A DOCENTES MD.

EN PSICODIAGNOSTICO

MODELO INFORME PSICOLOGICO

INFORME PSICOLGICO

I: ANTECEDENTES

Nombre: Fecha del informe:.........

Fecha de nacimiento:.....................

Estudios (Nivel ms alto alcanzado)

Ocupacin:.

Estado civil:..(puede omitirse segn destinatario)

- Examen solicitado por: (sealar el nombre de la persona o Institucin

Que solicit el informe)
- Estudios solicitados:( en caso de que hayan sido especficamente
Solicitados, Se enumeran, por ejemplo diag-
Nstico de personalidad, o estudios
psicomtricos, neuropsicolgicos, etc)
- Pruebas y tcnicas utilizadasSe enumeran en orden de aplicacin:Por ej
1. Test de Bender
2. T.A.T (para nios CAT-A)
3. Dibujo de la familia
4. H.T.P.
5. Waiss
6. Desiderativo
7. Tat
8. MMPI

OBJETO (Objetivo o motivo por el que se realiza el informe, por ejemplo: para informar sobre
aptitud laboral , o para ampliacin de licencia, o licencia de conducir, etc ( este tem se usa
especialmente en informes periciales)

II. RESULTADOS

(Se exponen los resultados objetivos de las pruebas aplicadas introduciendo con una frase... Los
resultados pueden expresarse por separado segn las pruebas o tcnicas utilizadas, en el
siguiente orden:

1
 1) Evaluacin del nivel y funcionamiento intelectual (por ej. Con Wechsler), y se redacta :
-En la aplicacin de la escala de Wechsler alcanz los siguientes rendimientos: CI
verbal: CI Manual:CI total..Se aprecia un rendimiento general..desde el punto
de vista funcional y haciendo una anlisis cualitativo puede decirse que:..

2) Estructura de personalidad: Siguiendo el orden de aplicacin de las tcnicas

- El estudio del protocolo del Test de Rorchasch nos permite realizar el

Siguiente anlisis (se destacan los aspectos ms relevantes)

- El anlisis de los resultados obtenidos ante el TAT nos permite destacar que:

3) Estudio de reas conflictivas (o ncleos conflictivos, actitudes y/o procesos

psicodinmicos, etc.)

Basados en la aplicacin de:.. Revela que:..., destacndose como reas de

conflicto,.. Los procesos.se dan de la siguiente forma

4) Estudio de intereses y aptitudes (Se mencionan las tcnicas con que fueron investigados
y se destacan los ms importantes: por ej.

Respecto de su capacidad creativa, a aplicacin del test de Barteg indica que en

general.

Nota I Debe tenerse en cuenta que la exposicin de los resultados puede incluir estos cuatro
factores o no, dependiendo de la solicitud, o el criterio de necesariedad que tenga el profesional,
Pero indefectiblemente deben colocarse el primero y el segundo.

III OBSERVACIONES

Aqu se realizan comentarios y apreciaciones sobre la particularidad de las respuestas,

actitudes, tiempos utilizados, modos de abordaje de la tarea o cualquier observacin que resultara
de inters y que pudiera ser verificada con alguna otra tcnica.

IV SINTESIS Y CONCLUSIONES (o diagnstico)

-Se expresa en el orden que fueron expuestas las pruebas o el uso de las tcnicas (como
entrevista).

-Slo se destacan los aspectos ms importantes

-Se evita dar detalles

-Se evita repetir informacin

V INDICACIONES U ORIENTACIN

2
 - Se realizan las recomendaciones o sugerencias respecto del caso, por ej.
Se solicita evaluacin neurolgica. o Se requiere de una nueva evaluacin a realizarse
en un plazo de x tiempo, o Se propone un seguimiento, o el inicio inmediato de
tratamiento de tipo.

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DE ALUMNO PRACTICANTE

Nota 2: Se puede incluir al principio del informe la descripcin de la actitud, conductas y

presentacin del evaluado.

Nota 3. Luego de los Antecedentes puede colocarse:

a) Motivo de consulta
b) Antecedentes anamnsicos relevantes, por ej.: Es el hijo menor de padres separados
en litigio por tenencia, vive actualmente con su abuela y su hermano menor,. La
madre se encuentra.

Nota 4. Pueden adjuntarse al informe notas, esquemas, cuadros, etc.

Nota 5: El lenguaje utilizado para confeccionar el informe debe ser riguroso tcnicamente pero
inteligible para su destinatario. En caso de no poder traducir un trmino debe explicarse entre
parntesis su significado general.

Nota 6: Se redacta utilizando generalmente el impersonal secuando deban mencionarse las

actividades del profesional o sus observaciones y en general se usa el pretrito imperfecto simple
(se utiliz, se recurri, se observ.etc) y para las sntesis y conclusiones se usa el presente
indicativo: (se solicita, se sugiere, se concluye)

Nota 7: No es necesario ni conveniente que el profesional argumente en el informe el motivo por

el cual seleccion determinadas tcnicas y no otras.

Nota 8. En el informe no debe leerse ninguna desacreditacin respecto del accionar de otros
profesionales o colegas, y debe evitarse exponer juicios sobre la adecuacin o inadecuacin de las
acciones de otras personas sobre el paciente. Solo debe mencionarse lo observado, pues la
decisin final la tendr la persona o institucin a quien est dirigido el informe.

GENERALIDADES SOBRE LOS INFORMES

Los informes en los mbitos profesionales, acadmicos o laborales deben considerarse textos
expositivos que transmiten informacin sobre un tema especfico y que incluyen explicaciones
sobre el material aportado. Como su funcin es informativa exige un lenguaje claro y comprensible
a una gran cantidad de personas.

3
Se realizan luego de una investigacin cuyos resultados deben ser informados, por lo tanto
requieren de formalidad en la presentacin en el vocabulario y en su estructuracin.

El poder de un informe reside en que:

-es una comunicacin elaborada (permiti correcciones antes de ser elevado)

-el lector puede leer y releer cuando y como lo necesite

-puede adquirir valor de documento

-es una comunicacin duradera

-posibilita la toma de decisiones

Sus caractersticas y funciones son:

-Tiene una estructura especfica que se respeta en multitud de mbitos formales (educativos,
judiciales, laborales, cientficos, etc)

-Responde a un pedido (no se realiza si no es requerido por alguien)

-Es ledo como una obligacin de trabajo

-Es preparado para y en una situacin especfica

-El o los lectores son individualizables

-Permite el uso de cuadros, grficos, esquemas, fotografas, etc.

-Permite organizar la informacin destacando hechos claves-

-Permite resumir informacin de acuerdo al inters y competencia del emisor

-Optimiza el recurso tiempo

Las condiciones generales para su elaboracin son:

-Debe poder responder claramente a las siguientes preguntas:

a) A quien debo informar? No es lo mismo que el alumno realice un informe al docente que
acompaa en una prctica, que la tarea de redactar un informe a una institucin o miembro de
institucin donde se hiciera la prctica. O a un abogado de parte que a un Juez en una causa

b) Qu debo informar? Por lo general los informes son breves y dejan el espacio para seguir
investigando para lo que se crear un nuevo informe. Debe evitarse incluir informacin que no sea
la obtenida en el proceso de investigacin (por comunicacin informal u otras fuentes. Los
informes son interpretativos solo de la informacin relevada (especialmente si se hicieron

4
aplicaciones de pruebas, observaciones, seguimientos, etc), o que no sea de relevancia para los
requerimientos.

c)Para qu? Bsicamente el informe ayudar a tomar alguna decisin, lo cual pone al redactor en
una situacin tico-profesional

d)Cundo? El informe slo es til si se presenta en tiempo y forma, ya que un informe llegado a
destiempo no responder a las coordenadas de lo observado en determinado contexto de tiempo
y espacio.

-Se debe respetar la estructura formal de un informe.

ESTRUCTURA DEL INFORME DE PSICODIAGNSTICO

Conceptos y Objetivo del Informe Psicolgico

Existen diferentes conceptualizaciones sobre lo que es un informe psicolgico, y por

tanto se le define de acuerdo con las diferentes teoras psicolgicas en funcin de sus
postulados, al hacer nfasis en los puntos bsicos y fundamentales que cada una de
ellas considera.

Tallent (citado en Avila, A y cols, 1992) define el informe como un documento escrito que
sirve para comprender algunas caractersticas de la persona y sus circunstancias, con el
fin de tomar decisiones y de intervenir positivamente en su vida.

Desde el punto de vista clnico, Ochroch (cit Verthelyi, R. F. 1989) con un enfoque ms
dinmico del diagnstico individual, define el informe a partir de dos elementos:

Por su objetivo. Es un instrumento para dar respuesta a las preguntas especficas del
derivante.

Por su contenido. Debe ser una descripcin evaluativa de un ser humano. Qu clase de
persona es, qu le pasa, y cmo esto que le pasa influye en cmo piensa, siente y se
comporta.

Esta descripcin puede incluir mltiples dimensiones, tales como sus aspectos
funcionales y disfuncionales, sus mecanismos adaptativos y modos de distorsindefensiva
de la realidad, cmo y cundo ocurren los momentos de disfuncin(sntomas) y qu los
detona (aspectos dinmicos).

Por otra parte, Fernndez Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento
escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base en las
cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a trmino
determinados tratamientos con el propsito de dar respuesta a los objetivos planteados
por el sujeto o por el derivante.

5
Otros autores proponen sus propias definiciones, sin embargo en la mayora
podemosidentificar la existencia de cuatro factores comunes en todo informe:16

Por tanto, el objetivo general de todo informe psicolgico es atender a las demandas y
problemas presentados por el paciente o derivante, el reporte debe estar centrado en el
sujeto evaluado, y la informacin contenida debe responder al motivo de laevaluacin.

Para cumplir con su cometido, el informe se puede presentar de manera oral o escrita. El
primero de ellos hace referencia a la entrevista de devolucin de la informacin,
queconsiste en comunicar al sujeto o personas cercanas autorizadas, en el curso de una
o varias entrevistas, los resultados de la exploracin psicolgica, y discutir las
recomendaciones de intervencin cuando sean necesarias. Esta comunicacin constituye
la fase devolutiva del proceso de evaluacin clnica, y supone la participacin activa del
sujeto y del evaluador, en una mutua interaccin determinante para ambos.

Por otra parte, el informe escrito, es un producto acabado, un documento que se entrega
comnmente a otro profesional o a quien deba tomar decisiones con base en el
contenido del mismo, suele ser una comunicacin unidireccional y escrita; sin embargo,
aunque el informe debiera ser suficiente para transmitir las ideas bsicas sobre el caso,
no hay que descartar un enriquecimiento mutuo por medio del dilogo entre el psiclogo y
el que demanda que, al complementar lo escrito con lo verbal, permite el abordaje de
otras reasy el intercambio de opiniones.

Dentro de las cualidades que debe contener un informe, Sattler (2003), indica que ste
debe de estar bien organizado y tener fundamentos slidos; para l un buen informe
contempla los hechos, integra los resultados de las observaciones conductuales, lai
nformacin obtenida de las entrevistas y el material pertinente de la historia clnica (qu
eincluye los datos actuales y anteriores de naturaleza social, educativa, psicolgica
,psiquitrica y mdica, y las recomendaciones e informacin previa a la canalizacin) y los
resultados de las pruebas aplicadas. Siempre bajo una ptica de respeto por parte de
levaluador hacia la individualidad de la persona evaluada y tomando en consideracin el
contexto, el motivo o propsito del estudio.

El informe psicolgico puede tener diferentes propsitos, entre otros:

l Proporcionar a la persona evaluada y a otras partes interesadas la informacin precisa

relacionada con la evaluacin.

l Proporcionar informacin para confirmar las hiptesis clnicas.

l Desarrollar con la informacin obtenida un programa de intervencin.

l Valorar programas de investigacin.

l Proporcionar informacin significativa de lnea base para valorar:

a) progresos teraputicos de la persona evaluada.

