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Dissertao de Mestrado
Goinia
2013
1
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Gois
UFG a disponibilizar gratuitamente atravs da Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes
BDTD/UFG, sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei n 9610/98, o
documento conforme permisses assinaladas abaixo, para fins de leitura, impresso e/ou
download, a ttulo de divulgao da produo cientfica brasileira, a partir desta data.
1
Em caso de restrio, esta poder ser mantida por at um ano a partir da data de defesa. A extenso
deste prazo suscita justificativa junto coordenao do curso. Todo resumo e metadados ficaro sempre
disponibilizados.
i
SANDRA MARIA DOS SANTOS
Orientadora:
Prof Dr Cristiana Maria Toscano
Co-Orientador:
Prof Dr Joo Bosco Siqueira Junior
Goinia
2013
ii
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
GPT/BC/UFG
Santos, Sandra Maria dos.
Estimativa de custo do programa de controle e preveno da
dengue em Goinia-GO [manuscrito] / Sandra Maria dos
Santos. - 2013.
xviii, 109 f. : figs, tabs.
iii
Programa de Ps-Graduao em Medicina Tropical e Sade Pblica da
Universidade Federal de Gois
Membros:
Data: 27 / 02 / 2013
iv
DEDICATRIA
v
AGRADECIMENTOS
Aos professores Dr. Alexander Itria e Dr. Joo Bosco Siqueira Junior que
estiveram ao meu lado, trazendo apoio e esclarecimento nos momentos de dificuldade.
Jakeline Ribeiro Barbosa pelo esclarecimento inicial que ascendeu uma luz de
esperana de que esse sonho poderia ser possvel.
vi
Aos meus colegas de mestrado Weslley Garcia, Danielly Lopes, Andra
Mendes, entre tantos outros, pelo compartilhamento de informaes e incentivo durante
a caminhada acadmica.
Aos amigos Ana Paula Silveira (e sua querida famlia), Cleidiene Machado,
Danianne Cristina, Dayane Rosa, Mnica Melo, Nathalia Lima, Priscila Diel, Paula
Melo e Pablo Henrique pela amizade, companheirismo e pelos momentos de
descontrao.
Aos meus pais Teobaldo e Dilma, com quem aprendi o que amar, aos meus
irmos Mrcio e Josiane e aos meus sobrinhos amados Luiz Eduardo e Gustavo pelo
apoio, dedicao e amor incondicional.
E por ltimo, e mais importante, agradeo a Deus por permitir a realizao deste
trabalho e por conceder-me mais uma oportunidade de realizao, aprendizado e
felicidade.
vii
SUMRIO
DEDICATRIA ............................................................................................................. v
AGRADECIMENTOS .................................................................................................. vi
SUMRIO .................................................................................................................... viii
FIGURAS, QUADROS E TABELAS .......................................................................... xi
SIGLAS E ABREVIATURAS .................................................................................... xiii
APRESENTAO ..................................................................................................... xvii
RESUMO.................................................................................................................... xviii
ABSTRACT ................................................................................................................. xix
1 INTRODUO............................................................................................................ 1
1.1 Dengue .................................................................................................................. 1
1.1.1 Etiologia e Patogenia .................................................................................. 1
1.1.2 Vetor, ciclo biolgico e transmisso........................................................... 3
1.1.3 Caractersticas clnicas ............................................................................... 4
1.1.4 Epidemiologia da dengue ........................................................................... 5
1.1.5 Perodo de estudo ..................................................................................... 10
1.2 Atividades de preveno e controle da dengue................................................... 12
1.2.1 Vigilncia em Sade ................................................................................. 12
1.2.2 Vigilncia Epidemiolgica ....................................................................... 13
1.2.3 Vigilncia Sanitria .................................................................................. 14
1.2.4 Vigilncia Entomolgica e controle de vetores ........................................ 15
1.2.5 Programa Nacional de Controle da Dengue ............................................. 20
1.2.6 Caracterizao das atividades de preveno e controle por esfera de gesto
.................................................................................................................. 22
1.2.7 Novas perspectivas para a preveno da dengue ...................................... 25
1.3 Avaliao econmica .......................................................................................... 28
1.3.1 Perspectiva da anlise ............................................................................... 29
1.3.2 Anlise de sensibilidade ........................................................................... 30
1.3.3 Estudos de custos ...................................................................................... 30
1.3.4 Estudos de custo-efetividade .................................................................... 35
1.3.5 Avaliao Econmica da dengue .............................................................. 36
2 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 39
3. OBJETIVOS ............................................................................................................. 41
viii
3.1. Objetivo geral ..................................................................................................... 41
3.2. Objetivos especficos .......................................................................................... 41
4 MTODOS ................................................................................................................. 42
4.1. Delineamento do estudo ..................................................................................... 42
4.2. Local de estudo ................................................................................................... 42
4.3. Perodo do estudo ............................................................................................... 43
4.4. Perspectiva da anlise ......................................................................................... 44
4.5. Atividades da Secretaria Municipal de Sade .................................................... 44
4.5. Coleta de dados ................................................................................................... 44
4.6. Fonte de informao ........................................................................................... 45
4.7. Componentes de custos....................................................................................... 46
4.8. Mtodos de custeio ............................................................................................. 47
4.8.1. Recursos humanos (RH) ........................................................................... 48
4.8.2. Capacitao ............................................................................................... 50
4.8.3. Infraestrutura ............................................................................................ 51
4.8.4. Equipamentos e suprimentos de escritrio ............................................... 52
4.8.5. Transporte ................................................................................................. 53
4.8.6. Equipamento de Proteo Individual (EPI) .............................................. 56
4.8.7. Material de campo .................................................................................... 57
4.8.8. Material laboratorial ................................................................................. 58
4.8.9. Inseticidas ................................................................................................. 59
4.8.10. Mobilizao social .................................................................................... 60
4.9. Anlise de dados ................................................................................................. 61
4.10. Taxa de cmbio, inflao, desconto e depreciao ...................................... 62
4.11. Anlise de sensibilidade ............................................................................... 63
4.12. Aspectos ticos ............................................................................................. 63
5 RESULTADOS .......................................................................................................... 64
5.1. Componentes de custo considerados .................................................................. 64
5.1.1. Recursos Humanos (RH) .......................................................................... 64
5.1.2. Capacitao ............................................................................................... 67
5.1.3. Infraestrutura ............................................................................................ 68
5.1.4. Equipamentos e suprimentos de escritrio ............................................... 69
5.1.5. Transporte capital e combustvel .............................................................. 70
5.1.6. Equipamentos de Proteo Individual (EPI) ............................................ 72
5.1.7. Material de campo .................................................................................... 72
ix
5.1.8. Material laboratorial ................................................................................. 73
5.1.9. Inseticidas ................................................................................................. 73
5.1.10. Mobilizao Social ................................................................................... 75
5.2. Resumo de custos ............................................................................................... 75
5.2.1. Custos de capital ....................................................................................... 75
5.2.2. Custos recorrentes .................................................................................... 76
5.2.3. Fonte de recurso ....................................................................................... 78
5.3. Anlise de sensibilidade ..................................................................................... 79
6 DISCUSSO .............................................................................................................. 80
7 LIMITAES ........................................................................................................... 87
8. CONCLUSO........................................................................................................... 88
9. RECOMENDAES............................................................................................... 89
10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................. 90
ANEXOS ..................................................................................................................... 105
ANEXO I: Sugesto de ferramenta de custo para quantificar capacitaes ou
treinamentos. ............................................................................................................ 105
.
x
FIGURAS, QUADROS E TABELAS
xi
dos veculos envolvidos com a dengue, Goinia-GO, 2009-2010. .................................71
Tabela 9: Custo total (soma) de inseticidas e solventes no DVSA e Central de UBV,
Goinia-GO, 2009-2010. .................................................................................................74
Tabela 10: Relao do custo de capital total referente ao Programa Municipal de
Controle da Dengue, Goinia-GO, 2009-2010. ............................................................... 75
Tabela 11: Relao dos custos recorrentes dos perodos epidmico e endmico
referentes ao PMCD, Goinia-GO, 2009-2010. .............................................................. 77
Tabela 12: Resumo de custo de capital total segundo fonte de recurso do PMCD,
Goinia-GO, 2009-2010. .................................................................................................78
Tabela 13: Relao de custos recorrentes segundo fonte de recurso do PMCD, Goinia-
GO, 2009-2010. ............................................................................................................... 78
Tabela 14 : Clculo do custo total da capacitao por hora e por participante. ........... 107
xii
SIGLAS E ABREVIATURAS
% Porcento
ACB Anlise de custo-benefcio
ACE Agente de controle de endemias
ACE Anlise de custo-efetividade
ACM Anlise de custo-minimizao
ACS Agentes Comunitrios de Sade
ACU Anlise de custo-utilidade
Ae. Aedes
Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
ANP Agncia Nacional de Petrleo, Gs Natural e Biocombustveis
APS Ateno Primria em Sade
Avas Agentes de vigilncia Ambiental em Sade
Bti Bacillus thuringiensis israelenses
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CE Concentrado emulsionvel
CEP Comit de tica em Pesquisa
CH Carga horria
Cievs Centros de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em
Sade
Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CUB Custo unitrio bsico
CYD-TDV Vacina tetravalente recombinante de vrus atenuado
d.C. Depois de Cristo
DC Dengue clssica
DCC Dengue com complicaes
DEN-1 Vrus da Dengue Sorotipo 1
DEN-2 Vrus da Dengue Sorotipo 2
DEN-3 Vrus da Dengue Sorotipo 3
xiii
DEN-4 Vrus da Dengue Sorotipo 4
Detran Departamento de Trnsito
DS Distritos sanitrios
DVSA Diviso de Vigilncia em Sade Ambiental
EA Emulsionvel em gua
EPI Equipamento de Proteo Individual
EUA Estados Unidos
FA Febre Amarela
FAO Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao
FHD Febre hemorrgica da dengue
Fipe Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas
FUNASA Fundao Nacional de Sade
GR Granulado
GSK GlaxoSmithKline
GT Grau tcnico
HC Hospital das Clnicas
HPV Papilomavrus humano
IBGE Instituto Brasileiro Geografia e Estatstica
IC Intervalo de confiana
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
IIP ndice de Infestao Predial
IPCA ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo
IPCS Programa Internacional de Segurana Qumica
Km2 Quilmetro quadrado
LI Levantamento de ndice
Liraa Levantamento de ndice rpido do Aedes aegypti
m2 Metro quadrado
mL mililitro
NHS United Kingdom National Health Service do Reino Unido
NIH National Institute Health
NLM Nacional Library of Medicine
OMS Organizao Mundial de Sade
xiv
Opas Organizao Panamericana de Sade
Osego Organizao de Sade do Estado de Gois
PAHO Pan American Health Organization
PE Pontos estratgicos
PEAa Plano de Erradicao do Aedes aegypti
PIACD Plano de Intensificao das Aes de Controle da Dengue
PM P molhvel
PMCD Programa Municipal de Controle da Dengue
PMCD-SP Programa Municipal de Controle da Dengue So Paulo
PNCD Programa Nacional de Controle da Dengue
PPE Personal Protective Equipment
PSF Programa de Sade da Famlia
QALY Quality Adjusted Life Years
R$ Reais
RH Recursos Humanos
RJ Rio de Janeiro
RNA cido Ribonucleico
RPCA Rotina do programa de controle do Aedes
SCD Sndrome do choque da dengue
SDA Supervisor de rea
SES Secretaria de Estado de Sade
SIH Sistema de Informao hospitalar
SMS Secretaria Municipal de Sade
SRF Secretaria da Receita Federal
Sucen Superintendncia de Controle de Endemias
SUS Sistema nico de Sade
Suvisa Superintendncia de Vigilncia em Sade
SVS/MS Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
TFECD Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas
TFVS Teto Financeiro de Vigilncia em Sade
UBV Ultrabaixo volume
UFG Universidade Federal de Gois
US$ Dlar americano
xv
USA Estados Unidos da Amrica
USD United States Dlar
VE Vigilncia Epidemiolgica
Visa Vigilncia Sanitria
WHO World Health Organization
xvi
APRESENTAO
Doutorado. 2004. Joo Bosco Siqueira Junior - Vigilncia de dengue em rea urbana:
transmisso e anlise espacial de dados.
xvii
Mestrado. 2005. Andra Finotti Sorotipos circulantes dos vrus da dengue em
inqurito sorolgico de base populacional Goinia-Gois em 2002.
Doutorado. 2008. Ivan Jos Maciel - Anlise espacial da infeco pelo vrus do
dengue no municpio de Goinia.
Mestrado. 2012. Ana Laura de Sene Amncio Zara - Avaliao do valor preditivo
positivo da suspeita clnica de dengue em perodos epidmicos no Brasil, 2000-2010.
xviii
RESUMO
xviii
ABSTRACT
xix
1 INTRODUO
1.1 Dengue
2
elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo em relao frequncia
esperada, em um determinado lugar e perodo de tempo (Brasil 2010a).
3
transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees com uma pessoa
sadia, nem por intermdio de fontes de gua ou alimento (Brasil 2009d; OMS 2011).
A dengue uma doena febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave,
dependendo da forma como se apresente: infeco inaparente, dengue clssico (DC),
dengue com complicaes (DCC) e as formas graves da doena, febre hemorrgica da
dengue (FHD) ou sndrome de choque da dengue (SCD). Nas formas indiferenciadas da
doena a evidncia clnica se assemelha com uma sndrome gripal e, s vezes pode
causar uma complicao potencialmente fatal chamada dengue grave (Serufo et al.
2000; Brasil 2009d).
O dengue clssico (DC) se caracteriza, primeiramente, por febre alta (40C /
104F) acompanhada por dois dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia, prostrao,
artralgia, anorexia, astenia, dor retro-orbital, nuseas, vmitos, exantema, prurido
cutneo. A partir do aparecimento da febre pode ocorrer, ocasionalmente,
hepatomegalia dolorosa. Pode haver erupo cutnea caracterizada inicialmente por
vesculas puntiformes na parte de trs do palato mole. Alm desses sintomas, deve ter
estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou
tenha a presena de Ae. aegypti. Os sintomas geralmente duram 2-7 dias, depois de um
perodo de incubao de 4-10 dias aps a picada de um mosquito infectado (Brasil
2009b; Rivera & Rodrguez 2010; OMS 2011).
O quadro clnico da dengue com complicaes ocorre quando o caso suspeito de
dengue evolui para a forma grave, mas no possui todos os critrios para ser encerrado
como FHD; nessa situao, a presena de pelo menos uma das alteraes clnicas e/ou
laboratoriais abaixo suficiente para encerrar o caso como dengue com complicaes,
que so: alteraes neurolgicas, disfuno cardiorrespiratria, insuficincia heptica,
hemorragia digestiva importante (volumosa), derrame pleural, pericrdico e ascite,
plaquetopenia inferior a 20.000/mm3 e leucometria igual ou inferior a 1ml/mm3
(Guzmn et al. 2008; Brasil 2009d).
Os sintomas iniciais da FHD so semelhantes aos da DC, alm de apresentar
febre, com durao de 7 dias ou menos; trombocitopenia; manifestaes hemorrgicas
como prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de
4
mucosas, do trato gastrointestinal e extravasamento de plasma, devido ao aumento de
permeabilidade capilar (Brasil 2009b; Rivera & Rodrguez 2010).
A Sndrome de Choque da Dengue definida quando o paciente apresenta FHD
acrescida de manifestaes de insuficincia circulatria como hipotenso em relao
idade, pulso rpido e fraco, enchimento capilar anormal e cianose. Alm disso, a
condio do paciente, de repente se deteriora com sinais de fraqueza, inquietao
profunda, intensa ou letargia, palidez e sudorese, muitas vezes associada com a pele
mida e estado mental alterado. O choque resultado do aumento de permeabilidade
vascular, seguida de extravasamento plasmtico (evidenciado por hemoconcentrao,
derrames cavitrios e hipoalbuminemia) e falncia circulatria (PAHO 1994; Guzmn et
al. 2008; Brasil 2009d; Rivera & Rodrguez 2010; OMS 2011).
5
urbanizao no Sudeste Asitico aps a guerra culminou com a expanso da epidemia
de DC/FHD no ano de 1970 (Gubler 1997).
