Accidente cerebro vascular parte II. Doctor Kreisel.

Viernes 19/08/16

Respecto al tratamiento mdico del infarto, adems de la anti agregacin se dejan

hipolipemiantes, pero estos ltimos no son con el fin de bajar el colesterol sino que generar un
efecto anti inflamatorio endotelial inicial que disminuye el riesgo de formar nuevos trombos en
la zona ya afectada.
Parte del tratamiento tambin puede considerar lo que es la anti coagulacin, dependiendo
lgicamente de cual sea la causa del infarto cerebral y una vez que sospechamos que puede
obedecer a una causa que tenga indicaciones de anti coagulacin, su indicacin en si depender
del tamao del infarto y el riesgo de transformacin hemorrgica. Si no existe contraindicacin
para esto normalmente se indican para 10 a 14 das post infarto cerebral (si hablamos de infarto
grande). Ahora si esto es un TIA (crisis isqumica transitoria) secundaria a una FA por ejemplo y el
riesgo de cardioembolismo es muy alto uno podra optar por iniciar la terapia anti coagulacin
inmediatamente. Entonces se va analizando caso a caso dependiendo del paciente.

En un paciente que tiene una fibrilacin auricular, Cundo decidimos dejarle anti coagulacin o
no? Si es solo FA sin un evento isqumico, Se le dejar al paciente anti coagulacin? Cuando el
puntaje de CHADS VASC es sobre 2 se deja y cuando es 1 se puede dejar aspirina.

El CHADS VASC es efectivamente una tabla, un score que nos ayuda a determinar a quin dejamos
anti coagulado. El punto de quiebre est ms o menos en los 2 puntos. Si uno considera todos los
factores de riesgo, un paciente que sufre un stroke (un TIA, un AVE) ya califica.
Por lo tanto este es el porcentaje de riesgo cerebro vascular anual de acuerdo a los puntos del
CHADS VASC. Si tenemos un puntaje de 2 o ms ya partimos con un 2% de riesgo. Entonces un
paciente con FA, con TIA o con infarto va a ir a anticoagulacin salvo que tenga alguna contra
indicacin.
Entonces tenemos adems otra tabla, el HAS - BLED que busca determinar el riesgo de sangrado
en un paciente que va a recibir anticoagulacin. Frente a estos factores o componentes hay
nuevamente un score y de acuerdo al score se va determinando el porcentaje de riesgo de
sangrado anual si es que usa anticoagulacin.

.
El riesgo de sangrado en ese caso estara definido por ejemplo por una hemorragia intracraneal,
hospitalizacin por sangrado, disminucin de ms de dos 2 gr de hemoglobina o necesidad de
transfusin. El riesgo normal de pacientes con sangrado en tratamiento anticoagulante es de un
1% ms o menos. Un riesgo alto, considerado un 10% es con una puntuacin igual a 3. Entonces si
tenemos un paciente con indicacin de anticoagulacin que tiene todo para ser anti coagulado,
pero con un HAS - BLED mayor a 3 habra que poner en la balanza el riesgo de sangrado. Sin
embargo esto no es de ciencia cierta y se tiene que evaluar caso a caso cuando llega la hora de
tomar la decisin apropiada. Existen otros factores a considerar tambin como por ej. La ruralidad
del paciente. A nivel pblico se utiliza neo sintrom que necesita un control peridico, una toma
rigurosa de la medicacin. Entonces tener pacientes rurales que no puedan asistir a control o
pacientes que vivan solos con poca red social es complejo dejarle anticoagulante, aunque tengan
una indicacin clara o sin ninguna contra indicacin tipo clnico.

Entonces Cules son las complicaciones neurolgicas que puede dejar el infarto cerebral?

1) Edema cerebral: respecto al edema cerebral, la mayor expresin del edema en el infarto
cerebral se da ms menos entre los 2 a 4 das, por lo tanto es el punto ms crtico donde uno tiene
que poner mucho ojo a un paciente hospitalizado por esta causa.

Destacar de una pregunta: Los corticoides no tienen ningn efecto en el caso de un infarto
cerebral. En los edemas por necrosis no ayuda mucho el corticoide aunque en los edemas
inflamatorios propiamente tal s.

2) Hidrocefalia: Claramente eso son ventrculos aumentado de tamao *imagen*. Se ven ac los
ventrculos laterales, donde se ven ms redondeados en sus astas, la relacin del dimetro
ventricular respecto al dimetro del encfalo es mucho menor.
Normalmente se producen las hidrocefalias cuando existe algn infarto en el tronco donde
obstruyen por el edema el drenaje natural del lquido cefalorraqudeo.

