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Puntaje y algoritmo para identificar las "prescripciones en cascada"

Matas A. Loewy

2 de agosto de 2017

Prescripciones en cascada
Una paciente de 71 aos, con antecedentes de diabetes tipo 2, asma, hipotiroidismo,
depresin, osteoartritis y enfermedad de Mnire, empieza tratamiento con amlodipino (2,5 mg
dos veces al da) por indicacin de su mdico para tratar la hipertensin arterial. Unos das
despus presenta edema perifrico.
La paciente acude con un segundo mdico quien lo interpreta como signo de insuficiencia
cardaca. Sin embargo, ese efecto adverso se reporta en 9% de quienes toman bloqueantes
de los canales de calcio y es ms frecuente en mujeres. La paciente recibe una prescripcin
de furosemida (20 mg/da) y espironolactona (25 mg/da).
Los diurticos aumentan la frecuencia de miccin y generan sntomas de incontinencia
urinaria. Pocas semanas ms tarde, un tercer mdico indica un agente antimuscarnico
(fesoterodina, 4 mg/da), para controlar la "vejiga hiperactiva". Fesoterodina, por su accin
anticolinrgica, le produce xerostoma. Ante esta "nueva condicin de salud" le prescriben un
sialagogo (anetol tritiona 25 mg, tres veces al da).
La concatenacin de recetas y equvocos termina un mes ms tarde, cuando la paciente se
cae en el bao y sufre mltiples fracturas. No se descarta que la furosemida y la fesoterodina,
que pueden provocar visin borrosa, sedacin y mareos, hayan contribuido con la cada.

El caso real, presentado en 2016 en Canadian Pharmacists Journal, representa un claro ejemplo de la llamada
"prescripcin en cascada", aquella situacin en que un nuevo frmaco es prescrito para "tratar" una reaccin adversa
producida por otro frmaco, basndose en la creencia errnea de que se desarroll una nueva condicin mdica.[1] Esta
secuencia, que puede tener hasta 4 o 5 elementos, aumenta el riesgo de agravar o generar nuevos eventos adversos.

De acuerdo a los expertos, las prescripciones en cascada se presentan mas comunmente en pacientes de edad avanzada
que suelen estar bajo tratamiento con 5 o ms frmacos.

Dra. Paula Rochon

La Dra. Paula Rochon, profesora de Medicina y de Medicina Geritrica, de la Universidad de Toronto, en Canad, acu el
trmino "prescripcin en cascada" en 1995 como un problema asociado a la polifarmacia de los adultos de edad avanzada
y es desde entonces una referente en su investigacin.[2]

Ante su potencial impacto sobre la salud y calidad de vida, mdicos argentinos desarrollaron un puntaje y un algoritmo que
permiten identificarlas y evaluar la posibilidad de prevenirlas. "La intencin es definir el problema y aumentar la
concientizacin entre los profesionales de la salud", escriben los autores en Medicina (Buenos Aires).[3]
Dr. Marcelo Ponte

El Dr. Marcelo Ponte, primer autor y profesor de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad
Catlica Argentina (UCA), en Buenos Aires, plante que las prescripciones en cascada son mucho ms frecuentes de lo
que se suele asumir.

Dr. Hctor Serra

"El ser humano busca siempre la magia y que una pastilla resuelva todo. Y a menudo no tiene conciencia del dao que
pueden producir", aadi otro de los autores, el Dr. Hctor Serra, profesor de Farmacologa en la UCA y de la Facultad de
Medicina, en la Universidad de Buenos Aires, para quien la idea de desarrollar el puntaje responde a la inquietud de ir ms
all de la mera descripcin de casos aislados para, en cambio, tratar de intervenir sobre ellos y eliminarlos a tiempo.

Por qu las prescripciones en cascada pasan inadvertidas?

