TEMA 10

PATOLOGA DE LOS LEUCOCITOS

I.- TRASTORNOS NO NEOPLSICOS

1.- NEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS NEUTRFILA

2.- NEUTROPENIA
3.- EOSINOFILIA
4.- BASOFILIA
5.- LINFOCITOSIS
* MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
6.- LINFOPENIA
7.- MONOCITOSIS

II.- TRASTORNOS NEOPLSICOS. HEMOPATIAS MALIGNAS

1.- LEUCEMIAS
- CONCEPTO
- ETIOLOGA
- CLASIFICACIN
- CLNICA GENERAL
- DIAGNSTICO
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA (LLC)
LEUCEMIAS AGUDAS
- TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS

2.- LINFOMAS
- CONCEPTO
- CLASIFICACIN
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMAS NO HODGKIN

3.- MIELOMA

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TEMA 10

PATOLOGA DE LOS LEUCOCITOS

I.- TRASTORNOS NO NEOPLSICOS

Se incluyen alteraciones cuantitativas no tumorales de los leucocitos
que se presentan con mayor frecuencia.

1.- NEUTROFILIA O LEUCOCITOSIS NEUTRFILA

Es la elevacin de los neutrfilos en sangre perifrica, por encima de
aprox 7000 neutrfilos/mm3. Podemos distinguir 2 tipos de neutrofilia:
- Leucocitosis neutrfila fisiolgica: producida por factores o
situaciones que no implican una lesin en los tejidos. Suele ser moderada.
- Causas
- Ejercicio fsico intenso
- Estrs
- Menstruacin
- Embarazo
- Neutrofilia patolgica: es la producida por una lesin en los
tejidos o por una enfermedad.
- Causas
- Infeccin aguda bacteriana: ya sea localizada
(apendicitis, faringitis, neumonias...) o ,bien, generalizadas, que es la que
llamamos septicemia o sepsis. Es la causa ms frecuente de neutrofilia.
Como norma general podemos decir que:
Las infecciones bacterianas cursan con neutrofilia, a diferencia de
la infecciones vricas que cursan con linfocitosis.
- Destruccin de tejidos (necrosis):por ejm, un infarto
de miocardio, pancreatitis aguda, fracturas, quemaduras...
- Inflamaciones agudas: es el caso de inflamaciones
reumticas (artritis), traumatismos, post-operatorio.
- Hemorragias agudas
- Enfermedades metablicas: por ejm, gota,
descompensacin de la diabetes, uremia, intoxicaciones...
- Por frmacos (corticoides)
- Enfermedades hematolgicas: por ejm, Policitemia
Vera, Leucemia Mieloide Crnica (LMC)...

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2.- NEUTROPENIA
Se considera que existe neutropenia cuando el nmero absoluto de
neutrfilos en sangre perifrica est por debajo de 1500 NEUT/mm3.
Existen varios grados de neutropenia segn la intensidad:
- Neutropenia leve: cuando hay de 1500-1000 NEUT/mm3
- Neutropenia moderada: entre 1000-500 NEUT/mm3
- Neutropenia intensa: <500 NEUT/mm3.
- Agranulocitosis: se refiere a una neutropenia intensa, en
especial cuanto aparece en relacin a medicamentos por mecanismo
inmunolgico.
La neutropenia, en s misma, representa una situacin patolgica
porque constituye un estado de inmunodeficiencia que predispone a un
riesgo de padecer infecciones.
- Causas
1.- Enfermedades infecciosas: entre ellas vamos a distinguir
dos casos:
- Determinadas infecciones bacterianas, como
Brucelosis (fiebre de Malta) y la Fiebre Tifoidea y Paratifoidea (la
produce Salmonella Typhi y paratyphi). Esto supone una excepcin, en la
que en infecciones por bacterias producen neutropenia en vez de
neutrofilia como es habitual.
- Infecciones vricas (gripe, sarampin, rubeola,
hepatitis..)
2.- Neutropenia por frmacos o tratamientos:
- Radioterapia
- Quimioterapia: situacin frecuente en la actualidad
por la gran incidencia del tratamiento antineoplsico (contra el cncer) que
tiene como uno de los principales efectos secundarios la aplasia medular y,
en consecuencia, la anemia y la trombopenia acompaando a la neutropenia.
- Otros frmacos: como antibiticos, como el
cloramfenicol, antinflamatorios, antidiabticos orales, analgsicos...
3.- Enfermedades hematolgicas: se incluye:
- La aplasia medular
- En las leucemias agudas: hay neutropenia secundaria a
la gran infiltracin blstica medular, que produce insuficiencia medular y
anula la produccin de neutrfilos normales

* Neutropenia cclica: es una situacin poco frecuente, de causa

desconocida (posiblemente hereditaria) que afecta a la infancia.

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3.- EOSINOFILIA
Consiste en la elevacin de los eosinfilos en sangre perifrica por
encima de los 300 eos./mm3, aunque slo tiene inters prctico en la
clnica por encima de los 500 eos./mm3.

- Causas
1.- Enfermedades alrgicas: (es la + frecuente) en las
reacciones de hipersensibilidad de tipo I o anafilcticas, ya sean locales
(ATOPIA: ejm; rinitis alrgicas, asma alrgico, alergia a medicamentos...) o
generales (shock anafilctico)
2.- Parasitosis: producen ms eosinofilia los parsitos que
invaden los tejidos. Por ejm: la triquinosis, quiste hidatdico... Los parsitos
intestinales producen eosinofilias menores, por ejm, ascaris y oxiuros
(lombrices)
3.- Otras causas:
- Enfermedades dermatolgicas: ciertos eccemas,
psoriasis...
- Enfermedades hematolgicas: leucemias..
- Sndromes hipereosinoflicos: donde se incluyen
diversas patologas que cursan con eosinofilia intensa y, a veces,
infiltracin. Ejm; enfermedades del colgeno, sndrome hipereosinoflico,
leucemia eosinoflica...
4- BASOFILIA
Es poco frecuente y de limitado inters diagnstico. Se destacan
como causas:
- Reacciones alrgicas
- Hemopatas malignas, por ej. Leucemia Mieloide Crnica
Policitemia Vera(PV). Es por esto que se puede interpretar como un signo
de alarma:
Una basofilia intensa, >200-300 basof/mm3, obliga a revisar las
otras series para descartar una hemopata maligna.

5.- LINFOCITOSIS
Es el aumento de los linfocitos en sangre perifrica por encima de
3000-4000 linf/mm3

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 Causas:
- Linfocitosis fisiolgica de la infancia: en los nios de entre 5
meses a 5 aos, los porcentajes y valores absolutos de linfocitos son altos
respecto al adulto, pero lo consideramos normal. La linfocitosis se
considerara a partir de 7000/mm3
- Infecciones:
- Infecciones vricas: se considera como norma general que
cursen con linfocitosis.
- Determinadas infecciones bacterianas: tuberculosis, sfilis y
la tosferina.
- Sndromes mononuclesicos: son enfermedades infecciosas que
cursan con presencia de linfocitos grandes, muy basfilos y un tanto
atpicos, que se denominan clulas linfomonocitarias. Se incluyen.
- *Mononucleosis infecciosa (Epstein Barr)
- Infecciones por citomegalovirus (CMV)
- Toxoplasmosis (protozoo Toxoplasma godii)
El hemograma de estos sndromes plantea, por los linfocitos
atpicos, diagnstico diferencial con leucemias linfoides
- Enfermedades hematolgicas: sobre todo las leucemias linfoides
* MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (enfermedad del beso)
Concepto
Es una enfermedad causada por el virus de
Epstein Barr que cursa en forma de poliadenopata febril.
La enfermedad se caracteriza por:
dolor de garganta, fiebre, linfadenopata y una linfocitosis atpica.
Etiologa
Es vrica, producida por un virus de la familia de los Herpes
conocido como virus de Epstein-Barr. (VEB EBV) que acta como un
herpes virus linfotrpico (que tiene afinidad por el tejido linfoide)
Epidemiologa
Presenta dos datos caractersticos:
- La enfermedad afecta, sobre todo, a nios, adolescentes y
adultos jvenes. En los pases desarrollados, por encima de los 30 aos
baja la incidencia y por encima de los 40-45 aos prcticamente no se da.
- Se transmite por va oro-faringea (oral), principalmente a
travs de la saliva infectada y el contacto oral, a menudo a partir de
adultos asintomticos y suele ocurrir cuando se besan. Tambin por la tos,
los estornudos o cualquier otro contacto con la saliva de una persona
infectada por el virus Con contactos menos ntimos, el contagio es menor.
En algn caso de ha producido la transmisin del virus en casos de
transfusiones y trasplantes de mdula.

