ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADULTOS MAYORES

1. Antecedentes Personales
Nombre:. Fecha:...
Fecha de Nacimiento:................................... Edad:. Telfono:..............................
Domicilio particular:. Comuna:
Provincia: Curic ___ Talca ___ Linares ___ Cauquenes ___ Otra:.
Sector: Rural ___ Urbano ___
Nacionalidad: Chilena Extranjera:............................................
Idioma/s: Espaol Ingls Otros:.
Sexo: F M
Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro Zurdera Familiar
Escolaridad: Enseanza Bsica C I hasta ______ao
Enseanza Media C I hasta ______ao
Enseanza Tcnica C I hasta ______ao
Enseanza Superior C I hasta ______ao
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No ___ obs.:.
Profesin/oficio:. Aos de ejercicio laboral:.
Ocupacin actual: Remunerada: Si ___ No ___
Dependencia econmica: Si ___ No ___ De:. Previsin:..
Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Convive

2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge:.. Hijos: Si N___ No
Nombre(s) Hijo(s):
Ocupacin Hijo(s):
Nietos: Si No N ___ Edades:.
Vive: Solo ____ con:
Asiste: Solo ____ Acompaado de:.. Parentesco:

3. Motivo de Consulta

..

4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA _____ aos de evolucin Diabetes Tipo I II ______aos evolucin Obesidad
Epilepsia TEC Artritis Artrosis Tras. Psiquitrico ACV Enf. Cardaca
Tras. Motor Forma de desplazamiento: indep. ___ dep. ___ Cadas Incontinencia urinaria
Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Otro:.

b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___ Lentes pticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___otra: ____________________
c) Hbitos de Consumo Nocivos:
Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______

d) Tratamientos (causa / lugar):

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

e) Medicamento(s):
Nombre Dosis Fecha Prescripcin Indicado por Ultimo control mdico
......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................
......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................
......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................
......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................
......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... .....................................

Administracin independiente: Si No Administrado por:................................................................

Conoce sus dosis? Si No Conoce sus horarios? Si No

f) Cirugas: Si No Cul?.............................................................................
Cundo?............................................................. Lugar:

g) Exmenes TAC RM EEG Videofluoroscopa EMG

Otro(s):

5. Situacin de Salud
Percepcin de salud: Muy mala Mala Regular Buena Muy buena
Frente a qu problemas de salud consulta habitualmente al mdico?.........................................................................
Suele utilizar remedios caseros? Si No En qu situaciones?.................................................................
Suele comprar remedios sin receta? Si No En qu situaciones?................................................................
Confa en las opiniones de los profesionales de la salud?.............................................................................................
A quin consulta habitualmente frente a un problema de salud?................................................................................

6. Antecedentes Psicosociales
Psicolgicos:
Se ha sentido sin nimo o deprimido ltimamente? Si No Con qu frecuencia?.......................................
En qu lo nota?...............................................................................................................................................................
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente? Si No Con qu frecuencia?........................................
En qu lo nota?...............................................................................................................................................................
Se siente apoyado y comprendido por su familia? Si No Porqu?...........................................................
Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge?.............................................................................................................................
Cmo es la relacin con sus hijos?.................................................................................................................................
Cmo es la relacin con sus nietos?...............................................................................................................................

Mantiene contacto con otros familiares? Cmo?.........................................................................................................

Participa de reuniones familiares? Cmo?...................................................................................................................
Participa en la toma de decisiones a nivel familiar?.......................................................................................................
Se siente valorado por su familia?..................................................................................................................................
Sociales:
Tiene amigos? Si No Cmo comparte con ellos?...........................................................................................
Con qu frecuencia comparte con sus amistades?.........................................................................................................
Participa en alguna agrupacin social? De qu tipo?...................................................................................................
Con qu frecuencia?.......................................................................................
Qu actividades recreativas desarrolla?........................................................................................................................
Con qu frecuencia?......................................................................................
Le gustara desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Si No
Qu tipo de actividad le gustara desarrollar?................................................................................................................
Por qu no lo ha realizado hasta ahora?........................................................................................................................

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo Con ayuda de:Con asistencia total de:.
Es capaz de baarse o ducharse: Solo Con ayuda de:Con asistencia total de:.
Es capaz de vestirse: Solo Con ayuda de:Con asistencia total de:
Puede salir de compras solo? Si No Por qu?......................................................................................
Maneja su propio dinero? Si No Por qu?.....................................................................................
Realiza algn tipo de actividad fsica? Si No De qu tipo?..............................................................................
Tiempo:................. minutos Frecuencia:.v/ semana
Suele leer revistas o libros? Si No Frecuencia:..
Suele leer, escuchar o ver noticias? Si No Frecuencia:.

8. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)

Ha consultado antes a un fonoaudilogo? Si No Porqu?..........................................................................
Cundo?..................................................... Recibi tratamiento: Si No Duracin:.
9. Sugerencias e Indicaciones

10. Observaciones

Nombre Evaluador:.