h + Ciprofloxacino.
MANEJO HOSPITALARIO
• Cualquier paciente sin criterios ambulatorios.

NO COMPLICADO
-Cefalosporinas (Ceftazidima 2g / 8h iv, Cefepima 2g / 8h iv).
-Carbapenems (Imipenem 0.5g / 6h iv, Meropenem 1g / 8h iv).
-Piperazilina-Tazobactam 4-0.5 / 6h iv.

COMPLICADO -Inestable
-Pseudomona
-Amikacina 15-20mg / kg / 24h iv + ATB previo.

SOSPECHA G+ -Reservorio
-Hemoc G+
-Vancomicina 1gr / 12h iv + Pauta previa. -SAMR
-Neumococo R
-Sepsis/Shock
-Partes blandas
-Mucositis severa
 NEUTROPENIA FEBRIL

Engrosamiento
de la pared
intestinal
 NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Mucormicosis:
Infección micótica dentro de la vasculatura con necrosis y
destrucción tisular.
El sitio más común: senos paranasales
Mortalidad: 30-90%
Clínica similar a sinusitis aguda, con diseminación local extensa a
orbita, oro y nasofaringe, cerebro.
Fiebre, congestión nasal, cefalea, edema periorbitario, dolor a nivel
del seno maxilar, cambio del estado mental.
TAC de senos paranasales es diagnóstica
Tratamiento: anfotericina B 1mg/Kg/d y debridamiento quirúrgico
Terapia antifúngico empírico
Tratamiento antiretroviral
Prevención Pneumocistys Jirovencii:
• Elección: TMX/SMX
• Intolerancia a TMX/SMX:
Dapsona
Pentamidina aerosol
Atovacuona
CSFs
VENTAJAS
• Disminución de incidencia de NF
• Duración de hospitalización
• Disminución de infecciones documentada
• Duración de tratamiento antibiótico
• Mortalidad relacionada con infección
DESVENTAJAS
• Respuesta tumoral
• Supervivencia
CSFs
Uso en profilaxis primaria
• Regímenes quimioterápicos asociados a NF≥20%
• Dosis densas
• > 65 años + linfoma difuso + quimioterapia curativa agresiva
• Factores de riesgo de complicaciones infecciosas:
CSFs
CSFs
Uso en profilaxis secundaria
• Episodio previo de NF en ciclo previa sin profilaxis primaria con CSFs
• Si la reducción de dosis compromete supervivencia

Uso terapéutico
• NF con alto riesgo de complicaciones infecciosas
• Factores pronostico de pobre curso clínico:
• Neutropenia prolongada y profunda
• Edad > 65
• Enfermedad primaria no controlada
• Neumonía/Hipotensión/Disfunción multiorgánica
• Estar hospitalizado en el momento de la fiebre
Filgrastim, lenograstim, Peg-filgrastim
• EORTC recomienda INDISTINTAMENTE cualquiera de ellos para la
prevención de NF

Prevención de NF:
• Peg-filgrastim 6 mg por ciclo

Tratamiento episodio de NF:

• Filgrastim 5 mcg/Kg/día 1-3 días post-quimio