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Clnica y Salud, 2008, vol. 19 n. 1 - Pgs. 101-120.

ISSN: 1135-0806

ARTCULOS

Psicoterapia en la edad tarda


Psychotherapy for the elders
JAIME MARTN MONTOLU1
Fecha de Recepcin: 14-05-2007 Fecha de Aceptacin: 26-03-2008

RESUMEN

Aunque directamente relacionada, la psicoterapia del anciano recorta un


mbito eminentemente clnico dentro de la psicologa del envejecimiento y de
los cuidados psicolgicos en la vejez. Por su naturaleza, los dispositivos tera-
puticos estn diseados para abordar el dolor psquico partiendo de los sn-
tomas observables, al tiempo que ofrecen a las personas la oportunidad de
revisar los fundamentos emocionales y cognitivos de su histrico-actual, de
ese peculiar modo de estar en el mundo que causa la aparicin, persistencia
o desplazamiento de un cuadro sintomtico psicolgico o psicosomtico. La
problemtica de los pacientes mayores y ancianos se liga a su modo de enve-
jecer y presenta caractersticas diferenciales que han de ser tenidas en cuenta
para elegir modalidades teraputicas eficaces y acordes con su condicin.

ABSTRACT

Although embedded in the psychology of aging and the psychological care


of old people, the psychotherapy for elder people holds in its own as a
substantially clinical environment. Because of their very nature, the therapeutic
devices are designed to approach the psychic pain starting from the obvious
symptoms. They also give people the opportunity to review the emotional and
cognitive foundations of their lives, a peculiar way of being in the world that
causes the appearance of a psychological symptomatic picture and its per-

1 Mdico psicoterapeuta. Miembro de la Sociedad Frum, de Psicoterapia Psicoanaltica.

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Psicoterapia en la edad tarda

sistence or its displacement. The problem with elderly patients is linked to


their way of aging and it presents differential characteristics to bear in mind in
order to choose effective therapeutic modalities in tune with patients condi-
tion.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, Psicoterapia, Dficit, Transferencia.

KEY WORDS

Aging, Psychoterapy, Deficit, Transfer.

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J. Martn

INTRODUCCIN (Al objeto de evitar reiteraciones,


a lo largo del texto se utilizan como
El inters por los ancianos corre equivalentes una serie de trminos
paralelo a la marcada tendencia al sinnimos: anciano, persona mayor,
aumento de la expectativa de vida y viejo, paciente aoso; vejez, anciani-
a la cuadratura de la pirmide etaria, dad, edad tarda, senescencia.)
particularmente en los pases ricos.
Fenmenos, sin duda, asociados al
bienestar material y a la mayor dis- PLANTEAMIENTO TERICO
ponibilidad de recursos sanitarios.
La ONU prev que para el ao 2050 El ciclo vital dinmico
el porcentaje de mayores de 60
aos supere al infantil para el con- En el ciclo vital de los individuos,
junto de la poblacin mundial, el periodo de madurez y, sobre
estando Espaa previsiblemente todo, la vejez constituyen episodios
para entonces en el rango de los cada vez ms amplios y complejos
pases ms envejecidos. desde el punto de vista social y
psicolgico. Al expandirse el con-
Actualmente viven en Espaa 7,2 cepto de cambio evolutivo a todo
millones de personas mayores, de el ciclo vital, la ancianidad ha deja-
las cuales el 62% son mujeres. La do ya de ser contemplada como
esperanza de vida al nacer de stas una simple etapa homognea mar-
ltimas alcanza ya los 83,1 aos cada por el declive final. Se sabe,
frente a los 75,7 para los hombres desde el punto de vista del des-
(M. Asuntos Sociales., 2005). Este arrollo, que los procesos de cam-
diferencial toma relevancia si se tie- bio no siguen necesariamente
nen en cuenta variables cualitativas patrones fijos y predeterminados;
en funcin del gnero, ya que la pri- stos pueden diferir y combinarse
maca en la atencin asistencial tien- en cada periodo del ciclo. De modo
de a desplazarse desde el objetivo que en cualquier momento de
de alargar la vida al de mejorarla dicho ciclo, crecimiento y declive
(Yanguas Lezan, 2007). Bajo esta estarn imbricados segn los
perspectiva, los factores de ndole aspectos o dimensiones que articu-
biolgica (menopausia, desgaste len, ya que los cambios pueden ser
fsico de los embarazos, etc.) han de de naturaleza muy diversa. Esto es
cruzarse forzosamente con los particularmente comprobable en
determinantes psico-socio-cultura- adultos y viejos, donde las diferen-
les (mayor exposicin a la violencia, cias interindividuales, la plasticidad
a las cargas familiares y a la falta de conductual y el grado de integra-
recursos, soltera, abandono, divor- cin presentan marcados rasgos
cio o viudez crecientes, etc.) cuyo de multidimensionalidad y multidi-
impacto individual son innegables a reccionalidad, en contraste con la
la hora de comprender con precisin evolutiva infanto-juvenil, ms ape-
lo que significa envejecer para cada gada a la uniformidad en la
cual en nuestros das. secuenciacin, la irreversibilidad y

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la universalidad (Stassen-Berger y tes teoras psicolgicas y de la


