CATEGORIA

Modulo Iscrizione
Piloti / Assistenti
DA INVIARE ALMENO 15 GG PRIMA DELLA GARA
Obbligatorio indicare il recapito telefonico di reperibilit.
Obbligatorio avvisare nei termini leventuale mancata partecipazione

TOP SUPER ENTRY EPOCA AMATORI MOUNTAIN TRIAL

Concorrente: COGNOME.NOME ....

NATO A .... IL ..

ABITANTE IN ..... CAP

TEL. ./.. EMAIL:.

MOTO CLUB: ..

TEAM AFFILIATO FMI:

LICENZA N.CATEGORIA LIC: ..

MOTOCICLO MARCA: .CILINDRATA:...TARGA.

Assistente: COGNOME ...NOME ..

LICENZA / TESSERA N.

Bonifico allegato di importo:

QUOTE DI ISCRIZIONE:
PILOTA . 70,00 - FEMMINILE . 50,00 - ASSISTENTE . 40,00 TESSERATI . 40,00
PILOTI PARTECIPANTI AD UN SOLO GIORNO 40, TESSERATI 25
AI PRIMI 50 ISCRITTI VERRA OFFERTO UN OMAGGIO

DATA FIRMA .
Liscrizione valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
La firma dei presenti moduli comporta laccettazione delle Norme Sportive e suoi Annessi vigenti.

Inviare: fax +39 039.325103 o email: info@motoclubmonza.it

Bonifico Bancario anticipato da allegare obbligatoriamente

INDICANDO NELLA CAUSALE: 2G NOME PILOTA e LOCALITA GARA
Intestato a: MOTO CLUB MONZA Credito Valtellinese Ag. 3 Monza 481

IBAN: IT03 J052 1620 401000 0000 66558

Responsabili: Daniele Bramati 347 4979756
daniele.brm@alice.it
Stefano Galante 347 9425420
stefano.galante@virgilio.it