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 Clnica
Tras un periodo de incubacin de 30 das despus del contagio oral
aparece un cuadro de:
- Fiebre (con astenia Algunos nios, especialmente los adolescentes,
sienten debilidad y fatiga durante meses).
- Adenopatas (aumento de tamao de los ganglios linfticos),
principalmente cervicales y occipitales. (Pueden ser en el cuello, las
axilas y/o las ingles), En la mitad de los casos acompaada de
esplenomegalia.
- Faringo-amigdalitis, con dolor farngeo de garganta
(odinofagia)
- En un 20% de los casos hay un exantema cutneo (lesin en la piel),
aparecen maculo-ppulas rosadas
* Posibles complicaciones:
- Anemia hemoltica autoinmune AHAI
- Prpura trombopnica (prpura petequial equimtica)
Diagnstico
Se basa en 2 tipos de datos:
- Diagnstico (datos) hematolgicos:
- Hay una leucocitosis importante de 12000-25000
leuc/mm3 ms
- Linfocitosis absoluta. En la frmula, de 60-90% son
linfocitos.
- Hay presencia de linfocitos atpicos (elementos
linfomonocitarios) ms de un 10% de linfocitos atpicos.Se trata de
linfocitos ms grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones
de la membrana.

Estos datos hematolgicos plantean en ocasiones el diagnstico diferencial

con leucemias, linfomas, debido a la linfocitosis y a la atpia celular.
A veces puede presentarse una anemia hemoltica auto inmune y una
prpura trombopnica que se manifiestan tambin analticamente

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 - Diagnstico serolgico: consiste en la demostracin de
anticuerpos de dos tipos.
La infeccin aguda por VEB se establece en linfocitos B, desencadenando
la estimulacin y produccin de una diversidad de anticuerpos dirigidos
contra el propio VEB y otros antgenos no relacionados tales como
eritrocitos de otras especies mamferas (sin exposicin previa), o
ampicilina o plaquetas. Los anticuerpos que reaccionan con antgenos de
otras especies se denominan anticuerpos heterfilos

1.- Reaccin de Paul-Bunnell-Davidson: consiste en la

demostracin de anticuerpos heterfilos( es decir, que aglutinan hties de
otra especie) existentes en el suero de los pacientes y pueden ser
detectados mediante pruebas de aglutinacin utilizando eritrocitos de
cordero (reaccin de Paul-Bunnell) o mediante una diversidad de
sistemas comerciales que utilizan pruebas de aglutinacin con
eritrocitos o partculas de ltex=Aglutinacin rpida manual
(monolatex)
Con la modificacin de Davidson se distinguen selectivamente la presencia
de anticuerpos de tipo IgM, que son los caractersticos de la
mononucleosis.
Estos anticuerpos aparecen progresivamente durante la primera semana de
enfermedad por lo que su positividad es mayor despus de este perodo.
Los falsos positivos son infrecuentes y explicados por casos de linfoma,
hepatitis viral o enfermedades autoinmunes.
2.- Determinacin de Ac especficos anti VEB: son
de tipo IgM contra la cpside viral (IgM VCA-viral capside antigen) se
hacen positivos en la 1 semana. El ttulo mximo de Ac se alcanza a la 3-
4 semana y, posteriormente, disminuye pero permanecen positivas de por
vida, a diferencia de los Ac anteriores que son transitorios y desaparecen
a los meses, al ao.
La infeccin antigua para VEB se establece por la deteccin de anticuerpos
IgG-VCA.
CONCLUSIN AL DIAGNSTICO: La presencia de linfocitosis 50%,
linfocitosis atpica 10% y anticuerpos heterfilos positivos mediante cualquier
tcnica disponible, permiten reconocer acertadamente los casos de MI
provocados por el VEB (Figura 1).

Los anticuerpos de tipo IgM contra la cpside viral (IgM VCA-viral capside
antigen) se desarrollan durante el perodo de incubacin y estn presentes al inicio
de la enfermedad. En casos de anticuerpos heterfilos negativos, la solicitud de
IgM VCA permite detectar un porcentaje adicional de casos.

La funcin heptica es anormal en el 90% de los casos:

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Tratamiento
La evolucin es benigna. El tratamiento es sintomtico.

Figura 1:

6.- LINFOPENIA
Es la disminucin de los linfocitos < 1000-1500/mm3
Causas
- Las enfermedades con inmunodeficiencias congnitas o
adquiridas (en el SIDA disminuyen los linfocitos CD4 que constituyen un
marcador inmunolgico muy importante en el seguimiento y la evolucin de
la enfermedad)

7.- MONOCITOSIS
Es el aumento de los monocitos por encima de 700/mm3.
Causas
- En las enfermedades inflamatorias y en las infecciones crnicas,
por ejm, la tuberculosis, la brucelosis crnica, la sfilis, infecciones vricas
crnicas, por hongos, por protozoos..
- La fase de recuperacin de las infecciones agudas y de
tratamiento con quimioterapia como signo favorable
- Enfermedades hematolgicas: leucemias monocticas, linfomas...

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II.- TRASTORNOS NEOPLSICOS. HEMOPATIAS MALIGNAS
Todas las hemopatas malignas tienen, en general, un rasgo comn, la
alteracin de la hematopoyesis o dis-hematopoyesis, que produce la
aparicin de:
- Trastornos cualitativos de las clulas por un dficit
funcional
-Trastornos cuantitativos de las clulas hematolgicas,
generalmente siempre hay citopenias.
- Anomalas morfolgicas (dismorfias).

Las hemopatas malignas que afectan a la serie blanca son bsicamente:

- Leucemias
- Linfomas
- Mieloma

1.- LEUCEMIAS

- CONCEPTO
La Leucemia consiste en una proliferacin neoplsica tumoral de
algn tipo de leucocito que se origina y desarrolla en la MO. Las clulas
leucmicas invaden la propia MO, donde condicionan una supresin del
crecimiento y la diferenciacin de las clulas hematopoyticas normales, y
en general tambin invaden la sangre perifrica y otros rganos.
Precisamente, a la invasin de la sangre perifrica se le conoce como
comportamiento leucmico o leucemizacin.
En las leucemias hay un gran aumento de clulas blancas en MO y
sangre, que adems se caracterizan por su inmadurez o falta de
diferenciacin. A estas clulas las llamamos BLASTOS o leucoblastos y
aparecen de forma mucho ms acusada en las leucemias agudas que en las
crnicas. La inmadurez de la clula que
prolifera es lo que define a una leucemia como aguda y la
distingue de las leucemias crnicas, que afectan a clulas
ms diferenciadas de la hematopoyesis.
La presencia de clulas de la M.O. (leucoblastos eritroblastos) en
S.P. tambin se denomina MIELEMIA.

Sobre los blastos hay que tener en cuenta:

- Son clulas totalmente indiferenciadas que no se pueden ni
deben confundir con formas maduras.
- Sus ncleos poseen una cromatina laxa (poco densa) y en
ellos puede haber nucleolos.

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 - El citoplasma suele ser escaso, con o sin grnulos y a veces
con vacuolas.
- Su hallazgo obliga a la revisin de la preparacin por el
hematlogo/a.
En el caso de los contadores celulares, el trmino blasto que
emplean no es siempre indicativo de malignidad y puede referirse a clulas
no bien identificadas.
CROMATINA LAXA CROMATINA DENSA SP: BLASTO CON UN
GRAN NUCLOLO
(LMA)
1
RELACION N/C
BLASTO LINFOCITO

- ETIOLOGA
La transformacin neoplsica o tumoral ocurre cuando una Stem-cell
(cl madre) deja de responder a los mecanismos normales que regulan la
proliferacin celular y pasa a tener una proliferacin o crecimiento de tipo
autnomo e incontrolado.
El mecanismo de transformacin neoplsica no es del todo conocido,
pero si se sabe que existen una serie de factores que pueden producirlo,
en general, alterando el ADN. A estos factores se les conoce como
leucemgenos.
- Factores fsicos:
Radiaciones ionizantes: lesionan la MO, alterando el ADN y
produciendo leucemias y otras neoplasias hematolgicas.

- Factores qumicos:
Diversas sustancias tienen efecto leucemgeno demostrado,
entre ellas: benceno, frmacos, insecticidas, productos cancergenos del
tabaco...

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 - Virus:
Est demostrado que existen virus productores de leucemias
animales (felinas, aviares...) y tambin leucemias humanas. En este ltimo
caso, los virus son RNA que pertenecen, sobre todo, a la familia de los
retrovirus. Poseen una enzima, la transcriptasa inversa, capaz de producir
una copia del RNA vrico en ADN. El ADN viral puede incorporarse al
genoma de una clula normal, induciendo la transformacin maligna de sta
de dos formas:
- El ADN vrico acta como oncogen, codificando para
protenas anmalas y maligniza a la clula.
- El ADN viral, al introducirse en el genoma, activa a
oncogenes que estaban en forma inactiva, de manera que se produce el
paso de protooncogen a oncogen.
Algunos ejemplos de virus que actan en humanos son: los virus
linfotrpicos humanos de clulas T, como el HTLV 1, HTLV 2, HTLV 5...

- Factores genticos:
En algunos tipos de leucemias, como en la leucemia aguda
infantil o leucemia aguda linfoblstica, est identificado el gen
responsable.
En general, se detectan alteraciones cromosmicas y
genticas en ms de un 50% de los cariotipos de las leucemias (hay muchas
alteraciones genticas en las clulas cancergenas). En algn caso, estas
alteraciones se utilizan para el diagnstico y seguimiento del paciente. El
caso ms importante es en la leucemia mieloide crnica (LMC) en la que la
existencia del cromosoma Philadelphia tiene valor diagnstico.
Numerosos estudios epidemiolgicos relacionan las
alteraciones cromosmicas con la mayor incidencia de leucemias, por
ejemplo: en las cromosomopatas (enfermedad de los cromosomas).

- Factores inmunolgicos:
En personas con defectos del sistema inmunolgico hay una
mayor incidencia de leucemias linfoides y linfomas. Esto se debe a que
disminuye la vigilancia inmunolgica que realiza normalmente el sistema
inmunitario sobre la aparicin de clulas malignas. Por tanto, si hay mejor
vigilancia pueden sobrevivir y proliferar clulas malignas que escapan a ese
control.

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- CLASIFICACIN
La clasificacin y la terminologa usada para las leucemias est
basada en diferentes criterios:
- Cronolgico
- Citolgico
- Morfolgico
- Citoqumico
- Inmunolgicos
La clasificacin bsica y la terminologa que determina la
nomenclatura de los tipos de leucemias se hace principalmente por los dos
primeros criterios, y las subclasificaciones o subtipos vienen dados por los
dems criterios.

- Criterio
- Cronolgico: se basa en la evolucin de la leucemia y en el tipo de
proliferacin celular: inmadura madura. En base a este criterio tenemos:
- Leucemias agudas: son las que presentan una evolucin
natural agresiva (sin tratamiento la supervivencia sera de 3-12 meses)
El tipo de proliferacin celular es muy poco diferenciada, con una
elevada inmadurez. Esto equivale a elevada presencia de blastos.
- Leucemias crnicas: la evolucin natural de estas leucemias
es ms lenta y menos agresiva que en las agudas (la supervivencia sin tto es
ms de un ao)
El tipo de proliferacin es madura, ms diferenciada, por lo que hay
menos blastos.
Hay que tener en cuenta que, actualmente, el concepto de leucemia
aguda y crnica basado en la supervivencia ha cambiado porque con la
introduccin de los tratamientos se logra alargar de forma importante la
supervivencia e incluso la curacin. Por ejemplo: las leucemias agudas
linfoblsticas (leucemia infantil) tiene un gran xito de supervivencia e
incluso de curacin.
Por tanto, los trminos leucemias aguda y crnica se siguen
aplicando, pero como sinnimo de la inmadurez de la clula que
prolifera que es lo que define a una leucemia como aguda y la
distingue de las leucemias crnicas, que afectan a clulas
ms diferenciadas de la hematopoyesis.

- Citolgico: est basado en el tipo de leucocitos que proliferan

predominantemente. En base a este criterio se establecen dos grandes
grupos:

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 - Leucemias mieloides: porque las clulas que proliferan son de la
lnea mieloide (granulocitos, monocitos, eritroblastos y megacarioblastos)
- Leucemias linfoides: las clulas que proliferan son de la lnea
linfoide (linfocitos)
Vamos a considerar los dos criterios a la vez (cronolgico y
citolgico), para obtener la clasificacin bsica de los tipos de leucemias
- Leucemias crnicas - Leucemia mieloide crnica (LMC)
- Leucemia linfoide crnica (LLC)
- Leucemias agudas - Leucemias agudas linfoblsticas )LAL)
- Leucemias agudas mieloblsticas (LAM)
Leucemias agudas no linfoblsticas
(LANL)
En las leucemias agudas existe una subclasificacin en la que se
establecen distintos tipos en funcin de diversos criterios, como: el
morfolgico, citoqumico (tincin de peroxidasa, tincin de PAS...) e
inmunolgico (marcadores de clulas B, de clulas T, de antgeno comn de
leucemias, marcaje con Ac monoclonales especficos de estirpe celular)

La subclasificacin quedara as:

- LAL: - L1 (Leucemia linfoblstica homognea)

- L2 (Leucemia linfoblstica heterognea)
- L3 (Leucemia linfoblstica tipo Burkitt)

- LAM: - M0 (Leucemia mieloblstica mnimamente

diferenciada)
- M1 (Leucemia mieloblstica sin maduracin)
- M2 (Leucemia mieloblstica con maduracin)
- M3 (Leucemia promieloctica)
- M4 (Leucemia mielomonoctica)
- M5 (Leucemia monoblstica)
- M6 (Eritroleucemia)
- M7 (Leucemia megacarioblstica)

La FAB es una clasificacin que sigue vigente, establecida por un

comit de investigacin en hematologa formado por expertos Franceses,
Americanos y Britnicos.