Atualmente os pases asiticos e latino-americanos so os mais afetados e a
dengue grave se tornou uma das principais causas de hospitalizao entre crianas e
adultos dessas regies (OMS 2011). importante definir as caractersticas das
epidemias em diferentes regies e sub-regies devido variao da epidemiologia da
dengue. H um predomnio de DC nas Amricas em adultos jovens, diferindo do
Sudeste Asitico, onde a FHD predomina em lactentes e crianas (Harris et al. 2000;
Hung et al. 2005; Halstead 2006; Ooi et al. 2006; Guilarde et al. 2008; San Martin et al.
2010)
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), no perodo de 2000-2004, a
mdia anual global foi de 925.896 casos, quase o dobro do nmero de casos (479.848)
ocorridos no perodo de 1990-1999. Em 2001, um recorde de 69 pases relataram
infestao de dengue OMS e, em 2002, somente a regio das Amricas informou mais
de 1 milho de casos (Guzman & Kouri 2002; Gubler 2004). Entre 2005-2006, foram
descritos supostos surtos de dengue no Paquisto, Arbia Saudita, Imen, Sudo e
Madagascar, e um grande surto de dengue envolvendo mais de 17.000 casos em ilhas de
Cabo Verde em 2009 (WHO 2006, 2009; Franco et al. 2010).
Um estudo de soroprevalncia e tendncia dos casos de dengue entre os anos de
2006-2010 em Delhi, India, mostrou que em 2006 houve o maior nmero de casos
notificados (46,23%) e o grupo etrio mais acometido no perodo de estudo foi de 11-20
anos. Do total de 1.600 casos admitidos no hospital, 279 (58,9%) tiveram DC, 178
(37,6%) tinham FHD, e 16 (3,38%) apresentaram SCD (Sharma et al. 2012).
O nmero de casos apresentados nas Amricas, Sudeste Asitico e Pacfico
Ocidental ultrapassaram 1,2 milhes de casos em 2008 e mais de 2,2 milhes em 2010.
Recentemente, o nmero de casos notificados tem continuado a aumentar. A ameaa de
um possvel surto de dengue j existe na Europa e transmisso local da dengue foi
registrada pela primeira vez na Frana e Crocia em 2010 e casos importados foram
detectados em trs outros pases europeus (Ooi & Gubler 2008; WHO 2012b).
Estimativas da Organizao Mundial de Sade indicam que a incidncia global da
dengue aumentou 30 vezes ao longo dos ltimos 50 anos. So estimados 50-100
milhes de casos anualmente em mais de 100 pases endmicos, colocando quase
metade da populao do mundo em risco (Gubler 2002; Rico-Hesse 2007; OMS 2011).
6
Mais de 2,5 bilhes de pessoas vivem em reas afetadas, dos quais, cerca de 550
mil necessitam de hospitalizao e pelo menos 20 mil morrem em consequncia da
doena (Gubler 1998). Aproximadamente 120 milhes de pessoas viajam para reas
afetadas anualmente (Suaya et al. 2009).
Registros histricos sugerem que surtos da dengue nas Amricas podem ter
ocorrido nas Antilhas Francesas e Panam no ano de 1600, no Peru, Mxico, Colmbia,
Estados Unidos (Filadlfia) e ilhas do Caribe em 1700, e, alm disso, no Brasil,
Venezuela e Argentina em 1800 e na primeira metade da dcada de 1900 (Istriz et al.
2000).
Conforme mencionado anteriormente, o Aedes aegypti tambm o vetor da
febre amarela urbana, e por isso as atividades de erradicao da febre amarela tambm
impactaram na reduo do nmero de casos da dengue. Em 1976 a Organizao Pan-
Americana de Sade (OPAS) coordenou o Programa de Erradicao da Febre Amarela
Urbana que levou reintroduo da dengue em vrios pases das Amricas (Rigau-prez
et al. 1998; Tauil 2001). O fato de outros pases, como ilhas do Caribe, Guiana
Francesa, Suriname, Venezuela e Estados Unidos, no alcanarem a erradicao do A.
aegypti permitiu a reinfestao do vetor em pases que j o haviam erradicado
(Vasconcelos et al. 1999).
Mais de 250.000 casos de dengue foram notificados na Amrica Latina e regies
do Caribe em cada um dos anos de 1995 e 1996, 421.998 casos em 1997 e 736.986
casos em 1998. Uma anlise das primeiras semanas de 1999 sugere uma continuao da
tendncia ascendente (Istriz et al. 2000). Ainda no ano de 2000, todos os 4 sorotipos
circulavam no Peru e Equador (PAHO 2001).
O enfraquecimento dos sistemas de sade pblica devido privatizao
excessiva e falta de programas sustentveis de controle de vetores levaram a dengue se
tornar endmica a tal ponto que, atualmente, os nicos pases latino-americanos onde a
dengue no endmica so Chile, Cuba e Uruguai (San Martn JL 2004)
No perodo 2001-2007, mais de 30 pases das Amricas registraram 4.332.731
casos de dengue, 106.037 casos de dengue hemorrgica com 1.299 mortes e uma taxa
de letalidade de 1,2% (OPAS 2009).
7
Em fevereiro de 2007, a OPAS/OMS divulgou um alerta em relao s
epidemias de dengue, caracterizando o perodo como um ano complexo. Em 2007, at
a semana epidemiolgica 39, foram notificados 630.356 casos de dengue, 12.147 casos
de dengue hemorrgico e 183 mortes, o que representa uma taxa de letalidade de 1,5%.
Neste mesmo perodo do ano anterior, 560.354 casos de dengue foram notificados,
correspondendo a um aumento de 11%. No ano de 2007, ocorreram epidemias no
Paraguai, Honduras, Guiana, Costa Rica e Brasil (WHO 2009; OPAS 2012)
Em 2008, foram registrados 1.050.590 casos clnicos de dengue em mais de 30
pases das Amricas, incluindo 38.066 casos de dengue hemorrgica e 554 mortes,
superando os registrados em 2002 (OPAS 2009).
Nas Amricas, em 2009, foram registrados surtos de dengue em Bolvia com
mais de 84.000 casos, Argentina com mais de 26.000 casos, Mxico com
aproximadamente 250.000 casos reportados PAHO e, por fim, Nicargua com 17.140
casos notificados. Em 2010, a Organizao Pan-americana de Sade registrou mais de
1,7 milhes de casos, 50.235 casos graves da doena e 1185 mortes, com uma
incidncia maior que 200 casos/100.000 habitantes em vrios pases. A taxa de
letalidade da dengue nas Amricas nesse ano foi de 2,6% (Dick et al. 2012; WHO
2012b).
8
Em abril de 1990, a Fundao Nacional de Sade (Funasa) foi criada e passou a
ser responsvel pela coordenao das aes de controle da dengue (Silva Jr et al. 2002;
Braga & Valle 2007b). No final do perodo de 1994-1998, os vrus DEN-1 e DEN-2
haviam circulado em 49% do pas, e o vetor foi detectado em mais de 50% do pas
(Teixeira et al. 2005).
A circulao do sorotipo DEN-3 do vrus foi identificada, pela primeira vez, em
dezembro de 2000, tambm no Estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no Estado
de Roraima, em novembro de 2001. Em 2002, foi observada a maior incidncia da
doena at ento, quando foram confirmados cerca de 697.000 casos. Em 2004, 23 dos
27 estados do pas j apresentavam a circulao simultnea dos sorotipos DEN-1, DEN-
2 e DEN-3 do vrus da dengue (Silva Jr et al. 2002; Braga & Valle 2007b; Brasil
2009d).
Entre 2002 e 2010 foram registrados cerca de quatro milhes de casos provveis
de dengue no Brasil, com destaque para as epidemias observadas nos anos de 2002,
2008 e 2010, com predomnio dos sorotipos DEN-3, DEN-2 e DEN-1, respectivamente
(Siqueira-Jr et al. 2010).
A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS)
registrou 529.237 casos suspeitos de dengue em 2009. Foram confirmados 2.271 casos e
154 bitos por Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), e 5.952 casos de dengue com
complicao (DCC), com 144 bitos. No mesmo perodo de 2008, ocorreram 4.232
casos de FHD e 17.961 de DCC, com 229 e 262 bitos, respectivamente (Brasil 2010d).
Os estados de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Gois apresentaram uma forte
tendncia de aumento de casos a partir da semana 41 de 2009. Considerando as nove
primeiras semanas epidemiolgicas de 2010, Gois notificou 50.314 casos, com
destaque para os municpios de Goinia (28.445; 56,5%) e Aparecida de Goinia
(5.027; 10%) (Brasil 2010b). At a semana epidemiolgica 26 de 2010 foram
registrados 80.189 casos de dengue no estado de Gois com incidncia de 1.353,1 casos
por 100 mil habitantes, comparado com 22.707 casos registrados em 2009 e incidncia
de 388,5 casos por 100 mil habitantes (Brasil 2010c).
A epidemia de 2010 apresentou um padro espacial bastante distinto das
epidemias de 2002 e 2008, com alta transmisso da doena da Regio Centro-Oeste e
parte da Regio Sudeste (Siqueira-Jr et al. 2010). Em 2010, foram notificados 102.071
casos provveis de dengue no estado de Gois, um aumento de 135,1% em comparao
com 2009 (43.411 notificaes) (Figura 1). Em 2010, a incidncia foi de 1.700,1 casos
9
por 100 mil habitantes, quando foram registrados 1.013 casos graves, 81 bitos e
letalidade de 8,0% no estado. O ano de 2010 foi marcado por uma incidncia de 1.581,8
casos por 100 mil habitantes na capital (Brasil 2011c).
10
uma nova espcie ou subtipo de um agente causador da doena. O perodo endmico da
dengue se caracteriza pela ocorrncia de nmero de casos inferior frequncia esperada
em um determinado lugar e perodo de tempo, esquematizado na Figura 3 (Brasil
2010a).
O ano de 2010 foi marcado pela epidemia de maior magnitude enfrentada pelo
municpio de Goinia. A semana de incio da epidemia ocorreu na semana 40 do ano de
2009 e teve seu fim na semana 23 do ano de 2010, com uma durao de 36 semanas. O
tempo at o pico epidmico ocorrido na semana quatro foi de 17 semanas e apresentou
uma incidncia de 300,5 casos por 100 mil habitantes (Figura 2) (Pessoa 2012).
11
concordncia com o perodo analisado no estudo. O nmero de casos voltou a subir a
partir de outubro, com exceo do ano de 2002. Nos meses de novembro e dezembro de
todos os anos estudados, os casos se mantiveram em elevao (Souza et al. 2010)
13
resposta s emergncias de Sade Pblica, so unidades que tm as seguintes funes:
anlise contnua de problemas de sade que podem constituir emergncias de sade
pblica, para emisso de sinal de alerta; gerenciamento e coordenao das aes
desenvolvidas nas situaes de emergncia, sendo consideradas fundamentais para
enfrentamento de epidemias e pandemias. Esse conjunto de aes indica a necessria
articulao entre as equipes e os processos de trabalho (Brasil 2010a, 2011a).
Segundo o Ministrio da Sade, as doenas transmissveis no Brasil (agosto de
2004) se classificam em doenas transmissveis com tendncia descendente, que so
difteria, coqueluche, ttano, poliomielite, sarampo, rubola, raiva humana, doena de
chagas, hansenase, febre tifoide, oncocercose, filariose e peste; doenas transmissveis
com quadro de persistncia, que so malria, tuberculose, meningites, leishmaniose
visceral, leishmaniose tegumentar americana, febre amarela silvestre, hepatites,
esquistossomose, leptospirose, acidentes por animais peonhentos e tracoma; e, por fim,
doenas transmissveis emergentes e reemergentes, que so Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (Aids), clera, dengue, hantaviroses e febre maculosa
brasileira (Brasil 2012d).
14
1.2.4 Vigilncia Entomolgica e controle de vetores
15
postura dos ovos. As armadilhas so divididas em ovitrampas e larvitrampas (Brasil
2001b, 2009b).
Os ovitrampas so depsitos de plstico preto com capacidade de 500 ml, com
gua e uma palheta de eucatex, onde sero depositados os ovos do mosquito e, em
seguida, encaminhada ao laboratrio de entomologia. As ovitrampas so utilizadas onde
a infestao baixa e quando os levantamentos de ndices larvrios so pouco
produtivos. So especialmente teis na deteco precoce de novas infestaes em reas
onde o mosquito foi eliminado (Brasil 2001b, 2009b).
As larvitrampas so depsitos geralmente feitos de barro ou de pneus usados,
dispostos em locais considerados porta de entrada do vetor adulto, tais como portos
fluviais ou martimos, aeroportos, terminais rodovirios, ferrovirios e terminais de
carga, etc. A finalidade bsica a deteco precoce de infestaes importadas (Brasil
2001b; Santos et al. 2007; Brasil 2009b).
As armadilhas de oviposio tm sido utilizadas em vrios pases e testadas no
Brasil, revelando-se superiores pesquisa larvria, particularmente em situaes com
ndices de infestao predial menores de 5%, porm no fornecem informaes sobre a
distribuio e tipos de criadouros predominantes (Donalsio & Glasser 2002).
A pesquisa vetorial especial a procura eventual de Aedes aegypti em funo de
denncia da sua presena em reas no infestadas e, no caso de suspeita de dengue ou
febre amarela, em rea at ento sem transmisso. uma atividade complementar, no
devendo interferir no trabalho de rotina de combate dengue (Brasil 2001b).
Os servios complementares so realizados pelos supervisores de rea em locais
onde existem situaes peculiares que dificultam ou impossibilitam a inspeo de 100%
dos depsitos pelos agentes da rotina. o caso dos depsitos suspensos de difcil acesso
(calhas, caixas dgua, bromlias e outros vegetais que acumulam gua), edifcios em
construo, grandes ferros-velhos, terrenos baldios, etc. (Brasil 2001b).
Vrios mtodos de controle do Aedes podem ser utilizados rotineiramente.
Alguns deles so executados no domiclio pelo morador e, complementarmente, pelo
Agente de controle de endemias (ACE) ou Agente Comunitrio de Sade (ACS).
Existem quatro tipos de controle do vetor da dengue, que so classificados como
controle mecnico, biolgico, legal e qumico (Brasil 2009b).
O controle mecnico consiste na adoo de prticas capazes de impedir a
procriao do Aedes, tendo como principais atividades a proteo, a destruio ou a
destinao adequada de criadouros, bem como saneamento bsico e educao ambiental
16
para remoo ou destruio dos insetos, que devem ser executadas sob a superviso do
ACE ou ACS, prioritariamente pelo prprio morador/proprietrio (Brasil 2009b).
O controle biolgico baseado na utilizao de inimigos naturais do vetor como
agentes de controle. Dentre as alternativas disponveis, destaca-se o Bacillus
thuringiensis israelensis (Bti). O Bti tem elevada propriedade larvicida e seu mecanismo
de atuao baseia-se na produo de endotoxinas proteicas que, quando ingeridas pelas
larvas, provoca sua morte. O Ministrio da Sade possui uma rede de monitoramento
que avalia o estgio de resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas. Ao ser
detectada a resistncia ao uso de organofosforados no municpio, desencadeia-se o
processo de substituio pelo Bti (OPAS 1995; Brasil 2009b)
O controle legal consiste na aplicao de normas de conduta regulamentadas por
instrumentos legais de apoio s aes de controle da dengue. O Ministrio da Sade
elaborou uma diretriz denominada Amparo Legal Execuo das Aes de Campo -
imveis fechados, abandonados ou com acesso no permitido pelo morador, do
Programa Nacional de Controle da Dengue para respaldar a regulamentao legal de
medidas que podem ser institudas no mbito dos municpios, visando principalmente a
responsabilizar o proprietrio pela manuteno e limpeza de terrenos baldios, assegurar
a visita domiciliar do ACE aos imveis fechados, abandonados e onde exista recusa
inspeo, alm de regulamentar algumas atividades comerciais consideradas crticas, do
ponto de vista sanitrio (OPAS 1995; Brasil 2001b, 2001a, 2006, 2009b).
O controle qumico consiste no uso de substncias qumicas larvicidas e
inseticidas para o controle do vetor nas fases larvria e adulta. O emprego desse
mtodo limitado, devendo-se adotar medidas de uso racional e seguro devido
possibilidade de desenvolvimento da resistncia dos vetores aos produtos gerando
impactos ambientais (OPAS 1995; Brasil 2001a, 2009b; Guzman et al. 2010).
