ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Neuropatas Patogenia. En la patogenia de la neuropata

diabtica (ND) intervienen factores metablicos
diabticas. Factores directos sobre el nervio derivados de la
hiperglucemia e isqumicos. La duracin y la

de riesgo. magnitud de la hiperglucemia es el factor de

riesgo ms importante.

Valoraciones Clnica. La clnica de la ND es heterognea. La

polineuropata distal simtrica, que es la forma

pronsticas. ms frecuente de presentacin, debuta de manera

asintomtica o con sntomas sensitivos. La

Planificacin neuropata autonmica cardiaca sintomtica

conlleva un mal pronstico.

de seguimiento. Diagnstico. El diagnstico de la ND se basa en la

presencia de signos y sntomas de polineuropata

Medidas en un paciente diabtico una vez excluidas otras

causas. Se puede confirmar con pruebas
cuantitativas electrofisiolgicas, autonmicas y
teraputicas sensitivas.

Tratamiento. El nico que se ha probado efectivo

T. Lpez-Alburquerque y J. Pascual Gmez para prevenir o retrasar la ND es el control de la
Servicio de Neurologa. diabetes. Para el tratamiento de la ND dolorosa se
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. utilizan (grado de recomendacin A) los
antidepresivos tricclicos (amitriptilina), la
gabapentina, pregabalina, carbamacepina,
duloxetina y capsaicina. La aparicin de una lcera
plantar, con frecuencia prembulo de amputacin,
Introduccin obliga a un tratamiento intensivo, metablico y
local, evitando el apoyo del pie hasta su
La diabetes es la causa ms frecuente de neuropata en los cicatrizacin.
pases desarrollados. Aproximadamente aparece en el 25%
de los pacientes diabticos1, aunque su prevalencia puede as-
cender hasta el 65% dependiendo de los criterios utilizados
para su diagnstico, el tiempo de evolucin y el tipo de dia-
betes. La duracin y magnitud de la hiperglucemia, el taba- la glucosa, en funcin de su concentracin, puede entrar li-
quismo, la hipertensin arterial, la hiperlipidemia y la pre- bremente en stas. Incluso pequeas elevaciones de la gluce-
sencia de otras complicaciones como la nefropata, la mia pueden daar las neuronas sensitivas. Las lesiones ner-
retinopata y la enfermedad cardiovascular son factores de viosas van a ser producidas por un desorden metablico
riesgo para su aparicin2. derivado de la hiperglucemia y por un trastorno isqumico
La presentacin clnica de la nefropata diabtica (ND) debido a la presencia de una microangiopata (fig. 1).
es heterognea. La polineuropata distal simtrica, habitual-
mente con sntomas sensitivos en su inicio, es la forma ms TABLA 1
frecuente. Otros tipos de ND son la neuropata autonmica, Trastorno metablico Clasificacin de
la neuropata diabtica
la mononeuropata, perifrica o craneal, la neuropata moto-
ra proximal o amiotrofia diabtica y la radiculopata (tabla 1). El trastorno metablico im- Polineuropata distal simtrica
plicado en el origen de la ND Neuropata autonmica
es complejo. Los resultados de Mononeuropata
Patogenia los numerosos estudios expe- Perifrica
Craneal
rimentales realizados pueden Radiculopata
La hiperglucemia es la causa de la ND. Las neuronas son resumirse en los siguientes Neuropata motora proximal
particularmente vulnerables a la hiperglucemia debido a que mecanismos: (amiotrofia diabtica)