( Ver tablas posteriormente)

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- CLNICA GENERAL
De forma general, las leucemias se manifiestan por sntomas que
responden a algunos de los siguientes grupos:
- Alteracin del estado general: se refiere a aparicin de
astenia, anorexia, adelgazamiento, febrcula...
- Sntomas por infiltracin leucmica de la MO: la gran
proliferacin de clulas leucmicas en la MO desplaza e inhibe a las lneas
celulares normales (las asfixia). En consecuencia hay un descenso en la
formacin de hties, granulocitos y plaquetas normales, es decir,
citopenias. De esto se deriva:
- Sndrome anmico (palidez, taquicardia...) (por la
disminucin de hties)
- Sndrome hemorrgico (por la disminucin de plaquetas) (en
la piel, encas, mucosas de diversos tipos).
- Sndrome infeccioso. En la evolucin de las leucemias se
producen tambin infecciones no slo por la infiltracin medular sino
tambin por la aplasia debida a los tratamientos que el paciente
recibe (quimioterapia). En definitiva se puede considerar a las
infecciones como la primera causa de mortalidad. Las hemorragias
son la segunda causa de mortalidad, teniendo en cuenta que se
controlan mejor con concentrado de plaquetas.
Todos estos sntomas son ms acusados en las leucemias agudas.
- Dolores seos: principalmente en las leucemias agudas, la
infiltracin y la expansin de la MO en el interior del hueso puede producir
dolor espontneo o a la presin, por ejemplo: en el esternn.
- Sntomas por infiltracin de clulas leucmicas en
diferentes rganos: hay un acumulo de clulas leucmicas que aumentan de
tamao y alteras los rganos que se infiltran. Principalmente, se afectan
rganos relacionados con la hematopoyesis :Hgado, hepatomegalia, bazo,
esplenomegalia, ganglios linfticos, adenopatas. Tambin es posible la
infiltracin de otros rganos y tejidos (la piel, el sistema nervioso,
genitales)
- Sndrome de aumento en la renovacin celular: en la
leucemia hay un aumento en la produccin y destruccin de clulas. Esto da
lugar a una alteracin bioqumica que es el aumento de cido rico en
sangre y en el organismo hiperuricemia, debido a que este compuesto es
un producto del metabolismo de los cidos nucleicos, concretamente de las
purinas, y este catabolismo est acelerado. El paciente puede presentar un
cuadro clnico de gota por depsito de cido rico en forma de urato en las
articulaciones.

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- DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la leucemia vamos a considerar en cada tipo
los siguientes 4 aspectos:
- Clnica especfica
- Hemograma
- Mielograma
- Datos especficos
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC)
Se considera un Sndrome Mieloproliferativo SMP SMPC(Crnico).
Es un crecimiento neoplsico de las clulas granulocticas de la MO, con
aumento excesivo de esta serie en sangre perifrica.
- CLNICA
- Predomina en personas adultas jvenes. Se diagnostica
preferentemente a partir de los 25-30 aos y la mxima incidencia puede
estar entre los 40-50 aos.
- Destaca como sntoma la esplenomegalia.
- Presenta una evolucin clnica caracterstica en dos etapas (curso
bifsico):
1 Fase crnica: presenta una duracin de 3-5 aos y se
caracteriza porque es bien tolerada, es decir, que hay pocos sntomas y es
controlable con tratamiento (quimioterapia).
2 Fase aguda: que se denomina de transformacin aguda o
crisis blstica. La leucemia se vuelve ms agresiva. Aumentan mucho los
mieloblastos y se hace resistente al tratamiento. El paciente presenta
sntomas iguales a una leucemia aguda (fiebre, hemorragia, anemia, dolores
seos). Esta fase tiene mal pronstico (podra suponer la hemopata
maligna de peor pronstico).
Esta fase podra plantear una difcil situacin clnica para el
paciente que consiste en la posibilidad de realizar un trasplante de MO en
la fase crnica, cuando todava se encuentra clnicamente bien, hacindole
pasar por un tratamiento agresivo a fin de evitar que se produzca la fase
aguda.
- HEMOGRAMA
- Destaca una leucocitosis intensa. Es tpico entre 30.000-300.000
leuc/mm3.
- Predominan los neutrfilos maduros, con neutrofilia y desviacin
izquierda, pero hay presencia de blastos, de manera que se ven los
granulocitos neutrfilos en todas sus fases de diferenciacin: mieloblasto,
promielocito, mielocito, metamielocito y cayados; Mielemia. (muestrario)
- Es frecuente la basofilia y la eosinofilia.
- Es frecuente la trombocitosis.

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SP TPICA DE UNA
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
DESVIACIN I.
> BASFILOS
TROMBOCITOSIS

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

- MIELOGRAMA
Presenta un gran predominio de elementos de la lnea granuloctica.

- DATOS ESPECFICOS
Hay dos datos importantes:
- Hay presencia en el 90% de los pacientes de una alteracin
cromosmica muy caracterstica, que consiste en la existencia del
cromosoma Philadelfia en las clulas mieloides. Es un cromosoma 22
alterado(ms corto) por una translocacin de material gentico entre el
cromosoma 9 y el 22 :translocacin 9:22 T(9+ 22-) = Cromosoma
Philadelfia

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Se ha demostrado la presencia de dos oncogenes en los fragmentos de
cromosoma translocados. Este cromosoma se utiliza para el diagnstico y
seguimiento de los pacientes (por ej, cuando la leucemia con tratamiento
remite, la presencia del cromosoma disminuye)
- La fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) alcanza niveles
muy bajos, lo que tiene inters para el diagnstico diferencial con otros
procesos como, reacciones leucemoides( leucocitosis con neutrofilia y desv.
Izquierda pero de tipo reactivo), policitemia vera y otros sndromes
proliferativos donde esta enzima est elevada.

LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA (LLC)

Es una proliferacin neoplsica de linfocitos B. Se considera
como un sndrome linfoproliferativo maligno de adultos en edades
avanzadas.
- CLNICA
Se presenta en adultos de edad avanzada, aproximadamente, a
partir de 60 aos.
El curso clnico suele ser lento, de aos, y pueden estar mucho
tiempo sin dar sntomas. Cuando los sntomas se presentan, destaca:
- Las adenopatas, frecuentemente laterocervicales,
supraclaviculares y tambin axilares, inguinales, etc.
- Infecciones frecuentes.
En general, se podra considerar la leucemia ms benigna y de mayor
duracin. En un 20% de los casos el diagnstico es ocasional.

Sin embargo, podemos distinguir dos Formas Clnicas de diferente

pronstico:
Formas agresivas de LLC: Se presentan en aproximadamente el
30% de pacientes y tienen peor pronstico, pueden evolucionar de
forma muy grave si no son tratados.
Formas benignas de LLC: se presentan en la gran mayora de
pacientes y tienen buen pronstico y evolucin, incluso no precisan
tratamiento.
- HEMOGRAMA
Destaca una leucocitosis intensa (50.000-100.000 leuc/mm3) con un
predominio de linfocitos maduros. Esto significa que hay una
linfocitosis (hasta el 90% de la frmula pueden ser linfocitos).
Hay que tener en cuenta que los linfocitos que predominan son
maduros a diferencia de leucemias linfoblsticas agudas, donde hay ms
linfoblastos.
Por tanto:

17
 Su expresin morfolgica ms tpica es una linfocitosis a
expensas de elementos pequeos de aspecto maduro
Con frecuencia suponen un hallazgo ocasional con motivo de un
estudio analtico por alguna otra patologa
Suelen cursar con lentitud durante aos, aunque ocasionalmente
su evolucin puede ser mas agresiva, y se acompaan
gradualmente de anemia, plaquetopenia y neutropenia
A veces se asocian a una anemia hemoltica autoinmune, lo que
no supone peor pronstico
En torno al 90% expresan marcadores de linfocitos B: CD19 y
CD20

Se considera que esta leucemia tiene dos variantes:

- Variante clsica: los linfocitos son pequeos y frgiles. Se forman

con frecuencia sombras de Gumprecht.