A utilizao de inseticidas em sade pblica tem por base normas tcnicas e
operacionais oriundas de um grupo de especialistas em praguicidas da OMS, que
preconiza os princpios ativos desses produtos e recomenda as doses para os vrios tipos
de tratamento disponveis (Brasil 2009b). O combate ao Aedes aegypti pode ser feito
atravs do tratamento focal, tratamento perifocal e da asperso aeroespacial de
inseticidas em ultrabaixo-volume (UBV) (Brasil 2001b).
O tratamento focal consiste na aplicao de um produto larvicida nos depsitos
positivos para formas imaturas de mosquitos, que no possam ser eliminados
mecanicamente (Brasil 2001b). Atualmente, so recomendados pela OMS e indicados
17
pelo Ministrio da Sade os seguintes produtos: Temefs (organofosforado de baixa
toxicidade, formulao granulada, sendo o larvicida de primeira escolha); Bacillus
turinghiensis israelensis (Bti); reguladores de crescimento que inibem a sntese de
quitina dos insetos (Diflubenzuron e Novaluron) e aqueles anlogos de hormnio
juvenil (Metoprene), em formulao granulada (Brasil 2009b).
O tratamento perifocal consiste na aplicao de uma camada de inseticida de
ao residual nas paredes externas dos depsitos situados em pontos estratgicos, por
meio de aspersor manual, com o objetivo de atingir o mosquito adulto. O tratamento
perifocal, em princpio, est indicado para localidades recm-infestadas como medida
complementar ao tratamento focal em pontos estratgicos (Brasil 2001b).
O tratamento de asperso aeroespacial de inseticidas em ultrabaixo volume
(UBV) tem como funo especfica a eliminao das fmeas de Aedes aegypti e deve
ser utilizada somente para bloqueio de transmisso e para controle de surtos ou
epidemias. Essa ao integra o conjunto de atividades emergenciais adotadas e seu uso
deve ser concomitante com todas as demais aes de controle, principalmente a
diminuio de fontes de mosquito. vetado o uso indiscriminado desse meio para
combate de outros insetos (Brasil 2009b).
O termo UBV caracteriza equipamentos nebulizadores capazes de originar nvoa
de gotculas liquidas com gotas dentro de uma faixa de tamanhos, onde 80% no devem
ter dimetros superiores a 30 micras. Esta nebulizao, ao ser colocada no ambiente,
eliminar por ao de contato todos os mosquitos que estiverem voando no local (Brasil
2005a, 2009b).
O mtodo no dever ser empregado quando a velocidade do vento for superior
a 6 km/hora para que as partculas aspergidas no sejam transportadas para fora da rea
objeto de tratamento. O veculo deve ser conduzido dentro da rota estabelecida em
velocidade de 10 km por hora. O motor do inseticida deve ser desligado em
aglomeraes de pessoas (Brasil 2011a). A aplicao espacial a UBV no tem efeito
residual e fortemente influenciada pelas correntes de ar, motivo pelo qual a Central de
UBV no funciona de junho setembro (Brasil 2009b).
A Superintendncia de Controle de Endemias (Sucen) divulgou um informativo
sobre praguicidas que descreve as principais caractersticas de inseticidas em geral.
Algumas definies tcnicas a cerca dos produtos utilizados so relevantes para uma
melhor compreenso dos tipos de tratamento focal, residual e UBV (Brasil 2012c).
18
fundamental a aplicao dos larvicidas nos depsitos obedecendo-se a
dosagem de principio ativo, conforme recomendado na ficha tcnica do produto. A
forma de aplicar adequadamente os larvicidas implica o conhecimento da capacidade
total do depsito e, no caso do Diflubenzuron, do volume de gua existente no momento
da aplicao. imperativo que os ACE realizem a cubagem dos depsitos que
recebero o larvicidas em cada visita domiciliar (Brasil 2009b).
O concentrado emulsionvel (CE) uma formulao lquida homognea para ser
diluda em gua, resultando uma emulso, geralmente de aspecto leitoso. Emulsionantes
ou emulsificantes permitem que praguicidas base de leos se misturem com gua. A
abreviao GT significa grau tcnico e indica a concentrao do inseticida. A
abreviao EA significa que o inseticida emulsionvel em gua (Brasil 2012c).
P molhvel (PM) uma formulao slida utilizada sob a forma de suspenso,
normalmente de baixa concentrao, aps a disperso em gua. O p molhvel
amplamente utilizado em tratamentos nos quais se deseja efeito residual. Granulado
(GR) uma formulao slida, uniforme com dimenses bem definidas. Geralmente
essa formulao tem como objetivo liberar o ingrediente ativo de forma lenta e
controlada (Brasil 2012c).
Os organofosforados (Malathion, Fenitrotion e Temefos) foram os primeiros a
substiturem os organoclorados, aos quais os insetos j apresentavam resistncia. Os
organofosforados possuem vrios grupos segundo sua estrutura e podem variar desde os
extremamente txicos at aqueles com baixa toxicidade, como o Temefos, que tem seu
uso permitido em gua potvel. A estocagem de algumas formulaes sob condies
climticas quentes e midas tornam-se notavelmente txicos (Brasil 2012c).
A proporo de Malathion grau tcnico (GT) 96% para UBV pesada de 1 parte
de malathion GT 96% para 1 parte de solvente (leo) 1:1. Para UBV porttil, a
proporo de 1 parte de malathion GT 96%para 2 partes de solvente (leo) 1:2. A
vazo recomendada para o Malathion GT96% de 127 ml/minuto e 100 ml/minuto para
UBV pesada e porttil, respectivamente (Brasil 2011a).
Os piretrides (Cipermetrina e Deltametrina) tm sido bastante empregado
devido alta eficincia, sendo necessrias menores quantidades de produto ativo. Com
isso, vm tomando rapidamente o lugar dos organofosforados (Santos et al. 2007; Brasil
2012c).
Os inseticidas indicados para uso em gua de consumo humano passam por
avaliao adicional do Programa Internacional de Segurana Qumica (IPCS), rgo
19
vinculado a OMS. A aquisio de inseticidas para uso em sade publica e de
responsabilidade do Ministrio da Sade e esta sustentada em uma politica de gesto de
insumos estratgicos, sendo vedada aos municpios a sua aquisio (Brasil 2009b).
A proporo de Cipermetrina concentrado emulsionvel (CE) 30% para UBV
pesada de 1 parte de Cipermetrina 30% para 49 partes de solvente (leo) 1:49. Para
UBV porttil, a proporo de 1 parte de Cipermetrina 30% para 71 partes de solvente
(leo) 1:71. A vazo recomendada para a Cipermtrina CE30% e Deltametrina EA2%
de 208 ml/minuto e 100 ml/minuto para UBV pesada e porttil, respectivamente (Brasil
2011a).
A proporo de Deltametrina emulso aquosa (EA) 2% para UBV Pesada de 1
parte de Deltametrina 2% para 16 partes de solvente (gua) 1:16. Para UBV Porttil, a
proporo de 1 parte de Deltametrina 2% para 23 partes de solvente (gua) 1:23
aceitvel um desvio de 10% no valor da vazo (187,2 - 228,8, no caso de Deltametrina e
Cipermetrina). A vazo do Malathion GT96% recomendada 127 ml/min, podendo
variar de 1,17 a 1,37ml/ min. A vida til dos inseticidas aps a diluio de 48 horas
(Brasil 2011a).
Na Central de UBV, os funcionrios so obrigados a equipar-se com o uniforme
e com os equipamentos de proteo individual (EPI) (mscara com filtro, luvas
nitrlicas, botas de borracha, culos de segurana, cala de brim, camisa de manga
longa, protetor auricular e bon de brim) nas atividades de preparao da calda
inseticida, na rotina de trabalho nas ruas e na lavagem das embalagens e veculos
utilizados (Brasil 2011a).
20
Em 1996, o Ministrio da Sade elaborou o Plano de Erradicao do Aedes
aegypti (PEAa), cujas atividades envolviam entomologia; operaes de campo de
combate ao vetor; vigilncia de portos, aeroportos e fronteiras; saneamento, informao,
educao e comunicao social; Vigilncia epidemiolgica e sistema de informaes;
laboratrio; desenvolvimento de recursos humanos e legislao de suporte (Silva Jr et
al. 2002; Braga & Valle 2007b; Teixeira 2008).
Ao longo do processo de implantao desse programa observou-se a
inviabilidade tcnica de erradicao do mosquito a curto e mdio prazos, entretanto,
props um modelo descentralizado de combate doena, com a participao das trs
esferas de governo, Federal, Estadual e Municipal. Como as aes de preveno eram
centradas no uso de inseticidas, o programa mostrou-se absolutamente incapaz de
responder complexidade epidemiolgica da dengue (FUNASA 2002; Braga & Valle
2007b).
Em julho de 2001, a Funasa abandonou oficialmente a meta de erradicar o Ae.
aegypti do pas e passou a trabalhar com o objetivo de controlar o vetor. Desse modo, o
Ministrio da Sade, juntamente com a Organizao Mundial de Sade (OMS),
elaborou um Plano de Intensificao das Aes de Controle da Dengue (PIACD), com o
objetivo de intensificar aes e adotar iniciativas capazes de utilizar com melhor
eficcia, os pontos positivos j criados anteriormente (FUNASA 2002; Silva Jr et al.
2002).
A estratgia atual de interveno, desenvolvida desde 2002 por meio do
Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), orienta-se a partir de trs
fundamentos: a) construo do programa em carter permanente; b) respeito aos
princpios do SUS, com a gesto e execuo do programa realizada pelos municpios e
integrao com as aes bsicas de sade; e c) gesto integrada dos vrios componentes
do programa. Partindo desses pressupostos, o PNCD foi elaborado em dez
componentes, e estabeleceram-se como metas: reduo dos ndices de infestao predial
a menos que 1%; diminuio do nmero de casos da doena em 50%, em 2003, em
relao aos registrados em 2002 e de 25% nos anos subsequentes; e reduo da
letalidade por febre hemorrgica de dengue a menos de 1% (FUNASA 2002).
No Brasil, a gesto e execuo das aes do PNCD so realizadas pelas
secretarias municipais de sade, com apoio dos estados e do Ministrio da Sade
quando necessrio, cabendo ao nvel federal a maior parte do financiamento. Uma
experincia descentralizada de controle da dengue requer adequao das aes aos
21
diferentes contextos loco-regionais; controle sobre as metodologias de interveno;
realizao de aes reconhecidas para produzir os efeitos esperados, de forma integrada,
oportuna, em quantidade e qualidade para a sua efetividade na preveno e controle da
dengue (Tauil 2002; Figueir et al. 2010).
O Ministrio da Sade responsvel pelo Teto Financeiro de Vigilncia em
Sade (TFVS) que destina-se, exclusivamente, ao financiamento das aes de vigilncia
em sade. O repasse federal feito automaticamente atravs do Fundo Nacional de
Sade aos fundos estaduais e municipais, em parcelas mensais, para garantir a execuo
e a sustentabilidade das aes de vigilncia (Brasil 2012e).
Para ter acesso a esses recursos, os Estados e municpios precisam demonstrar
capacidade de assumir essas aes, conforme estabelecido na Portaria n 1.172, de 15
de junho de 2004. Os valores disponveis para cada unidade da federao so definidos
conforme populao e rea geogrfica, sendo os valores destinados para a Secretaria
Estadual de Sade e as Secretarias Municipais definidos no mbito da Comisso
Intergestores Bipartite de cada estado. No caso dos municpios, acrescentado um valor
fixo por habitante, como incentivo para assumir a gesto das aes de Vigilncia em
Sade. O TFVS para o Estado de Gois de R$2,98/habitante/ano ou R$2,04/Km2
(Brasil 2012e) e a contrapartida SMS e SES de 30% (Brasil 2012e).
Os recursos do TFVS repassados do Fundo Nacional de Sade para os Fundos
Estaduais e Municipais de Sade tem a finalidade especfica de financiar aes de
vigilncia em sade, podendo ser utilizados tanto para custeio como para investimentos,
observados os impedimentos e adequaes s legislaes federal, estadual e municipal
(Brasil 2012e).
O Ministrio da Sade prope o monitoramento dos indicadores
epidemiolgicos, entomolgicos e operacionais de dengue em locais que apresentam
vulnerabilidade para ocorrncia da doena (Ditsuwan et al. 2012).
A conduo das aes do controle vetorial no municpio pode ser efetuada por
um gerente (secretrio municipal), coordenador de vigilncia em sade, responsvel
tcnico do controle vetorial, supervisor geral, supervisor de rea e agentes de sade
(Brasil 2009b).
22
O supervisor-geral o servidor de campo responsvel pelo planejamento,
acompanhamento, superviso e avaliao das atividades operacionais de campo. As
atribuies desses servidores exigem no s o integral conhecimento de todos os
recursos tcnicos empregados no combate ao Aedes aegypti, bem como a capacidade de
discernimento na soluo de situaes no previstas e muitas vezes emergenciais. Ele
responsvel por uma equipe de cinco supervisores de rea (Brasil 2001b, 2009b).
O supervisor de rea (SDA) o responsvel pelo trabalho realizado por dez
agentes de sade, conforme quantidade recomendada. Tem funo de acompanhar o
cumprimento das atividades pelos agentes de sade e providenciar capacitaes quando
necessrio, solucionar possveis recusas dos moradores, em auxlio aos agentes de
sade, manter atualizados os mapas, croquis e o reconhecimento geogrfico de sua rea.
O reconhecimento geogrfico atividade prvia e condio essencial para a
programao das operaes de campo, de pesquisa entomolgica e tratamento qumico.
tambm o elemento de ligao entre os seus agentes, o supervisor geral e a
coordenao dos trabalhos de campo (Brasil 2001b, 2009b).
O agente de sade o responsvel por uma zona fixa de 800 a 1.000 imveis,
visitados em ciclos bimensais nos municpios infestados por Aedes aegypti. O ACS tem
como funo bsica descobrir focos, destruir e evitar a formao de criadouros, impedir
a reproduo de focos e orientar a comunidade com aes educativas (Brasil 2009b). O
ACS deve atuar de forma articulada com os ACE, que particularmente so responsveis
por executar a aplicao focal e residual, quando indicado, como medida complementar
ao controle mecnico. No DVSA todos os agentes de sade atuam como agentes de
controle de endemias.
Alm das atividades citadas anteriormente, os ACE tm como atribuio no
controle vetorial, atualizar o cadastro de imveis e pontos estratgicos (PE); realizar a
pesquisa larvria em imveis; identificar criadouros contendo formas imaturas do
mosquito; orientar moradores para a eliminao de possveis criadouros; vistoriar e
tratar os imveis cadastrados e de difcil acesso informados pelo ACS que necessitem
do uso de larvicida; encaminhar os casos suspeitos de dengue unidade de Ateno
Primria em Sade (APS); promover reunies com a comunidade; reunir-se
sistematicamente com a equipe de Ateno Primria Sade (APS); comunicar ao
supervisor os obstculos para a execuo de sua rotina de trabalho, durante as visitas
domiciliares (Brasil 2001b, 2009b);
23
Para superar a dificuldade de articulao entre equipes, est em desenvolvimento
uma estratgia de integrao entre Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e os Agentes
de Vigilncia Ambiental em Sade (AVAS), cabendo aos ACS as aes educativas e de
orientao para eliminao mecnica de criadouros potenciais do Aedes aegypti na sua
micro rea. O ACS ainda dever informar ao AVAS da sua rea, os criadouros
potenciais do Aedes aegypti que no podem ser removidos, para o tratamento qumico.
No caso a vigilncia vetorial seria realizada por AVAS e por servidores da Fundao
Nacional de Sade (Funasa), por fora de convnio celebrado entre as Secretaria de
Estado da Sade (SES) e Funasa (Brasil 2011b).
Segundo a nota tcnica do CONASS (2009), as atividades da Vigilncia
Ambiental, particularmente o controle do vetor da dengue, nas esferas de gesto
municipal, estadual e federal esto separadas por perodo epidmico e endmico e esto
ilustradas abaixo:
24
Figura 4: Resumo das atividades de controle do vetor realizadas pelas esferas
municipal, estadual e federal no perodo endmico de transmisso da dengue, Goinia-
GO, 2009-2010.
25
1.2.7.1 Vacinas
26
NIH, e Sanofi Pasteur so vacinas com vrus vivos atenuados obtidos por vrias tcnicas
de gentica inversa (Murphy & Whitehead 2011; Mahoney et al. 2012a).
Amplos estudos clnicos de Fase III da vacina candidata da Sanofi Pasteur contra
a dengue, envolvendo 31.000 crianas e adolescentes, esto em andamento em dez
pases da sia e da Amrica Latina. Esses estudos geraro dados complementares
importantes em uma populao mais ampla, em diferentes contextos epidemiolgicos,
para permitir definir as melhores condies para implantar programas de vacinao que
projetam a populao exposta dengue (Pasteur 2012).
Em relao ao estudo multicntrico da vacina candidata contra a dengue da
Sanofi pasteur mostram que estudos de Fase I e II foram realizados nos EUA, Mxico e
Filipinas, os quais confirmam a imunogenicidade favorvel e segurana da vacina em
curto prazo. Em outubro de 2010, foi iniciado o programa de desenvolvimento final da
vacina (Fase III), que dever incluir milhares de pessoas residentes em pases
endmicos, incluindo o Brasil, onde a doena considerada um dos maiores desafios
em sade pblica (Guy et al. 2011). Alm de Goinia, a vacina est sendo testada no
Brasil em Vitria, Natal, Campo Grande e Fortaleza (CREMEGO, 2013).
A perspectiva para uma vacina contra a dengue ser aprovada bastante
promissora e deve cumprir os 5 objetivos principais relacionados com a tecnologia de
vacinas, que so: proteo contra os quatro sorotipos da dengue, proteo imunolgica
ao longo da vida, a imunizao deve ser segura, bem tolerada e com efeitos colaterais
aceitveis, apresentar cobertura para todos os pases endmicos e o custo deve ser
acessvel porque os pases endmicos so pases em desenvolvimento (Murphy &
Whitehead 2011; Murrell et al. 2011).
Em 2011 uma reviso sistemtica retratando o estudo econmico da dengue
alertou quanto urgente necessidade de novos e emergentes estudos com finalidade de
garantir a tomada de deciso sobre as vrias aes de controle e preveno desta
doena. Embora a dengue seja uma importante doena transmitida por vetor, os estudos
econmicos obtidos so escassos e discordantes devido s suposies inconsistentes
(Beatty et al. 2011).
Os modelos matemticos desenvolvidos atravs do esforo conjunto da
modelagem nos do previso e proporcionam as ferramentas de avaliao que podem
ser usadas para determinar a melhor estratgia de vacinao para cada pas endmico.
Quando um mtodo adequado e oportuno for escolhido para a introduo da vacina de
27
dengue, as atividades de vigilncia devem ser planejadas de forma que a estratgia da
vacinao possa ser testada e ajustada em tempo real (WHO 2012a).
Um estudo conduzido por Sabchareon et al. (2012) investigou a eficcia de uma
vacina tetravalente recombinante de vrus vivo atenuado (CYD-TDV). Este estudo
randomizado controlado, em fase IIb, foi conduzido em escolares saudveis de 4-11
anos na Tailndia. Foram administradas trs injees da vacina contra a dengue ou
controle nos meses 0, 6, e 12.
O resultado da eficcia da vacina de 30,2% (95% IC: -13,4% para 56,6%) no
estatisticamente significativo e permanece inconclusivo. Estimativas estatisticamente
significativas quanto eficcia foram relatados por trs dos quatro sorotipos do vrus da
dengue, depois de pelo menos uma dose de vacina, mas no aps trs doses. Com base
nos dados publicados recentemente, o perfil de segurana do CYD-TDV satisfatrio,
para um perodo de observao de 25 meses aps a primeira dose da vacina (Sabchareon
et al. 2012; WHO 2012d).
De acordo com um grupo de especialistas da OMS, os dados recentemente
publicados a partir desta fase IIb estudam mas ainda no provam a eficcia de CYD-
TDV contra os quatro sorotipos de dengue. Outros estudos em populaes maiores e
diferentes quadros epidemiolgicos so necessrios para avaliar conclusivamente a
eficcia da vacina candidata. Anlises sorolgicas sorotipo-especfica e
acompanhamento contnuo de participantes neste e em outros estudos sero crticos para
uma avaliao de segurana a longo prazo de CYD-TDV (WHO 2012d).
A falha em obter viremia balanceada ou resposta imune adequada se deve
mistura dos quatro sorotipos da dengue numa vacina e administr-la em seres humanos
susceptveis ou em macacos Rhesus (Guy et al. 2009). Foi publicado um comentrio a
respeito dos resultados do estudo mencionado anteriormente, no qual o autor menciona
que apesar dos mtodos de desenvolvimento da vacina da dengue se basear em novas
capacidades para compreender e manipular genomas virais, o processo continua a ser
emprico do ponto de vista da eficcia e segurana (Halstead 2012).
28
clnico (maior efetividade) em relao a sua alternativa e apresentam um menor custo
global, por definio, so mais eficientes e devem ser implementados (Brasil 2008a).
O interesse pelas anlises econmicas acompanhou a elevao dos gastos com os
cuidados em sade, as presses sobre os gestores com respeito alocao de recursos e
a necessidade da indstria em demonstrar os benefcios econmicos das tecnologias. Tal
interesse se reflete tanto no aumento do nmero de publicaes quanto no refinamento
dos mtodos adotados nas anlises (Brasil 2009a).
Segundo Drummond et al. (2005a), a anlise econmica uma anlise
comparativa de alternativas que direcionam as aes em termos de custos e
consequncias. O primeiro passo identificar, medir, valorar e comparar os custos e
consequncias das alternativas consideradas. O autor faz uma analogia da anlise
econmica com a compra de um pacote em que se desconhece o contedo, ou seja, o
valor do pacote modifica-se dependendo do conhecimento do contedo.
De acordo com o Programa de Avaliao de Tecnologias do United Kingdom
National Health Service (NHS) do Reino Unido, tecnologia em sade pode ser definida
como qualquer interveno utilizada para promover a sade; para prevenir,
diagnosticar ou tratar doenas; ou para prover reabilitao ou cuidados a longo-prazo
(NHS 2012). Tecnologia a maneira como os insumos so transformados em produto
no processo produtivo (Spiegelhalter et al. 2000).
29
considerados e includos na anlise, explicitando-se o perodo de base e a forma de
valorao utilizada (Haddix et al. 2003a; Drummond et al. 2005b).
30
Estimar o custo de intervenes em sade um importante componente de
avaliao e aprimoramento da execuo dos sistemas de sade que esto envolvidos
(Johns et al. 2003). Os custos em sade podem ser categorizados em custos diretos
relacionados sade, custos diretos no relacionados sade, custos associados perda
de produtividade resultante de morbidade e mortalidade prematura e, finalmente, os
custos intangveis (Piola & Viana 2002; Edejer et al. 2003; Drummond et al. 2005b).
Custos diretamente relacionados sade (tambm denominados custos diretos
em sade ou custos mdicos do ingls medical costs) so os custos diretos de tratamento
ou intervenes realizadas no sistema de sade, seja ele pblico, privado ou
suplementar. Exemplos: custo de testes diagnsticos, custo de servios, custo de
medicaes, entre outros. Custos diretos no relacionados sade (tambm
denominados custos no-mdicos do ingls non-medical costs) so custos diretos
abrangendo os gastos com itens no habitualmente classificados como consumos
mdicos ou de sade. Exemplos incluem os custos referentes compra de equipamentos
no mdicos, o custo de reparo de propriedades e de treinamentos (Murray & Lopez
1996; Edejer et al. 2003; Drummond et al. 2005b).
Os custos associados perda de produtividade so tambm chamados custos
indiretos. As perdas de produtividade consideradas incluem aquelas decorrentes da no-
produtividade do indivduo em funo da participao em um programa de preveno
ou tratamento, no-produtividade de familiares ou acompanhantes que por este motivo
no esto trabalhando, ou ainda perdas de produtividade resultantes de morbidade ou
mortalidade prematura (Edejer et al. 2003; Drummond et al. 2005b).
Custos intangveis so os custos associados dor e sofrimento, perda emocional
e estigmatizao social, para os quais extremamente difcil atribuir um valor
monetrio. Estes custos no so tipicamente includos em estudos de custo-efetividade,
pois h dificuldade para medi-los diretamente (Drummond et al. 2005b).
Nos estudos de custos, fatores econmicos tais como preo de mercado,
inflao, depreciao de bens e custo oportunidade so importantes e devem ser
considerados. Os valores estimados de custo devem ser expressos em uma moeda
estvel considerando um ano especfico. O preo de mercado considerado no
necessariamente reflete o custo real da interveno. Assim, recomendado que seja
utilizada a estimativa mais prxima do custo real. Quando os dados abrangem vrios
anos, o efeito da inflao deve ser removido, atravs da correo dos valores de anos
passados para a inflao (Brasil 2008a).
31
Na teoria econmica est implcito que mesmo aps ajuste da inflao existe
uma depreciao gradual do dinheiro ao longo do tempo. Esta depreciao envolve dois
componentes: 1) a preferncia das pessoas por ter dinheiro ou bens no presente ao invs
de t-los no futuro; 2) a correo para custos de oportunidade. Custos de oportunidade
se referem ao montante no ganho decorrente da perda da oportunidade de investir o
dinheiro em outro empreendimento que resultaria em benefcios mais produtivos. A
correo para esta perda ao longo dos anos calculada atravs de uma taxa de juros
social (taxa de desconto). Diversos estudos demonstraram que a taxa de desconto anual
recomendada em torno de 3-6% ao ano, aps ajuste da inflao, para aumentar a
comparabilidade (Drummond et al. 2005a).
Outros tipos de custos podem ser considerados em uma anlise, e devem ser
diferenciados conceitualmente, que so os custos financeiros e custos econmicos. Os
custos financeiros so os valores reais em dinheiro utilizados para o desenvolvimento e
implementao de um programa ou interveno e seu gerenciamento (por exemplo,
salrios, aluguel, suprimentos mdicos). Os custos econmicos de uma interveno
incluem os custos financeiros bem como os custos de oportunidade dos recursos
utilizados para implementar uma interveno, ou seja, o valor dos recursos se eles
tivessem sido usados para outros propsitos produtivos (Toscano et al. 2006; CDC
2012b).
Em relao produo, os custos podem ser classificados em custos fixos ou
variveis. Os custos fixos so aqueles que no podem ser alterados em curto prazo e
que, portanto, se mantm constantes para qualquer nvel de produo factvel em curto
prazo. Os custos variveis modificam-se proporcionalmente ao volume produzido, os
quais somado ao custo fixo, constitui-se no custo total de um determinado servio ou
produto. Os custos variveis so passveis de alterao em curto prazo (Piola & Vianna
1995; Drummond et al. 2005b; Brasil 2009c; NLM 2012).
Em relao vida til, os custos podem ainda ser classificados como custo de
capital, quando tem durao maior que um ano, ou custos recorrentes, quando tm uma
vida til inferior um ano. Os demais tipos de custos considerados no estudo esto
descritos no item estudo de custo de programas. (Piola & Vianna 1995).
32
1.3.3.1 Estudos de custos de doena
33
1.3.3.2 Estudo de custos de programa
34
Tabela 1: Tipos de custos constantes em um inventrio de custos de programas de
ateno sade*.
Custos dos funcionrios, incluindo salrios ou remunerao por hora e suplementos
salariais (benefcios extras tais como seguro sade, etc.), categorizados abaixo:
- Tempo direto do provedor para cada tipo de servio ou atividade por tipo de
provedor
- Funcionrios de suporte
- Funcionrios administrativos
- Voluntrios
Suprimentos e materiais associados com cada tipo de servio proporcionado
Custos laboratoriais para cada servio fornecido, incluindo testes e controles
Custos com medicamentos
Instalaes, incluindo aluguel e utilidades
Manuteno das instalaes e equipamentos
Custos de transporte e gastos com viagens
Materiais educativos
Custos de treinamento
Servios utilizando consultores externos
Custos de avaliao
Outros custos diretos dos servios fornecidos (por exemplo, servios de entrega ou
correio, seguros, construo e manuteno de bases de dados)
Tempo e gastos dos participantes
*Adaptado de Haddix et al. (2003a)
35
custo-benefcio, custo-efetividade ou custo-utilidade deve ser definido considerando as
circunstncias e metodologia apropriada (Drummond et al. 2005b).
A anlise de custo-efetividade (ACE) avalia os custos das alternativas e compara
com os benefcios atravs de indicadores de efetividade, que so as mudanas
produzidas por uma interveno na sade da populao, como por exemplo, a reduo
da incidncia, da prevalncia, da mortalidade, a melhoria da sobrevida e da qualidade de
vida. De acordo com os princpios econmicos, a alternativa com menor custo por
unidade de efetividade a que deve ser escolhida, pois apresenta a melhor razo custo-
efetividade (Brosnan & Swint 2001; Drummond et al. 2005b; Moraes et al. 2006)
A anlise de custo-benefcio (ACB) avalia os custos das alternativas e compara
com os benefcios apresentados em forma de unidades monetrias, ou seja, compara os
custos e os benefcios, ambos quantificados em unidades monetrias comuns. Para isso
ser necessria uma complexa transformao de efeitos em valor monetrio,
representando-se uma anlise raramente encontrada na literatura (Drummond et al.
2005b; Moraes et al. 2006; Brasil 2009a).
A anlise de custo-utilidade (ACU) um tipo especial de custo-efetividade, na
qual a medida dos efeitos de uma interveno considera a medio de qualidade de vida
relacionada com a sade pelo paciente. Expectativa de vida, anos de vida salvos ou
sobrevida so medidas de desfecho mais frequentes (Gold et al. 1996; Drummond et al.
2005b; Brasil 2008a).
A anlise de custo-minimizao (ACM) realizada quando duas ou mais
intervenes proporcionam o mesmo benefcio, diferindo apenas em relao aos custos
(Drummond et al. 2005b; Moraes et al. 2006; Brasil 2009a). Se o maior custo de uma
das estratgias agrega um benefcio adicional (maior efetividade), o excedente de custo
deste benefcio deve ser estimado nas anlises econmicas aplicadas (Brasil 2008a).
36
medidas de controle no perodo epidmico, que concentravam cerca de 7,8 a 20,2%
pertenceram s medidas de controle no perodo epidmico (VonAllmen et al. 1979).
A epidemia de 1981, em Cuba, teve um total de 344.203 casos com um custo de
cerca de US$103 milhes (aproximadamente US$ 299 por caso relatado), sendo US$43
milhes (42%) pertencente s medidas de controle do vetor (Kouri et al. 1989).
Na sia, o custo dos casos de FHD da epidemia de dengue na Tailndia (1994)
foi estimado em US$ 12,6 milhes, dos quais US$ 4,8 milhes foram gastos com
medidas de preveno e controle da dengue. Do total, aproximadamente 54,8% foram
financiadas pela fonte de recurso pblica e o restante (45,2%) foram despesas pagas
pelos 51.688 pacientes e familiares. (Okanurak et al. 1997).
De acordo com Valdes et al. (2002), o impacto econmico da dengue em Cuba
(1997) foi de US$10.251.539, destacando-se que 85,5% do custo se deve
hospitalizao, dos quais 68,4% incluem os custos diretos. Dentre os custos diretos,
76% foram utilizados no controle de vetores e 18% nos custos hospitalares.
Em 2005, Panam experimentou a maior epidemia de dengue desde 1993. Em
2005 foi conduzido um estudo que avaliou o custo total de assistncia aos casos de
dengue e medidas de controle, resultando um valor de US$ 16,9 milhes, sendo US$5
milhes (29%) relacionados s medidas de controle do vetor. O valor per capita foi de
US$5,22 (Armien et al. 2008).
importante ressaltar que a maioria das estimativas de custo relacionadas
dengue refere-se apenas s epidemias. No existem estimativas disponveis do impacto
econmico da dengue no perodo endmico (Meltzer et al. 1998).