6
b) cambios que ocurren como resultado del tiempo.

d)Documento legal.

La evaluacin psicolgica ha surgido como una propuesta metodolgica de diferentes

modelos tericos, tales como son: el modelo psicodinmico, humanista, mdico,
conductual, del aprendizaje social, sistmica, etc.

Estos modelos difieren en su postura epistemolgica, que orienta la concepcin que

tienen del hombre y del proceso salud-enfermedad, por lo que disean desde un
paradigma terico la metodologa correspondiente para abordar los problemas que a los
individuos ataen, variando entonces los procedimientos, instrumentos, tcnicas y
estrategias, que sern aplicados en grados diferenciales segn los objetivos a alcanzar;
consideran diversos

contextos de evaluacin, sugieren distintos modos de proceder para realizar y organizar la

evaluacin y la intervencin y as mismo, ofrecen diversas garantas en relacin con el
grado en que tales modos de proceder contribuyen a la consecucin de los objetivos
perseguidos.

Dentro del campo de la Psicologa clnica, el estudio psicolgico se aplica sobre todo con
el propsito de observar el funcionamiento global del individuo (cognitivo y
socioemocional), las principales caractersticas de personalidad as como sus formas de
aproximacin y adaptacin a su ambiente, dependiendo de sus motivaciones tanto a nivel
consciente como inconsciente, teniendo como base los elementos psicodinmicos que
subyacen a la conducta manifiesta y que varan en funcin de las circunstancias
yexperiencias de vida.

Con base en esta condicin dinmica el modelo psicodinmico o psicoanaltico cobra

importancia, para fines de la tarea psicodiagnstica individual en nios, adolescentes y
adultos, por lo que se revisan algunas de las caractersticas esenciales del mismo.

Existen una pluralidad de modelos psicoanalticos sin embargo todos coinciden en que:

a)Las representaciones mentales, en buena parte inconscientes, dan sentido a laactividad

del sujeto y permiten comprenderla.

b) Nada en esta actividad es casual, todo tiene un sentido, una direccin.

c) Existen tendencias internas que entran en conflicto con las exigencias del mundo
exterior.

d) El sentido o direccin de la actividad responde a los intentos de adaptacin y equilibrio

entre los impulsos o necesidades internas y las presiones del entorno.

e) El presente slo se conoce a la luz del pasado.

7
El modelo psicodinmico se interesa en identificar si se repiten experiencias que
manifiestan problemas de relacin y que proceden de la vida infantil de la persona con la
familia de origen. Estas experiencias a lo largo del tiempo, dan lugar a que la persona

desarrolle un modelo de s misma en parte inconsciente y en parte consciente

(autoconcepto) que sirven como la base motivacional desde donde se organiza
elcomportamiento actual y el aprendizaje.

Los modelos psicoanalticos soportes de la evaluacin:

Dentro de la perspectiva psicoanaltica freudiana se consideran cinco diferentes

modelos:

1) Modelo topogrfico que considera que la mente est dividida en tres niveles:
inconsciente, preconsciente y consciente.

2) Modelo estructural que se basa en los procesos y funciones psquicas implicadas en

las tres instancias: Ello, Yo y Sper-yo.

3) Modelo dinmico que concibe los fenmenos mentales como el resultado de fuerzas en
conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de reducir (descargar) la tensin generada
por las presiones instintivas sexuales y agresivas, por un lado, y por otro, lasdefensas
construidas para inhibir la expresin consciente de estos instintos. Los sntomas se ven
como el resultado de la formacin de un compromiso para resolver el conflicto entre los
impulsos instintivos y las defensas que se les oponen (ver diagrama).

4) Modelo econmico que se ocupa de la distribucin, transformacin y gasto de energa

que regula la conducta y la vida psquica. En este modelo, el proceso primario
corresponde al proceso mediante el cual la energa circula libremente y puede
descargarse sin control, mientras que el proceso secundario consiste en la regulacin de
dicha energa que queda vinculada o que circula de un modo controlado. El proceso
primario se encuentra comprometido con el principio delplacer, mientras que el proceso
secundario lo est con el principio de realidad.