1130 Medicine. 2008;10(17):1130-7

 NEUROPATAS DIABTICAS. FACTORES DE RIESGO. VALORACIONES PRONSTICAS. PLANIFICACIN DE SEGUIMIENTO.
Cmulo de sorbitol y fructosa en
el nervio
Se produce por un aumento de la
actividad de la aldosa reductasa y
de la sorbitol deshidrogenasa3. El
cmulo de sorbitol y fructosa pro-
duce en el nervio un descenso del
mioinositol, de la nicotinamida
adenina dinucletico fosfato en su
forma reducida (NADPH) y de la
PKC
taurina, un antioxidante endgeno
con efectos neurotrficos que da
lugar a una reduccin del glutatin
y del xido ntrico (NO), y en con-
secuencia origina un estrs oxidati-
vo y una vasoconstriccin con la
consiguiente hipoxia y apoptosis. Fig. 1. Patogenia de la neuropata diabtica.
Tambin este cmulo facilita la NADPH: nicotinamida-adenina-dinucletido-fosfato; NO: xido ntrico; PGA: productos finales de glucosila-
glucosilacin de protenas. cin avanzada; PKC: protena quinasa C.
Formacin de radicales libres
La hiperglucemia altera la cadena
de electrones mitocondrial produciendo radicales libres del
tipo superxido, perxido de hidrgeno, peroxinitritos e hi-
droxilo, que atacan a los lpidos y a las protenas, tanto es-
tructurales como con actividad enzimtica, incluidos los
complejos I, II y III de la cadena de electrones. Tambin in-
ducen la formacin de productos finales de glucosilacin
avanzada (PGA)4.
Formacin de productos finales de glucosilacin avanzada
La glucosilacin consiste en la adicin no enzimtica de glu-
cosa u otros sacridos a las protenas, lpidos y nucletidos.
Las protenas sufren modificaciones estructurales, se unen
entre s y finalmente se depositan en el nervio5. Pueden unir-
se a receptores de superficie celular, que se localizan en las
clulas de Schwann del nervio y en el endotelio vascular. La
interaccin entre los PGA y sus receptores facilita la altera-
cin vascular conduciendo a la microangiopata observada en
el nervio.
Activacin inadecuada de la protena quinasa C
La activacin de la protena quinasa C y el aumento del
diacilglicerol dan lugar a la produccin de citocinas que
aumentan la contractibilidad, la permeabilidad y la prolifera-
cin celular vascular, y, en segundo lugar, a la inhibicin de
la ATP-asa Na+/K+6.
Isquemia
El factor isqumico consiste en la presencia de una microan-
giopata que se iniciara por una lesin endotelial en la que
intervendran una alteracin de la vasodilatacin por el NO,
el estrs oxidativo y el paso de polioles con formacin de
PGA (fig. 1). Las mononeuropatas agudas dolorosas diabticas
estn producidas por microinfartos de los vasa nervorum. Asi-
mismo, la neuropata motora proximal (neuralgia amiotrfica o
radiculoplexitis lumbosacra diabtica) parece deberse a una
isquemia por vasculitis de tipo autoinmune con depsito de
inmunocomplejos y complemento7.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Hiperglucemia
Sorbitol
Fructosa
NADPH
NO
Radicales libres PGA Microangiopata
Hipoxia
Polineuropata distal simtrica Mononeuropata
Manifestaciones clnicas
Polineuropata distal simtrica
La polineuropata distal simtrica (PDS) es la forma clnica de
presentacin ms frecuente de la ND. En la mayora de los ca-
sos cursa con sntomas relativamente leves. Es frecuente en-
contrar solamente algunos signos en ausencia de sntomas,
como hipo- o arreflexia aqulea y alteracin de la sensibili-
dad vibratoria en los pies. Los sntomas iniciales son hipo-
estesia (acorchamiento o adormecimiento), hiperestesia o
parestesias (hormigueos, punzadas) con distribucin distal y
simtrica (en ambos pies). Aproximadamente un tercio de
los pacientes se quejan de dolor en los pies y piernas, pro-
fundo, como si saliese de los huesos, y de predominio noc-
turno. Puede aparecer un dolor intenso, de caractersticas
neuropticas, incluso en pacientes con leves signos de neu-
ropata, que se manifiesta como sensacin quemante, cor-
tante u opresiva en los pies, punzadas dolorosas o descargas
elctricas, que puede derivar en alodinia (dolor ante cual-
quier estmulo mecnico no doloroso como el simple con-
tacto de las sbanas). El dolor neuroptico, que es ms fre-
cuente e intenso en la diabetes tipo 2, puede aparecer en
pacientes con intolerancia oral a la glucosa8. Se ha descrito
una neuropata diabtica dolorosa, aguda y transitoria, aso-
ciada al inicio del tratamiento con insulina (neuritis insul-
nica).
En fases avanzadas, los sntomas afectan a regiones ms
proximales de las extremidades inferiores ascendiendo has-
ta rodillas y a extremidades superiores (manos); aparecen
sntomas motores, con distribucin tambin distal y sim-
trica, como debilidad y atrofia de la musculatura intrnse-
ca de los pies, particularmente del msculo pedio, que en
la mayora de los casos suelen ser de escasa intensidad.
Las lceras plantares y la artropata (articulaciones de
Charcot) son complicaciones de la prdida de la sensibi-
lidad.
Medicine. 2008;10(17):1130-7 1131
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