37
custou menos que US$ 2,50 por habitante. Considerando o sistema de aviso
epidemiolgico prvio com reduo de 50% da transmisso da dengue, o programa
custaria US$4,50 por habitante. De acordo com McConnell & Gubler (2003), as duas
intervenes podem ser custo efetivas por estender o intervalo de atividades do
programa de controle da dengue e por reduzir a transmisso da dengue, mesmo que o
sistema de aviso epidemiolgico prvio tenha baixo nvel de acurcia.
Um estudo conduzido em Cuba entre 2000-2002 comparou o custo da
mobilizao da comunidade para a preveno da dengue (interveno) e o custo do
programa vertical de controle da dengue (controle). O custo total do controle da dengue
foi de US$243.746 versus US$263.486, respectivamente para interveno e controle.
Durante o perodo de interveno houve um decrscimo de 13% nos custos recorrentes
e na rea de controle os custos recorrentes se mantiveram estveis (Baly et al. 2007).
Segundo Baly et al. (2009), comparando-se a relao de custo-efetividade de um
programa de controle vetorial associado participao da comunidade (interveno) e
somente o programa de controle vetorial de rotina (controle) em Cuba (2000-2004),
demostrou que, em 2000, o custo do controle vetorial foi de US$21 e
US$24/ano/habitante, respectivamente para interveno e controle. Em 2004, o custo do
controle vetorial foi de US$29,8 e US$36,7/ano/habitante, respectivamente para
interveno e controle. A razo de custo-efetividade mdia na rea de interveno para
eliminao do foco foi de US$831,1 versus US$2.465,6 na rea de controle.
Um estudo de custo-efetividade sobre a campanha de controle do vetor realizada
entre 2001-2005 atravs do uso de larvicidas em reas urbanas em Camboja mostrou
que a interveno reduziu os casos de dengue e bitos em 53%. O custo bruto da
interveno foi de US$567.800,00 por ano ou US$ 0,20 por pessoa (Suaya et al. 2007).
Em 2007 foi conduzido um estudo sobre o custo da rotina do programa de
controle do Aedes (RPCA) na Venezuela e Tailndia atravs da comparao do custo do
RPCA sem e com a interveno (cortina impregnada com inseticida). O custo anual do
RPCA por domiclio foi de US$2,14 e 1,89, respectivamente para Venezuela e
Tailndia. Foram gastos US$1,90 por cortina distribuda, dos quais 76,9% do custo
estavam relacionados ao produto propriamente dito. De acordo com o autor, para que a
interveno seja to custo efetiva quanto RPCA, seria necessrio que a cobertura e o
efeito de proteo da interveno durasse pelo menos 3 anos (Baly et al. 2011).
Um estudo recente objetivou quantificar uma interveno utilizando medidas de
controle do vetor contra uma hiptese de no-interveno realizadas no ano de 2007 na
38
Argentina. O valor da interveno foi de I$196.879 contra I$106.724 para a no-
interveno, indicando uma economia de I$303.602 dlares (I$ 6,46 por habitante) para
a interveno. A anlise de sensibilidade mostrou que, com mais de 1.363 casos de
dengue (taxa de incidncia: 29 por mil habitantes) e um caso de dengue hemorrgica,
houve um custo-benefcio para a interveno (Orellano & Pedroni 2008).
39
2 JUSTIFICATIVA
40
3. OBJETIVOS
43
4.4.Perspectiva da anlise
44
4.6. Fonte de informao
45
4.7. Componentes de custos
46
4.8. Mtodos de custeio
47
O gasto de combustvel reflete o aumento das atividades realizadas no perodo
epidmico de forma eficiente, e geralmente se caracteriza por ser um componente em
que a compra do produto ocorre no momento de uso do mesmo (geralmente no existe
compra antecipada do produto). Por isso utilizamos os valores de custo desse
componente para estimar a frao atribuvel em cada Unidade por perodo quando havia
compra antecipada de produto ou recurso.
Quanto frao atribuvel relativa ao perodo e considerando o custo anual de
combustvel do DVSA foi calculado que os meses do perodo epidmico e endmico
representaram 58% e 42% do custo total, respectivamente. No caso da Central de UBV
as atividades so realizadas entre os meses de outubro a maio por representar o perodo
epidmico de transmisso da dengue e por possuir condies climticas favorveis.
Considerando o custo anual referente ao gasto de combustvel da Unidade obtivemos
uma frao atribuvel de 87% e 13% do custo total para os perodos epidmicos e
endmicos, respectivamente. Essas fraes atribuveis foram utilizadas em componentes
em que a compra do material ou a contratao de funcionrios e servios deveriam ser
feitas antes do enfrentamento da epidemia para cada Unidade. O uso da frao atribuvel
s atividades referentes aos perodos uma tentativa de minimizar os efeitos da compra
de produtos e servios de forma antecipada ao perodo de consumo do mesmo.
A moeda corrente utilizada para o clculo dos custos foi a unidade monetria
brasileira (Real). Os valores sero expressos em reais com o valor equivalente em
dlares, de acordo com a taxa de cmbio de 31 de dezembro de 2010 (R$1,00 =
US$1,6654).
48
funcionrios: afastados, laadores e aqueles envolvidos com o Departamento de
Controle da Raiva Animal, uma vez que no esto envolvidos em nenhum processo de
controle da dengue.
Os profissionais que exerciam outras atividades, alm daquelas envolvidas com
o controle da dengue, tiveram o valor do salrio atribuvel ao tempo destinado para esse
fim. O clculo da frao atribuvel se baseia no tempo destinado ao controle da dengue
em relao s outras atividades de controle de zoonoses. Esse o caso dos funcionrios
do Departamento de Controle de Roedor e Vetor.
A estimativa de atividade relacionada dengue no DVSA foi calculada com
base na soma de recursos humanos dos funcionrios vlidos dividido pelos recursos
humanos de todos os funcionrios do DVSA, resultando um valor de 89% de atividade
de interesse.
No perodo endmico houve a contratao de funcionrios no DVSA referente
ao preparo da Unidade frente intensificao da transmisso da dengue. Dessa forma,
foi considerada uma frao de 58% e 42% atribuveis s atividades realizadas nos
perodos epidmico e endmico, respectivamente. O uso da frao atribuvel s
atividades referentes aos perodos uma tentativa de minimizar os efeitos da compra de
produtos e servios de forma antecipada ao perodo de consumo do mesmo.
Os funcionrios foram segregados segundo atividade e funo realizada dentro
da Unidade. O item atividade especifica o nvel que o funcionrio se enquadra, seja
nvel superior, funes administrativas (nvel mdio), auxiliares em sade, fiscal de
sade pblica, funcionrio comissionado, tcnicos, trabalhadores de limpeza urbana ou
agentes de sade. O item funo especifica o tipo de ocupao do agente de sade, seja
agente de bloqueio, agente perifocal, supervisor de rea, supervisor geral de campo,
supervisor distrital, educador em sade e agente de sade domiciliar.
As categorias profissionais envolvidas na Unidade incluam mdicos-
veterinrios, bilogos, chefe da diviso, assistente administrativo, auxiliar de servios
de higiene e limpeza, auxiliar de almoxarifado, copeira, merendeira, tcnicos de
enfermagem, trabalhador de limpeza urbana e agentes de zoonoses.
A remunerao mensal de cada categoria profissional foi estabelecida atravs da
soma dos valores de salrio bruto dos funcionrios nos dois perodos. Os dados foram
agrupados nos meses correspondentes em cada perodo e realizamos o clculo da soma
e da mdia dos salrios e mdia do nmero de funcionrios ativos em cada perodo.
49
Optamos por considerar somente o salrio bruto por estarem includos os encargos
previdencirios e gratificaes.
Os dados de RH dos funcionrios da Central de UBV foram coletados no
Ministrio da Sade em virtude de possuir profissionais concursados pelo Ministrio da
Sade, mas que estavam lotados na Central de UBV a servio do municpio. Durante o
perodo analisado existiam 33 funcionrios na unidade e esse nmero se manteve tanto
no perodo epidmico quanto no endmico.
Como no houve contrataes de funcionrios na Central de UBV durante o
perodo endmico e o nmero de funcionrios se manteve estvel nos dois perodos, foi
considerado o valor real sem estimar frao atribuvel de atividade, que seria referente
ao preparo da Unidade frente epidemia. Dessa forma, o custo total de RH do perodo
foi obtido multiplicando o custo mensal dos salrios dos funcionrios pelo nmero de
meses que compunham cada perodo.
Na vigilncia epidemiolgica (VE) municipal, os profissionais envolvidos com o
programa de controle da dengue esto lotados na Diviso de Doenas Transmissveis
situado no Pao Municipal bem como nos distritos sanitrios. Os profissionais dos
distritos executam atividades administrativas quanto viabilidade e evoluo dos casos
notificados e realizam o planejamento de aes voltadas vigilncia da doena nas
unidades de sade correspondentes. Dessa forma a vigilncia epidemiolgica da dengue
no municpio se caracteriza por possuir atividades descentralizadas nos distritos.
A dengue est includa na Diviso de Doenas transmissveis da VE. A frao
atribuvel de atividade relacionada dengue na VE foi considerada da mesma forma que
no DVSA, porm com valores de fraes atribuveis semelhantes Central de UBV,
com 87% e 13%, respectivamente nos perodos epidmicos e endmicos. Essa frao foi
considerada por estar em concordncia com a opinio de especialistas da Secretaria
Municipal de Sade e por haver uma intensificao de atividades relacionadas dengue
no perodo epidmico de transmisso da doena em relao s outras doenas
transmissveis.
4.8.2. Capacitao
50
origem municipal e no h nus adicional para a realizao das atividades de
capacitao.
No caso da Central de UBV, as capacitaes so realizadas pelos responsveis
na rotina de trabalho, quando necessrio, e dessa forma no h registro desse
componente de custo no perodo considerado, conforme informao da diretoria. Na
VE, no obtivemos os dados de capacitaes realizadas no perodo analisado para os
profissionais envolvidos.
Caso alguma outra instituio tenha interesse em utilizar essa ferramenta para
estimar os custos de capacitao, a metodologia ser descrita considerando a mdia do
nmero de participantes e carga horria das capacitaes realizadas aos funcionrios do
DVSA. (ANEXO I).
4.8.3. Infraestrutura
51
telefone da sala de Vigi-gua - Vigilncia No biolgica, planto dos veterinrios,
depsito e apreenso de animais - canil e Diviso de controle de raiva animal foram
excludos da anlise. Um percentual de 89% foi atribudo ao consumo de telefone do
Departamento de controle de roedores e vetores.
Com a obteno dos dados dos departamentos envolvidos com a dengue mais a
frao atribuda dengue para o Departamento de controle de roedores e vetores,
realizamos o clculo da mdia.
O clculo do custo de capital da infraestrutura da Central de UBV foi baseado na
metragem de cada departamento envolvido com o controle da dengue e posteriormente
realizou-se a pesquisa do valor de mercado do metro quadrado do local desejado
adaptado para o ano de referncia do estudo. Em relao ao Custo Unitrio Bsico
(CUB), um indicador dos custos do setor da construo civil (https://www.cub.org.br/),
consideramos a Central de UBV como um galpo industrial, composto por um galpo
com rea administrativa, 2 banheiros, um vestirio e um depsito com
aproximadamente 1000m2. O custo do metro quadrado de um galpo industrial em
Goinia no ms de dezembro de 2010 foi de R$418,54 (Sinduscon-GO 2012). A
unidade foi construda no ano de 2007 e calculamos a depreciao da construo.
No local onde a central de UBV est situada existem outros rgos pblicos
pertencentes ao Estado de Gois e, dessa forma, o consumo de gua e energia eltrica
foi fornecido de forma agrupada para todos os prdios. A frao atribuvel Central de
UBV foi estimada por meio do clculo entre a razo da rea ocupada pela unidade de
interesse pela rea total, resultando uma frao de 26%. Quando a frao atribuvel foi
aplicada ao valor total, obtivemos os dados vlidos e realizamos o clculo da mdia. As
despesas gerais dessa Unidade uma responsabilidade da esfera Estadual.
Na VE no procedemos ao clculo do custo de capital e custos recorrentes
pertencentes Unidade por no possuir uma construo destinada para este fim. Mesmo
realizando o clculo da frao atribuvel sobre o custo total da Unidade a qual esto
inseridas, o valor poderia estar sub ou super inflacionado.
52
O custo de capital dos equipamentos de escritrio no foi obtido em nenhuma
das fontes de dados. O custo de capital foi estimado a partir dos mveis e equipamentos
existentes na unidade do DVSA e Central de UBV e o ano de compra considerado foi o
ano de 2004 e 2007, respectivamente, em virtude de ser o mesmo ano de construo das
unidades.
Os custos recorrentes de suprimentos de escritrio do DVSA foram obtidos
atravs do controle de sada do almoxarifado do DVSA. Os cursos de capacitaes
tambm tem consumo de material de escritrio, entretanto, no foi possvel estimar uma
porcentagem de material de escritrio gasto nessas atividades por no haver registro nas
fontes de informao.
Os suprimentos de escritrio utilizados em cada perodo obtidos no controle de
sada do almoxarifado forneciam somente a quantidade e a descrio do material
utilizado. Os suprimentos de escritrio consumidos na Central de UBV no foram
fornecidos.
O preo do material recorrente e equipamentos foram obtidos por intermdio do
preo de mercado definido em agosto de 2012. Durante a pesquisa de preos dos
materiais descritos, selecionamos o preo mais baixo encontrado para cada material. O
valor total dos custos de capital e recorrentes foi deflacionado para o ano de 2010 e
posteriormente realizamos o clculo do fator de anuidade e custo anualizado para os
custos de capital. Nos custos recorrentes atribumos o percentual de atividade
relacionada dengue da unidade e o percentual referente ao consumo em cada perodo
(58% e 42%).
4.8.5. Transporte
53
Os dados de consumo de combustvel e manuteno dos veculos do DVSA nos
perodos epidmicos e endmicos da dengue foram obtidos atravs da Secretaria
Municipal de Sade. Os dados disponibilizados impressos apresentaram o consumo de
combustvel de todos os veculos da Prefeitura Municipal de Goinia, separados por
categorias (lcool, gasolina e diesel) e especificados de acordo com as placas de
identificao, modelo do veculo, quilmetros percorridos e a mdia de rendimento do
veculo em cada ms dos anos 2009 e 2010.
Primeiramente, realizamos a organizao e digitao desses dados por ms
segundo o modelo do veculo descrito em cada aba da planilha do programa Microsoft
Office Excel. Em cada aba da planilha, com o modelo do veculo especificado, est
descrito a placa de identificao do veculo, tipo de veculo daquele modelo, gasto de
lcool, gasolina e diesel (em litros), consumo total de combustvel, total de quilmetros
percorridos e mdia de consumo do veculo. Dessa forma, foi possvel obter o consumo
total de lcool, gasolina e diesel de determinado modelo de veculo com as respectivas
placas de identificao em cada ms.
A quantidade total de consumo de combustvel em cada categoria (lcool,
gasolina e diesel) no foi disponibilizada e para isso realizamos o clculo da soma
desses itens em todos os meses do perodo epidmico e endmico.
Quanto manuteno dos veculos do DVSA, localizamos a placa de
identificao dos veculos de interesse e em sequncia separamos por ms e por perodo
de manuteno. A Central de UBV possui mecnicos responsveis pela manuteno dos
veculos e bombas pesadas no rol de funcionrios da Unidade, desse modo, o gasto com
manuteno de veculos est embasado somente no custo de peas dos veculos. Outro
fator importante a ser considerado consiste no fato dos veculos da Central de UBV
terem sido disponibilizados em 2009 e 2010, e, provavelmente, no possui custo com
manuteno elevado.
Os dados de consumo de combustvel da Central de UBV foram obtidos
juntamente com as planilhas de consumo de inseticidas, uma vez que o consumo de
combustvel utilizado para o veculo e para o equipamento pesado de asperso de
inseticida. Nesse caso, somente a gasolina pode ser utilizada como combustvel para o
equipamento. Comumente os funcionrios aliam a medio de materiais recorrentes,
como inseticida e combustvel, na mesma planilha.
O consumo de gasolina na Central de UBV responsabilidade da Prefeitura
Municipal de Goinia. Os outros custos da unidade so responsabilidades da gesto
54
Estadual, principalmente, e Federal, no caso dos inseticidas e pagamento dos
funcionrios. Os funcionrios que trabalham na unidade pertencem antiga FUNASA
(hoje Ministrio da Sade) e esto lotados na unidade provisoriamente.