Las cascadas de prescripcin tienen un impacto econmico, por ejemplo, en trminos de gastos de hospitalizacin, uso
innecesario de medicamentos y prdida de productividad. Pero tambin son potencialmente letales. Liu y colaboradores
reportaron el caso de una paciente de edad avanzada que desarroll tos por un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina y recibi un supresor de la tos a base de codena y un antibitico, que le produjo una diarrea por Clostridium
difficile. La paciente termin internada por delirio y deshidratacin.[4]

Francisco Tejada Cifuentes

Se han propuesto distintas explicaciones para justificar por qu las prescripciones en cascada resultan ser tan poco
detectadas y atendidas. Francisco Tejada Cifuentes, farmacutico de atencin primaria del Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha (SESCAM), en Albacete, Espaa, investig y public trabajos sobre el tema. Y cree que detectar las reacciones
adversas, especialmente cuando son de muy baja frecuencia de aparicin, suele ser muy complicado.

"Por otra parte, ante un nuevo sntoma en el paciente, siempre es ms fcil atribuirlo al empeoramiento de la enfermedad,
o la aparicin de una enfermedad nueva u otra subyacente. Cuando aparece una reaccin adversa por un medicamento
que uno mismo ha prescrito, cuesta reconocerlo ya que esto supone asumir que algo no se ha hecho bien o que no hemos
tenido en cuenta todos los condicionantes del paciente en ese momento", dijo Tejada Cifuentes a Medscape en Espaol.

Coincidi el Dr. Ponte: "Muchos mdicos toman el efecto adverso como un error propio, cuando en realidad es el resultado
[a veces imposible de anticipar] de la interaccin del medicamento y la persona". El desafo, en todo caso, es su deteccin
cuando ocurre. En la cascada prescriptiva, la falla en la identificacin de un efecto adverso resulta el campo frtil para que
se encadenen otros.

De acuerdo con la Dra. Rochon, quien tambin es investigadora del programa de farmacoterapia y enfermedades crnicas
del Instituto de Ciencias Clnicas Evaluativas (ICES), en Canad, otra dificultad es que las cascadas de prescripcin se
desarrollan lentamente en el tiempo y, por lo tanto, la terapia farmacolgica precedente no se suele asociar con el evento
adverso. "Adems, el parkinsonismo, la confusin, la hipertensin y otras condiciones mdicas que resultan de la
prescripcin en cascada pueden ser malinterpretadas como problemas relacionados con la edad", aadi.

Nueve puntos para identificar y prevenir el problema

Para favorecer el reconocimiento, el puntaje desarrollado por los investigadores argentinos consiste en cuatro preguntas,
con dos a cuatro opciones de respuesta cada una, y un rango de puntaje entre 0 y 8.

En el trabajo del grupo de investigacion propone como punto de corte provisional para que la prescripcin se verifique si el
puntaje total es superior a 4. Ya que el grado de severidad aumenta a medida que sube esta puntuacin.

Los

autores tambin presentaron un algoritmo que toma en cuenta distintos parmetros (como las interacciones y la toxicidad
de los frmacos) y consiste en cinco preguntas que sirven para clasificar a las prescripciones en cascada en prevenibles o
no. Cualquiera de ellas que se responda de manera afirmativa las transforma en potencialmente prevenibles.

El algoritmo o cuestionario es el siguiente:

1. El tratamiento contina con la misma droga o con otra del mismo grupo despus de que se genera la reaccin
adversa?

2. Algunos de los frmacos involucrados en la reaccin adversa o en la prescripcin en cascada es un genrico

[especialmente, cuando se trata de anticoagulantes, antiepilpticos y otras drogas de dosis crticas] o puede ser
administrada por otras vas? [Por ejemplo, explic el Dr. Ponte, "hay drogas, como los opioides, que al cambiarlos
de va parenteral a oral o viceversa requieren ajustar la dosis. En caso de olvidar de hacer esto puede haber
intoxicacin o falla de eficacia, segn de qu va a cul se pase".]