Thompson,1998). extensa experiencia acumulada en
clnica, para proponer formas espe-
El emergente subjetivo quizs cficas de abordaje de los trastor-
ms caracterstico de la persona nos en la edad tarda; bajo un enfo-
mayor es la progresiva confronta- que dinmico e integrador de lo
cin entre experiencia acumulada y biopsicosocial, cognitivo y afecti- vo-
deterioro de las capacidades org- motivacional.
nicas. En un cierto sentido, la per-
cepcin creciente y prolongada de
ese antagonismo acua la concien- Epignesis y generatividad
cia de la irreductibilidad del reloj
biolgico y de la propia finitud tem- La Asociacin Mundial de Geron-
poral. Quizs sea entonces cuando tologa ubica el comienzo de la
tome asiento la edad tarda en el vejez en los 65 aos (O.M.S, 1972).
sujeto. La aceptacin manifiesta de Lgicamente, se trata de un criterio
tal finitud suele coexistir con nega- estrictamente cronolgico y no
ciones encubiertas. Y su incapaci- refleja lo que corrientemente se
dad para pensarse en trminos de constata o habitualmente se experi-
deseo, sea por renuncia o por impo- menta. La exquisita versatilidad de
sicin, inducirle entonces a un reti- la condicin de anciano afecta
ro resignado y silencioso segn incluso a la dificultad para fijar una
avanza en aos, profundizando el edad comn.
declive fsico en paralelo a su aisla-
miento social y psicolgico. Algunos autores distinguen
senescencia primaria (cambios irre-
Una cierta visin de los trastor- versibles provocados por el paso
nos ligados al envejecer ha tendido del tiempo) de la secundaria (cam-
a disociar al cuerpo fsico de los bios provocados por enfermedades
afectos y las emociones, promo- o afecciones especficas). Otros
viendo su medicalizacin. Pero, diferencian al anciano joven del
ms all de lo puramente asisten- anciano mayor en funcin de carac-
cial o defensivo, otra mirada es tersticas relacionadas con la salud
posible. Proponemos una perspec- y el bienestar social. Y es que el
tiva desde la que la capacidad de envejecimiento no es nicamente un
sentir no tiene lmite de edad, y que acontecimiento biolgico. Es en
hace hincapi en que para alcanzar gran parte un hecho social. Factores
la longevidad es necesario no slo socio-culturales lo determinan enor-
tener salud y bienestar material, memente, aunque no expliquen ni
sino tambin proyectos de vida resuelvan por s mismos su extraor-
(Iacub, 2001). De acuerdo con los dinaria diversidad individual (Balles-
conocimientos generados en la teros Jimnez, 2004).
interdisciplina (Agera, Cervilla,
Martn, 2006), tendremos en cuenta Los mayores constituyen, pues,
lo mejor del legado de las diferen- un colectivo extremadamente hete-

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rogneo sometido a un estereotipo ginario) acabe siendo interiorizado


cultural bsicamente negativo. por la persona mayor -que incluso
Como destino inevitable, la nocin puede llegar a vivirse como slo un
de vejez provoca una mezcla de estorbo para los dems-, tanto ms
respeto y horror, una profunda am- fcilmente tender a solventarse en
bivalencia. Por otra parte, el estilo las diversas expresiones de
de vida de las sociedades actuales psico(socio)patologa.
tiende a excluir lo imperfecto y
perecedero a costa de la escisin Debemos a Erikson una contribu-
de lo individual-subjetivo frente a lo cin histrica muy pertinente al
comunitario-adaptativo. El deterioro tema que nos ocupa. Para estudiar
fsico, la dependencia o la dificultad el conflicto psicolgico asociado a
para la comprensin de los cam- la secuencia de cambios dentro del
bios, propios de la ancianidad, en- ciclo vital, este autor parti del
traran de lleno en ese captulo. H- supuesto de que la existencia de
bitos, conocimiento, habilidades y un ser humano depende en todo
conductas pierden su condicin his- momento de tres procesos de orga-
trica, motivada, personal y conflic- nizacin que deben complementar-
tiva, para alojarse en el eterno pre- se entre s (1993, pgs.29-30). A
sente de los mandatos de adecua- saber:
cin, fcilmente intercambiable y
apto para el consumo individual y el proceso biolgico de organi-
colectivo. El precio de esa exclusin zacin jerrquica de los siste-
no puede ser otro que la alienacin mas orgnicos que constituyen
del sujeto respecto a su propia ex- un cuerpo (soma);
periencia.
el proceso psquico que organi-
Contemplados como un exce- za la experiencia individual
dente improductivo por un canon mediante la sntesis del yo
cultural que labra su vocacin de (psyqu);
inmortalidad privilegiando lo aparen-
te o novedoso como paradigma de y el proceso comunal, consis-
lo deseable, los ancianos acabaran tente en la organizacin cultural
siendo relegados a los mrgenes de de la interdependencia de las
la asimilacin social. Cada familia personas (ethos).
habra de hacerse cargo de los
suyos para invisibilizarlos a cuenta Aplic los fundamentos de la epi-
de la igualitaria condicin de consu- gnesis concepto, tomado de la
midores o consignarlos en las insti- embriologa, que designa el princi-
tuciones de cuidado. No es de pio mediante el cual se van gene-
extraar, pues, que uno de los fan- rando nuevas estructuras a partir de
tasmas recurrentes de la ancianidad otras en el tiempo- al estudio del
sea un sentimiento de inadecuacin desarrollo humano, para proponer
acorde con ese malestar cultural; y ocho etapas bsicas y articuladas,
que cuanto ms rechazo (real o ima- cada una de las cuales estara regi-

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da por un conflicto central, siendo junto con otros, a lo largo de


clave su integracin con las etapas todo su ciclo de vida. A ese
previas. Nos interesa comentar las ideal es a lo que Erikson deno-
dos ltimas: mina sabidura. Se corres-
ponde a una actitud contem-
En la adultez o edad madura el plativa y bsicamente satisfe-
conflicto se dara entre la gene- cha e integrada. Por el contra-
ratividad y el estancamiento. El rio, la desesperanza traducira
concepto de generatividad (que un malestar consigo mismo
incluye sinnimos tales como bajo la forma de sentimientos
productividad y creatividad) de frustracin, desgana, duda,
entendido en sentido amplio, vergenza, ineficacia, culpa,
es la necesidad de aportar algo soledad, desconfianza, miedo,
propio a la comunidad, de la tristeza y terror a la proximi-
que se es interdependiente. La dad de la muerte.
capacidad de perderse en el
encuentro profundo con los Este autor ocupa un lugar de pri-
otros llevara a una expansin vilegio en la cabecera de cualquier
gradual del yo, incluyendo cada aproximacin a la edad tarda. Fue
vez a ms personas o grupos tambin un ejemplo: dej escrito su
de personas, en un crculo de ltimo libro una vez pasados los
afectos e identificacin, cuida- noventa aos de edad, reiterando
do y solicitud, cuyo paradigma su enfoque vitalista sobre las varia-
ltimo sera la preocupacin ciones de lo que para l constitua
por establecer y guiar a una el propsito de todo anciano: unifi-
nueva generacin de indivi- car e integrar sus experiencias per-
duos. sonales y nicas con la visin del
futuro colectivo, el sentimiento
En la vejez, es la oposicin compartido del nosotros en la co-
entre la integridad del yo y la munidad (1986).
desesperanza lo que estara en
juego. Erikson designa integri-
dad del yo a la seguridad acu- LA PRCTICA DE LA
mulada respecto a la armona y PSICOTERAPIA EN LA EDAD
al significado; a la dignidad del TARDA
propio estilo de vida contra
toda amenaza fsica o econ- Senescencia y pre-senescencia
mica; y al sentimiento de inte-
gracin en la cultura. De modo Aunque directamente relaciona-
que el individuo que ha sabido da, la psicoterapia del anciano
cuidar y cuidarse, adoptar sus recorta un mbito eminentemente
triunfos y desilusiones como clnico dentro de la psicologa del
inherentes al hecho de haber envejecimiento y de los cuidados
sido generador de productos e psicolgicos en la vejez (Buenda,
ideas en un madurar gradual, 1996).

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Segn Adduci (2004), podemos gicas asociadas a la senescencia


clasificar a los ancianos segn las suelen tener su raz en el bagaje
dimensiones de actividad, adapta- caracterial previo y arrancan, en
cin y dependencia. De modo que multitud de ocasiones, hacia el final
encontraremos pacientes: del periodo til de la vida laboral.
Hay una patologa asociada a ese
apticos (deprimidos), activos o periodo de trnsito que algunos
hiperactivos (maniacos); denominan pre-senescencia (Addu-
ci, 2004).
sometidos (hiperadaptados),
razonablemente integrados o Apartado progresivamente del
querulantes (reivindicadores); centro de gravedad en la vida profe-
sional y familiar, privado de las iner-
sobredependientes, autnomos cias estructuradoras de su senti-
o refractarios. miento de s, y despojado de sus
ropajes acompaantes, el sujeto
afronta una exigencia adaptativa
En los polos de estas caracteriza- mxima: la de aceptarse en un
ciones suelen encontrarse los que nuevo estatuto personal y social.
necesitaran en un momento dado la Pondr a prueba la cohesin del
intervencin de un profesional, aun- sentimiento de s mismo, su capaci-
que no sean exactamente aquellos dad de lidiar con sentimientos de
para los que habitualmente se efec- rivalidad, culpa, hostilidad y exclu-
ta la demanda. La sensibilidad sin, o de hallar en su interior recur-
emocional y el aprecio del entorno sos cooperativos, de proteccin,
familiar es un elemento clave para didcticos o creativos largamente
que sta se produzca cuando es colectados en su experiencia de
necesaria. En el otro extremo, mdi- vida.
cos, psiclogos y asistentes socia-
les deben prestar atencin a los sig- Integracin versus marginacin,
nos de violencia intrafamiliar contra adaptacin o ruptura del sentimien-
ellos (Korovsky y Kart, 1998) to de comunidad, cambio en cual-
quier caso, es lo que espera inevita-
El miedo a la soledad es uno de blemente en esta fase del ciclo vital;
los fantasmas que aquejan a los proceso que conlleva una gran
individuos en esta fase de la vida, movilizacin afectiva y que involucra
ya que son los apegos permanentes a toda la subjetividad.
los que confieren un significado real
a la continuidad de la existencia. La perspectiva de desarrollo pivo-
Temticas ligadas a las necesidades tar sobre cuatro aspectos:
de dependencia afloran a nivel indi-
vidual, centradas en la calidad de La aceptacin del nuevo es-
los vnculos y a la disponibilidad de quema corporal y, posterior-
las figuras de apego significativas. mente, de la identidad de an-
Algunas perturbaciones psicol- ciano.

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Psicoterapia en la edad tarda

La resolucin de los duelos la integridad cognitiva, el estatus y


melanclicos por identificacin los estilos que las propias relacio-
con ese otro que se fue y no se nes interpersonales e intergenera-
volver a ser nunca ms. cionales han ido adoptando, deter-
minarn el impacto del envejecer
El afrontamiento psicolgico de sobre cada cual. El funcionamiento
la progresiva presencia temti- intelectual, la afectividad y calidad
ca de la muerte, sea sta impl- de vida pueden ser medidos con
cita (cercana) o a travs de las ayuda de algunos instrumentos mul-
prdidas reales (familiares, ami- tidimensionales (Fernndez-Balles-
gos, etc.). teros y Zamarrn, 1.999). La per-
cepcin negativa sobre la propia
La reactivacin de toda la pro- capacidad mental y la autodiscrimi-
blemtica en torno a la indivi- nacin por razn de edad parecen
duacin y la dependencia. tener influencia sobre el resultado
de la actividad cognitiva. Con todo,
En la medida en que el sujeto en la memoria implcita suele estar
senescencia conserve un sentido mejor conservada que la explcita,
armnico de s mismo, una dignidad los procedimientos de control o la
madura y una relativa integridad capacidad de procesamiento de
gracias a la aceptacin de su propio nueva informacin.
curso vital, ser capaz de asumir
sus diferentes y renovadas respon- Aunque en la terapia con mayores
sabilidades, establecer relaciones de es con frecuencia necesario centrar-
nuevo cuo con otros y recrear se en lograr la aceptacin de las
intimidad. prdidas y los dficits por encima
de la consecucin de estndares de
mejora, a menudo conviene des-
La cuestin del dficit afiar ciertos hbitos o inercias. La
soledad, la falta de un rol social
En el proceso de envejecimiento activo, la ausencia de obligaciones
se producen importantes cambios y el exceso de tiempo desocupado
deficitarios, tales como la disminu- aumentan la vulnerabilidad indivi-
cin de la memoria, el entorpeci- dual.
miento senso-perceptivo, la merma
en fuerza y coordinacin motriz, etc.
Estos sern ms o menos acusados Otras temticas especficas
dependiendo de los hbitos fsicos
(Garatachea, 2007) y del xito relati- En la vejez el uso del tiempo libre
vo de su integracin armnica en el tiene una gran importancia, ya que
curso evolutivo (Lehr y Thomae, puede convertirse en enemigo si no
2003). La salud corporal, el equili- se sabe que hacer con l. En las
brio afectivo, el grado de satisfac- personas mayores se incrementa
cin con lo vivido, la elaboracin o adems la necesidad de que los
no de la propia historia traumtica, otros les dediquen un tiempo que

