Laporan Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN 1,5 TAHUN DENGAN

BRONKIOLITIS DAN GIZI BAIK

Disusun oleh:
dr. Ibnu Kharisman

Disusun oleh:
dr. Ibnu Kharisman

Pembimbing:
dr. S. Anik Indrayati

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD SUNAN KALIJAGA
DEMAK
2017

0
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : By. Ny. M
b. Umur : 0 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Karangrejo
e. TanggalMasuk : 20 Mei 2017
f. Ruang : Perinatologi
g. No. RM : KLJG012xxxxxxxx
h. No. Reg : RG00xxxxxx
i. Status Pasien : BPJS

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 35 tahun
c. Pekerjaan : Karyawan Pabrik
ii. Ibu
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 33 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 23 Mei 2017
jam 12.00 WIB di ruang Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak didukung
catatan medik.

1
1. Keluhan Utama : Bayi berat lahir rendah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang bayi perempuan lahir dari ibu 33 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu.
ANC (+). Bayi lahir secara section caesarea oleh dokter Sp.OG di RSUD Sunan
Kali jaga Demak atas indikasi plasenta previa totalis, KMK, dan ibu HbsAg
positif, pada tanggal 20 Mei 2017. Berat badan lahir 2300 gram, panjang badan
43 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 30 cm, dan APGAR score 8-9-10.
Lilitan tali pusat (-), ketuban jernih, kesulitan persalinan (-). Plasenta lahir
manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). Anus (+), BAK (-), BAB (+).
Keadaan bayi kurang bulan, maka bayi diharuskan dirawat di ruang
perinatologi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir
rendah. Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal napas serta hipotensi dan
hipertensi pada ibu disangkal.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu pasien menggunakan BPJS. Pasien merupakan pasien Umum.
Kesan: ekonomi cukup.

5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur sejak usia kehamilan 12
minggu. Mulai usia kehamilan 12 minggu hingga mendekati persalinan,
pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan di bidan dan 2 kali selama kehamilan.
Selama kehamilan berat badan ibu bertambah sebanyak 2 kg/bulan. Ibu makan
dengan nasi, lauk dan pauk cukup, serta minum 1500 ml air/hari.
Riwayatminumobatdanjamudisangkal.
6. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi.
7. Riwayat Imunisasi :
Bayi sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan Hepatitis B Imunoglobulin.
Kesan : imunisasi belum lengkap

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Maret 2017 pukul 16.00 WIB
Status Present
JenisKelamin : Perempuan
Usia : 0 tahun
Berat Badan : 2300 gram
Panjang Badan : 43 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 30 cm

1. Keadaan Umum : kurang aktif, tangis kurang kuat, ada retraksi

epigastrium
2. Tanda vital :
Nadi : 130 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 36,6C (aksilla)
Pernapasan : 44 x / menit, reguler
Saturasi : 98 %

3. Status Internus
a. Kepala : Sutura tidak lebar, moulage (-), ubun-ubun teraba, caput
suksadenum (-), sefal hematoma (-)
b. Wajah : simetris, dismorfik (-)
c. Mata : Jumlah 2 ditengah, strabismus (-/-), glaucoma kongenital (-/-),
katarak kongenital (-/-), koloboma (-/-), sekret (-/-), epichantus
tidak melebar
d. Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-)
e. Telinga : Normotia, lunak, recoil baik, secret (-)
f. Mulut : Simetris, ukuran normal, labiopalatoskisis (-), ranula (-)
g. Leher : Simetris, leher pendek (-), pembesaran kelenjar thyroid dan
vena jugularis (-)
h. Thorax : Simetris, tampak kuning (-), retraksi epigastrium (+).

3
 Pulmo
o Inspeksi :Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, retraksi interkosta (+) ringan, retraksi
epigastrium (+)
o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi :
Suara dasar : bronkovesikuler
Suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Suara merintih (-/-)
Cor
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-), bising (-)
i. Payudara : areola mamae dan putting menonjol, hiperpigmentasi (+),
ukuran 5 mm
j. Abdomen :
- Inspeksi : datar, nafas perut (+), tali pusat (+) pus (-), darah (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-)
k. Kulit : Lanugo (+) tipis, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-)
l. Genitalia : Perempuan, labia mayor besar, labia minor kecil,
klitoris menonjol

m. Ekstremitas :
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+

4
 Kelainan kongenital -/- -/-
Akral -/- -/-
Dingin
Capillary refill <2detik <2detik
Sianosis -/- -/-
Lanugo Tipis Tipis
Ikterik -/- -/-
Rajah Terbentuk cabang Terbentuk cabang

DOWN SCORE
Skor 0 1 2
LajuNafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Tidakadadengan
Sianosis Tidak ada Perlu 40% FiO2
40% FiO2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas
UdaraMasuk Baik Menurun Sangat Buruk

Down score :1
Kesan : Gangguan nafas ringan

PerkembanganBayi
Ballard Score

5
 Score : 40 kehamilan 40 minggu

Pertumbuhan Anak :
Grafik Lubschenco

1
Kehamilan cukup bulan (38 minggu) berat badan bayi (2300 gram).
Kesan: Kecil untuk Masa Kehamilan

Kesan: Kecil untuk Masa Kehamilan

2
 Kesan: Kecil untuk Masa Kehamilan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

KIMIA KLINIK

20 MEI 2017 (13:23)

Gula Darah Sewaktu Stik 57 mg/dl (70-115)

20 MEI 2017 (16:39)

Gula Darah Sewaktu Stik 68 mg/dl (70-115)

22 MEI 2017

HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
Bilirubin Total 9.19 mg/dl 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 0.41 mg/dl 0.0 - 0.2
Bilirubin 0.78 mg/dl 0 - 0.75
Indirek