Devido necessidade de condies climticas ideais para asperso do inseticida,
a Central de UBV funciona de janeiro a maio e outubro a dezembro. Desse modo foi
possvel considerar somente o gasto com combustvel referente ao ms de maio no
perodo endmico. Em condies climticas menos chuvosas (abril a setembro) aumenta
o risco de problemas respiratrios e por isso as atividades de asperso do inseticida
permanecem suspensas.
A obteno dos dados de consumo de combustvel na Central de UBV realizou-
se de duas formas: o gasto de combustvel em 2009 foi adquirido de forma anual
(janeiro a maio e outubro a novembro), com exceo do ms de dezembro, no qual
houve a troca do tipo de inseticida utilizado e por esse motivo o gasto de combustvel
foi registrado separadamente. Sendo assim, os dados de consumo de inseticidas e
combustveis foram estimados para os meses de outubro e novembro de 2009. Em 2010,
os gastos de combustvel foram obtidos mensalmente ou por semana epidemiolgica.
Atravs da anlise do consumo de combustvel por quilmetro rodado
percebemos pequena variao de gasto independente do tipo de inseticida utilizado no
equipamento. Desse modo, para estimarmos o valor do consumo de combustvel nos
meses de outubro e novembro de 2009, consideramos o valor total de consumo de
combustvel durante o ano de 2009 e dividimos por 7 meses, referentes aos meses de
janeiro a maio e outubro e novembro.
O gasto mensal em cada unidade foi separado e agrupado por perodo epidmico
e endmico. Posteriormente calculamos a mdia de gasto em cada perodo.
O preo do litro de combustvel foi obtido atravs dos relatrios mensais da
Agncia Nacional de Petrleo, Gs Natural e Biocombustveis (ANP). A pesquisa foi
realizada em cada ms do perodo analisado e para cada tipo de combustvel.
Posteriormente separamos os dados por perodo e realizamos o clculo da mdia.
O preo de todos os veculos foi pesquisado em funo do ms de dezembro de
2010 no site da Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas (Fipe). No site da Fipe tem
a opo de tabela de referncia, nesse caso selecionamos dezembro/2010 e em
sequncia marca, modelo e ano de compra do veculo. O resultado obtido representa o
preo de compra de um veculo usado ajustado para o ano desejado.
55
O modelo do veculo foi fornecido, entretanto no apresentava detalhes do tipo
referente ao modelo. Para isso averiguamos o ano de fabricao e o modelo do veculo
atravs da pesquisa no site do Departamento de Trnsito (DETRAN-GO) por meio da
placa de identificao.
De posse do ano de compra e preo do veculo no ano de referncia do estudo
foi possvel calcular o fator de anuidade e custo anualizado. Para isso consideramos uma
depreciao de 4% ao ano e 25 anos de vida til, recomendado para veculos de
pequeno porte.
56
Foi estimado o fornecimento de uma unidade de mscara facial completa durante
o ano para cada agente de bloqueio e agente perifocal. O valor total da mscara foi
dividido pela metade e adicionado em cada perodo para no superestimar somente um
perodo.
O grupo II constitudo por supervisores de rea, supervisores distrital e agente
domiciliar que recebem 3 unidades de cala, 3 unidades de camisas de malha, 3
unidades de luvas, 2 unidades de protetores auriculares em silicone, 1 unidade de
sapato, 1 unidade de chapu e 3 unidades de mscara descartvel bico de pato em cada
perodo.
O clculo de EPI foi realizado atravs da multiplicao da mdia do nmero de
agentes de bloqueio, perifocal, supervisores de rea, supervisores distritais e agentes
domiciliares em cada perodo pelo custo de EPI para cada categoria do DVSA. O preo
dos EPIs foi adquirido atravs de sites especficos para esse tipo de material e
deflacionamos o preo de mercado de 2012 para o ano de 2010. Atribumos 89% do
custo total para estimar o consumo de EPI no DVSA.
A Central de UBV conta com 33 agentes de sade pblica e para estimar o custo
de EPI nessa unidade consideraremos o custo de EPIs para cada agente multiplicado
pelo nmero de funcionrios que fazem uso do mesmo da Unidade.
Os gastos com EPI na Central de UBV compreendem a distribuio de 3
unidades de calas de brim, 5 unidades de camisas de brim manga longa e 2 pares de
calados de segurana, 1 unidade de mscara semi-facial, 4 unidades de luva nitrlica, 4
bons, 2 unidades de protetor auricular em silicone e 2 unidades de culos de segurana.
O preo dos equipamentos foi estimado de acordo com o preo de mercado em agosto
de 2012.
57
considerados como parmetro para considerar os materiais includos no componente de
materiais de campo deste estudo.
Os materiais do kit que requerem maior quantidade de itens por serem pouco
durveis, e por depender da demanda, foram separados e atribudos com uma maior
quantidade em cada perodo, tais como: lpis de cera, lpis pretos, algodo hidrfilo,
caderneta, canetas pretas e vermelhas, apontador de lpis, cola branca e pasta com
elstico. Esses materiais foram denominados neste estudo como no-duradouros e
estimamos 3 conjuntos desses objetos por perodo Os demais materiais tem maior vida
til, denominados como duradouros, e foi distribudo 1 conjunto por perodo, que so:
bolsa de lona padro, bandeira amarela, bacia plstica, espelho de bolso, lanterna, pesca
larvas, colher de inox de 5 gramas e 20 gramas, kit de cubagem para medir capacidade
volumtrica de depsitos com gua, martelo, pipetas de plstico, calculadora, flanelas,
pares de luvas, fita mtrica, pacote de elstico, tubos de ensaio para coleta de larvas.
Os materiais de campo foram considerados como custos recorrentes em virtude
de possurem vida til menor que um ano. A frao de material de campo atribuvel
dengue foi estimada em 89%.
Os materiais de campo considerados no estudo foram os materiais de rotina, mas
tambm existem os materiais especiais para as atividades de tratamento perifocal e
captura de alados por equipes especiais de servios complementares. Esses servios
complementares existem para situaes peculiares que dificultam ou impossibilitam a
inspeo de 100% dos depsitos pelos agentes de rotina. So locais onde h
concentrao de depsitos do tipo preferencial para a desova da fmea do Aedes aegypti
ou especialmente vulnerveis introduo do vetor. Exemplos: cemitrios, borracharias,
ferros-velhos, depsitos de sucata entre outros. As atividades de vigilncia nesses locais
devem ser realizadas com periodicidade quinzenal (Brasil 2009b).
58
Os custos de capital do laboratrio englobam equipamentos como microscpio
ptico, microscpio estereoscpio, computadores, geladeira e GPS (Sistema de
Posicionamento Global). O consumo de materiais como proveta, pipeta, tubo de ensaio,
entre outros, foram classificados como custos recorrentes. Esses materiais so utilizados
para vigilncia entomolgica, que compreendem os exames biolgicos para densidade
larvria e deteco da presena do mosquito.
Adotamos o ano de 2004 como o ano de compra dos custos de capital. A
depreciao de artigos de laboratrio, conforme recomendado, de 20% ao ano e tem
um prazo de vida til de 5 anos (Brasil 2012b).
4.8.9. Inseticidas
59
O consumo de inseticida total foi calculado baseado nos dados obtidos das
planilhas de UBV e o valor de compra foi extrado dos documentos repassados pelo
Ministrio da Sade.
O consumo de inseticidas considerado tambm um custo recorrente e foi
contabilizado de acordo com a semana epidemiolgica ou por ms, dependendo da
forma que o consumo foi registrado. Foram includos os dados da Central de UBV
(UBV pesada) e do DVSA, visto que os agentes de controle de endemias (ACE)
utilizam larvicidas na rotina de trabalho. Segundo responsveis do DVSA, todos os
funcionrios classificados como agentes de sade so agentes de controle de endemias.
No caso dos insumos estratgicos no DVSA foram empregados Diflubenzuron,
Deltametrina emulso aquosa 2%, Fenitrothion PM 40%, Malathion GT e Temephs
granulado 1%. Na Central de UBV foram empregados os inseticidas Deltametrina EA
2%, Cipermetrina CE 30% e Malathion GT 96%. Foram utilizados gua e leo de soja
como solventes dos insumos inseticidas consumidos nas unidades.
Os dados de consumo de inseticidas em 2009 na Central de UBV foram
fornecidos de forma agrupada, ou seja, foi disponibilizado o consumo total do inseticida
utilizado (Deltametrina 2%) durante os meses de janeiro a novembro de 2009.
Entretando a Central de UBV no funciona nos meses de junho a setembro em virtude
das condies climticas desfavorveis ao manuseio do equipamento pesado de
asperso de inseticida. No ms de dezembro de 2009 o inseticida utilizado foi trocado,
de acordo com recomendaes tcnicas e elevado nmero de casos de dengue no
municpio, e passou-se a utilizar o Malathion GT 96%.
O clculo do consumo de Deltametrina 2% nos meses de outubro e novembro foi
baseado no custo total de calda produzida de janeiro a novembro dividido por 8 meses.
Dessa forma, a produo mensal de calda foi de 3.398,75 litros. Considerando os meses
de outubro e novembro de 2009, houve a produo de 6.797,5 litros de calda de
Deltametrina. Os clculos da quantidade de inseticidas e solventes utilizados e tambm
o total de calda consumida foram realizados de acordo com a proporo de diluio e
porcentagem do consumo anual em 2009.
60
confeco de fantoches, folhetos explicativos sobre as principais providncias a serem
tomadas pela populao no cotidiano, em relao aos cuidados com caixas dgua,
viagens, materiais reciclveis, lixo, manuais para professores da rede pblica de ensino
com orientaes a serem dadas em salas de aula.
comum ocorrer a divulgao de campanhas de controle da dengue pelos meios
de comunicao local como fonte de informao populao sem nenhum encargo para
o rgo pblico. Os custos de mobilizao social foram considerados recorrentes e
foram avaliados conforme a produo em cada perodo.
A fonte de recurso desse componente municipal e estadual. A esfera federal
tambm produz folhetos informativos para a preveno e controle da dengue, porm no
foi possvel quantific-los. S tivemos acesso aos dados de custo de produo de
folhetos explicativos pela gesto municipal atravs do controle de sada do
almoxarifado.
Quanto fonte de recurso municipal, foi obtido o custo anual de gastos com a
produo de folhetos pelo DVSA e posteriormente selecionamos somente os folhetos
relacionados dengue ou utilizados em comum por todo o departamento. A frao
atribuvel dengue no DVSA foi multiplicada ao valor total de custo dos folhetos com
uso compartilhado. O valor encontrado foi dividido por 12, estimamos o gasto mensal e,
em seguida, agrupamos os valores por perodos.
Os dados de custo de mobilizao social fornecidos pelo Estado no especificou
a despesa com publicidade para o municpio de Goinia-GO em 2010. Para encontrar a
frao atribuvel do municpio em relao ao Estado foi calculada uma razo entre a
estimativa populacional do municpio de Goinia (1.302.001 habitantes) e a mesma do
Estado de Gois (6.003.788 habitantes). Foi obtida uma frao de 22%, a qual foi
multiplicada ao custo total do componente para originar o custo estimado de
mobilizao social para o municpio de Goinia-GO.
61
partir do custo total do componente nos dois perodos, estimamos um valor de custo
atribuvel cada perodo.
Nos componentes de custo em que a compra e o consumo tenham sido
realizados no mesmo perodo, procedemos ao clculo da mdia de custo por perodo e
soma do custo por ano.
Os valores foram expressos em uma moeda estvel e em um ano especfico.
Quando dados abrangem anos diferentes, o efeito da inflao deve ser calculado,
corrigindo os valores para os prximos anos ou para a inflao nos anos passados. Os
valores de custo foram estimados considerando o ano-base de 2010, sendo, portanto
ajustados para a inflao do ano e apresentados em Reais.
Considerando que o preo de mercado ou valor cobrado por uma prestao de
servio no necessariamente reflete o custo real da interveno, torna-se necessrio
consultar mais de uma fonte de dados para valorar o consumo de materiais e recursos
mais prximos do custo real.
Na teoria econmica est implcito que mesmo aps ajuste da inflao existe
uma depreciao gradual do dinheiro ao longo do tempo. Quando o universo temporal
de anlise for superior a 1 ano, tanto custos como resultados em sade que ocorrem no
futuro devem ser descontados ao seu valor no momento presente, usando-se uma taxa
de desconto padro.
Todos os valores de custo foram calculados em preos constantes e convertidos
taxa cambial de 31 de dezembro de 2010 (1 real = 1,6654 USD). Os custos iniciais do
programa foram considerados como um investimento de capital, anualizados e
descontados ao longo a vida do programa.
A taxa de depreciao anual varia conforme o item a ser considerado. Neste
estudo, edifcios, veculos, materiais de escritrio, bombas pesadas e equipamentos de
laboratrio foram depreciados em 4%, 10%, 10%, 10% e 20% anualmente durante o
perodo de 25, 10, 10, 10 e 5 anos de vida til, respectivamente, conforme recomendado
pela Receita Federal (Brasil 2012b). No caso dos veculos recomendado considerar
uma depreciao de 20% ao ano e 5 anos de vida til. Porm, em virtude da existncia
de vrios veculos com tempo de vida til maior que o recomendado em pleno
62
funcionamento, consideramos a extenso do tempo de vida til desses materiais.
Assumimos o valor zero para materiais que excediam o tempo de vida til.
Para aumentar a comparabilidade dos estudos, sugere-se padronizar as taxas de
desconto de custos e resultados em sade para 5% ao ano (Brasil 2007).
63
5 RESULTADOS
Epidmico
Unidade N funcion. Soma (R$) Mdia (R$) Soma (US$) Mdia (US$)
DVSA 631 5.041.362,71 914.184,46 3.027.118,24 548.927,86
UBV 33 938.714,24 134.102,03 563.656,92 80.522,42
VE 28 838.192,74 119.741,82 503.298,15 71.899,74
6.818.269,69 1.168.028,32 4.094.073,31 701.350,02
Endmico
Unidade N funcion. Soma (R$) Mdia (R$) Soma (US$) Mdia (US$)
DVSA 715 4.404.922,20 661.995,65 2.644.963,49 397.499,49
UBV 33 719.960,95 143.992,19 432.305,12 86.461,02
VE 30 95.007,43 19.001,49 57.047,81 11.409,56
5.219.890,58 824.989,32 3.134.316,43 495.370,07
65
Tabela 5: Classificao dos funcionrios do DVSA segundo atividade realizada,
Goinia, 2009-2010.
Tabela 6: Classificao dos agentes de sade com funo especificada, Goinia, 2009-
2010.
Funo Epidmico Endmico
Agente de bloqueio 42 53
Agente perifocal 19 20
Supervisor tcnico 1 1
Agente proces.trab.campo 1 1
Coord.educacao em sade 1 1
Superv.geral campo 1 1
Educador(a) sanit.sade 6 6
Supervisor de rea 39 42
Supervisor distrital 11 12
Total 121 136
66
Na Central de UBV havia 33 funcionrios em ambos os perodos epidmico e
endmico. Durante o perodo epidmico a Unidade teve um custo de R$938.714,24, o
que representa, em mdia, R$134.102,03 por ms. No perodo endmico a Unidade teve
um custo de R$719.960,95, ou cerca de R$143.992,19 por ms (Tabela 4).
Dos 33 funcionrios que existiam na Central de UBV durante o perodo
analisado, 5 no possuam dados de funo realizada na unidade nas fontes de
informao. Dos 28 funcionrios restantes, 2 eram administradores, 1 coordenador, 2
funcionrios responsveis pela lavagem de veculos, 2 manipuladores de inseticidas, 1
mecnico destinado manuteno dos veculos e bombas, 2 supervisores, 9 motoristas e
9 operadores do equipamento pesado.
Na VE havia 28 funcionrios no perodo epidmico e 30 funcionrios no perodo
endmico. Durante o perodo epidmico a Unidade teve um custo de R$838.192,74, o
que representa cerca de R$119.741,82 por ms. No perodo endmico a Unidade teve
um custo de R$95.007,43, ou cerca de R$19.001,49 por ms (Tabela 4).
Na vigilncia epidemiolgica municipal existiam 28 profissionais envolvidos
com o programa de controle da dengue no perodo epidmico, sendo 11 situados nos
distritos e 17 pertencentes diviso de doenas transmissveis no Pao Municipal.