3. Alguna de ellas tiene alta unin a protenas (>80%) y/o bajo excrecin total (<30%)? O hay reportes de que
cambios en su farmacocintica pueden causar toxicidad o ineficacia?

4. Alguna de ellas tiene un ndice estrecho de seguridad?

5. Alguna de ellas pertenece a un grupo que ya produjo alergias u otras reacciones idiosincrticas en el paciente, o
estn bajo planes de manejo de riesgo [para detectar precozmente efectos adversos serios]?

Aplicacin del puntaje y el algoritmo

Con el objeto de evaluar la aplicabilidad del puntaje y del algoritmo, el Dr. Ponte y sus colaboradores analizaron ocho casos
clnicos sospechados de prescripcin en cascada y que figuraban en la base de datos del programa de farmacovigilancia
del Hospital Argerich. Tambin lo aplicaron a dos casos publicados en la literatura, incluyendo el primero que se mencion.

A modo de ejemplo, uno de los casos del hospital de Buenos Aires describe a una joven de 18 aos con insuficiencia renal
aguda que recibi metoclopramida en dosis crecientes para tratar las nuseas y que desarroll una distona sostenida (una
reaccin adversa de este frmaco). Pero los sntomas se interpretaron como una crisis epilptica y, por consiguiente, se le
administr lorazepam, que le produjo una sedacin excesiva y complic el diagnstico correcto.

En todos los casos evaluados, la aplicacin del puntaje fue coincidente con una prescripcin en cascada: el puntaje oscil
entre 4 y 8. Asimismo, el algoritmo mostr que 7 de las 8 cascadas estudiadas en Argentina podran haber sido prevenidas.
El nico caso que no se podra haber evitado fue el de un paciente de 67 aos con fibrilacin auricular, quien tomaba
amiodarona de forma crnica y desarroll hipotiroidismo. La indicacin de levotiroxina reverti los sntomas.

Cules son los frmacos ms involucrados en prescripciones en cascada?

En los casos examinados por los mdicos argentinos, los frmacos ms asociados con prescripciones en cascada fueron
metoclopramida, imipenem y lorazepam. Sin embargo, revisiones de 2012[5] y 2016[6] consignan ejemplos publicados o
reportados de cascadas que involucran otros frmacos (Tabla 1). En algunos casos, el segundo medicamento puede
ocasionar nuevos efectos adversos, por lo que suben los escalones de la cascada.

Tabla 1. Otros ejemplos de cascadas prescriptivas

Medicamento 1 Efecto indeseable Medicamento 2

Inhibidor de la colinesterasa Incontinencia Oxibutinina
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Hipertensin Antihipertensivo
Diurticos tiazdicos Hiperuricemia Alopurinol o colchicina
Inhibidor de la ECA (enzima convertidora de la
Tos Antitusivo o antibitico
angiotensina)
Paroxetina o allopurinol Temblores Levodopa-carbidopa
Eritromicina Arritmia Antiarrtmico
Antiepilptico Urticaria Corticosteroide tpico
Vasodilatadores, beta-bloqueantes, diurticos, etc. Mareos Proclorpromazina
Efectos Levodopa-carbidopa o
Antipsicticos
extrapiramidales anticolinrgicos
Trastorno
Alendronato Pantoprazol
gastrointestinal
Atorvastatina Espasmo muscular Quinina o pregabalina
Ciprofloxacina Alucinaciones Risperidona
Pregabalina o gabapentina Edema perifrico Furosemida o diurtico tiazdico

En la experiencia de los doctores Ponte y Serra, es ms frecuente que participen de prescripciones en cascada aquellos
frmacos que producen efectos adversos en el sistema nervioso central, debido a que otras reacciones adversas, como las
dermatolgicas, "son ms fciles de detectar" y por ende se identifica y suspende ms rpido el medicamento. Sin
embargo, el tipo de frmacos involucrados tambin depende de los hbitos y patrones de prescripcin en distintos pases.
Por ejemplo, "los diurticos tiazdicos y la proclorpromazina, inician frecuentemente las cascadas prescriptivas en algunos
artculos publicados, pero no son medicamentos de primera eleccin en nuestro pas", sealaron los autores.

