Nomor : 9.1.0.

2 Edisi-Revisi : E-0 Tanggal : 1 Mei 2012 Hal : 1 dari 3

PERMOHONAN
SERTIFIKASI ISO 9001

Mohon formulir ini diisi selengkapnya dan dikembalikan ke LSSM BBTPPI Semarang
(BISQA) dengan dilampiri:
1 Struktur Organisasi
2 Diagram alir proses sistem manajemen mutu
3 Dokumen Sistem Manajemen Mutu level 1 dan level 2
4 Diagram alir proses produksi/penyediaan jasa termasuk jumlah line proses produksi
5 Rekaman Audit Internal dan Tinjauan Manajemen

DATA PERUSAHAAN
1 Nama :
2 Alamat :

3 Nomor telepon :
4 Nomor facsimile :
5 E-mail :
6 Situs :
7 Bahasa :
8 Lingkup sertifikasi :

9 Pengecualian :

10 Tapak (site) :

Shift dan Jam Jumlah

No. Alamat Kegiatan
Kerja Karyawan
 Nomor : 9.1.0.2 Edisi-Revisi : E-0 Tanggal : 1 Mei 2012 Hal : 2 dari 3

PERMOHONAN
SERTIFIKASI ISO 9001

11 Pekerjaan yang disubkontrakkan :

12 Pimpinan Puncak a Nama :

b Jabatan :
c Nomor telepon seluler :
0
13 Wakil Manajemen a Nama :
b Jabatan :
c Nomor telepon seluler :

14 Penggunaan konsultan :

15 Informasi lainnya :

16 Perubahan yang signifikan pada sistem :

manajemen yang sedang dioperasikan
(Khusus sertifikasi ulang akan
dilakukan audit tahap I)

Nama : Jabatan :

Tanda tangan : Tanggal :

 Nomor : 9.1.0.2 Edisi-Revisi : E-0 Tanggal : 1 Mei 2012 Hal : 3 dari 3

PERMOHONAN
SERTIFIKASI ISO 9001

Diisi oleh LSSM BBTPPI Semarang (BISQA)

No. Referensi :
Peninjauan :

1 Struktur organisasi Mampu Tidak

2 Proses sistem manajemen mutu Mampu Tidak

3 Ruang lingkup sertifikasi Mampu Tidak

4 Bahasa Mampu Tidak

5 Lokasi Mampu Tidak

6 Kondisi keamanan Mampu Tidak

7 Ancaman ketidakberpihakan Mampu Tidak

Catatan :