No perodo endmico havia 30 funcionrios, sendo que 2 funcionrios
(enfermeiros) foram contratados para os distritos sanitrios. Todos os funcionrios dos
distritos so enfermeiros. No Pao Municipal existiam 9 enfermeiros, 1 mdico clnico
geral, 1 mdico veterinrio, 1 chefe de diviso, 1 assistente administrativo, 1 auxiliar
administrativo, 1 tcnico em laboratrio e 2 tcnicos de enfermagem.
5.1.2. Capacitao
67
5.1.3. Infraestrutura
68
751,14m2. Conforme mencionado na metodologia, atribumos uma frao de 26% aos
custos com energia eltrica e gua.
O consumo total de energia eltrica correspondente Central de UBV foi de R$
R$ 14.333,35 e o consumo de gua foi de R$ R$ 2.337,68 nos meses dos dois perodos
analisados. Aps a atribuio de 87% e 13% de atividade, respectivamente, nos
perodos epidmico e endmico, obtivemos um custo total de energia eltrica de
R$12.470,02 e R$1.863,34. O consumo de gua correspondeu um custo de R$ 2.033,78
e R$ 303,90, respectivamente para os perodos epidmico e endmico. (Tabela 7).
69
R$9.574,70 e R$6.933,40 em materiais de escritrio nos perodos epidmico e
endmico, respectivamente.
Em virtude das atividades de vigilncia epidemiolgica estarem disponibilizadas
de forma descentralizada, no foi possvel obter os dados de custos de capital e
recorrentes de materiais e suprimentos de escritrio. O consumo de suprimentos de
escritrio na Central de UBV no foi disponibilizado por no haver controle de estoque
desses materiais.
70
No total, os custos recorrentes correspondem a um custo de R$ 65.432,63 no perodo
epidmico e R$ 62.224,17 no perodo endmico (Tabela 7). O custo de manuteno dos
veculos foi obtido somente no DVSA e esto includos no componente transporte
juntamente com a esfera municipal de gesto, compondo os custos recorrentes.
Em 2009, os 10 veculos da Central de UBV apresentaram gastos de 6.445,00
litros de combustvel para o equipamento e 14.903,00 litros de combustvel para o
veculo. Somente no ms de dezembro de 2009, foram consumidos 252,8 litros de
combustvel para o veculo e 563 litros para o equipamento. Conforme descrito na
metodologia, o consumo de combustvel nos meses de outubro e novembro de 2009 foi
estimado. Em mdia, cada veculo com o equipamento de UBV deve percorrer a uma
velocidade de 10 quilmetros por hora.
Na Central de UBV o nico combustvel utilizado a gasolina, tanto para o
veculo como para a bomba pesada. O custo mensal de gasolina durante o perodo
epidmico na Central de UBV foi de R$13.478,42. No perodo endmico, foram gastos
R$2.738,46 por ms com gasolina na Unidade. No total foram gastos R$94.348,93 e
R$13.692,29, respectivamente, nos perodos epidmico e endmico de transmisso da
dengue na Central de UBV (Tabela 8).
Epidmico
DVSA lcool (R$) Gasolina (R$) Diesel (R$) Manuteno (R$) UBV-gasolina (R$) Total (R$)
Soma 106.421,40 65.522,78 38.553,75 247.530,51 94.348,93 552.377,37
Mdia 15.203,06 9.360,40 5.507,68 35.361,50 13.478,42 78.911,05
Endmico
DVSA lcool (R$) Gasolina (R$) Diesel (R$) Manuteno (R$) UBV-gasolina (R$) Total (R$)
Soma 57.939,26 57.510,21 35.444,06 160.227,30 13.692,29 324.813,13
Mdia 11.587,85 11.502,04 7.088,81 32.045,46 2.738,46 64.962,63
De acordo com o site da ANP, o valor mdio do litro de lcool, gasolina e diesel
no perodo epidmico foi R$1,800; R$2,672; 2,069 respectivamente. No perodo
endmico o custo mdio do litro de lcool, gasolina e diesel foi R$1,649; R$2,624;
R$2,089 respectivamente.
71
5.1.6. Equipamentos de Proteo Individual (EPI)
72
5.1.8. Material laboratorial
5.1.9. Inseticidas
73
aproximadamente R$26.031,75 (54%) e R$14.659,86 (56%) referem-se ao custo de
larvicidas nos perodos epidmico e endmico, respectivamente.
Na Central de UBV a Deltametrina emulso aquosa 2% foi empregada nos
meses de outubro e novembro de 2009, com um consumo estimado de 6.797,50 litros de
calda nos dois meses. Em dezembro o malathion foi empregado com um consumo de
1.155 litros de calda. Em 2010 foram utilizados os inseticidas Cipermetrina,
Deltametrina e Malathion na Central de UBV em virtude da epidemia no municpio de
Goinia.
O Malathion foi empregado nos meses de janeiro, fevereiro e maro, perodo de
maior transmisso da dengue. Nesse perodo foram consumidos 16.634,00 litros de
calda, sendo metade de malathion (8.317L) e metade de leo de soja (8.317L).
A Deltametrina foi empregada nos meses de fevereiro, maro e abril. Do total de
12.125,00 litros de calda produzida e consumida, 727,50 litros so de deltametrina e
11.397,50 litros so de gua.
A Alfacipermetrina foi empregada nos meses de maro, abril e maio de 2010.
Do total de 34.555,00 litros de calda produzida e consumida, 2.073,30 litros so de
cipermetrina e 32.481,70 litros de leo de soja. Nesse caso a proporo de diluio no
seguiu a quantidade recomendada em virtude de ordem tcnica.
Na Central de UBV foram gastos R$270.608,11 no perodo epidmico e
R$40.435,69 no perodo endmico. Dentre o custo total de inseticidas, cerca de
R$101.208,87 e R$15.123,16 referem-se ao custo de leo de soja nos perodos
epidmico e endmico (Tabela 9).
No caso dos inseticidas no possvel calcular o custo mensal do componente
uma vez que os insumos inseticidas no podem ser utilizados todos os meses do ano,
somente quando existe transmisso.
74
5.1.10. Mobilizao Social
O custo dos folhetos relacionados com a dengue na esfera municipal (DVSA) foi
de R$12.196,54 e R$ 5.372,10 nos perodos epidmico e endmico, respectivamente. O
custo de mobilizao social em Goinia-GO referente fonte de financiamento Estadual
foi de R$ 348.591,28 para o perodo epidmico e R$ 8.591,00 para o perodo endmico.
A soma do custo total nos perodos epidmico e endmico foi respectivamente R$
360.787,82 e R$ 13.963,10, considerando a fonte de recurso municipal e estadual.
A mobilizao social intensificada no perodo epidmico porm os cuidados
com a dengue devem ser mantidos durante todo o ano. O custo mensal desse
componente foi de R$1.853,69 e R$1.074,42 na esfera municipal e de R$69.718,26 e
R$1.718,20 na esfera estadual, respectivamente para os perodos epidmico e endmico.
Unidades
Fonte de Componentes de
(fonte de Itens de custo Total (R$) % Total (US$) %
recurso custo
informao)
Infraestrutura Construes 69.189,76 10,13 41.545,43 10,13
Vigil.
Equip. de escritrio Mveis e equipamentos 4.902,55 0,72 2.943,77 0,72
Municipal Ambiental
Transporte Veculos 463.775,74 67,87 278.477,09 67,87
(DVSA)
Inseticidas Bombas manuais 15.977,98 2,34 9.594,08 2,34
Infraestrutura Construes 20.124,22 2,95 12.083,71 2,95
Central de Equip. de escritrio Mveis e equipamentos 2.373,87 0,35 1.425,41 0,35
Estadual
UBV (UBV) Inseticidas Bombas pesadas 24.000,00 3,51 14.410,95 3,51
Transporte* Veculos 56.897,09 8,33 34.164,22 8,33
Central de
Federal Transporte* Veculos 26.073,77 3,82 15.656,16 3,82
UBV (UBV)
TOTAL 683.314,98 100 410.300,82 100
*A fonte de recurso do custo de capital de transporte na Central de UBV essencialmente Estadual porm
o Ministrio da Sade tem a possibilidade de comprar veculos e doar unidade.
75
5.2.2. Custos recorrentes
76
Tabela 11: Relao dos custos recorrentes dos perodos epidmico e endmico referentes ao PMCD, Goinia-GO, 2009-2010.
Unidade s
Fonte de Compone nte s de
(fonte de Pe rodo Ite ns de custo Soma (R$) % M dia (R$) % Soma (US$) % M dia (US$) %
re curso custo
informao)
Epidmico Transporte Combustvel 94.348,93 0,66 13.478,42 0,57 56.652,41 0,66 8.093,20 0,57
UBV
Endmico Transporte Combustvel 13.692,29 0,10 2.738,46 0,12 8.221,63 0,10 1.644,33 0,12
Material de campo** Material do trabalho de rotina 165.650,41 1,16 23.664,34 1,00 99.465,84 1,16 14.209,41 1,00
EPI e uniformes ** Calados, vesturios e EPI 109.995,59 0,77 15.713,66 0,66 66.047,55 0,77 9.435,36 0,66
Mobilizao social Publicidade 12.196,54 0,09 1.853,69 0,08 7.323,49 0,09 1.113,06 0,08
Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios 5.041.362,71 35,34 914.184,46 38,62 3.027.118,24 35,34 548.927,86 38,62
Epidmico
Infraestrutura Despesas gerais 36.928,37 0,26 5.275,48 0,22 22.173,87 0,26 3.167,70 0,22
Suprim. de escritrio Papelaria, tinta p/ impressora 9.574,70 0,07 1.367,81 0,06 5.749,19 0,07 821,31 0,06
Transporte Combustvel e manuteno 458.028,44 3,21 65.432,63 2,76 275.026,09 3,21 39.289,44 2,76
Material laboratorial Vidraria e suprimentos 5.778,94 0,04 825,56 0,03 3.470,00 0,04 495,71 0,03
Municipal DVSA
Material de campo** Material do trabalho de rotina 119.953,74 0,84 23.990,75 1,01 72.026,99 0,84 14.405,40 1,01
EPI e uniformes ** Calados, vesturios e EPI 79.651,98 0,56 15.930,40 0,67 47.827,54 0,56 9.565,51 0,67
Mobilizao social Publicidade 5.372,10 0,04 1.074,42 0,05 3.225,71 0,04 645,14 0,05
Endmico Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios 4.404.922,20 30,88 661.995,65 27,97 2.644.963,49 30,88 397.499,49 27,97
Infraestrutura Despesas gerais 23.677,90 0,17 4.607,23 0,19 14.217,54 0,17 2.766,44 0,19
Suprim. de escritrio Papelaria, tinta p/ impressora 6.933,40 0,05 1.386,68 0,06 4.163,21 0,05 832,64 0,06
Transporte Combustvel e manuteno 311.120,83 2,18 62.224,17 2,63 186.814,48 2,18 37.362,90 2,63
Material laboratorial Vidraria e suprimentos 4.184,75 0,03 836,95 0,04 2.512,76 0,03 502,55 0,04
Epidmico Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios*** 838.192,74 5,88 119.741,82 5,06 503.298,15 5,88 71.899,74 5,06
VE
Endmico Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios 95.007,43 0,67 19.001,49 0,80 57.047,81 0,67 11.409,56 0,80
Epidmico Mobilizao Social Publicidade 348.591,28 2,44 69.718,26 2,95 209.313,84 2,44 41.862,77 2,95
SES-GO
Endmico Publicidade 8.591,00 0,06 1.718,20 0,07 5.158,52 0,06 1.031,70 0,07
Infraestrutura Despesas gerais 14.503,80 0,10 2.071,97 0,09 8.708,90 0,10 1.244,13 0,09
Estadual Epidmico
EPI e uniformes Calados, vesturios e EPI 8.415,92 0,06 1.202,27 0,05 5.053,39 0,06 721,91 0,05
UBV
Infraestrutura Despesas gerais 2.167,23 0,02 433,45 0,02 1.301,33 0,02 260,27 0,02
Endmico
EPI e uniformes Calados, vesturios e EPI 1.257,55 0,01 251,51 0,01 755,10 0,01 151,02 0,01
Inseticidas Insumos inseticidas 270.608,11 1,90 38.658,30 1,63 162.488,36 1,90 23.212,62 1,63
Epidmico
Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios 938.714,24 6,58 134.102,03 5,67 563.656,92 6,58 80.522,42 5,67
UBV
Inseticidas Insumos inseticidas 40.435,69 0,28 8.087,14 0,34 24.279,87 0,28 4.855,97 0,34
Federal Endmico
Recursos humanos (RH) Salrios dos funcionrios 719.960,95 5,05 143.992,19 6,08 432.305,12 5,05 86.461,02 6,08
Epidmico Adulticidas Insumos inseticidas 22.312,67 0,16 3.187,52 0,13 13.397,79 0,16 1.913,97 0,13
Endmico Adulticidas Insumos inseticidas 11.623,61 0,08 2.324,72 0,10 6.979,47 0,08 1.395,89 0,10
DVSA
Epidmico Larvicidas Insumos inseticidas 26.031,75 0,18 3.718,82 0,16 15.630,93 0,18 2.232,99 0,16
Endmico Larvicidas Insumos inseticidas 14.659,86 0,10 2.094,27 0,09 8.802,60 0,10 1.257,51 0,09
TOTAL 14.264.447,69 100 2.366.884,72 100 8.565.178,15 100 1.421.210,95 100
SES-GO: Secretaria da Sade do Estado de Gois
* O custo de capital de transporte foi compartilhado entre as esferas estadual e federal, conforme descrito na metodologia.
** No perodo endmico houve a contratao de funcionrios que levou ao aumento dos custos de material de campo e EPI.
*** Consideramos que a VE tem a mesma frao atribuvel de atividade que a Central de UBV para cada perodo.
77
5.2.3. Fonte de recurso
Custo de Custo de
Fonte de
capital/ano capital/ano %
recurso
(R$) (US$)
Municipal 553.846,03 332.560,36 81
Estadual 103.395,18 62.084,29 15
Federal 26.073,77 15.656,16 4
Total 683.314,98 410.300,82 100
No que tange fonte de recurso dos custos recorrentes dos perodos epidmico e
endmico, aproximadamente 83% do custo anual do PMCD referem-se esfera
municipal, seguido de 3% da esfera estadual e 14% da esfera estadual (Tabela 13).
Tabela 13: Relao de custos recorrentes segundo fonte de recurso do PMCD, Goinia-
GO, 2009-2010.
78
5.3. Anlise de sensibilidade
79
6 DISCUSSO
Nas ltimas duas dcadas, a incidncia de dengue nas Amricas tem apresentado
uma tendncia ascendente, com mais de 30 pases informando casos da doena. Os
picos epidmicos tm sido cada vez maiores, em perodos que se repetem a cada 3-5
anos, quase de maneira regular.
Na epidemia de 2010, ocorrida no Brasil, o nmero de pessoas afetadas
ultrapassou 1 milho de casos, pela primeira vez na histria brasileira, quase o dobro do
nmero de casos observados no ano anterior. Destes, 17.489 pessoas foram
diagnosticadas com FHD, 656 mortes foram registradas (Dick et al. 2012).
Diante do cenrio de epidemias de dengue que vem acometendo o Brasil, foi
realizado um estudo acerca da estimativa do custo direto em relao preveno e
controle do Aedes aegypti no Programa Municipal de Controle da Dengue no municpio
de So Paulo, em 2005. Neste estudo foram considerados os componentes considerados
em nosso estudo, alm do custo das aes de laboratrio destinadas ao diagnstico da
doena. O custo total do PMCD-SP foi de R$21.774.282,82 (US$12.486.941,34), em
2005 considerando a taxa de cmbio dlar/real vigente em dezembro de 2009. Desse
total, 59,4%, 38,3% e 2,2%, respectivamente, foram utilizados em gastos de pessoal,
custeio e capital. O valor per capita gasto no combate ao vetor foi de R$ 1,99 (Taliberti
& Zucchi 2010).