Por otra parte, apunt el Dr. Ponte, los frmacos que desencadenan cascadas no suelen ser los ms modernos ni los ms
costosos. "Detectar eventos adversos severos por medicamentos biolgicos, como podra ser la leucoencefalopata focal
progresiva, es muy importante, porque cuando aparecen son muy graves. Pero cuntos casos ms [de reacciones
adversas] se producen todos los das por AINEs, hipoglucemiantes y otras medicaciones de uso cotidiano?"

Y agreg: "Para m la prescripcin en cascada de tres o cuatro escalones significa la situacin extrema de los efectos
adversos: ni siquiera podemos darnos cuenta de la reaccin adversa de un medicamento comn y encima le damos otro
arriba para tratarla. Es como tocar fondo".

Cmo prevenir las reacciones adversas? Qu hacer si se detectan?

Los expertos coinciden en que la clave para prevenir las cascadas de prescripcin es evitar y detectar precozmente las
reacciones adversas a la medicacin. "Hay que tratar de cortar la cascada en el primer escaln", dijo el Dr. Serra.

El Dr. Ponte y el Dr. Serra apuntaron que los adultos de edad avanzada son los ms vulnerables y proclives a sufrir
prescripciones en cascada. "A mayor cantidad de medicamentos, mayor riesgo de reaccin adversa a la medicacin. Los
mayores de 60 toman en promedio tres medicamentos. Y los de 80, cinco. Y a medida que aumenta la expectativa de vida,
se producen cambios orgnicos que disminuyen el metabolismo de los frmacos. Es la tormenta perfecta!", subray el Dr.
Serra.

En ese sentido, la Dra. Louise Mallet, profesora de Clnica de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Montreal,
Canad, recomienda que en los de edad avanzada o pacientes frgiles y de bajo peso, los nuevos tratamientos
medicamentosos se comiencen a dosis ms bajas para luego ir aumentndola de forma gradual. Y que, "salvo pruebas en
contrario", la presencia de todo nuevo sntoma se considere un efecto indeseable de la medicacin.[6]

En tanto, la Dra. Rochon destac que si se detecta una posible cascada prescriptiva, por ejemplo, mediante el nuevo
puntaje, los mdicos deben evaluar si se requera la droga inicial. "Luego, podran explorar alternativas ms seguras o la
posibilidad de reducir la dosis. Estas medidas podran reducir la necesidad de una terapia adicional con frmacos y, por lo
tanto, prevenir la prescripcin en cascada", indic.

Cuando se sospecha o verifica una reaccin adversa, la Dra. Lisa M. Kalish y sus colaboradores sugieren las siguientes
medidas:[5]

Reducir la dosis de la medicacin que causa la reaccin adversa si se relaciona con la dosis. Por ejemplo, controlar
la rinorrea inducida por un inhibidor de la acetilcolinesterasa (que la propia paciente haba tratado con
difenhidramina, agravando su disfuncin cognitiva) reduciendo la dosis de inhibidor de la acetilcolinesterasa y
suspender la difenhidramina.[7]

Probar una droga diferente con un efecto similar, pero que tenga menor riesgo de causar el efecto adverso. Por
ejemplo, domperidona en lugar de metoclopramida (para aliviar las nuseas y vmitos) si la segunda ocasiona
efectos extrapiramidales.

Reconsiderar la necesidad de seguir usando la medicacin que produce el efecto adverso. Discontinuarla si los
riesgos exceden los beneficios.

Considerar de manera cuidadosa la decisin de prescribir un segundo medicamento para contrarrestar una reaccin
adversa del primero. Los beneficios de continuar la terapia deberan exceder los riesgos de nuevos efectos
adversos del segundo frmaco.