Neuropata autonmica causas de radiculopata reali- TABLA 2

Manifestaciones clnicas
zando una resonancia magn- de la neuropata
tica (RM) de la columna. En autonmica diabtica
La diabetes mellitus (DM) es la causa ms frecuente de neuropata
general, el pronstico es bue-
autonmica (NA). La NA diabtica coexiste con la PDS, pues Cardiacas
no. Taquicardia de reposo
en ambas subyace una patogenia bsicamente similar. Puede Hipotensin ortosttica
aparecer en los estadios iniciales de la ND y su prevalencia al- Infarto de miocardio indoloro
Muerte sbita
canza el 54% en la diabetes tipo 1 y el 73% en la tipo 2, aun-
que en la mayora de los casos las alteraciones son de leve in-
Neuropata diabtica Digestivas
Pesadez y flatulencia
tensidad9. Los sntomas iniciales consisten en anhidrosis de los proximal posprandial
Vmitos
pies, taquicardia de reposo (>100 latidos/minuto), impotencia Diarreas
Estreimiento
y problemas vesicales. En los estadios avanzados, se manifies- La neuropata diabtica proxi- Gnito-urinarias
ta con alteraciones de la sudacin en hemicuerpo superior (hi- mal (NDP), tambin denomi- Vejiga atnica (dilatada)
Incontinencia
perhidrosis gustativa), alteraciones del aparato digestivo (sen- nada amiotrofia diabtica o Disfuncin erctil
Eyaculacin retrgrada
sacin de plenitud posprandial o vmitos por gastroparesia, radiculoplexitis lumbosacra,
Cutneas
estreimiento alternando con diarrea) e hipotensin ortostti- se presenta de forma subaguda Anhidrosis
ca por alteracin de los reflejos cardiovasculares, cuya apari- en diabticos mayores de 50 Hiperhidrosis gustativa
Cambios distrficos cutneos
cin conlleva un mal pronstico (tabla 2). Estos pacientes pue- aos tratados con dieta o anti- lceras plantares
den sufrir infartos silentes o muerte sbita. diabticos orales. El paciente Metablicas
Hipoglucemias inadvertidas
refiere dolor intenso, con fre-
Oculares
cuencia incapacitante, en cara Miosis
anterior de los muslos y debi- Reflejo fotomotor perezoso
Mononeuropatas
lidad y atrofia asimtrica de
ambos cudriceps10. Tambin
Las mononeuropatas, de instauracin aguda y dolorosa, son
afecta a los flexores de la cadera y los aductores de los mus-
ms frecuentes en pacientes mayores con diabetes tipo 2.
los. Las alteraciones de la sensibilidad son leves y los reflejos
Suelen afectar a los nervios mediano, cubital, radial y pero-
patelares estn deprimidos o ausentes. Con frecuencia se
neo comn, as como a los pares craneales oculomotores,
asocia a una importante prdida de peso. Suelen recuperar-
particularmente el tercer par (motor ocular comn), que se
se, aunque muy lentamente (hasta 2 aos).
manifiesta clnicamente con diplopia por oftalmopleja y
ptosis palpebral, sin midriasis ni alteracin del reflejo foto-
motor, a diferencia de las lesiones por compresin. Puede
afectar a ms de un nervio, simultnea o secuencialmente,
Diagnstico
como ocurre en la mononeuropata mltiple. Las mononeu-
El diagnstico de la ND se basa en la presencia de sntomas
ropatas diabticas evolucionan satisfactoriamente, con recu-
y/o signos de polineuropata en un paciente diabtico una
peracin completa en unas 6-8 semanas.
vez excluidas otras causas, que puede ser confirmado me-
Los diabticos tienen un mayor riesgo de presentar neu-
diante pruebas electrofisiolgicas (conduccin nerviosa) y
ropatas por atrapamiento debido a que sus nervios proba-
cuantitativas de la sensibilidad o del sistema nervioso aut-
blemente son ms susceptibles a la compresin. Los nervios
nomo11. Aproximadamente el 50% de los pacientes con sig-
que con ms frecuencia se afectan son el mediano en la mu-
nos de polineuropata estn asintomticos, aunque si se les
eca (sndrome del tnel del carpo), el cubital en el canal cu-
interroga detenidamente sobre cada uno de los sntomas (en-
bital del codo, el femorocutneo a su paso bajo el ligamento
tumecimiento, hormigueos, etc.) con frecuencia responden
inguinal (meralgia parestsica) y el peroneo comn en la ca-
afirmativamente.
beza del peron. El sndrome del tnel del carpo es tres ve-
ces ms frecuente en los diabticos que en la poblacin ge-
neral. Aparece hasta en un tercio de pacientes diabticos.
Exploracin neurolgica

Radiculopatas El mtodo ms econmico y rentable para el diagnstico de la

Ocasionalmente, los diabticos pueden presentar radiculopa-
tas intercostales torcicas o abdominales, denominadas tam-
bin neuropatas del tronco. Cursan con dolor intenso en
cinturn simulando la irradiacin de dolores viscerales de
origen cardiaco o de tipo clico, heptico o renal. La radicu-
lopata diabtica puede ser bilateral, afectando a uno o varios
segmentos, y se asocia a parestesias, hiperestesia o hipoeste-
sia. Se han descrito protrusiones abdominales segmentarias
por paresia de la pared abdominal. Pueden confundirse con
un herpes zster en la fase preeruptiva. Deben excluirse otras
ND es una completa exploracin neurolgica dirigida a de-
tectar la presencia de hipoestesia tctil superficial y doloro-
sa en guante y calcetn, hipopalestesia (con diapasn de 128
Hz) o alteracin de la sensibilidad posicional. Inicialmente
puede encontrarse arreflexia aqulea y leve atrofia del mscu-
lo pedio, aunque una arreflexia aqulea aislada en un paciente
mayor de 60 aos puede considerarse normal. Por el contra-
rio, en la ND con afectacin predominante de fibras de pe-
queo calibre, que suelen cursar con dolor y/o alteraciones au-
tonmicas, podemos encontrar unos reflejos osteotendinosos
normales o levemente deprimidos. Segn evoluciona la ND,