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suele ser escaso. Esa pugna ocupa los hombres, para quienes la fun-
a veces un lugar central en sus rela- cin sexual o la utilidad laboral ser
ciones con el entorno familiar. el valor social a sostener. Los estu-
dios destacan, por otra parte, una
En otras ocasiones es precisa- significativa mayor dedicacin coti-
mente la disponibilidad horaria lo diana de las mujeres de edad a acti-
que da lugar al establecimiento ms vidades instrumentales (en particu-
o menos problemtico de roles lar, a las del hogar) en relacin a los
auxiliares en el cuidado de los pro- hombres, que dedican, en general,
pios hijos adultos o de los nietos. ms tiempo al ocio (Osuna, Villar y
Algunos autores hablan, por ello, de Triad, 2003).
la progresiva feminizacin de la
vejez (Prez Daz, 1995). Ejercer Andropausia y climaterio convo-
como abuelo es ltima fase de la can un reajuste en la relacin sexual
parentalidad y la arbitraria limita- (Masters y Johnson, 1978) y de
cin de esta funcin por parte de pareja que ser tanto ms adaptado
los familiares puede constituir una y armnico cuanto mejor haya sido
forma larvada de maltrato. El abuelo su experiencia de intimidad e iden-
implicado o compaero represen- tidad de pareja. Reaparecen con-
ta el pasado del grupo familiar. flictos sobre la privacidad y el fuerte
Depositario de la mtica familiar y de sentimiento de dependencia da
los mandatos ticos, su idealizacin paso en ocasiones a una liberacin
por parte de los nietos -con quienes de la asertividad como algo cons-
puede mantener un vnculo de libre tructivo. Sentirse ms vulnerable
alianza- propicia un sentido de tras- revierte en deseo de mutuo cuidado
cendencia que alivia el penar por la y acompaamiento: el fantasma de
proximidad de la muerte. Estos, a la viudedad planea.
su vez, representan la continuidad y
ayudan al anciano a reparar los sen- Algunos autores hablan de una
timientos de culpa o frustracin ori- latencia senescente (Aducci, 1987),
ginados en el ejercicio de la paren- que anticipara el reajuste sexual
talidad. mediante una crisis que en el hom-
bre involucra fantasas paranoides
Las temticas especficas de acerca de la disminucin de su
gnero, en ambos sexos, de pronto capacidad viril, y en la mujer el
experimentan una sorprendente pasaje por una anhedonia temporal.
reactivacin (Radl Philipp, 2003). La Superada esta crisis, se reactivar
carencia de una representacin cul- el encuentro sexual en la pareja
tural positiva en torno al cuerpo aunque de otras maneras: persi-
envejecido dificulta el mantenimien- guindose ms el juego y el contac-
to de una percepcin deseable de s to ertico con el otro que el sexo
mismo. En lnea con los estereoti- explcito de primera y exclusiva
pos de gnero, las representaciones intencin. Interesa tener en cuenta
estticas parecen jugar un papel tambin los desarrollos de la sexo-
ms relevante en las mujeres que en loga moderna (Kaplan, 2002) en

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Psicoterapia en la edad tarda

torno a la nocin de inhibicin autoestima, regular la tristeza por


aprendida, la cual supone una aso- las continuas prdidas y mantener
ciacin del impulso ertico con sen- ntegro el sentimiento de control y
timientos negativos bajo forma de de sentido. A travs de ese intento
prejuicios sexuales tales como la reiterado de componer una narra-
inadecuacin del deseo en razn de cin personal (reminiscencia) le es
la edad. posible al anciano llegar a sentir la
persistencia de su singularidad. Las
El duelo por la muerte de un reminiscencias integradoras o ins-
amigo ntimo o de la pareja es la trumentales correlacionan con el
experiencia comn ms dolorosa e bienestar y parecen favorecer un
importante. Se viene a sumar a una envejecimiento fructfero. Si el tera-
progresiva desaparicin de mucho peuta facilita y coopera al buen fin
de lo conocido y amado. El aisla- de ese propsito, el paciente se
miento respecto de sus grupos de estructura en torno a una narrativa
pertenencia propicia todo gnero de ms o menos coherente. En dicho
intromisiones bienintencionadas en contexto, su capacidad para revisar
su intimidad. El duelo resulta ms el pasado asumiendo significados
complejo a medida que se avanza emergentes, es la clave del buen
en edad y puede enclavarse en pronstico. El trabajo teraputico
cualquiera de sus fases. Adems de suministra un marco intersubjetivo
una respuesta sensible, requiere de que permite escenificar la paradoja
los terapeutas que se ocupan de de la interdependencia, segn la
ancianos y mayores, formacin cual es necesario establecer relacio-
especfica, versatilidad y pericia en nes basadas en la confianza para
su manejo (Worden, 2004). Incluso alcanzar la autonoma emocional
en entornos de cuidados paliativos propia. En esa capacidad de co-
multidisciplinares, la personalidad exploracin del paciente mayor resi-
preexistente condiciona la actitud y de, entre otros, el diagnstico dife-
las estrategias de afrontamiento de rencial con las formas precursoras
la propia muerte (Peacoba Puente del deterioro mental y la demencia.
et al., 2005).
Esta ltima es una disfuncin glo-
Con frecuencia los sujetos de bal que afecta a la memoria, al len-
edad se refugian defensivamente en guaje, los afectos, las conductas, la
lo que fueron, en lo que hicieron, personalidad, el intelecto o el senti-
enclavndose en una retahla apa- do de s mismo, fomentando la
rentemente obsesiva o monotemti- incertidumbre, el desconcierto, la
ca sobre el pasado que a veces se desconfianza y el miedo irracional al
toma como signo de deterioro men- abandono o la muerte; y est aso-
tal. Ocurre lo mismo con conductas ciada a la reminiscencia abierta-
aparentemente oposicionistas y de mente obsesiva o desorganizada.
apego a sus objetos. A veces tiende Cuando la persona mayor acepta
a ignorarse la funcin psicolgica que lo pasado es realmente pasado,
que esto tiene para preservar la sea cual sea la tristeza y el dolor

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J. Martn

que ello pueda causar, el presente y es el de cambio teraputico. Prop-


el futuro pueden ser abordados de sito de un quehacer clnico con
un modo ms realista. Puede inclu- vocacin de eficacia y perdurabili-
so renacer el inters por antiguas dad que persigue la buena adapta-
aficiones olvidadas o presentarse cin, el crecimiento de la persona y
como posibles, formas de vincula- de su creatividad.
cin desconocidas hasta el momen-
to. Cuando la intervencin se acom- El abordaje psicoteraputico de
paa con actividades corporales y los pacientes aosos puede variar
programas de entrenamiento en segn su vulnerabilidad y disposi-
memoria (Calero Garca y Navarro cin en un espectro que incluye en
Gonzlez, 2006) mejora incluso el sus extremos las formas elaborati-
rendimiento fsico y cognitivo tal vas caractersticas de la psicotera-
como se constata, invariablemente pia psicoanaltica para los ms acti-
aunque en desigual medida, en la vos, y la mera psicoterapia de apoyo
terapia exitosa de la persona de para los ms frgiles. La eleccin
edad. depende tambin de los objetivos
centrales convenidos o propuestos
(anlisis, validacin, orientacin,
Peculiaridades del marco socializacin, rehabilitacin, etc.) y
teraputico con ancianos adopta modalidades muy diversas
(Gil Escudero, 2007).
Por su naturaleza, los dispositivos
teraputicos estn diseados para Si bien las intervenciones siempre
abordar el dolor psquico partiendo pueden modularse en torno al con-
de los sntomas observables (Izal y tenido emocional o relacional por
Montorio, 1999). Al mismo tiempo, encima de la expresividad de lo cog-
ofrecen a las personas una oportu- nitivo, la inclusin en un grupo psi-
nidad -con frecuencia, nica en su coteraputico se reserva por regla
vida- de revisar los fundamentos general a personas motivadas y ver-
emocionales y cognitivos de su his- balizadoras. El psicodrama se revela
trico-actual, de ese modo de estar a veces como particularmente til
en el mundo que habitualmente es porque las actividades no verbales
causa de la aparicin, persistencia o suelen resultar, de entrada, menos
desplazamiento de un cuadro sinto- fatigosas y ms integradoras. Por su
mtico psicolgico o psicosomti- parte, los pacientes necesitados de
co. mucho apoyo o cuya capacidad gre-
garia y comunicativa est afectada -
La superacin del malestar invo- los caracteriales, hostiles, temero-
lucra, en la mayora de los casos, sos, paranoides o mayormente per-
dimensiones afectivas, corporales, turbados- obtendrn un mayor be-
relacionales, ideativas y conductua- neficio de la terapia individual. Ade-
les, todas ellas contenidas con des- ms, ese tipo de personas suelen
igual profundidad e integracin en ser difciles de tolerar para los de-
un concepto tan abarcativo como ms miembros del grupo, ya que

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Psicoterapia en la edad tarda

tienden a inhibir o entorpecer la parecida a las ya vividas cuando


cohesin grupal y a demandar la van al mdico. En este modelo, al
atencin exclusiva de su terapeuta. paciente slo se le demanda que
Eso induce a la desmoralizacin y a deposite su confianza en el saber
la falta de compromiso; y a diferen- del facultativo, que diagnostica y
cia de los grupos de jvenes, los prescribe el tratamiento. En la con-
mayores expresan ms los lmites y sulta psicolgica ese depsito de
muestran menos apoyo cuando esto confianza es contingente y a veces
ocurre (Nelman y Stutman, 1996). est implcito slo en los compases
Los grupos pequeos suelen ser de los primeros encuentros. Suele
especialmente tiles para tratar los cimentarse a lo largo de todo el pro-
problemas interpersonales y las difi- ceso -que es sobre todo una expe-
cultades para establecer relaciones riencia relacional- y resulta impres-
ntimas y confiables. Tambin para cindible para el xito de la tarea.
combatir la negatividad, el desalien-
to y la soledad psquica, expresar La inercia asistencial arrastra una
complicidad y promover el desplie- larga historia primando los aspectos
gue de intercambios basados en el fsicos sobre los psicolgicos, la
conocimiento y la memoria. Aun as, anamnesis sobre el relato. Para los
lo frecuente es que el tema domi- pacientes, somatizar es a menudo
nante se relacione con las prdidas, una respuesta ms adaptativa ante
lo que requiere de una formacin los traumas afectivos que darles
especfica del terapeuta para evitar expresin emocional, ya que las
que el grupo pueda derivar en una quejas somticas se atienden con
experiencia abrumadora para los ms presteza y simpata que las
participantes. necesidades psquicas. De inicio,
cuando es posible, la escucha
Por su plasticidad, los modelos abierta permite al paciente organi-
teraputicos complejos e integrados zar un relato del padecimiento
(Bleichmar, 1998) resultarn ms actual ms acorde con su modo
tiles para un abordaje comprensi- personal de estructurar sus histo-
vo, ya que permiten rastrear el reco- rias, lo cual trasluce aspectos del
rrido y la combinatoria de diversas carcter y de la subjetividad, muy
motivaciones, su articulacin pecu- valiosos para el tratamiento. Prestar
liar con el carcter para la formacin atencin al orden secuencial de los
del sntoma, as como la ruta even- datos que proporciona es tan
tual para su desmontaje. importante como los datos en s, ya
sean stos relativos a acontecimien-
Con mucha frecuencia los tos de su vida familiar y social, a
pacientes mayores acuden acompa- estados de nimo, a su salud, a sus
ados de algn familiar a la consulta fantasas, expectativas o teoras.
das despus de haberse celebrado Ponderar la coherencia interna, las
una entrevista previa de ste con el rupturas e interrupciones de lo rela-
terapeuta. Esperan, por lo general, tado, ayudar al clnico a formarse
que se reproduzca una situacin una primera impresin del estado

112 Clnica y Salud, 2008, vol. 19 n. 1


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emocional y cognitivo que acaba todo sobre l; o bien el terapeuta


siendo por lo general ms fiable y descarga su responsabilidad trans-
ajustado que cualquier cuestionario grediendo estos principios. Siendo
por vlido que ste sea. Al tiempo, uno de los objetivos centrales de la
transmite un inters genuino por la terapia la autonoma emocional del
persona del paciente en su integri- paciente, ese compromiso debe ser
dad; es decir, ms all de la conste- explcito y mantenido a lo largo de
lacin sintomtica o de su estado todo el proceso.
psicofsico (Adduci, 2004).
Esto incluye la necesidad de fijar
No obstante, la terapia de estos objetivos del modo ms claro posi-
pacientes necesita por lo general de ble, y trabajar anticipadamente, en
un terapeuta activo, capaz de flexi- un momento dado del proceso, su
bilizar el encuadre para propiciar los finalizacin (aunque algunas veces
avances. Poco a poco habr de ste se prolonga hasta la muerte).
poner en marcha procedimientos Abordar la ansiedad de separacin
que organicen el discurso y orienten es una tarea insoslayable en la tera-
la tarea en un clima cooperativo. pia con mayores y ancianos. En ese
Esto, que llamamos construccin sentido, sta siempre tiende a tener
del vnculo teraputico, es una la estructura de lo que se entiende
pieza clave del abordaje. En muchas como terapia breve (Safran, 2002).
ocasiones requiere que se explicite
desde el inicio por qu y cmo se Por lo dems, ayudar a compren-
incorporar a la terapia, si fuera pre- der lo que le va pasando, a discernir
ciso, al acompaante o a otros realidad y fantasa, deseos y expec-
miembros del grupo familiar. Otras tativas, a asociar experiencias pre-
veces, el clnico tendr que despla- sentes y pasadas en un relato cohe-
zarse al domicilio o ver necesaria rente con su particular modo de
una intervencin especfica sobre el procesamiento psquico, a regular la
entorno de cuidadores, convivientes emocin; as como sostener, des-
o relaciones, aunque esto ltimo velar o avalar aquello que va sintien-
suela ser til tan slo en alguna fase do legtimamente en el presente de
del proceso -habitualmente al prin- la relacin teraputica, es la materia
cipio- y en ningn caso puede con- comn con el resto de las terapias.
vertirse en prtesis. Si el paciente
es el anciano, y no la familia, se Por su frecuencia relativa y la difi-
debe ser especialmente cuidadoso cultad para el manejo, dos situacio-
en el respeto de la confidencialidad, nes especficas merecen nuestra
privacidad y voluntariedad. Debido atencin:
a la situacin de dependencia y a
que en la mayora de las ocasiones El vnculo pseudo-cooperativo
son los familiares los que se hacen en el que el paciente gratifica
cargo del coste econmico de la constantemente al terapeuta
terapia, stos pueden acabar cre- (agrada, regala, bromea, se porta
yendo que tienen derecho a saberlo bien) mientras elude abordar

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Psicoterapia en la edad tarda

asuntos significativos y escon- les, va en ello. Pero no todo es tc-


de conscientemente la informa- nica.
cin sobre su presente.
Incluso antes de producirse, el
El funcionamiento en doble en encuentro paciente / terapeuta est
el cual el paciente envuelve al marcado por la posicin que cada
terapeuta con un relato confu- uno ocupa en el imaginario del otro;
so, repleto de sobreentendidos es decir, por presunciones inevita-
sobre acontecimientos y perso- bles, histricas e individuales (exper-
najes a los que se refiere por su to, figura de autoridad o cuidador
nombre como si fueran ya co- frente a un sujeto en dificultad, por-
nocidos por un terapeuta que tador de un diagnstico o enfermo
es vivido como un doble de s con sntomas) y por los significados
mismo. y expectativas inconscientes (Neu-
garten, 1992). Tambin la materiali-
Si en la primera situacin predo- dad del otro es determinante (corpo-
minan las ansiedades persecutorias ralidad, actitud, gestualidad, tono y
frente al extrao, en la segunda timbre de voz, etc.). Por ejemplo,
parece haber una dificultad mayor para el paciente anciano la edad
para percibir al otro como una per- aparente del terapeuta no es irrele-
sona distinta de s mismo. La expe- vante. Tener un interlocutor ms
riencia teraputica es, pues, antes joven puede resultar vitalizador o
que nada una experiencia vincular. todo lo contrario. Cuando el tera-
Ambas modalidades nos sirven de peuta es vivido positivamente como
ejemplos para introducir un tema un subrogado de los padres, pero
clave para el abordaje clnico en simboliza a su vez a un depositario
profundidad: la transferencia (Jun- de la juventud perdida o de un cono-
kers, 2006). cimiento valorizado, accede ms
fcilmente a formar parte de un vn-
Precisamente porque acude en culo idealizador. Debe aceptar ese
estado de necesidad, el paciente lugar inicialmente asignado sin
suele ser muy perceptivo respecto ponerlo en juego pero sin desmentir
de la actitud del profesional, y lo ir su naturaleza proyectiva. Comienza,
situando progresivamente en algn a partir de ah, el proceso de interac-
lugar de su mundo interno. Lo pri- cin mutua que dar lugar a la for-
mero que entra en juego es un macin de un campo intersubjetivo,
clima: la primera entrevista puede en el cual la personalidad del clnico
estar an muy condicionada por la y su emocionalidad, slo se han de
ansiedad del encuentro o, como ya filtrar a travs del ejercicio de su rol.
dijimos, por experiencias previas de Lo esperable es que el terapeuta se
corte sanitario. Ya en los primeros convierta en una figura afectivamen-
compases se logra una conexin o te importante y suficientemente sig-
se deriva en un malentendido. En nificativa para el paciente. Este
gran parte, la pericia del terapeuta puede as hacerse permeable a su
para manejar ste y otros datos rea- influencia a travs de un proceso