RESTO NUCLEAR (SOMBRA DE GUMPRECHT)

SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA B (forma clsica); los elementos linfoides

proliferantes son frgiles, y se rompen a menudo al realizar las extensiones

18
- Variante de clulas estimuladas: los linfocitos son grandes y muy
basfilos.
SP: LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA B ATPICA; los linfocitos son ms grandes, y
pueden tener hendiduras, algn nuclolo, finos grnulos azurfilos, etc

- MIELOGRAMA
Confirma el predominio de elementos linfoides, que es ms del 40%
del total celular.
- DATOS ESPECFICOS
Se estn valorando dos formas de estudio y seguimiento de la
enfermedad:
- Prediccin de la evolucin desde la Fase inicial: la forma ms
agresiva de LLC presenta unos niveles muy bajos de un
determinado receptor denominado CXCR3, presente en la
membrana de los linfocitos B, mientras que en las formas benignas
esos niveles son mucho ms altos. Esta tcnica de deteccin del
marcador servira para predecir la evolucin del paciente cuando
est en su primera fase de desarrollo y permitira separar los
casos que han de ser tratados desde el principio de aquellos otros
en los que no es necesario tratar y es posible esperar.
- Prediccin de Recidiva tras Trasplante Autlogo: se trata de
detectar cantidades muy pequeas de clulas tumorales que
reaparecen en la sangre del paciente lo que se llama enfermedad
residual mnima, previamente a la recidiva clnica, mediante
tcnicas muy sensibles como la PCR ( Reaccin en cadena de la
Polimerasa) la Citometra de Flujo. Esto permite identificar a los
pacientes con ms riesgo de Recada.( no sirve en T. Alognico
porque los mecanismos implicados son diferentes)

19
 Existen otros trastornos linfoproliferativos que se relacionan,
aunque son diferentes, con la leucemia linfoide crnica, como:

- Leucemia de clulas peludas o tricoleucemia

SP: TRICOLEUCEMIA. Enfermedad rara; los linfocitos circulantes muestran emisiones

del citoplasma en forma de pelos. Pancitopenia severa y esplenomegalia son comunes

- Leucemia linftica de tipo prolinfoctico: variedad de LLC en la

que en sangre perifrica predominan los prolinfocitos.
SP: LEUCEMIA PROLINFOCTICA, con sus grandes elementos nucleolados de
amplios citoplasmas. Es muy comn que la linfocitosis sea muy importante:
100.000-300.000 /mm3

- LLC de clulas T o tipo T ( LLC-T)

20
LEUCEMIAS AGUDAS
La Leucemia aguda es una proliferacin neoplsica inmadura y
agresiva de los leucocitos. Segn las caractersticas de las clulas
proliferantes, se agrupan en la clasificacin FAB que distingue las de tipo
linfoide y mieloide, denominndolas:
- LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLSTICAS (LAL LLA):
L1, L2 y L3. L1: L. Linfoblstica homognea tpica.
L2: L. Linfoblstica heterognea atpica.
L3: L. Linfoblstica tipo Burkitt.
Desde el punto de vista fenotpico pueden ser de clula B precursora o de
clulaT.

UNIFORMIDAD EN LOS BLASTOS, QUE SON DE TAMAO PEQUEO: 10-12 m

SP: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (L1)
Edad 6 a
Varn
Hb 8,7gr/..
VCM 84 fl
HCM 27 pg
Leuc 68x...
=Neut 1,2x
=Bl 64x...
Plaq 127x..

21
 LEUCEMIAS AGUDAS NO LINFOBLSTICAS (LANL) O
LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLSTICAS MIELOIDES (LAM LMA):
M0.. M7 La clasificacin ms reciente es la de la Organizacin Mundial de la Salud
1
(OMS) aunque la ms ampliamente utilizada es la del Grupo Cooperativo Franco-
Americano- Britnico (FAB).La clasificacin FAB se basa en caractersticas morfolgicas y
citoqumicas, teniendo en cuenta el nivel de maduracin en el que se encuentran los blastos y
2
la participacin de las diferentes lneas celulares. La descripcin inicial en 1976 defina seis
3
grupos de leucemias mieloblsticas (M1, M2, M3, M4, M5, M6), posteriormente en 1985 se le
4
aadieron la M7 o leucemia megacarioblstica y la M0 o mnimamente diferenciada en 1991

22
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA (LMA)
Varn 81 a BLASTOS
Astenia y palidez
Hb 7,1 gr/dl
VCM 85 fl
HCM 25 pg
Leuc 16,2x..
=Neutr 16%
=Linfo 56 %
=Bl 7 %
Plaq 66x...

ESFEROCITO TAMAO 18-20 m LINFOCITO

SP: LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA (M2)

LAL Leucemia aguda linfoblstica LAM Leucemia aguda Mieloblstica

23
- CLNICA
Las leucemias agudas pueden suponer el 60% de la leucemias y
aproximadamente el 10% de todos los cnceres. Son una de las primeras
causas de mortalidad infantil.
Edad de presentacin
Las LAL se presentan predominantemente en la infancia (ms de la
mitad de todos los casos de Leucema infantil) y en el adulto joven. La de
mayor incidencia en nios es la de tipo L1 Leucemia linfoblstica
homognea, se caracteriza por presentar positividad al PAS un % elevado
(en forma de granos densos) y por tener la mejor respuesta al tratamiento
de todas las leucemias agudas. Debido a sta incidencia por edad a la LAL-1
se le conoce coloquialmente como Leucemia infantil
Las LAM se presentan en nios y adultos pero con ms frecuencia en
el adulto y persona mayor.

La tabla siguiente muestra los cuatro tipos principales de leucemia, as como la distribucin de los
mismos entre nios y adultos.
Leucemia linfoctica aguda Leucemia mielgena aguda
(tambin llamada leucemia no
Afecta a nios y adultos linfoctica aguda)
Ms frecuente en nios
Representa ms del 50% de todos Afecta a nios y adultos
los casos de leucemia infantil Representa menos del 50% de
los casos de leucemia infantil

Leucemia linfoctica crnica Leucemia mielgena crnica

Afecta a adultos Afecta principalmente a adultos;

Casi dos veces ms frecuente que la muy poco frecuente en nios
leucemia mielgena crnica Casi un 50% de la frecuencia de la
leucemia linfoctica crnica

El cuadro clnico predominante es el sndrome que deriva de la

infiltracin leucmica medular, sobre todo, como cuadro de presentacin:
- Sndrome anmico
- Sndrome infeccioso
- Sndrome hemorrgico
A esto hay que aadir los dolores seos y, a lo largo de la evolucin
del proceso, la infiltracin de otros rganos.

24
- HEMOGRAMA
Hay dos tipos de datos:
- Datos de proliferacin: se refiere a la presencia de
leucocitosis ms o menos intensa, con predominio de blastos,
mieloblastos o linfoblastos segn el tipo FAB.
Hay que tener en cuenta que en un 50% de pacientes puede que no
se presente una leucocitosis clara, a diferencia de las leucemias crnicas
que siempre presentan leucocitosis.

- Datos de insuficiencia de la MO: esto corresponde con las

citopenias que se presentan. La gran proliferacin de clulas neoplsicas
invade la MO e impide la produccin de las lneas normales. En
consecuencia, aparecen las citopenias (pocas clulas) que son:
1.- Anemia normoctica y arregenerativa
2.- Trombopenia moderada o severa
3.- Neutropenia moderada o severa

Veamos stos datos en un ejemplo de hemograma:

25
- MIELOGRAMA
Es imprescindible para el diagnstico de una leucemia aguda.
Hay dos datos importantes:
1.- Para establecer el diagnstico de leucemia aguda debe
haber una infiltracin blstica medular, como mnimo del
30%.,Generalmente, la invasin por blastos que se produce es masiva,
puede ser el 90% de la celularidad.
2.- La presencia de hiato leucmico. Consiste en la falta o
ausencia de formas intermedias entre los blastos y los elementos maduros.
- OTROS DATOS:
El dato morfolgico de los *Bastones de Auer es caracterstico de
L. Agudas Mieloblsticas, L. Promielocticas y L. Monocticas ( ver
imagen abajo)
*Son cuerpos de inclusin en forma de bastoncillos de punta afilada.
Resultan de la fusin de diversos grnulos primarios azurfilos.