1132 Medicine. 2008;10(17):1130-7

 NEUROPATAS DIABTICAS. FACTORES DE RIESGO. VALORACIONES PRONSTICAS. PLANIFICACIN DE SEGUIMIENTO.
se irn perdiendo los reflejos patelares y los de las extremida-
des superiores. Se prestar particular atencin a los signos de
acrodistrofia, como la prdida del vello, las modificaciones de
la textura de la piel (sequedad, piel fina y brillante), a la tem-
peratura de los pies, a la presencia de callosidades, de lceras
plantares o de artropata (articulaciones de Charcot). Los ha-
llazgos de la exploracin neurolgica y su correspondencia
con el tipo de fibras afectadas se exponen en la tabla 3.
Tcnicas cuantitativas estandarizadas
La exploracin clnica de la sensibilidad puede ser comple-
mentada con la utilizacin de tcnicas cuantitativas estanda-
rizadas. Para la exploracin de la sensibilidad tctil superfi-
cial puede utilizarse el monofilamento de Semmers-Weinstein de
10 gramos, que consiste en la aplicacin de un filamento so-
bre el dorso del dedo gordo hasta que ste se dobla, pregun-
tando al paciente, que permanece con los ojos cerrados, si lo
siente. Se aplica unas 5-10 veces en cada dedo. El estudio
puede ampliarse a otras zonas del pie.
Una evaluacin ms sofisticada de la sensibilidad consis-
te en el termotest o estudio cuantitativo de la sensibilidad me-
diante ordenador (CASE IV)(computer-assisted sensory examina-
tion)12. Aunque puede estudiarse la sensibilidad tctil
superficial y determinar el umbral vibratorio, est particular-
mente indicado para el estudio de las fibras de pequeo cali-
bre, que conducen la sensibilidad trmica y el dolor, ya que
no pueden ser exploradas mediante los estudios neurofisiol-
gicos de conduccin nerviosa. La evaluacin de estas fibras
es importante porque se afectan muy precozmente en la dia-
betes, incluso antes de la aparicin de sntomas clnicos13. Sin
embargo, por el gran consumo de tiempo que conlleva su
realizacin, esta prueba solamente est indicada para los en-
sayos clnicos. Por el contrario, la determinacin del umbral
vibratorio, aunque es menos sensible que el estudio de con-
duccin sensitiva del nervio sural, es una prueba til y rpi-
da para el seguimiento de la ND que se puede realizar con
un simple biotesimetro.
Estudios electrofisiolgicos
El estudio de la conduccin nerviosa es importante para el
diagnstico de la ND. Suele estar alterado muy precozmen-
te, en el momento diagnstico, particularmente en la diabe-
tes tipo 2. En los estadios iniciales, solamente se encuentra
una ausencia del reflejo H, un retraso de la latencia de la
onda F, una reduccin de la amplitud del potencial sensitivo
del nervio sural o del peroneo superficial, una leve reduccin
de la velocidad de conduccin motora de los nervios peroneo
comn o tibial posterior y, en ocasiones, leves signos dener-
vativos en la musculatura distal de las extremidades inferio-
res. En estadios ms avanzados, se observa una mayor cada
de la velocidad de conduccin en las extremidades inferiores,
as como alteraciones de la conduccin en los nervios de las
extremidades superiores, aunque, al tratarse de una neuropa-
ta de tipo axonal, las velocidades de conduccin no caen por
debajo del 75% del lmite inferior de la normalidad. Un des-
MEDIDAS TERAPUTICAS
TABLA 3
Diagnstico clnico e instrumental de la neuropata diabtica
en funcin del tipo de fibra afectada
Tipo de Tipo de Exploracin Exploracin
fibra sensacin neurolgica instrumental
A Tacto Algodn Monofilamento de S-W de10 g
Vibracin Diapasn (128 Hz) Velocidad de conduccin nerviosa
Biotesimetro
A Pinchazo Aguja CASE (Termotest)
Fro Agua fra
C Calor Agua caliente CASE (Termotest)
Quemadura
censo marcado de stas debera hacernos sospechar una po-
lineuropata inflamatoria desmielinizante crnica, cuya pro-
babilidad de aparicin es 11 veces mayor en los diabticos
que en la poblacin general14. Las alteraciones de la conduc-
cin en la PDS son simtricas. Cualquier asimetra orienta
hacia una neuropata compresiva asociada o neuropata ml-
tiple. El descenso de las amplitudes de los potenciales com-
puestos motores tras la estimulacin nerviosa es el parme-
tro ms sensible para evaluar la progresin de una neuropata
de tipo axonal, ya que refleja la prdida progresiva de unida-
des motoras. Las alteraciones de la velocidad de conduccin,
aunque son ms frecuentes en pacientes sintomticos, no se
correlacionan con la intensidad de los sntomas15.
Los estudios de conduccin de los nervios perifricos no
detectan las alteraciones de las fibras pequeas (A y C), que
son las responsables de la NA y se afectan muy precozmente
en la diabetes, con frecuencia de forma asintomtica. Por
tanto, una PDS con afectacin predominante de fibras de pe-
queo calibre (dolorosa, con disautonoma, sin o con leve al-
teracin de los reflejos osteotendinosos) puede cursar con un
estudio electrofisiolgico normal o levemente alterado.
En las mononeuropatas se observa una alteracin o blo-
queo de la conduccin en el nervio afecto. El potencial motor
o sensitivo presenta una reduccin de la amplitud o est
ausente. En el estudio electromiogrfico de los msculos de-
pendientes del nervio lesionado, se observan signos de dener-
vacin aguda (fibrilaciones y ondas positivas) y prdida de uni-
dades motoras al realizar una contraccin voluntaria. En los
casos de atrapamiento es preciso demostrar una alteracin se-
lectiva de la conduccin motora y/o sensitiva en el segmento
de nervio comprimido. Como ocurre en las neuropatas trau-
mticas agudas, hay que precisar el grado de lesin, es decir, si
se trata de una neuroapraxia o de una axonotmesis (leve, mo-
derada o severa), ya que la indicacin teraputica puede de-
pender de esta evaluacin. Ante la sospecha de una radiculo-
pata, la deteccin de signos denervativos agudos en la
musculatura paravertebral tiene gran valor localizador.
Pruebas autonmicas
El sistema nervioso autnomo se explora fundamentalmente
mediante pruebas que evalan el funcionamiento del sistema
cardiovascular. Se estudia la variacin del intervalo R-R con la
respiracin profunda, la bipedestacin y la maniobra de Val-
salva, y la variacin de la presin arterial con la bipedestacin
y el ejercicio isomtrico. Una cada superior a 30 mmHg en la
Medicine. 2008;10(17):1130-7 1133
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

presin arterial sistlica al pasar de la posicin de decbito a la bipe- cido flico11. La neuropata TABLA 4
Tratamiento de la
destacin es diagnstica de hipotensin ortosttica. Pueden realizar- diabtica dolorosa a veces neuropata diabtica
se otro tipo de estudios, como pruebas sudomotoras, el tilt test puede confundirse con una
o prueba de mesa basculante para evaluar la hipotensin or- claudicacin intermitente, pa- A. Patognico
Control de la hiperglucemia
tosttica, estudios radiogrficos para la gastroparesia y estudios tologas con frecuencia con- B. Sintomtico (dolor)
urodinmicos para la disfuncin vesical. Es infrecuente que un comitantes. Ante la sospecha Antidepresivos tricclicos
paciente presente afectacin significativa autonmica de cual- de isquemia de extremidades Amitriptilina
quier rgano (por ejemplo, disfuncin erctil) sin alteracin inferiores, conviene realizar Antiepilpticos
Gabapentina
concomitante de las pruebas cardiovasculares autonmicas15. un estudio doppler de los va- Pregabalina
Carbamacepina
sos15. La NDP puede confun-
Inhibidores de la
dirse con una afectacin mul- recaptacin de 5-HT y NA
Estudios anatomopatolgicos tirradicular por estenosis del Duloxetina
canal lumbar o con una poli- Opioides
Codena
La biopsia de piel mediante puncin (extraccin de unos 3 mm rradiculoneuropata inflama- Tramadol
de tejido) y tincin inmunohistoqumica permite el examen toria desmielinizante crnica, Local
Capsaicina
de las fibras sensitivas intradrmicas y de las fibras simpti- que responde satisfactoria-
5-HT: serotonina; NA:
cas que inervan las glndulas sudorparas. Constituye una mente al tratamiento con cor-
tcnica escasamente invasiva y muy sensible para el diagns- ticoides, inmunoglobulinas o
tico precoz de la ND, particularmente de las fibras de pe- plasmafresis.
queo dimetro13. Las alteraciones encontradas en la biopsia
de piel se correlacionan con las que aparecen en la biop-
sia del nervio sural y con las alteraciones de la sensibilidad Tratamiento
termoalgsica, conducida por las fibras de pequeo calibre.
Se ha observado un descenso de la densidad de intraepidr- En la actualidad, el nico tratamiento que se ha probado
micas precozmente en la DM, incluso antes de la aparicin efectivo para prevenir o retrasar la aparicin de la ND es el
clnica de la ND, y en pacientes con intolerancia a la gluco- control riguroso de la diabetes18. No se ha encontrado nin-
sa. Por ello, constituye una tcnica muy sensible para el diag- gn tratamiento que de forma inequvoca, segura y efectiva
nstico precoz de la ND y til para evaluar su evolucin y la estabilice o revierta la ND2. Disponemos de un tratamiento
respuesta a diversos frmacos en los ensayos clnicos. patognico, basado fundamentalmente en el control de la
glucemia, y otro sintomtico, dirigido principalmente al
control del dolor (tabla 4).
Otros estudios
La evaluacin in vivo de la longitud y densidad de fibras cor- Patognico
neales con microscopio confocal parece poseer un valor
diagnstico similar a la biopsia de piel. De ser as, se perfila Control de la glucemia
como una tcnica novedosa ideal para el seguimiento longi- El control riguroso y precoz de la hiperglucemia reduce la
tudinal de la ND, ya que es totalmente incruenta16. aparicin de la neuropata en un 60% a los 5 aos18. Incluso
Debido a que hasta en un 35% de las neuropatas dolo- la intolerancia a la glucosa en ausencia de franca diabetes su-
rosas se ha detectado una intolerancia a la glucosa o una glu- pone un factor de riesgo de ND. Junto al control de la glu-
cemia anormal en ayunas, es recomendable realizar siempre cemia, deben evitarse o normalizarse los factores de riesgo
una prueba de sobrecarga oral de glucosa en pacientes con enumerados previamente, como el tabaquismo, la hiperten-
neuropata dolorosa idioptica17. sin arterial y la hiperlipidemia.
En las radiculopatas del tronco, en la NDP y en las mo-
noneuropatas de los pares craneales est indicada la realiza- Inhibidores de la aldosa reductasa
cin de una RM de la columna y del crneo, respectivamen- Aunque se ha demostrado en modelos de animales diabticos
te. Asimismo, puede plantearse la realizacin de una puncin que los inhibidores de la aldosa reductasa son efectivos en la
lumbar para el estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR). prevencin de la neuropata3, los resultados en humanos han
En la NDP est indicado un estudio de autoinmunidad, una sido contradictorios y sus efectos txicos excesivos. En un
determinacin de anticuerpos antiganglisidos y antineuro- metaanlisis, solamente se ha identificado alguna mejora en
nales y la investigacin de la presencia de gammapatas mo- la velocidad de conduccin con algunos frmacos19. Su inefi-
noclonales. cacia ha sido atribuida a variables tales como muestras insu-
ficientes de pacientes, periodos de tratamiento demasiado
cortos, su inicio en estadios avanzados de la ND o a la esca-
Diagnstico diferencial sa potencia de los frmacos utilizados.

El diagnstico de la ND siempre debe ser por exclusin. Es Otros frmacos

preciso realizar una analtica general, incluida una determi- Los ensayos clnicos no han demostrado efectividad del fac-
nacin de hormonas tiroideas y niveles de vitamina B12 y tor de crecimiento nervioso recombinante (rNGF) en la

1134 Medicine. 2008;10(17):1130-7

 NEUROPATAS DIABTICAS. FACTORES DE RIESGO. VALORACIONES PRONSTICAS. PLANIFICACIN DE SEGUIMIENTO.
ND20. En ratas y conejos se ha observado una mejora de va-
rios parmetros del nervio perifrico con el factor de creci-
miento del endotelio vascular (VEGF). Por el contrario, no
se han demostrado efectivos en humanos, y su utilizacin te-
raputica est limitada por el riesgo de producir retinopata
proliferativa y edema perifrico.
La ruboxistaurina, un inhibidor de la protena quinasa C-
beta, a falta de nuevos ensayos, se perfila como un medica-
mento efectivo en la ND21. Los suplementos de inositol o de
vitaminas, aunque funcionan en animales, no han demostra-
do beneficios claros en humanos. Algunos antioxidantes,
como el cido alfa-lipoico y el gamma-linoleico, proporcio-
nan una mnima mejora. Se ha sugerido la utilizacin simul-
tnea de varios antioxidantes para obtener una mejora signi-
ficativa22. Se han referido algunos casos de mejora de la
neuropata motora proximal con inmunoglobulinas, corti-
coides o plasmafresis. Sin embargo, no se ha demostrado
ningn tratamiento efectivo en ensayos controlados.
Sintomtico
Dolor
Los analgsicos especficos que se han demostrado efectivos
(con nivel de evidencia clase I) en el tratamiento del dolor en
la ND son los antidepresivos tricclicos y antiepilpticos
como la carbamacepina. Otros antiepilpticos recientes, como
la gabapentina y la pregabalina, poseen una efectividad simi-
lar y la ventaja de una titulacin ms rpida y con menos
efectos secundarios.
Los antidepresivos tricclicos actan modificando la per-
cepcin del dolor. Mejoran las disestesias de tipo punzante y
quemante. El frmaco de eleccin es la amitriptilina23. Tam-
bin son efectivos la imipramina y la desipramina. Se co-
mienza con dosis bajas nocturnas (10-20 mg) de amitriptili-
na, que pueden aumentarse progresivamente segn la
respuesta y tolerancia hasta 150 mg, aunque entre 50 y 75
mg suelen ser suficientes. La retirada tambin debe ser pau-
latina. Los efectos secundarios ms importantes son de tipo
anticolinrgico (retencin urinaria, sequedad de boca, estre-
imiento, visin borrosa, aumento de la presin intraocular),
somnolencia, convulsiones, hipotensin ortosttica y altera-
ciones cardiacas (taquicardia, arritmias). Por ello, est con-
traindicada en pacientes con cardiopata, y debe prescribirse
con cautela en pacientes con NA. La duloxetina, un inhibi-
dor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, es efec-
tiva y segura en el dolor neuroptico diabtico a dosis de 60
mg una o dos veces al da24. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes son cefalea, ansiedad, mareo, insomnio o somnolen-
cia, disfuncin erctil y trastornos digestivos.
La carbamacepina es efectiva en el dolor neuroptico a
dosis entre 400 y 1.200 mg/da25. Se comienza por dosis ba-
jas (100 mg cada 12 24 horas) y se asciende paulatina-
mente segn tolerancia y respuesta. Los efectos secunda-
rios ms frecuentes son mareo, somnolencia, nuseas y
erupcin cutnea. Debe realizarse un control hemtico ha-
cia los tres meses del inicio del tratamiento para determinar
niveles y descartar una posible leucopenia. La gabapentina
es el medicamento de eleccin en una ND dolorosa que no
MEDIDAS TERAPUTICAS