5) Modelo gentico que se ocupa de los fenmenos psquicos y concibe la formacin de la

personalidad a travs de fases o estadios del desarrollo psicosexual.

Elaboracin del Informe Psicolgico

La evaluacin psicolgica se ha concluido cuando la informacin obtenida se ha

organizado, sintetizado e integrado. La integracin de un informe es una parte
fundamental del proceso de evaluacin, ya que su funcin es transmitir de manera clara y
concisa la informacin obtenida, los hallazgos, impresiones clnicas (cuando sea
aplicable) y las recomendaciones especficas. La planificacin del informe, exige extremo

8
cuidado ya que los resultados que de ella se obtengan pueden influir en la vida de la
persona evaluada (Sattler, 2003).

Klopfer (1975), basado en su experiencia docente, y como supervisor, recomienda para

esta tarea aplicar un esquema ordenador del material, construyendo un cuadro de doble
entrada en el que figuran por un lado las reas que se van a incluir en el informe y por
otro los materiales aplicados. De esta manera, en cada casillero se ubicaron las
inferencias ms pertinentes a partir de la produccin del sujeto en cada test referidos a
esa rea especfica.

Secuencialmente, sugiere que el anlisis del cuadro se realice primero explorando cada
instrumento por separado y luego contrastar las pruebas entre s, permitiendo encontrar
las recurrencias y convergencias para posteriormente buscar una explicacin de las
aparentes incongruencias o contradicciones si las hubiera.

Otro planteamiento es el de Nez (1985), quien manifiesta que en la redaccin de un

informe es de gran utilidad seguir una gua, que podra evitar visiones fragmentadas y
discusiones interminables. Propone un esquema organizador que inicia con los datos de
la entrevista clnica, en seguida se presentan los estudios que se realizaron y los
resultados obtenidos, en una tercera parte se establecen el diagnstico y el pronstico y
finalmente, cuando es pertinente se dan sugerencias para el tratamiento.

En el informe de las diferentes reas estudiadas es importante tener presente que cada
seccin corresponde a un tema central del funcionamiento de la personalidad y que en
conjunto integran una secuencia lgica. A veces es recomendable sealar los ttulos de
las secciones con el propsito de explicar la presentacin, con datos obtenidos de
personas cercanas y ayudar el lector a quien se dirige el informe.

Un estudio, debe organizar los datos de manera que la persona estudiada sea visible en
forma ntegra aunque los diferentes aspectos de su personalidad total, sus respuestas y
sus formas de relacionarse se perciban a distintos niveles en varias secciones del
informe.

Al respecto, Schafer (citado en Verthelyi, R. F. 1989): propone 6 criterio bsicos que

pueden servir como guas para incrementar la validez de la interpretacin y la coherencia
en la presentacin de un informe.

l Debe haber suficiente evidencia para la interpretacin.

l La profundidad de la interpretacin debe ser apropiada al material.

l Debe especificarse la forma manifiesta de la tendencia interpretada.

l Debe hacerse una estimacin respecto a la intensidad de la tendencia interpretada.

l Debe asignarse a la tendencia una posicin jerrquica dentro del cuadro de la

personalidad total.

9
l Debe especificarse tanto los aspectos adaptativos como los patolgicos de la

tendencia interpretada.

Con el fin de que el Informe psicolgico cumpla su cometido, es importante considerar

algunos principios bsicos para la redaccin del mismo (vila, A., 1992).

1. El informe es parte y a la vez resultante del proceso psicodiagnstico o de evaluacin al

cual pertenece. No es posible entender el informe separado del contexto en el cual tiene
origen.

2. El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y contenido. Debe excluirse todo

aquello que no se refiere a su objetivo.

3. El informe ha de ser necesario. No deben realizarse informes sin que exista un

propsito definido para su ejecucin, relevante a la intervencin psicolgica.

4. El informe ha de tener utilidad, es decir, debe permitir tomar decisiones o hacer un uso
especfico del mismo, de acuerdo a las necesidades reales del cliente.