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J. Martn

que se recorre conjuntamente, que bien a ejecutar fantasas de rescate,


incluye avances, retrocesos y ruptu- impotencia o desesperanza median-
ras, y no est garantizado de ante- te la sobreactuacin o la negligen-
mano. El terapeuta viene a represen- cia, priorizando las intervenciones
tar la continuidad en el autocuidado de apoyo y de gratificacin, o ca-
psicolgico y su capacidad de escu- yendo en autorrevelaciones inapro-
cha emptica estar continuamente piadas. La contratransferencia pue-
puesta a prueba. de corresponder tambin a una res-
puesta contrafbica frente al declive
Con el fin de establecer adecua- fsico o deterioro mental evocador
damente la secuencia y el ritmo de de las propias fantasas (Coderch,
objetivos sobre los que va a trabajar, 1990).
el terapeuta deber pulsar constan-
temente qu estatuto ocupa en el
mundo subjetivo del paciente, qu le A modo de ejemplo:
atribuye, de qu modo vive aquello dos casos clnicos
que le dice, desde dnde se relacio-
na con l(Coderch, 1972). En Al objeto de ejemplificar nuestro
ocasiones, deber tolerar periodos modo de trabajo, reseamos a con-
de intensa idealizacin o actitudes tinuacin dos casos clnicos proce-
fuertemente regresivas, demandas dentes de nuestra casustica parti-
simbiticas o confusionales, identi- cular que incluye 34 pacientes
ficacin con algn personaje signifi- mayores de 65, en tratamiento indi-
cativo del pasado, depositaciones vidual de duracin mayor al ao y 2
masivas o confrontaciones en la experiencias grupales con mayores
medida en que representa simbli- de 60, de 7 y 8 meses de duracin
camente una figura de autoridad. cada una.

Por otro lado, qu evoca cada Elegimos dos intervenciones po-


paciente en el mundo interno del cl- lares en cuanto a duracin, modali-
nico? Qu afectos moviliza? dades prioritarias de abordaje (em-
Acaso le recuerda a alguien? Su ptica e interpretativa) y recursos en
aspecto o su historia le emociona, le juego. Esta seleccin busca tam-
interesa, le exaspera, le enternece? bin enfatizar la importancia del tra-
Y su actitud? Cuando se trata de bajo en transferencia. (Para mayor
pacientes aosos, los terapeutas claridad las expresiones del tera-
pueden estar sometidos a la persis- peuta irn entrecomilladas y en cur-
tencia de conflictos inconscientes en siva, las de los pacientes slo entre-
torno a la edad, a las figuras comilladas).
parentales, o a sus propios temores
relativos a la muerte. Sentimientos Caso A: Remedios tena 67 aos
de ambivalencia, rechazo o conmi- cuando acudi a consulta con su
seracin pueden llevarle a infantili- hijo, a raz de un desagradable
zar o intentar controlar al paciente a incidente con ocasin de la boda
travs de una actitud paternalista; o de ste que propici la demanda

Clnica y Salud, 2008, vol. 19 n. 1 115


Psicoterapia en la edad tarda

de ayuda. Esta mujer, de carcter miento de los conflictos interperso-


abierto y desenfadado, es la hija nales, se desarrolla en un clima afa-
menor y dscola de una familia muy ble y cooperativo. Ser la ocasin
conservadora y numerosa, de la de revisar en transferencia senti-
que slo vive un hermano con el mientos muy arraigados de inade-
que no se habla. Madre soltera tar- cuacin, culpa y vergenza de s
da, cuenta que sufri unos treinta misma que contrarrestaba a travs
aos atrs el repudio total de su de la identidad de damnificada. La
entorno a causa del embarazo, terapia individual dur un ao y
dedicndose en cuerpo y alma medio a razn de una sesin sema-
desde entonces a la misin de nal, y sus avances van a ser propi-
educar y asegurar una buena posi- ciados por el creciente sentimiento
cin profesional y econmica para de la paciente de ser comprendida y
el chico. Logrado ese objetivo, apoyada en los avatares ms impor-
comienza a vivir persecutoriamente tantes de su trayecto vital (poner en
el emparejamiento de ste, al que palabras lo que eran nudos en la
culpa de deslealtad por unirse en garganta). Incluy sesiones conjun-
secreto a una mujer que no le con- tas de la triada familiar hacia el final
viene. Provoca el enfrentamiento del proceso y su participacin en un
hasta consumar la ruptura de rela- grupo teraputico de mayores
ciones y se instala entonces en un durante siete meses. A instancias
discurso victimista a pesar de los del terapeuta, Remedios va a ir en
esfuerzos reiterados de su hijo por paralelo afrontando activamente su
rehacer el vnculo. Su fijacin en el tiempo libre, llegando a retomar
aislamiento toma entonces la relaciones del pasado que fueron
forma de una detallada diatriba entonces suprimidas de forma radi-
acusadora y proyectiva, reivindica- cal bajo la presuncin de una
dora de s, que encubre una deses- supuesta desaprobacin moral por
peracin depresiva profunda, parte de los otros.
repleta de somatizaciones e ideas
vengativas y autolticas: no duer- Caso B: Para Antonio, el diag-
me, no come, no sale de casa nstico de adenoma de prstata a
desde el incidente. Se siente burla- los 73 aos vino a precipitar en cri-
da del mismo modo que lo fue en sis un deterioro psicolgico y rela-
el pasado por el nico amor de su cional progresivo iniciado algunos
vida De nuevo, lo vivido como aos antes. Hombre hecho a s
repudio de s, es convertido en mismo y de temperamento colrico,
rechazo de los otros y luego en su xito econmico le haba permiti-
repudio a los otros. Slo que en do mantener un estatus emocional
esta ocasin no hay ningn objeti- muy precario en su vida de relacin.
vo que la rehabilite, como en su Todo lo que necesito lo puedo
momento fue la crianza del hijo. comprar era su lema preferido.
El tratamiento, iniciado con el Cuando sinti peligrar su cargo
objetivo explcito de modificar un directivo en la empresa que contri-
patrn desadaptado de afronta- buy a levantar durante 35 aos,