Aqu se muestra una cantidad considerable

de bastones de Auer, los cuales se encuentran
slo en las leucemias mieloides agudas,
ya sean mieloblsticas o monoblsticas.
Estos bastones consisten de aglomeraciones
de grnulos azuroflicos

Las Tinciones citoqumicas son otro dato de inters para la

identificacin. (ver cuadro anexo). Por ej.:
. La reaccin de peroxidasa mieloperoxidasa,MPO, es positiva
(con distinta intensidad) en L. Mieloblsticas y negativa en L.
Linfoblsticas
. La tincin de PAS es + en granos densos en L1.
. La muramidasa es diagnstica de L. Monoctica con participacin
monoctica(M4,M5).
Las tinciones de esterasas (cloroacetato esterasa CAE y alfa naftil
esterasa ANAE) identifican tipos de LAM.
Marcadores Fenotpicos. Se detectan antgenos caractersticos de
un tipo estirpe celular con anticuerpos monoclonales muy
especficos mediante citometra de flujo El estudio fenotpico
permite en ms del 90% de los casos asignar lnea a las clulas
blsticas. En este sentido, los antgenos ms especficos son la
mieloperoxidasa (MPO) para lnea mieloide, el CD79 a citoplsmico
para la lnea B, y el CD3 citoplsmico para la lnea T.

26
 (www.citometriadeflujo.com)
- TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS
Se incluyen varios procedimientos:
a) Tto de soporte
b) Quimioterapia
c) Trasplante de Mdula Osea (TMO)
d) Alternativas

a) TTO DE SOPORTE
Consiste en aplicar varias medidas para mantener el estado general
del paciente y evitar complicaciones.
Las medidas que destacan son:
- Administracin de antibiticos para prevenir o tratar
infecciones.
- Realizar transfusiones sustitutivas, de concentrado de hties
para el sndrome anmico con Hb = <9-10 g/dl y concentrado de plaquetas
para las hemorragias. Esta ltima medida es sobre todo importante para
evitar hemorragias cerebrales que son causa de mortalidad en el
tratamiento de quimioterapia.

b) QUIMIOTERAPIA
Es un tratamiento bsico porque las leucemias son procesos que
presentan ya una diseminacin (extensin) en el organismo desde el
momento del diagnstico, de manera que hay que utilizar frmacos
quimioterpicos que administrados por va general (principalmente
intravenosa) actan a nivel sistmico.
Los frmacos quimioterpicos o citostticos actan inhibiendo el
crecimiento y la proliferacin de las clulas por el mecanismo de interferir
en las distintas fases del ciclo celular :G1, S, G2, M.
Los citostticos no son frmacos totalmente especficos. Esto
significa que actan, principalmente, sobre las clulas neoplsicas que son
las que presentan una cintica muy activa, es decir, se multiplican a un
ritmo muy elevado. Pero administrados por va general tambin tienen
accin sobre otras clulas del organismo que tienen una alta cintica
celular. Esto explica algunos efectos indeseables o adversos de la
quimioterapia, por ejemplo, la alopecia, hipoplasia medular, las alteraciones
en las mucosas como estomatitis, ulceraciones bucales, esofagitis, etc.
Aparte de estos efectos, cada frmaco posee otros de tipo ms
especfico, por ejemplo, algunos citostticos son cardiotxicos, otros
nefrotxicos, neurotxicos, casi todos emetizantes (producen vmitos)

27
 Vamos a considerar dos aspectos en relacin con el tratamiento:

Conceptos sobre leucemias en tratamiento

Resultados y pronstico.

Conceptos sobre leucemias en tto

En referencia a las leucemias, sobre todo L. Agudas, se utilizan una serie
de conceptos:
Leucemia en Fase perceptiva:
Situacin clnica con proliferacin expandida.
Infiltracin blstica en M.O., a menudo prcticamente total, >90%.
Con blastos sin ellos en S.P. y con cuadro de insuficiencia medular.
Remisin parcial:
Remisin en la sintomatologa clnica.
Habitualmente sin blastos en S.P.
M.O. con persistencia de infiltracin, aunque en menor grado.
Remisin completa:
Ausencia de sintomatologa.
S.P. con datos normales casi normales, con ausencia de anemia,
granulopenia y trombopenia ambas muy discretas.
M.O. con aspecto normal, aunque se admite que puede existir cierta
cantidad(hasta un 5%) de leucoblastos residuales.
Recada:
Es la situacin clnica en la que tras un periodo de remisin completa
aparece de nuevo sintomatologa alteraciones analticas ambas.
Esta puede ser:
Medular_ Reaparicin de la infiltracin leucmica en la M.O. con
presencia sin ella de leucoblastos en S.P.
Extramedular_ En sta caso la MO y la SP estn normales. Hay
infiltracin leucmica en algn rgano tejido. Corresponde a
localizaciones anatmicas( SNC, ovarios, testculos...) de difcil acceso a la
medicacin (santuarios)

Resultados y pronstico con quimioterapia:

las leucemias agudas son las neoplasias que ms se han beneficiado de los
avances en quimioterapia. Se ha aumentado la supervivencia y se consigue
remisiones completas en gran parte de los casos. Hay que distinguir 2
situaciones:
- Los mejores resultados y curaciones se dan en la leucemia
aguda linfoblstica, sobre todo en L1.
En gran parte se debe a que se dispone de frmacos bastantes
selectivos y con los protocolos de tto se logra: remisin completa

28
continuada en gran parte de los pacientes (+60%) a los 5 aos. De ellos, una
parte importante no presentarn recadas y pueden considerarse
potencialmente curados (no obstante, hay descritas recadas tras 10
aos de remisin completa). Las remisiones son mayores en los nios (90%)
que en los adultos (75%). Los avances ms notables se han realizado en el tratamiento
de la LAL del nio, en donde ha sido posible la curacin de la enfermedad, entendida como la
remisin completa sostenida por ms de cinco aos, aproximadamente en 90% de los casos.
Si se produce una recada sera equivalente a leucemia en fase perceptiva.
No todos los pacientes responden igual, ya que existen pacientes de
alto riesgo porque presentan factores de mal pronstico y en ellos la
supervivencia baja (x ejm, del 10-50% en 3 aos. Por ejemplo: edad: menos
de 1 ao y ms de 10). La masa tumoral muy grande, como leucocitosis
>100.000 mm3, recaida durante el tto, etc.
- Las situacin de leucemias agudas no linfoblsticas es de
peor pronstico. Los ttos son menos especficos y ms agresivos con una
marcada aplasia medular para poder obtener remisin y, por tanto, con
riesgo de infeccin, etc.
La supervivencia media es ms escasa (aprox 30% a los 2 aos)

Finalmente, a esto hay que aadir la posibilidad de la opcin terapetica

del TMO que se trata a continuacin.

c) TRASPLANTE DE MO
Consiste en erradicar mediante tratamiento citosttico irradiacin
ambos la hemopoyesis de un paciente y de infundirle posteriormente
clulas de mdula sea de un donante, capaces de implantarse y regenerar
la hemopoyesis salvndolo rescatndolo de una aplasia medular
irreversible.
- Tipos
Se pueden distinguir 3 tipos:
- T. Singnico: es el que se realiza cuando el donante es un
gemelo univitelino, con identidad total del sistema de antgenos HLA con el
receptor.
- T. Alognico: es el que se realiza en la mayora de los
casos. El donante es una persona histocompatible con el receptor. Es
necesaria la compatibilidad de 3 de los 4 genes del sistema HLA y un
Cultivo linfocitario mixto (CLM) negativo
Se puede tratar de una persona familiar cercano, o bien, un donante de la
poblacin general. En este caso, la posibilidad de compatibilidad de forma
general es de 1 entre 40.000 personas y, para salvar esta dificultad,
existen los bancos de MO, que son bancos informticos en los que los
posibles donantes tienen almacenados sus datos de tipaje HLA realizado a

29
partir de sus leucocitos.
Este es el trasplante que mayor identidad antignica requiere por el
problema del EICH.
- T. Autlogo Autotrasplante: se realiza cuando el
donante y el receptor son la misma persona en diferentes momentos
evolutivos de la enfermedad.
En el caso de las enfermedades hematolgicas, se suele obtener la
mdula en fase de remisin y se infunde en las recadas. En el caso de
otras neoplasias no hematolgicas, la obtencin de la mdula se realiza
antes de la quimioterapia intensiva y se infunde para rescatar de la aplasia
al paciente.