5. El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos metodolgicos-

procedimientos de exploracin e integracin, seguidos para su elaboracin- como en su
contenido. Para algunos autores, el informe es un documento cientfico, ya que es
producto de un proceso ajustado a normas, a travs del cual se han obtenido unos
resultados, de los que se derivan una serie de acciones que dan respuesta a los objetivos
previamente formulados.

6. El informe ha de referirse personalmente al sujeto y objeto de estudio. No debe

realizarse el informe describiendo a los sujetos y a sus problemas, aplicables a la mayora
de las personas, y que impide toda intervencin especfica posterior.

7. El informe debe tener coherencia interna, tanto en su redaccin final, como en las
estrategias de exploracin y marco terico utilizado para su ejecucin.

8. El Informe psicolgico debe ser breve, por lo que el psiclogo tiene que seleccionar la
informacin que considere pertinente, con respecto al motivo de consulta y problemtica
en particular de cada paciente.

9. El informe ha de tener sentido en el contexto al cual va destinado, lo que implica unuso

consensual adecuado del lenguaje, un anlisis de los objetivos del informe y una
consideracin acerca de su utilizacin social.

10. El informe ha de estar abierto a la perspectiva interdisciplinar con la que es

imprescindible abordar la mayora de los problemas y supuestos que lo motivan.

11. El informe debe respetar los principios ticos bsicos de la Psicologa, y los derechos
legales de las personas evaluadas, tanto por las repercusiones que el informe tiene para
la persona, como por la responsabilidad que el psiclogo contrae al suscribirlo.

10
12. El informe debe redactarse tan rpido como sea posible despus de concluir con la
evaluacin.

La redaccin del informe:

Por su parte Sattler (2003) de manera ms puntual propone una serie de principios que
orienten la redaccin del informe psicolgico infantil:

1.- Utilice una estrategia consistente para organizar los hallazgos centrales de la
evaluacin, detecte los temas comunes de los hallazgos y entre ellos, e integre los
hallazgos y adopte un enfoque terico.

2.- Incluya material slo relacionado en el informe y elimine aquel material daino que no
sea pertinente para la valoracin.

3.- Ejerza extrema cautela al realizar interpretaciones basadas en una muestra limitada de
conducta.

4.- Utilice todas las fuentes relacionadas de informacin acerca de la persona evaluada,
para: generar hiptesis, formular interpretaciones y dar recomendaciones.

5.- Sea definitivo en la redaccin cuando los hallazgos sean claros y sea cauteloso
cuando no lo sean.

6.- Mencione conductas y fuentes especficas. Cite de manera directa al nio examinado
para mejorar legibilidad del informe.

7.- Considere el C.I. Total como la mejor estimacin del nivel actual de funcionamiento
intelectual del nio.

8.- Evite citar solamente los nombres de pruebas y las puntuaciones que de ellas se
deriven .Interprete el significado e implicaciones de las puntuaciones del menor.

9.- Obtenga las clasificaciones de los C.I y de otras puntuaciones de prueba a partir de los
rangos numricos proporcionados en los manuales de la misma.

10.-Utilice rangos percentilares siempre que sea posible para describir las puntuaciones
del nio.

11.- Proporcione descripciones claras de las capacidades medidas por las subpruebas.

12.-Relacione las inferencias basadas en puntuaciones de C.I. o de subpruebas con los

procesos cognoscitivos medidos por los subtests o las escalas.

13.-Describa claramente y sin ambigedad el perfil de puntuaciones.

14.-Haga recomendaciones de manera cuidadosa, utilizando todas las fuentes de

informacin disponibles.

11
15.-Utilice con precaucin las puntuaciones obtenidas mediante extrapolacin o
interpolacin.

16.-Abstngase de realizar diagnsticos de psicopatologa o educativos basados

nicamente en las puntuaciones de la prueba, tome en consideracin todas las fuentes de
informacin disponibles.

17.- Comunquese en forma clara y no incluya material tcnico innecesario dentro del
informe.

18.-Describa y utilice conceptos estadsticos de modo apropiado, asegrese de verificar

todos los clculo e informe de manera precisa la confiabilidad y validez de los resultados
de las pruebas.

19.- Elimine del informe los trminos que indiquen discriminacin.

20.-Redacte un informe conciso, pero adecuado.

21.-Atienda cuidadosamente la gramtica, ortografa y estilo de redaccin.

22.-Desarrolle estrategias para mejorar su escritura, tales como: Utilizar un esquema,

revisar su borrador inicial y corregir el estilo de su informe final

CONSIDERACIONES PREVIAS A TENER EN CUENTA PARA INTEGRAR EN EL

INFORME

Sattler, (2003) propone para la evaluacin del estado mental en los nios considerar las
siguientes esferas:

Apariencia y conducta, Lenguaje y comunicacin, Contenido del pensamiento,

Funcionamiento sensorial y motor, Funcionamiento cognoscitivo Funcionamiento
emocional, Insight y Juicio; y sugiere una serie de indicadores esencialespara cada una.

Apariencia y conducta

l Contacto inicial.

l Apariencia general: Altura, peso, limpieza, ropas, adornos, incapacidades fsicas, etc.

l Conducta durante la entrevista: ademanes, acciones extraas, movimientos

repetitivos, lentos o excesivos, postura anormal, contacto visual deficiente,

expresiones faciales anormales, manerismos, etc.12

12
l Pertinencia de la apariencia y conducta: edad, sexo, educacin y nivel social, etc.

l Relacin con el entrevistador: cautelosa, atenta, amistosa, sumisa, cooperativa,

hostil, congratulante, etc.

Lenguaje y comunicacin

l Disposicin e inters para comunicarse.

l Flujo general del lenguaje: rpido, lento, dudoso, controlado, etc.

l Alteraciones del lenguaje: tartamudeo, mutismo, verborrea, etc.

l Tono y contenido del discurso: demasiada o poca productividad, fuga de ideas,

asociaciones vagas, conclusiones errneas, neologismos, incoherencia o

incongruencia, etc.

l Relacin entre comunicaciones verbales y no verbales.

Contenido del pensamiento

l Discurso espontneo.

l reas problema.

l Temas recurrentes.

l Alteraciones del pensamiento: delirios, fobias, obsesiones, etc.

Funcionamiento sensorial y motor

l Estado general de los sentidos.

l Alteraciones sensoriales: alucinaciones, anestesias, etc.

l Coordinacin motora gruesa y fina.

l Dificultades motoras: tics, temblores, gesticulaciones, rituales, etc.

Funcionamiento cognoscitivo

l Sentido de orientacin: tiempo, lugar y persona.

l Nivel de concentracin, atencin y estado de alerta.

l Funcionamiento mnmico: memoria a corto y largo plazo, amnesia, hipermnesia,

etc.

13
l Vocabulario, bagaje cultural y nivel de conocimientos.

l Rendimiento acadmico.

Funcionamiento emocional

l Estado de nimo general: triste, irritable, exaltado, ansioso, etc.

l Fluctuaciones del estado de nimo durante la entrevista.13

l Reacciones emocionales hacia el entrevistador.

l Correspondencia entre los afectos y el discurso.

l Verbalizaciones sobre su estado de nimo.

Insight y Juicio

l Creencias y expectativas sobre la intervencin: apropiadas, realistas, fantasiosas,

etc.

l Consciencia de la problemtica.

l Ideas sobre las causas del problema.

l Ideas sobre las posibles soluciones al problema.

Podemos considerar que los tems:

a) Apariencia y conducta corresponden al nivel descriptivo del informe

b) Contenido del pensamiento, Funcionamiento cognoscitivo y funcionamiento
emocional corresponden al nivel Funcional
c) Nivel dinmico corresponder a la mencin sobre el sntoma (s)Los conflictos, las
fuerzas subyacentes, las defensas, etc, todo lo cual dar cuenta de una estructura
particular y de una modalidad de hacer con los conflictos.

De este modo nuestro informe abarcar los diversos modelos psicoanalticos: El

topogrfico, estructural, el dinmico, econmico y gentico

14