3) Re infarto: Bueno la progresin del infarto lleva a un re infarto, donde es otra complicacin
del ataque cerebro vascular. Normalmente en los infartos el establecimiento de la sintomatologa
permanece ms menos igual, pero hay infartos donde la clnica es progresiva. Ah se asume que
hay un cardioembolismo donde se estn enviando nuevos mbolos hacia distal o sencillamente el
trombo rojo est creciendo. Hay mecanismos anticoagulantes naturales que no estn cumpliendo.
Cuando hay un trombo rojo no se extiende para todo el sistema circulatorio porque existen
mecanismos naturales que frenan este trombo.

4) Transformacin hemorrgica: La transformacin hemorrgica tambin es una complicacin

aguda neurolgica del infarto cerebral. Aqu nuevamente tenemos un scanner *imagen*. Tenemos
una lesin de arterial cerebral media derecha que aqu est esbozndose, pero vemos esta lesin
hiperdensa en el scanner que es sangre. Por qu no decimos que esto no es una hemorragia
propiamente tal y no un infarto con transformacin hemorrgica? Porque tiene lesin en el
territorio vascular correspondiente. La transformacin hemorrgica le agrega mayor edema al
infarto por lo tanto puede precipitar otro tipo de complicaciones. Se asume tambin que existe
transformacin hemorrgica petequial que no se ve directamente en el scanner en casi todos los
infartos.

5) Crisis convulsivas: es poco frecuente pero se pueden presentar crisis convulsivas asociadas al
infarto cerebral. Generalmente son las de etiologa cardioembolica, stas son ms pro
convulsivantes. Normalmente si se le deja anticonvulsivamente en ese momento sera solo por
una situacin puntual.

Dentro de las complicaciones mdicas; como todo paciente hospitalizado de larga estada
postrada, dependiente de movilizacin va a presentar todas las patologas mdicas que se puedan
ocurrir. Donde por ejemplo estn las infecciosas, cules son las posibles infecciones ms
comunes que estos pacientes pudieran sufrir? Respiratorias, urinarias y cutneas. Ahora con el
uso de unidades ms especializadas estas infecciones han ido disminuyendo en porcentaje.
Tambin encontramos trastornos acido base, trastornos hidroelectrolticos (donde son sper
frecuentes las hiponatremias).
Bueno parte importante del tratamiento es la neurorehabilitacin que se inicia inmediatamente
desde el primer da posterior a ocurrido el infarto. Un enfoque multidisciplinario donde haya
distintos profesionales. Existen trastornos de la deglucin, trastornos del lenguaje, alteracin
cognitiva, de memoria, de atencin, espasticidad, dolor, trastorno del nimo, trastornos
conductuales, dependiendo de la localizacin del infarto. Las alteraciones cognitivas, de memoria,
atencin normalmente uno las evala en un paciente que este de alta. La espasticidad se puede
tratar tambin con terapia ocupacional, kine, algunos medicamentos anti espsticos.
El dolor, bueno todo el manejo del dolor que se conocen. Para los trastornos del nimo se pueden
dejar antidepresivos, para los trastornos conductuales se pueden usar algunos neurolpticos
tambin. Qu lbulo daado puede presentar trastornos conductuales? El frontal.

En este hospital existe una unidad de tratamiento de ataques cerebro vascular. Aqu es donde se
realiza un procedimiento que es la trombolisis endovenosa.
Para que este procedimiento se realice se necesitan algunos requisitos tcnicos: La presencia de
una neuroimagenologia 24/7, unidad especializada (TAC) con personal especializado, un
neurocirujano disponible de turno 24/7 y todo esto existe en el hospital.
Qu es lo que permite esta unidad? Realiza la trombolisis. La trombolisis o fibrinlisis busca
recanalizar el compromiso de una arteria ocluida con la lisis del trombo mediante la conversin del
plasminogeno en plasmina. Entonces se produce degradacin de la fibrina y disolucin del
coagulo. Estn las terapias tromboliticas intravenosas y la terapia trombolitica intra arterial.

El *hemiaSS* es una tabla de evaluacin clnica, con varios parmetros clnicos, que permiten dar
un score y de acuerdo a eso calificar al paciente tanto para criterios de inclusin, exclusin y la
evolucin durante la trombolisis y posteriormente. Sin uso de anti coagulantes ni anti
agregantes las 24 horas siguientes.