En la actualidad el TMO, ya sea autlogo alognico, ocupa un lugar

importante en el tratamiento de las leucemias agudas. El protocolo
teraputico global contempla la posibilidad de tratamiento quimioterpico
aislado de usar ste asociado con autotrasplante alotrasplante

- Obtencin de la mdula:
Se obtiene por punciones aspirativas seas mltiples a nivel de
crestas ilacas. El material obtenido se filtra y se somete a un tto para
eliminar las clulas (linfocitos T) responsables del EICH.
Posteriormente, esta lista para infundir por va intravenosa.

- Fases del trasplante:

- Tto del acondicionamiento: consiste en utilizar quimioterapia +

radioterapia para erradicar la celularidad hematopoytica (sana y
neoplsica) del receptor.
- Infusin de la MO: por va intravenosa, en una va central (x ej.
en subclavia)
- Periodo de aplasia: es un periodo de tiempo variable de 15-45
das necesario para que la nueva hemopoyesis se implante. El paciente est
en aislamiento y con tratamiento de soporte.
- Regeneracin de la hemopoyesis: la MO tiene tropismo y se
implanta en la cavidad medular e inicia la produccin de los distintos
elementos perifricos.

- Problemas del trasplante

- Infecciones: suponen un riesgo hasta el ao en que se produce la

recuperacin inmunolgica.

30
 - Enfermedad del Injerto contra el Husped EICH Graft
Versus Host Disease GVHD: es un problema caracterstico de este tipo
de trasplante. Se debe a que el rgano o injerto trasplantado posee
memoria inmunolgica porque es un tejido que tiene clulas del sistema
inmune (clulas linfoides). Estas clulas linfoides, con capacidad
inmunolgica, pueden considerar como extrao el organismo del husped
receptor y desarrollar una respuesta sobre l que causa lesiones en
diversos rganos, entre ellos, la piel, el ap digestivo, el hgado, pulmn,
aparte de la alteracin del estado general.
Hay dos formas de esta enfermedad:
- Aguda: es la que se presenta antes de los 100 das
- Crnica: es la que se presenta despus de los 100 das
Lo mejor para esta reaccin es la prevencin, respetando la
compatibilidad. Cuando se presenta requiere tto farmacolgico con
inmunosupresores.
- Fallo del implante: el injerto no prende (no se implanta) en la
cavidad medular y, en consecuencia, no hay regeneracin de la
hematopoyesis.
- Rechazo: consiste en una respuesta inmune contra la MO
implantada por parte del husped receptor. Es menos frecuente que en
otros trasplantes porque el husped se encuentra bastante
inmunodeprimido.
- Recada: es la reaparicin del cuadro leucmico despus de
realizar un TMO. La situacin es equivalente a la situacin de leucemia en
fase perceptiva

( Ver esquema de fases y problemas al final del Tratamiento)

d) ALTERNATIVAS de TTO
Se incluyen una serie de medidas que ya se estn aplicando o que se
consideran de aplicacin futura. Entre ellas:

- Administracin de interfern por sus propiedades

antiproliferativas.
- Infusin de sangre de cordn para aportar Stem-Cell
como alternativa al trasplante convencional. Ya existen Bancos de cordn.
- Infusin de Stem-cells obtenidas por afresis como
alternativa al trasplante de MO. Es un Trasplante de clulas que aporta
clulas madre, equivalente al Trasplante de mdula.

31
 - Terapia gentica: Basadas en el conocimiento de los
genes responsables de la leucemia x ej, diseando y administrando
sustancias que bloquean la produccin de la protena codificada por el gen
de la enfermedad.
- Terapia inmunolgica: como el empleo de Ac
monoclonales (altamente especficos) contra clulas blsticas.

Esquema TMO

32
2.- LINFOMAS

- CONCEPTO
El linfoma es una enfermedad neoplsica hematolgica de clulas
linfoides, que se inicia y se desarrolla en rganos linfoides
secundarios, principalmente en ganglios linfticos.
En los linfomas, en principio, no hay paso de clulas neoplsicas a la
sangre perifrica, es decir, que carecen de comportamiento leucmico,
aunque en algunos casos puede haber leucemizacin (sobre todo en los
linfomas no Hodgkin).
- CLASIFICACIN
Se dividen en diferentes grupos:
- Linfoma de Hodgkin
- Linfomas no Hodgkin
- Formas especiales (x ej. el linfoma de Burkitt)

LINFOMA DE HODGKIN ENFERMEDAD DE HODGKIN

Descrita en 1832 por Sir Thomas Hodgkin, la enfermedad que lleva su
nombre es una entidad neoplsica de las clulas que normalmente existen
en el tejido linfoide y que afectan los rganos del llamado sistema
inmunolgico. No se conoce el agente causal. Algunos estudios
epidemiolgicos de brotes en comunidades, reas escolares y familias,
sugieren una respuesta excesiva a un agente infeccioso que puede ser viral.
- CLNICA
Se presenta con una incidencia de edad distribuida en 2 picos de
frecuencia: - Uno a los 20-25 aos
- Otro a los 50 aos
Sntomas
Se presenta en la mayora de los casos con adenopata indolora,
nica o mltiple. Estos crecimientos ganglionares son de
consistencia aumentada, mviles, indoloros, que tienen ms de seis
semanas de evolucin y miden ms de 3 cm debido a que un ganglio o
varios han confluido. El sitio ms frecuente en 70% de los casos es
el cuello, laterocervical supraclavicular y en 90% de los pacientes
las lesiones son superficiales.
Se disemina por va linftica.
Los sntomas generales pueden estar o no presentes (fiebre,
prdida de peso, sudoracin nocturna, prurito (picor). Esto influye
en la clasificacin del paciente.

33
 Estadios evolutivos de la Enfermedad de Hodgkin

I. Afeccin de una regin ganglionar nica o de un sitio u rgano extralinftico

II. Afeccin de dos o ms regiones ganglionares sobre el mismo lado del

diafragma (IIo) o afeccin localizada de un rgano extralinftico o de un sitio y
de una o ms regiones ganglionares sobre el mismo lado del diafragma (II)

III. Afeccin de ganglios en ambos lados del diafragma (III), acompaada o no

de alteracin localizada en un rgano o sitio extralinftico (IIIE) o afeccin del
bazo (IIIS)

IV. Afeccin diseminada o difusa de uno o ms rganos o tejidos extralinfticos

con o sin crecimiento ganglionar asociado La invasin de la mdula sea es
suficiente para establecer el estadio IV

Adicionalmente, cada estadio se divide en "A" si no hay sntomas generales o "B" si existe
prdida ponderal mayor de 10% del peso los seis meses previos, fiebre inexplicable mayor de
38 grados centgrados, ambas cosas, o sudores nocturnos profusos.
- DIAGNSTICO
Vamos a considerar 2 aspectos:
1.- Diagnstico histolgico: en un linfoma es el fundamental.
Se realiza mediante la biopsia de los ganglios afectados. El diagnstico se
establece con la presencia de una clula tpica del linfoma de Hodgkin que
se denomina clula de Reed-Sternberg. Una clula grande de 15-40 micras,
citoplasma amplio, con ncleo bilobulado y nucleolo grande.
Existe una clasificacin bien establecida en 4 tipos histolgicos,
dependiendo de la celularidad y aspecto del ganglio:
1.- De predominio linfoctico: predominan los
linfocitos sobre las clulas Reed-Sternberg.
2.- Esclerosis nodular: es ms frecuente. Hay extensa
fibrosis en el ganglio.
3.- Celularidad mixta: es ms frecuente. Hay clulas
de Reed-Sternberg y otras.
4.- Depleccin linfoctica: hay pocos linfocitos y
muchas clulas de Reed-Sternberg
El pronstico empeora del 1 al 4.
2.- Datos de laboratorio: no se observan, generalmente,
alteraciones en sangre perifrica debido a la localizacin ganglionar y
linftica del LH. Puede haber:
- Elevacin de la VSG
- Anemia
- En fases avanzadas, linfopenia
- La leucemizacin es rara.