Em nosso estudo, os componentes de pessoal e custeio compem os custos
recorrentes. O custo anual total do PMCD em Goinia foi de R$14.947.762,66
(US$8.975.478,96), durante os meses de outubro/2009 a setembro/2010, considerando a
taxa de cmbio dlar/real vigente em 31 de dezembro de 2010. Desse total, 80,5%,
14,9%, 4,6%, respectivamente, foram utilizados em gastos de pessoal (RH), custeio e
capital. Dentre o custo total do PMCD em Goinia, 95,4% consistiam em custos
recorrentes e 4,6% em custos de capital.
Uma projeo intercensitria divulgada pelo IBGE aponta que o municpio de
Goinia-GO possua uma populao de 1.302.001 habitantes no ano de 2010, alm de
421.415 domiclios particulares permanentes e urbanos. Considerando o custo total
anual referente ao PMCD com relao populao e nmero de domiclios do
municpio em 2010 temos um valor per capita gasto no combate ao vetor de R$11,5
(US$6,89) ou ainda de R$35,47 (US$21,30) por domiclio.
Dentre os gastos de custeio e RH, chamados custos recorrentes no nosso estudo,
R$8.401.235,15 e R$5.863.212,53 (US$5.044.574,97 e US$3.520.603,18)
corresponderam, respectivamente, ao custo do PMCD nos perodos epidmico e
endmico. Em virtude do perodo epidmico abranger maior nmero de meses que o
perodo endmico, o custo mensal do PMCD nos perodos epidmico e endmico foi de
R$1.414.197,07 e R$952.687,66 (US$849.163,60 e US$572.047,35), respectivamente.
Dessa forma, observa-se que o perodo epidmico eleva os custos de controle da doena
em R$3.156.582,30 em relao ao perodo endmico.
Considerando os custos recorrentes do perodo epidmico e endmico de cada
componente numa mesma tabela, cerca de 85% do custo anual de manuteno do
PMCD refere-se ao componente de RH. Se considerarmos somente os custos
recorrentes do perodo epidmico, destacam-se os custos com RH (81%), transporte
(7%) e mobilizao social (4%). No perodo endmico, destacam-se o RH e transporte
com cerca de 89% e 6% do custo total, respectivamente.
Dentre os custos de capital, aproximadamente 80% do custo total corresponde ao
gasto com transporte, seguido de infraestrutura (13%) e, por fim, o custo de
equipamentos de asperso de inseticidas (aproximadamente 6%).
Um estudo conduzido em Cuba entre 2000-2002 mostrou que os custos
recorrentes do programa vertical de controle da dengue englobaram 99,7% do custo
total, dos quais 59,8% pertenciam aos recursos humanos e 21,1% estavam relacionados
aos custos operacionais (alimentao, viagens, combustvel, eletricidade e
manutenes). Os custos de capital representaram 0,3% do custo total. O custo por
habitante foi, em mdia US$17, considerando o custo por habitante dos anos 2000 a
2002 (Baly et al. 2007).
Em 2007 foi conduzido um estudo sobre o custo da rotina do programa de
controle do Aedes na Venezuela e Tailndia. Na Venezuela, os custos de capital
concentraram 4,1% do total e os custos recorrentes 79,3%, dos quais destacaram os
recursos humanos e insumos inseticidas (61,1% e 11,6%), respectivamente. A
porcentagem restante (16,6%) estava relacionada com as atividades administrativas
(Baly et al. 2011).
Na Tailndia, os custos de capital concentraram 3,6% do total e os custos
recorrentes compreenderam 79,8%, dos quais 27,8% pertenceram aos recursos humanos
81
e 32,2% estavam relacionados ao custo de insumos inseticidas. O custo anual do
programa de controle do Aedes por domiclio foi de US$2,14 e 1,89, respectivamente
para Venezuela e Tailndia (Baly et al. 2011).
O impacto econmico da dengue em Cuba (1997) teve um custo de
US$10.251.539, dos quais US$7.787.500,00 (76%) foi direcionado para atividades de
controle do vetor, seguido de custos hospitalares com custo de US$ 1.919.022,30
(18,72%). Dentre o custo total de combate ao vetor nessa epidemia de Cuba, destacam-
se servios de transporte, alimentao, aluguel de bombas para pulverizao, e
manutenes e reparos. Em segundo lugar incluram os recursos humanos e em terceiro
lugar destacam-se energia, vesturio e medicamentos. Atividades educativas e
saneamento ambiental complementaram as atividades de controle vetorial, o que
acarretou um custo de US$530.600 (Valdes et al. 2002).
A elevada porcentagem de RH, dentre o custo total do PMCD, comparado com o
RH dos estudos citados acima, possivelmente, atribudo porque no DVSA existem
funcionrios que foram contratados na dcada de 80 e por isso h aumento de RH
devido s gratificaes dos servidores. Os encargos tributrios do Brasil tambm podem
ter contribudo para o aumento da porcentagem de RH.
No componente RH, de acordo com a classificao dos funcionrios do DVSA
quanto atividade executada, percebemos que 93% do nmero total de funcionrios
composto por agentes de sade, em ambos os perodos. Dentre os agentes de sade,
20% tem funo especificada, ou seja, tem atividades diferenciadas (agente perifocal ou
de bloqueio) ou gerenciam as atividades a serem executadas no trabalho de campo
(supervisor de rea ou distrital).
Na Central de UBV os motoristas e operadores do equipamento pesado esto
presentes em maior nmero. Na VE, dentre os 30 funcionrios, 25 (83%) eram tidos
como funcionrios com nvel superior, acarretando um custo total elevado aliado ao
pequeno nmero de funcionrios.
Apesar de julgarmos que o componente de capacitao no acarrete nus extra
ao municpio (por j estar includo em outros componentes), importante ressaltar a
necessidade de atualizao dos profissionais em sade envolvidos com o programa,
principalmente os agentes de sade que representam 93% da mo de obra necessria ao
programa, e por serem os profissionais mais prximos da comunidade.
No componente de transporte, cerca de 54% e 52% do valor total gasto em
custos recorrentes em cada perodo estavam relacionados manuteno de veculos no
82
perodo epidmico e endmico, respectivamente. Foram apontados 110 registros de
manuteno de veculos no perodo epidmico versus 69 registros no perodo endmico.
No componente de material laboratorial, a razo do custo de capital ter sido
julgado igual a zero se justifica por termos considerado que 2004 seria o ano de compra
dos bens de capital da Unidade. O perodo entre 2010 e 2004 maior que tempo de vida
til utilizado para materiais dessa natureza.
O componente de mobilizao social provavelmente est subestimado em
virtude dos demais gastos com materiais grficos serem restritos produo, e
possivelmente a veiculao desse material possa ser efetivada por meio de parcerias
com rgos pblicos, sociedade civil, mdia (eletrnica, televisiva e radiofnica) e no
acarreta nus direto ao municpio.
Mesmo que haja um esforo em transmitir a realidade dos dados de custo de
programas de preveno em sade, a estimativa de custo geralmente subestimada
devido s limitaes das fontes de dados e por isso so necessrios estudos de impacto
oramentrio e de custo efetividade a fim de refletir a realidade de custos dispendidos
na gesto pblica.
As competncias de cada um dos nveis do sistema de sade (municipal, estadual
e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm
com graus de especificidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel
municipal e seu exerccio exige conhecimento analtico da situao de sade local. Por
sua vez, cabe aos nveis nacional e estadual conduzirem aes de carter estratgico, de
coordenao em seu mbito de ao e de longo alcance, alm da atuao de forma
complementar ou suplementar aos demais nveis (Brasil 2010a).
No que tange fonte de recurso do PMCD, 84%, 3% e 13% do financiamento
anual referem-se, respectivamente esfera municipal, estadual e federal. Sabendo-se
que as atividades de controle e preveno da dengue so pautadas no nvel de
transmisso da doena do local, o resultado deste estudo no pode ser estendido para
outros municpios de mesmo porte populacional, bem como, no pode ser utilizado do
mesmo para serem feitos clculos proporcionais baseados somente na estimativa
populacional.
A obteno da estimativa de custo completa do PNCD poderia ser obtida
mediante a realizao de estudos de custos estaduais e municipais das medidas de
controle do vetor nos demais Estados e municpios do pas. imperativo que outros
estudos econmicos da doena e de controle do vetor possam ser realizados a nvel
83
municipal, estadual e federal a fim de subsidiar a estimativa de custo-efetividade da
vacina contra a dengue no Brasil.
A dengue tem um padro sazonal bem marcado no Brasil, com uma maior
circulao do vrus ocorrendo entre os meses de janeiro e maio, devido aos fatores
epidemiolgicos, ambientais e demogrficos observados nesse perodo (PAHO 2011).
Dessa forma, as Secretarias Municipais de Sade em conjunto com as Secretarias
Estaduais de Sade e o Ministrio da Sade realizam uma intensificao das atividades
de controle da doena durante o perodo que antecede esses meses de maior transmisso
com o objetivo de reduzir a ocorrncia de casos graves e bitos no pas (Goinia 2010).
A utilizao de fraes atribuveis Unidade e ao perodo foi necessria devido
situaes em que havia a existncia de funcionrios que realizavam atividades
relacionadas dengue e outras enfermidades, bem como, em situaes em que os dados
de custos obtidos ocorriam em maior escala no perodo endmico. Todavia, aps anlise
de cada componente de custo e a viabilidade de consumo e compra do recurso, notamos
que as Unidades realizavam a maior parte das aquisies de produtos e recursos no
perodo endmico como uma medida preparatria ao enfrentamento do perodo
epidmico.
A frao atribuvel Unidade foi estabelecida mediante clculos demonstrados
na metodologia e representa uma forma de considerar somente os dados de custos
relacionados dengue. A frao atribuvel ao perodo foi calculada como uma forma de
representar que os produtos e servios tenham sido comprados e consumidos de forma
articulada, ou dentro do mesmo perodo.
O clculo das fraes atribuveis Unidade e ao perodo foi realizado por meio
do componente de RH e transporte, respectivamente. No caso do DVSA, onde existem
atividades de controle de outros vetores e zoonoses, a deciso por escolher o
componente de RH no clculo da frao atribuvel Unidade baseada em
especificaes dos funcionrios, representando uma forma de separar quem pertence ao
Departamento de controle de zoonoses ou ao Departamento de raiva animal, por
exemplo.
A deciso pelo uso do componente transporte para estimar as fraes atribuveis
ao perodo foi baseada no fato de o combustvel ser adquirido no momento de ser
consumido. No comum comprar esse produto a fim de armazen-lo para o momento
de consumo, at porque um produto com caracterstica voltil.
84
Devido crescente demanda de recursos dos programas de controle e preveno
da dengue aos Estados e municpios, existe ainda um financiamento vindo do Ministrio
da Sade para complementar as atividades de Vigilncia em Sade. O Teto Financeiro
de Vigilncia em sade adicional (TFVS adicional) repassado aos municpios
destinado s atividades de controle e preveno da dengue. O TFVS (ex-TFECD)
destinado aos Estados e municpios, porm com finalidade de complementar a demanda
de recursos da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental de forma geral. O Ministrio da
Sade repassa essa fonte de recurso tanto para o estado, para que seja remanejado entre
os municpios, ou diretamente aos municpios (Brasil 2013b).
recomendvel que cada Secretaria Estadual ou Municipal de Sade estabelea
um plano de aplicao para os recursos do TFVS, compatvel com o Plano
Estadual/Municipal de Sade. Os investimentos devem contemplar as diversas
possibilidades de utilizao, como material de consumo, equipamentos, servios de
terceiros de pessoa fsica, servios de terceiros de pessoa jurdica, treinamentos e
consultorias, entre outros que sejam relacionados rea de vigilncia em sade (Brasil
2013b).
De acordo com os dados do Fundo Municipal de Sade em Goinia, em 2009, o
TFVS adicional foi de R$187.308,00 (11,5%) e o TFVS (ex-TFECD) foi de
R$1.630.328,20. No ano 2010, o TFVS adicional foi de R$468.270,00 (16,8%) e o
TFVS (ex-TFECD) foi de R$2.787.956,06 (Brasil 2013a).
De acordo com os dados do Fundo Estadual de Sade em Goinia, em 2009, o
TFVS (ex-TFECD) foi de R$ 2.685.109,42. No ano de 2010, o TFVS (ex-TFECD) foi
de R$ 1.183.109,65 (Brasil 2013a).
O TFVS adicional e o ex-TFECD, em 2009, foi repassado em outubro,
novembro e dezembro. Em 2010, o repasse foi nos meses de janeiro, maro, abril e
maio, coincidindo com o perodo epidmico de transmisso da dengue. Dessa forma, o
valor de TFVS adicional repassado ao municpio no perodo epidmico foi de
R$561.924,00 e no perodo endmico foi R$93.654,00, correspondendo somente ao ms
de maio (Brasil 2013a).
De forma geral, o Ministrio da Sade repassa um valor ao PNCD, que no
inclui o piso transferido aos municpios nem o gasto com a compra de inseticidas,
somente menciona o gasto com custeio e capital. As despesas de custeio envolvem
recursos humanos, servios de terceiros e material de consumo. As despesas de capital
englobam a manuteno e aquisio de material permanente.
85
O valor pago pelo Ministrio da Sade vigilncia, preveno e controle da
dengue no pas durante o ano de 2009 para custeio e capital foi, respectivamente,
R$5.083.319,29e R$5.977.921,77, totalizando R$ 11.061.241,06. Considerando os 12
meses do ano, temos um valor mensal estimado de R$ 921.770,09. No ano 2010 o gasto
com custeio e capital representou, respectivamente, um total de R$ 8.424.513,33 e
R$2.784.740,43, totalizando R$ 11.209.253,76, que dividido por 12 meses, teria um
valor de aproximadamente R$934.104,48. De acordo com o perodo considerado no
estudo temos um total de R$ 6.501.728,19 e R$4.670.522,40 que foram repassados ao
pas nos perodos epidmico e endmico, respectivamente.
Aps anlise do montante pago pelo Ministrio da Sade ao PNCD nos meses
correspondentes aos perodos, percebemos uma frao de 58% do custo anual do PNCD
relacionada ao perodo epidmico e 42% relacionado ao perodo endmico, coincidindo
com a frao atribuvel ao perodo no DVSA, calculada atravs do consumo de
combustvel.
A metodologia utilizada neste estudo foi desenvolvida de forma indita nesse
assunto em virtude de no haver nenhum estudo econmico no Brasil sobre a
quantificao do programa de controle e preveno da dengue que considere a diferena
de custo entre perodos epidmico e endmico de transmisso da dengue.
Um estudo econmico sobre a carga da dengue nas Amricas entre 2000 e 2007
estimou um custo de 2,1 bilhes de dlares por ano, sendo o Brasil o responsvel pela
maior porcentagem (40,9%) destes custos. O custo total foi calculado de acordo com a
taxa cambial de 2010, com uma variao de US$ 1-4 milhes quando submetido
anlise de sensibilidade e variao anual. O carga da dengue supera a de outras doenas
virais, tais como o papilomavrus humano (HPV) ou rotavrus. Essa estimativa no
inclui alguns componentes (por exemplo, controle do vetor), e portanto ainda pode
subestimar consequncias econmicas da dengue (Shepard et al. 2011).
Entre 2004-2010 foram notificados OMS aproximadamente 447.466 casos no
Brasil, sendo o pas com maior nmero de notificaes, seguido da Indonsia (129.435
casos), Vietn (91.321 casos), Mxico (75.353 casos), Venezuela (61.612 casos),
Tailndia (60.205 casos), Filipinas (54.639 casos), Colmbia (53.303 casos) e Malsia
(42.568 casos) (WHO 2012c).
86
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104
ANEXOS
METODOLOGIA
106
A carga horria dos agentes de sade de 180 horas e deste modo, os dados de
custo por hora foram calculados de acordo com essa carga horria descrita na planilha
de recursos humanos. J a carga horria dos funcionrios de outras atividades
diversificada.
RESULTADOS
107
Custo Aluguel Custo Custo/ Custo/
Custo partic. x Custo do
Perodo N partic. CH (hs) partic./CH x n local total hora partic.
CH (R$) palest.(R$)
partic.(R$) (R$)** (R$) (R$) (R$)
Epidmico 57 38 219,92 11.002,68 1.634,07 646,00 13.282,75 349,55 231,51
Endmico 44 48 320,40 13.361,12 2.885,62 816,00 17.062,74 355,47 391,35
108