No todo paciente, es candidato para la trombolisis. Todo depende fundamentalmente de algunas

caractersticas clnicas e imagenologicas. Por lo tanto para las indicaciones se necesitan criterios de
inclusin, donde los principales seran:

Que sea un AVE isqumico con una hora de inicio claramente definida. Se sabe que la clnica del
infarto cerebral es ictal por lo tanto el paciente sabe ms menos a qu hora se present la
focalidad neurolgica. Lamentablemente algunos pacientes despiertan con la paresia o alguna otra
focalidad en cuyo caso ya no hay hora definida. Y por lo tanto cuando no se sepa cul es la hora de
inicio clara, la trombolisis no puede ser hecha.

Est demostrado que es beneficiosa hasta 4 horas y media posterior al inicio de la sintomatologa,
despus de esto hay ms riesgo de sangrado que de beneficio.
En la escala se tiene que tener mayor a 4 puntos y menor a 22 puntos y en que se traduce esto?
En que no estemos trombolizando un infarto muy pequeo o un infarto muy grande por el riesgo
de hemorragia.

Hay criterios de exclusin clnicos, neuroradiologicos, y de exmenes. Dentro de estos tambin

tenemos un tiempo de evolucin mayor al definido, una edad mayor a 80 aos (relativo), dficit
neurolgico severo, antecedente de hemorragia intracerebral, una escala mayor a 22 puntos,
antecedentes de ataque cerebro vascular, TEC, embarazo y lactancia (es decir toda patologa que
pueda implicar un mayor riesgo de sangrado), crisis convulsiva que d inicio a un ataque cerebro
vascular porque es mayor factor de riesgo para que tenga una transformacin hemorrgica,
tambin uso de anticoagulantes orales con un INR > a 1,7.

Se puede trombolizar a pacientes que estn bajo uso de anticoagulantes? Si pero con un menor
INR, quedan con rangos sub teraputicos.

No es contraindicacin para trombolisis el uso de anti agregacin previa o antiinflamatorios,

antecedentes de ulcera duodenal que este inactiva o infarto reciente al miocardio no complicado
con pericarditis. Si se confirma el diagnstico de ataque cerebro vascular cumple con los criterios
de inclusin para la trombolisis, se toman muestras de sangre inmediatamente, se evala que no
tenga contra indicacin desde el punto de vista de los exmenes y se traslada inmediatamente a la
UTAC.
Cumplidos los requisitos, se conversa con el paciente si es posible o con algn familiar para llevar a
cabo el procedimiento por medio de un consentimiento informado. Lo ideal es lo ms pronto.
Existen otros mecanismos para eliminar el cogulo o bien canalizar la arteria, ese corresponde al
objetivo final que uno busca cuando se tiene un infarto cerebral, ser capaz de recanalizar la arteria
lo ms pronto posible, asumiendo que tal recanalizacin va a poder irrigar nuevamente al
territorio isqumico.

Existe la trombolisis endovenosa, intra arterial y en realidad este es un proceso que ya est en
retroceso y se ha cambiado por la trombectoma mecnica que consiste instalar un catter va
arterial, normalmente de ingreso femoral (previamente realizado algn estudio de carcter
vascular que permita determinar dnde est el coagulo) y se va con este catter en busca del
coagulo para poder sacarlo. Hay distintos tipos, uno tipo resorte donde se introduce el catter,
atraviesa el coagulo, lgicamente con riesgo de desprender fragmentos e impactar ms hacia
distal, pero a pesar de esto son bien efectivos.

Solo para nombrar tambin, existen otros procedimientos para el tratamiento del infarto cerebral
que es la trombectoma microquirrgica, no se realiza tan frecuentemente. En Chile se han hecho
4 casos y 3 se han realizado en Pto. Montt. Es un procedimiento alternativo cuando no se puede
realizar la trombectoma mecnica.

El infarto es AUGE. Con sospecha en los pacientes se tiene acceso a la confirmacin diagnstica,
con confirmacin diagnstica se tendr acceso al tratamiento, incluso hospitalizacin.
La confirmacin diagnstica se hace dentro de las 72 horas desde la sospecha (normalmente se
hace dentro de las 6 -12 horas desde el momento de la consulta). El tratamiento se inicia a las 24
horas desde la confirmacin diagnstica y se realiza tambin la hospitalizacin del paciente segn
indicacin mdica.