34
- TRATAMIENTO Y PRONSTICO
El pronstico es ms favorable que el de los LNH (no Hodgkin), ya
que estn bien clasificados y bien establecido el protocolo de diagnstico y
tratamiento. El pronstico depender: del tipo histolgico y del grado de
extensin segn el cuadro de la evolucin y por tanto el estado evolutivo
del paciente..
El tto se basa en radioterapia (muy importante) + quimioterapia. la
quimioterapia se emplea en los estadios avanzados y la radioterapia puede elegirse en
estadios iniciales (I y II), En casos favorables pueden producirse curaciones de
esta enfermedad.
La enfermedad de Hodgkin es una de las neoplasias hematolgicas en
donde los avances en su manejo pueden catalogarse como notables dado el
alto porcentaje de respuestas y la cifra elevada de curaciones definitivas
En los pacientes con enfermedad de Hodgkin refractaria a
quimioterapia y radioterapia, se utilizan cada da con mayor frecuencia
regmenes compuestos de dosis altas de antitumorales, algunos asociados
con radioterapia en combinacin con trasplante de Mdula sea.
Una de las complicaciones tardas ms serias del tratamiento de la
enfermedad de Hodgkin es el desarrollo de neoplasias secundarias. Las
ms frecuentes son la leucemia aguda no linfoide y los linfomas no Hodgkin,
que son muy agresivos clnica e histolgicamente.

LINFOMAS NO HODGKIN

En la clasificacin histolgica ms empleada en la actualidad de los

linfomas, la llamada New Working Formulation (NWF), destacan tres
grupos: los linfomas denominados de grado bajo y un conjunto de grado
intermedio y alto de malignidad, con cursos clnicos, respuesta a
tratamientos y evolucin biolgica bien definidos. A diferencia de la
enfermedad de Hodgkin, la mayora de los linfomas se presentan en formas
muy diseminadas cuando se establece el diagnstico y es frecuente la
invasin de la mdula sea, sobre todo en linfomas de grado "bajo".
- CLNICA
Es frecuente que sean procesos diseminados en el momento del
diagnstico.
Sntomas
- Adenopatias
- Alteraciones extraganglionares frecuentes, ms frecuentes que en
el linfoma de Hodgking. Se puede afectar: tubo digestivo, sistema nervioso
central, pulmn, hueso, piel, el rea ORL y pueden afectar a la MO.

- DIAGNSTICO

35
 1.- Diagnstico histolgico: se realiza mediante biopsia de ganglios
afectados. La clasificacin de estos linfomas es ms compleja que en el
linfoma de Hodgking. Existen varias, y una de las ms utilizadas es la
mencionada anteriormente NWF que establece 3 tipos:

- Linfomas de bajo grado de malignidad (hemopata crnica)

- Linfomas de grado intermedio (hemopata crnica)
- Linfomas de alto grado de malignidad (hemopata aguda)
2.- Datos de laboratorio
Los LNH son sndromes linfoproliferativos malignos que
afectan principalmente a territorios ganglionares pero, ocasionalmente, los
de grado bajo o intermedio tienen expresin en la circulacin. Esto
significa que en sangre perifrica hay leucemizacin.
Esto da lugar a la aparicin en sangre perifrica de un hallazgo muy
caracterstico que es la presencia de linfocitos hendidos, son linfocitos
de aspecto maduro con hendiduras nucleares. Se llaman tambin formas
de Rieder. Cuando se encuentran en nmero elevado, dan lugar a la
clsicamente llamada leucemia linfosarcomatosa.

FORMAS DE RIEDER

- TRATAMIENTO Y PRONSTICO
A diferencia del linfoma de Hodgking suelen hallarse diseminados y
no estn tan bien sistematizados en los protocolos de diagnstico y
tratamiento. Por lo tanto, tienen peor pronstico.
El pronstico depender no slo de la extensin, sino tambin del
tipo histolgico (la supervivencia global puede estar en el 50% a los 2 aos
y al 25 % a los 5 aos).
El tto se basa en quimioterapia + radioterapia.
En algunos casos, sobre todo los de alto grado, se pueden realizar
protocolos de tto ms intenso, con posterior trasplante de MO,
autotrasplante o alotrasplante.

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3.- MIELOMA
Es una proliferacin maligna de clulas plasmticas que son el
estadio final de la diferenciacin de los linfocitos B.
Se considera dentro de las enfermedades conocidas como
gammapatas monoclonales enfermedades con produccin excesiva de
gammaglobulinas de carcter monoclonal, es decir, la produccin se limita a
un clon de clulas plasmticas con secrecin de una sola clase de
inmunoglobulinas. Ejm: IgG IgA.
Cuando la produccin excesiva es de IgM (pentmero de unidad
bsica de inmunoglobulina) la enfermedad tiene caractersticas especiales
y se denomina Macroglobulinemia de Waldestrom.
Las gammapatas monoclonales incluyen todas las enfermedades que se
originan a partir del linfocito B, caracterizadas por la produccin de
molculas o fragmentos de inmunoglobulinas, absolutamente idnticos
entre s y que se identifican en suero u orina en forma de una banda
proteica llamada componente monoclonal.
Se les conoce tambin como "discrasias" de clulas plasmticas,
inmunoglobulinopatas, paraproteinemias, disproteinemias y
disglobulinemias,(verfigura).

Proteinogramas y gammapatas monoclonales

El proteinograma superior esquematiza un incremento policlonal en la regin gamma,

de base ancha, densidad difusa y altura mediana, que refleja el aumento de diversas
clonas de clulas plasmticas, cada una de las cuales sintetiza un tipo distinto de
inmunoglobulina. El proteinograma inferior corresponde al estudio electrofortico de
una gammapata monoclonal que se traduce por la formacin de una banda
homognea, generalmente alta, de base angosta, producida por la expansin maligna
de una clona B, productora de inmunoglobulinas idnticas, que se identifican en el
proteinograma por tener carga elctrica igual. Este componente se designa como
componente monoclonal o componente "M".

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- CARACTERSTICAS
Las manifestaciones clnicas derivan de la proliferacin incontrolable de
las clulas plasmticas;
1.- La edad de presentacin es alta, es raro por debajo de los 40 aos.
2.- Es frecuente la insuficiencia renal.
3.- Son tpicas las lesiones osteolticas (destruccin de hueso) porque la
enfermedad se localiza, preferentemente, a nivel medular (ej.: crneo,
costillas) con hipercalcemia. ; los enfermos presentan dolor seo de
intensidad variable (lo que a menudo se confunde con "reumatismo"),
deformidades de los huesos y fracturas patolgicas.

- DIAGNSTICO de LABORATORIO
- En sangre:
1.- La VSG muy elevada (+100)
2.- Formacin de Rouleaux hemates en pilas de monedas
3.- Clulas plasmticas en sangre perifrica
4.- Anemia multifactorial
CLULAS PLASMTICAS

El aumento de plasmocitos en circulacin, junto con VSG elevada

y fenmeno de rouleaux, obliga a descartar un Mieloma
- En MO: imprescindible para el diagnstico. Vemos infiltracin de clulas
plasmticas +10% de las clulas, con atipia.
- En bioqumica (datos bioqumicos)
1.- Aumento de inmunoglobulinas en el proteinograma, de tipo
monoclonal componente monoclonal,de una sola clase. Lo ms frecuente es
el mieloma de IgG, el de IgA o el de cadenas ligeras.
2.- Proteinuria de Bence-Jones :eliminacin de cadenas ligeras de Ig
en orina.

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