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J. Martn

por el empuje de unos ejecutivos evacuatoria y centrada en un repaso


ms jvenes y mejor preparados, incidental del presente. El terapeuta
inici un ciclo de conductas bizarras se senta inmovilizado y excluido de
en el trabajo mientras su entorno cualquier dilogo no reasegurante;
familiar traduca a mera vergenza incluso a veces, incapaz de conte-
ajena y evitacin su actitud de terro- ner ese confuso aluvin. En la cuarta
rismo patriarcal hacia hijos y nietos. semana le seal que apenas haba
La mujer acab yndose a vivir con hablado de si mismo y, apoyndose
una de sus cuatro hijas al extranje- en una de sus afirmaciones, le dijo
ro, y entonces decidi jubilarse par- que al igual que uno poda morir
cialmente, rodendose de asisten- contra los otros, uno poda estar
tas y empleados en su propia casa. viviendo, sin darse cuenta, tambin
Su relacin con el mundo exterior contra los otros. El resultado es que
empez a circunscribirse a un rgido nadie se entera de quin es uno.
programa de actividades ldicas y
deportivas que le proporcionaron un La siguiente fase sorte numero-
precario remedo de vida social, aun- sas explosiones de rabia destructi-
que su trato (amargo, impositivo y va, peridicas y con gran aparato
de permanente confrontacin) se verbal, pero orient el discurso
vio agravado por una sbita aficin hacia un intento de narracin de su
al consumo inmoderado de alcohol. propia historia. Describa minuciosa-
Con ocasin de una consulta al ur- mente las razones que le inducan a
logo con la esperanza de obtener pensar que los otros estaban exclu-
Viagra, se encuentra con un diag- sivamente interesados en su dinero
nstico que lo mete en la cama a o su posicin, por ejemplo, inten-
cultivar la idea de una muerte inmi- tando reclutar para esa idea a un
nente pese a su excelente estado terapeuta vivido como doble de s
de salud y forma fsica. Luego de la mismo. Las intervenciones se diri-
operacin, y confirmada la benigni- gieron entonces a especularizar ese
dad, se instala en la frrea convic- funcionamiento, mostrndole pro-
cin de ser portador de un cncer. gresivamente cmo no dejaba
Acude a consulta a instancias de un espacio ninguno a otra interpreta-
mdico amigo. cin y cmo el efecto de esas teor-
as confirmaban una percepcin muy
Me creo un len, pero soy slo hostil de su propio mundo. Tambin
un gato enfermo fueron sus pala- se dirigieron a desafiar la omnipo-
bras de apertura. El comienzo de la tencia y rotundidad de su deseo
terapia fue intensivo, a razn de tres (querer es poder) e intentaron co-
sesiones semanales, con un largo nectarle con sus propios sentimien-
captulo inicial centrado en el dete- tos: parece que se enfada porque
rioro corporal, en sus rituales de Ud. esperaba que fuese de otro
autocuidado y en la inminencia de la modo y err.
muerte. Hablaba ansiosamente y
contestando a sus propias pregun- De paso, se intenta conducirle a
tas, en una actitud abiertamente una reconstruccin biogrfica a la

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Psicoterapia en la edad tarda

que finalmente accede, dando pie a Retoma la relacin con alguno de


un tratamiento en divn, de ritmo sus nietos mayores y accede final-
ms pausado (2 s/s) y productivo. mente a hacer un viaje con el objeti-
vo de pedir a su mujer que regrese.
El mayor de tres hermanos varo-
nes, a mucha distancia del siguien- Al cabo de cinco aos y medio de
te, la terapia revel un marcado terapia, su actitud general ha mejo-
abandono emocional en la infancia rado (particularmente hacia su fami-
a causa del desarraigo familiar, una lia extensa y con algunos conoci-
madre severamente deprimida y un dos), y se ha ido creando un entor-
padre ausente y tirnico que morir no amistoso mediante la participa-
siendo l adolescente. El proceso cin en debates y actividades de
de acorazamiento caracterolgico una fundacin (donde da rienda
va a producirse en internados seve- suelta a su ms consciente y atem-
ramente disciplinarios, en cumpli- perada necesidad de vitalizacin por
miento del mandato paterno centra- medio de la confrontacin de ideas).
do en la hombra y el triunfo. Tiene Sigue acudiendo una vez por
un pobrsimo relato mtico de su semana a la consulta, encarando la
pareja y una gran frustracin mis- elaboracin del fin de terapia y el
gina por haber tenido slo hijas. trabajo de duelo por la separacin
Finalmente llora cuando habla de su definitiva de la figura del terapeuta.
madre (como cuando estaba en el
colegio), actualmente demenciada
en una residencia. CONCLUSIN

A partir de ah, el anlisis momen- La psicoterapia de mayores y an-


to a momento de la tormentosa rela- cianos constituye un recurso valioso
cin con el terapeuta va dando fru- en el tratamiento de los trastornos
tos. Se expande la comprensin de psicolgicos ligados al envejeci-
sus deseos de reconocimiento e inti- miento. Su adecuada implementa-
midad y sus dificultades para lograr- cin ha de tener en cuenta necesa-
lo. La construccin de un relato riamente el sesgo que confieren las
acaba poco a poco afectivizndole a tareas y peculiaridades asociadas al
costa de un largo y doloroso proceso ciclo vital, a las caractersticas de
de autorreflexin que le permite personalidad y a la singularidad del
hacer el duelo de lo que fue y reo- mundo subjetivo y relacional de
rientar algunos propsitos de vida. cada paciente.

118 Clnica y Salud, 2008, vol. 19 n. 1


J. Martn

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