Segundo modulo.
Como se conversaba un porcentaje de los accidentes cerebro vascular son hemorrgicos, ms
menos por 1/3 dentro de los cuales podemos subdividirlos en:
A) Intracerebrales
B) Subaracnoideos, no traumticos corresponde a ms del 90% de los casos, que se ve en
neurociruga.
Los sub aracnodeos corresponden a la salida de sangre desde el lecho vascular hacia el lquido
cefalorraqudeo y los intra cerebrales corresponden a la salida de sangre desde el lecho vascular
hacia el parnquima.
Las hemorragias intra - cerebrales y sub aracnoideos son ms bien espontneos y las subdurales y
epidurales generalmente se asocian a trauma.
La diferencia imagenolgica entre la epidural y la sub aracnodea es que la epidural es bi
convexa.
La hemorragia intra cerebral es producida por la extravasacin de sangre en el parnquima
secundaria a una rotura vascular no traumtica cuya forma, tamao y localizacin es muy variable.
La hemorragia intra cerebral solo se puede producir en el parnquima, pero se puede extender
al sistema ventricular o espacio sub aracnoideo. Tambin saber que la hemorragia intra
cerebral aparte de tener un componente HCA tiene un componente de hemo ventrculo.
La hemorragia intra cerebral representa entre un 15 a 20 % de todos los accidentes cerebro
vasculares, donde tenemos un 30 50 % fallece en el primer mes. Si bien te puede matar ms si
uno logra salir de esto puede tambin dejar algunas secuelas. Es ms frecuente en hombres y en
mayores de 55 aos. Cules son los factores de riesgo?
- HTA factor de riesgo que lejos tiene la mayor relacin y es el ms frecuente.
- Edad
- Sexo
- Alcoholismo
- Diabetes
- Tabaquismo.

En el 85% de los casos se produce por una rotura espontnea de pequeos vasos y anteriormente
daados por la HTA por ej. En realidad todas las que son malformaciones vasculares pueden
producir hemorragias intra parenquimatosas, enfermedades hematolgicas, muchas vasculitis,
displasias sanguneas, incluso cuadros infecciosos, uso de medicamentos como anfetaminas y
otras drogas como la cocana que entonces tiene un gran riesgo de desarrollar una hemorragia
cerebral. De acuerdo a las caractersticas neuro imagenologicas yo podra determinar que
etiologa, es la ms probable.

La HTA produce sangrado en los ganglios de la base, cerebelo, tronco. De localizacin sub cortical
generalmente asociado a pacientes mayores de 55 aos.
Las malformaciones vasculares provocan hemorragias en general lobares que se dan en jvenes.
Los tumores cerebrales pueden dar hemorragias en s y puede ser en cualquier localizacin.

En los pacientes hipertensos las arterias que se daan son las penetrantes que se originan de las
arterias principales de la circulacin antero posterior. Se produce por cambios degenerativos de la
pared que facilitan la formacin de micro aneurismas. La localizacin, en los ganglios de la base
correspondientes al sector profundo del encfalo, tlamo, cerebelo y puente.

La angiopata amiloidea como causa de hemorragia intra cerebral se produce por una
degeneracin arteriolar y depsito de amieloide en las paredes de las arterias. Generalmente se
comporta como mltiples micro hemorragias y estas se ven a la resonancia magntica como
lesiones de pequeos sangrados (micro bleeding). En ancianos corresponde a la etiologa ms
frecuente de hemorragia intra cerebral.

Si es ganglionar, lo ms probable es que sea hipertensiva.

Entonces hablando de las hemorragias intra cerebrales hipertensivas, la mitad son de ganglios.
Cules son los factores pronsticos en una hemorragia intra cerebral?
1) Que sea de localizacin posterior da un mal pronstico, ya que las hemorragias de tronco,
cerebelo, generalmente son bastante fatales.
2) El volumen del hematoma; a mayor tamao tiene el hematoma, habr ms riesgo de
complicacin.
3) Que la sangre se vace al ventrculo, ya que puede producir una complicacin secundaria que es
la hidrocefalia.
4) Y tambin un score de Glasgow del paciente que sea bajo inicialmente, que refleja una
disminucin del nivel de consciencia importante.

Ahora factores de buen pronstico son:

1) Un hematoma pequeo, menos a 30 ml.

2) Que sean pacientes jvenes, dado porque no existe comorbilidad, pero en pacientes jvenes
hay poco espacio, por lo tanto si hay mucho edema, no hay mucho espacio para que pueda ocupar
el encfalo.
3) Que sea lobar, ms que ganglionar. Porque cuando es de localizacin lobar est ms cerca de la
superficie y en caso de requerir una ciruga de extraccin, suele favorecer. Las hemorragias
ganglionares son tan profundas que generalmente no son quirrgicas, por lo menos para su
vaciamiento.

Existe el ICH score, el cual nos ayuda a determinar el riesgo de mortalidad a 30 das y en base a
caractersticas clnicas e imagenologicas se saca un puntaje. Por el Glasgow, por el volumen del
hematoma, si hay vaciamiento ventricular o no, si es supra o infra tentorial y la edad. El punto de
quiebre de este score es 3

0 2 puntos como mximo el paciente tiene un riesgo de mortalidad de 26% al mes.

> 3 puntos El riesgo de hemorragia intra cerebral, se vuelve muy mortal.

Hay ciertas caractersticas clnicas que pueden ayudar a diferenciar entre un infarto y una
hemorragia, pero no se puede definir si no tengo una neuro imagen. Generalmente es ms
brusca la hemorragia, ms ictal que el infarto. Normalmente ocurre en actividad. Tambin
normalmente existe cierto grado de progresin donde el paciente est mejor cuando llega a
urgencias que a las horas siguientes, desde el punto de vista de la consciencia y la focalidad. Es
frecuente un mayor compromiso de consciencia inicial. Normalmente se ve un paciente que
presenta un compromiso de consciencia brusco, ictal ms alguna focalidad motora, sensitiva por
ej. Tambin es ms frecuente que presenta una crisis convulsiva y ms frecuente que se asocia a
cefalea. Hay una cefalea caracterstica que es secundaria en un 99% a un aneurisma, llamado
cefalea en trueno. Es una cefalea en donde el paciente un segundo atrs estaba sin dolor y al
siguiente segundo comienza con un dolor intenso EVA 10/10; corresponde a un signo de alarma de
la cefalea. Y la segunda causa de cefalea en trueno es el sndrome de vasoconstriccin cerebral
reversible.

Sntomas sugestivos de sangrado:

- Cefalea.
- Vmitos.
- Alteracin en los niveles de consciencia por aumento de la presin endocraneana rpidamente.

De qu nos sirve la neuro imagen? Nos permite distinguir entre infarto cerebral y hemorragia.
Establecer la localizacin, adems si hay sangre en el ventrculo, efecto de masa, edema,
hidrocefalia, etc.

El vaciamiento ventricular tiene sus ventajas y desventajas. El vaciamiento permite disminuir el

edema intra cerebral, pero como riesgo produce riesgo de hidrocefalia. Otro es que la ventaja de
los hematomas lobares es que se pueden llevar a ciruga para vaciamiento.
Hematomas de fosa posterior, cerebeloso son ms terribles ya que no hay espacio entonces
hematomas que son relativamente pequeos pueden ocasionar gran compresin del tronco y
provocar muerte del paciente.

Cules son las metas del tratamiento mdico en la hemorragia intra cerebral?
- Disminuir el efecto de masa.
- Evitar edema y dao neuronal.
- Manejo en unidad especializada (UTAC).
- Medidas generales de neuro proteccin.
- Control de la PA (una de las principales medidas que ya est desactualizada ya que se ha visto en
estudios que mantener la PA incluso elevada levemente se favorece el sangrado en las prximas
48 horas, por lo tanto hay que normotensar y buscar lo ms rpidamente posible una presin de
140/90. Aqu no sirve el caso de mantener presiones arteriales altas para poder irrigar reas de
penumbra, por lo tanto lo ms importante aqu es normotensar inmediatamente.
Generalmente se utilizan hipotensores endovenosos, iniciado en la urgencia y luego regulado en la
unidad de cuidados intensivos.

Tambin es importante manejar y diagnosticar si es que existen coagulopatias, trombocitopenia

en cuyo caso hay que realizar una transfusin plaquetaria.

Uno podra pensar en un eventual manejo quirrgico en aquellos infartos supra tentoriales que
adems sean hematomas lobares grandes con deterioro importante de consciencia, lo mismo
cuando hay hidrocefalia (se hace una derivativa ventricular izquierda) y en hematomas
cerebelosos mayores a 3 cm que se puede medir en una neuro imagen que si o si van a ciruga,
realizndose una craniectoma descompresora posterior, pero este es un criterio para ciruga en
un hematoma cerebeloso.
Las complicaciones son edema y herniacin cerebral:

El edema produce aumento de la presin intra cerebral, efecto de masa y desplazamiento de

estructuras cerebrales, herniacin del cngulo (por lo tanto la hoz del cerebro), herniacin di
enceflica con descenso del tallo enceflico, herniacin trans tentorial sobre la tienda del
cerebelo, herniacin amigdalina sobre el agujero occipital; todas estas pueden llegar a ser fatales.
La expresin mxima de un desplazamiento del tronco corresponde a un enclavamiento. Y este
puede ser producido por una puncin de LCR donde se genera hipotensin, el tronco cae y con
esto se produce un paro cardiorrespiratorio y muerte.

El mayor riesgo de re sangrado se da dentro de las 48 horas, donde se da en un 75% de pacientes.

Son hematomas que no dan secuelas neurolgicas si es que el paciente logra salir bien
recuperado.