responde a los analgsicos simples asociados a los antide-
presivos tricclicos, ya que posee una efectividad similar a
carbamacepina, pero con menos efectos secundarios y una
titulacin ms rpida26. La dosis efectiva es de 1.800 mg/d,
que puede aumentarse hasta 3.600 mg/da. Los efectos se-
cundarios ms importantes son somnolencia, mareo y aste-
nia. La pregabalina, como la gabapentina, es un anlogo del
GABA que se ha demostrado efectivo en la ND27. Se co-
mienza con una dosis de 75 mg cada 12 horas, que puede
aumentarse hasta 300 mg cada 12 horas. Los efectos secun-
darios son similares a los de la gabapentina. La lamotrigina
es ms eficaz que el placebo a dosis entre 200-400 mg, aun-
que la evidencia por el momento es limitada28, como ocurre
tambin con el valproato, el topiramato y la oxcarbacepi-
na29. No hay evidencia de que la combinacin de varios fr-
macos sea ms eficaz.
La mexiletina es un antiarrtmico, anlogo estructural de
la lidocana, que mejora el dolor neuroptico a dosis entre
400 y 700 mg/da, aunque se comienza con dosis de 150 mg
al da30. Debido a que no posee efecto anticolinrgico est
particularmente indicado en pacientes con neuropata ve-
getativa. Est contraindicado en pacientes con arritmias y
bloqueos cardiacos.
La capsaicina, que se obtiene de los pimientos picantes,
produce una deplecin de sustancia P de las terminales ner-
viosas de las fibras A y C reduciendo o aboliendo la trans-
misin de los estmulos dolorosos. Su aplicacin tpica en
crema al 0,075% cuatro veces al da reduce el dolor en la
ND, aunque su efecto beneficioso aparece a las 2-3 semanas
de su aplicacin regular31. Tiene el inconveniente de produ-
cir con frecuencia una sensacin quemante en la piel que
tiende a disminuir segn progresa el tratamiento, aunque
puede ser intolerable para algunos pacientes. Otros efectos
secundarios son irritacin o eritema local y tos por inhala-
cin. Se recomienda utilizar guantes para evitar irritacin de
los ojos.
Los opioides codena y tramadol son efectivos en el tra-
tamiento del dolor moderado-intenso de la ND, pero sus
efectos adversos (nuseas, estreimiento, somnolencia, ma-
reo y dependencia) limitan su uso32.
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)
alivia temporalmente el dolor hasta en el 83% de los pacien-
tes33, pero su aplicacin clnica a gran escala y su eficacia a
largo plazo permanecen controvertidas, as como la existen-
cia de algunos fallos en el diseo de los estudios34. Lo mis-
mo puede decirse de la estimulacin elctrica percutnea
(PENS), que adems se trata de una tcnica relativamente
invasiva debido a la aplicacin de electrodos de aguja.
Tratamiento de la neuropata autonmica
El tratamiento de la NA, aparte del estricto control de la glu-
cemia ya comentado, depende del rgano afectado.
Gastroparesia
El primer paso consiste en modificar los hbitos alimenticios
evitando las comidas copiosas y fraccionando la ingesta en
4 o ms tomas. Es recomendable la reduccin del contenido
Medicine. 2008;10(17):1130-7 1135
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

graso y el aumento de alimentos con fibra. En el tratamien-

to de la gastroparesia son efectivos, aunque moderadamente,
la metoclopramina, la domperidona y la eritromicina. El tra-
tamiento con metoclopramida no ha de ser prolongado de-
bido a sus efectos adversos de tipo extrapiramidal sobre el
sistema nervioso central. Por esta razn, es ms recomenda-
ble la domperidona, un antagonista dopaminrgico como la
metoclopramida, con efectividad similar, pero que, a dife-
rencia de sta, atraviesa escasamente la barrera hematoence-
flica.

Diarrea
Para el control de la diarrea se utiliza la tetraciclina a dosis
de entre 200 y 500 mg o difenoxilato ms atropina vigilando Fig. 2. lcera plantar en un paciente con polineuropata diabtica.
dosis y duracin del tratamiento para no producir un mega-
colon txico15. Si es debida a un sobrecrecimiento bacteria-
no, est indicado el tratamiento antibitico con ampicilina o
Hipotensin ortosttica
tetraciclina.
Inicialmente puede responder al aumento de la ingesta de sal,
la utilizacin de medias elsticas en las piernas hasta el abdo-
Alteraciones vesicales
men y la elevacin de la posicin de la cabeza en la cama. Si
La ND autonmica cursa con una vejiga atnica por afecta-
no responde, se aadir 9-fluorhidrocortisona, que tiene el
cin selectiva de las fibras aferentes. Se produce un aumento
inconveniente de precipitar insuficiencia cardiaca por sobre-
del tamao vesical, prdidas por rebosamiento y orina resi-
carga hdrica. En casos refractarios, pueden utilizarse frma-
dual tras la miccin con el consiguiente peligro de infec-
cos agonistas 2-adrenrgicos como la clonidina o 1-adre-
cin15. Para evitar la formacin de un globo vesical se acon-
nrgicos como la midodrina o la dihidroergotamina, con el
seja al paciente que realice la evacuacin de la vejiga a
inconveniente de producir hipertensin en decbito.
intervalos fijos y frecuentes. La evacuacin completa puede
facilitarse mecnicamente presionando sobre el abdomen
Alteraciones de la sudacin
(maniobra de Cred). En los casos refractarios, pueden utili-
La hiperhidrosis gustatoria de la mitad superior del cuerpo
zarse frmacos parasimpaticomimticos, como el betanecol o
puede reducirse evitando la ingestin de comidas muy espe-
la doxazosina. En estadios avanzados o en riesgo de infeccin
ciadas y de quesos. Mejora con compuestos antimuscarnicos
puede estar indicada la autocateterizacin.
como el glucopirrolato. Debido a que estos pacientes tienen
un trastorno de la termorregulacin, hay que advertirles que
Disfuncin erctil
no realicen ejercicios intensos a temperaturas extremas y que
La disfuncin erctil aparece hasta en el 75% de los varones
estn siempre bien hidratados. La hipohidrosis de las extremi-
diabticos y asciende hasta el 95% hacia los 70 aos15. Puede
dades inferiores requiere un especial cuidado de los pies, pues
ser el sntoma de presentacin de la diabetes, aunque habi-
es un factor que predispone a las lceras plantares (fig. 2).
tualmente se asocia a otros sntomas y signos de ND. La etio-
loga es multifactorial (vascular, neurgena, psicgena). Para
lceras plantares
su diagnstico es preciso realizar una detallada historia clni-
Un 25% de los diabticos presentan complicaciones en los
ca, exploracin fsica, evaluacin psicolgica y cier-
pies, que pueden evolucionar a la formacin de lceras plan-
tas pruebas especficas cuya descripcin detallada excede al
tares (3,3%) e incluso hasta la amputacin (0,7%)1. Algunas
propsito de esta revisin. El tratamiento consiste en la
medidas preventivas para evitar la aparicin de lceras plan-
adopcin de algunas medidas generales y en la utilizacin de
tares son obligadas, como el examen y lavado diario de los
frmacos, como los inhibidores de la cGMP tipo-5 fosfodies-
pies, la utilizacin de calzado amplio y flexible con plantillas
terasa, que producen una relajacin de la musculatura lisa de
ortopdicas, las extirpaciones de las callosidades por personal
los cuerpos cavernosos mediada por el aumento de los nive-
especializado, la erradicacin precoz de las infecciones o l-
les de xido ntrico y cGMP. Las medidas generales consis-
ceras incipientes mediante tratamiento antibitico especfico
ten en mejorar el control glucmico y en la supresin del al-
y reposo absoluto de la extremidad as como un estricto con-
cohol, tabaco y, si es posible, aquellos frmacos que producen
trol de la glucemia.
disfuncin erctil como, por ejemplo, los bloqueadores beta,
los antidepresivos o la espironolactona. Los frmacos habi-
tualmente utilizados son el sildenafilo, vardenafilo y tadalafi- Bibliografa
lo. Se administran en tabletas de entre 10 y 50 mg una hora
antes de la actividad sexual. Estn contraindicados en pacien- Importante Muy importante
tes con cardiopata o en tratamiento concomitante con nitro-
glicerina u otros frmacos que contengan nitratos. Otras op- Metaanlisis Artculo de revisin
ciones teraputicas son la inyeccin directa de prostaciclina Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
en los cuerpos cavernosos y la implantacin de prtesis. Epidemiologa
1136 Medicine. 2008;10(17):1130-7
 NEUROPATAS DIABTICAS. FACTORES DE RIESGO. VALORACIONES PRONSTICAS. PLANIFICACIN DE SEGUIMIENTO.
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