Frente a la sospecha o constatacin de una prescripcin en cascada, "los profesionales de la salud deben ser capaces de
reconocer cundo un medicamento debe ser retirado y cmo hacerlo", escribieron Tejada Cifuentes y su colaborador
Francisco Pagn Nuez.[8] Pero la llamada "deprescripcin" implica tomar precauciones.

En dilogo con Medscape en Espaol, Tejada Cifuentes precis:

"Al retirar un medicamento la principal cuestin a tener en cuenta es valorar el riesgo-beneficio de esta retirada. Puede
haber aparecido una reaccin adversa, pero siempre debemos tener en cuenta que una retirada brusca de un
medicamento puede acarrear ms problemas que la reaccin adversa en s misma. Asimismo, debemos estar expectantes
ante la posible aparicin de sndrome de retirada, el efecto rebote, la reaparicin de sntomas y el desenmascaramiento de
interacciones".

En cualquiera de los casos, la Dra. Rochon propuso que las cascadas prescriptivas sean tomadas en cuenta cada vez que
una nueva droga se incorpora a la terapia. En un artculo publicado en The Lancet, insiste en que identificar e interrumpir
las cascadas prescriptivas representa una "oportunidad no suficientemente apreciada" para mejorar la seguridad de la
medicacin.[9]

"El concepto de prescripcin en cascada debera ser incorporado dentro del proceso de revisin de medicamentos en
orden de reevaluar sobre la marcha la necesidad de terapias con drogas. La herramienta que ahora desarrollaron el Dr.
Ponte y sus colaboradores ser importante para ayudar a los profesionales de la salud en la identificacin de posibles
cascadas prescriptivas con el objeto de que puedan ser prevenidas", concluy.

Referencias

1. Nguyen PV-Q, Spinelli C. Prescribing cascade in an elderly woman. Can Pharm J (Ott). May2016;149(3):122-4. doi:
10.1177/1715163516640811. Artculo

2. Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet. 1 Jul 1995;346(8966):32-6. Resumen

3. Ponte ML, Wachs L, Wachs A, Serra HA. Prescribing Cascade. A proposed new way to evaluate it. Medicina (B
Aires). 2017;77(1):13-16. PMID: 28140305. Artculo

4. Liu PT, Argento VS, Skudlarska BA. Prescribing cascade in an 80-year-old Japanese immigrant. Geriatr Gerontol Int.
Dic 2009;9(4):402-4. doi: 10.1111/j.1447-0594.2009.00554.x. PMID: 20002762. Resumen

5. Kalisch L, Caughey G, Roughead E, Gilbert AL. The Prescribing Cascade. Aust Prescr. 1 Dic 2011;34:162-6. doi:
10.18773/austprescr.2011.084. Artculo

6. Mallet L. La cascade mdicamenteuse : comment la prvenir, la dtecter et rsoudre les problmes quelle
engendre. Pharmactuel. 2016;49(2): 136-9.

7. Vouri SM, Chung JM, Binder EF. Successful intervention to mitigate an acetylcholinesterase inhibitor-induced
rhinorrhea prescribing cascade: a case report. J Clin Pharm Ther. Jun 2017;42(3):370-371. doi: 10.1111/jcpt.12511.
PMID: 28251653. Resumen

8. Pagn Nuez FT, Tejada Cifuentes F. Prescripcin en Cascada y Desprescripcin. Rev Cln Med Fam. 2012;5(2):
111-119. Artculo

9. Rochon PA, Gurwitz JH. The prescribing cascade revisited. Lancet. 6 May 2017;389(10081):1778-1780. doi:
10.1016/S0140-6736(17)31188-1. PMID: 28495154. Resumen
 2017 WebMD, LLC

Citar este artculo: Puntaje y algoritmo para identificar las "prescripciones en cascada" - Medscape - 2 de agosto de 2017.

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