3
 PROGRESS NOTE

20/05/2017 21/05/2017 22/05/2017 23/05/2017 24/05/2017 25/05/2017

Keluhan
Down score = 1 Down score = 1 Down score = 0 Down score = 0 Down score = 0 Down score = 0
(retraksi (retraksi epigastrium)
epigastrium) Ikterik (Kremer 2)

Nadi (x/mnt) 140 152 140 132 138 120

TTV

RR (x/mnt) 44 40 47 46 50 62
Suhu (oC) 36,8 37 36,4 36 36,2 37,3
KU Lemah Lemah Lemah Lemah Lemah Lemah
Kepala CH (-), CS (-), CH (-), CS (-), CH (-), CS (-), CH (-), CS (-), CH (-), CS (-), CH (-), CS (-),
moulage (-) moulage (-) moulage (-) moulage (-) moulage (-) moulage (-)
Wajah Simetris, dismorfik Simetris, dismorfik (-) Simetris, dismorfik Simetris, Simetris, dismorfik Simetris, dismorfik
(-) (-) dismorfik (-) (-) (-)
Mata Kel. kongenital (-) Kel. kongenital (-) Kel. kongenital (-) Kel. kongenital (-) Kel. kongenital (-) Kel. kongenital (-)
PemeriksaanFisik

Hidung NCH (-) NCH (-) NCH (-) NCH (-) NCH (-) NCH (-)
Bibir Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-) Sianosis (-)
Telinga Lunak, recoil baik Lunak, recoil baik Lunak, recoil baik Lunak, recoil baik Lunak, recoil baik Lunak, recoil baik
Leher Pemb. KGB (-) Pemb. KGB (-) Pemb. KGB (-) Pemb. KGB (-) Pemb. KGB (-) Pemb. KGB (-)
Lanugo (+) halus (+) halus (+) halus (+) halus (+) halus (+) halus
Thorax Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-) Retraksi (-)
Payudara Areola mamae dan Areola mamae dan Areola mamae dan Areola mamae dan Areola mamae dan Areola mamae dan
putting menonjol, putting menonjol, putting menonjol, putting menonjol, putting menonjol, putting menonjol,
hiperpigmentasi (-), hiperpigmentasi (-), hiperpigmentasi (-), hiperpigmentasi (- hiperpigmentasi (- hiperpigmentasi (-
diameter 5 mm diameter 5 mm diameter 5 mm ), diameter 5 mm ), diameter 5 mm ), diameter 5 mm

0
 Abdomen BU (+) N, BU (+) N, umbilicus BU (+)N, BU (+)N, BU (+)N, BU (+)N,
umbilicus (+) (+) umbilicus (+) umbilicus (+) umbilicus (+) umbilicus (+)
Genital Labia mayor besar, Labia mayor besar, Labia mayor besar, Labia mayor besar, Labia mayor besar, Labia mayor besar,
labia minor kecil, labia minor kecil, labia minor kecil, labia minor kecil, labia minor kecil, labia minor kecil,
klitoris menonjol klitoris menonjol klitoris menonjol klitoris menonjol klitoris menonjol klitoris menonjol
Ekstremitas AD (-), OE (-), AD (-), OE (-), AD (-), OE (-), AD (-), OE (-), AD (-), OE (-), AD (-), OE (-),
sianosis (-) sianosis (-) sianosis (-) sianosis (-) sianosis (-) sianosis (-)
Garis Pada seluruh Pada seluruh telapak, Pada seluruh Pada seluruh Pada seluruh Pada seluruh
telapak kaki telapak, terbentuk terbentuk cabang telapak, terbentuk telapak, terbentuk telapak, terbentuk telapak, terbentuk
cabang cabang cabang cabang cabang
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Bilirubin 9,19 (H)
total
Bilirubin 0,41 (H)
Penunjang

direk
Bilirubin 8,78 (H)
indirek
GDS 57 68
Diagnosis BBLR, KMK, BBLR, KMK, BBLR, KMK BBLR, KMK BBLR, KMK BBLR, KMK
Hipoglikemia Hipoglikemia,
Hiperbilirubin
Inf. D 10% 5 tpm Inf. D 10% 5 tpm Inf. D 10% 5 tpm Inf. D 10% 5 tpm Inf. D 10% 5 tpm Inf. D 10% 5 tpm
O2 Headbox 7 lpm O2 Headbox 7 lpm O2 Headbox 7 lpm O2 Headbox 7 lpm
Terapi

1
Diit
Program Vaksinasi Hepatitis Fototerapi Fototerapi Aff O2 Headbox Besok BLPL BLPL
B dan Hepatitis B Latihan Menetek Aff Fototerapi
Imunoglobulin

2
E. DIAGNOSIS
Diagnosis utama : BBLR
Diagnosis komorbid : Hipoglikemia, hiperbilirubin, Ibu HbsAg +
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Kecil untuk masa kehamilan
Diagnosis Perkembangan : Kecil untuk masa kehamilan

F. INITIAL PLAN
1. IP. Dx
2. IP. Tx
Inf. D10% 5 tpm mikro Imunisasi Hepatitis B (im)
O2 Headbox 7 lpm Imunisasi HbIg (im)
Fototerapi
Vit. K
3. IP. Mx
Awasi KU dan tanda vital
Awasi tanda-tanda komplikasi
Jaga kehangatan
4. IP. EDUKASI
o Memberitahukan kepada ibu berat badan bayi rendah
o Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien akan dilakukan
observasi untuk perkembangan dan kemungkinan komplikasinya
o Meminta ibu pasien untuk cuci tangan sebelum dan setelah memegang
bayinya
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam