Cap 21 PDF

CAPTULO 21
LA PLANIFICACIN PARA LA SALUD
Mara de los ngeles Mestorino
1.- El punto de partida es la salud
El punto de partida de todo proceso de planificacin sanitaria es la salud. Se desarrolla en los

campos: a) de la prevencin y la asistencia y b) sobre los servicios de salud.
Segn la definicin de la O.M.S. La salud es un estado completo de bienestar fsico, mental y
social, y no consiste slo en la ausencia de enfermedad.
Segn Goldberg hay un enfoque perceptual (percepcin de bienestar); un enfoque funcional
(estado de capacidad ptima de un individuo para cumplir eficazmente las funciones y tareas para las
que fue preparado) y un enfoque de adaptacin acertada y permanente de un organismo a su entorno.
Bonnevie sintetiza que: la salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los
componentes biolgicos y sociales para cumplir las funciones fundamentales que slo pueden serlo
por un proceso de adaptacin.
La esperanza de vida en buena salud predice al individuo el promedio de tiempo que puede esperar
vivir sin limitacin de sus actividades (Bonnevie,1973).
Una definicin social de la salud es necesaria para poder instaurar programas sanitarios. La salud
es multidimensional: en lo social, cultural y econmico y es multifactorial: factores: biolgico, del
entorno, de los estilos de vida y del sistema sanitario (Rochn).
2.- La planificacin tiene sus bases
La planificacin se basa en mltiples disciplinas:

1) Puede fundamentarse en la epidemiologa y la salud pblica buscando los problemas y
sus causas y proponiendo un programa de intervencin.
Las variables sern: edad, sexo, clase social, nivel de educacin, nivel de ingresos y las
dems caractersticas que puedan asociarse a la aparicin de alteraciones fsicas y/o mentales.
2) Puede tambin investigarse a partir de las ciencias sociales, abordando los determinantes
de la salud sobre los que se plantean acciones que pasarn a modificar el campo de la salud
/ enfermedad.
Describe el hbitat humano, el entorno, las interrelaciones en la comunidad con variables

topogrficas, socio-demogrficas, factores poblacionales, instituciones, indicadores de salud/
enfermedad y estilos de vida.
Siendo la salud el objetivo de la planificacin, estos enfoques deben ser complementarios.
La salud pblica da pie al desarrollo de la salud comunitaria que:
I. Ingresa los conceptos de adecuacin de las necesidades de salud a los recursos disponibles.
II. Ingresa indicadores sentidos; as, a los epidemiolgicos se suman los psico-sociales.
III. Propone una continuidad entre lo preventivo y lo curativo.
FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 419

La propuesta es [Cuadro 2.a]:
Identificar los problemas de salud de la poblacin para conocer las NECESIDADES
Dar orden de prioridades
Desarrollar programas en respuesta a las necesidades
Evaluar el impacto en la poblacin
Cuadro 2.a
Cuando se parte del estado de la poblacin y sus necesidades y se incorporan los determinantes
de la salud con el modelo de Lalonde: (estilos de vida, entornos, factores biolgicos y sistema de
salud) y se encuentran los componentes:
a) El objetivo de salud expresado en indicadores socio-demogrficos y epidemiolgicos.

b) Las actividades y / o servicios.
c) Los recursos: humanos, fsicos y financieros.
d) La tarea de establecer planes que prevean a futuro a partir de una situacin presente.
(Pineault, 1979)
Cuadro 2.b
e) Un sistema de salud relaciona todos los determinantes de la salud; mientras que un

sistema sanitario se refiere a la red de servicios y recursos destinados a mantener o mejorar
la salud. De ah la necesidad de la articulacin de una poltica de salud que organice los
recursos y servicios con los reales objetivos de salud. Ejemplo [Cuadro 2.c]:
420 | HORACIO LUIS BARRAGN

Cuadro 2.c
3.- Hay diversos tipos de planificacin
Planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qu hacer, cmo hacerlo y evaluar lo
que se har antes de la accin (Begin, 1979).
Las definiciones de planificacin permiten identificar los elementos que caracterizan su proceso; as:
Es una tarea prospectiva.
Posibilita la relacin entre las acciones propuestas y los efectos que se persiguen.
Planifica la accin y el cambio.
Es un proceso continuo y dinmico, se adapta a situaciones particulares; existe dentro del
proceso una evaluacin continua en las diferentes etapas y se realiza una evaluacin final.
Es de naturaleza multidisciplinaria.
El inters de la planificacin difiere segn las distintas disciplinas, as el economista se
interesar por el rendimiento en los recursos, el administrador centrar su atencin en el
aumento de eficiencia en la empresa y su posicionamiento en el entorno competitivo; el
poltico se sentir concernido por la oportunidad en la toma de decisiones y la relacin con
los actores del proceso.
Los criterios para definir los tipos de planificacin son variados y se confunden en ocasiones,
pero se fundamentan en:
1- El nivel de extensin del proceso.
2- Las perspectivas de la organizacin de la poblacin.
3- El enfoque racional o pragmtico.
4- El contexto sociopoltico o entorno de la planificacin.
3.1.- Segn el nivel de extensin del proceso
a) El ms alto nivel, brinda una orientacin general hacia donde se tiene que dirigir -es la
planificacin normativa o poltica - conlleva valores e ideologa. .
Se propone a nivel gubernamental, ministerial o de organismos sanitarios y es corrientemente a
largo plazo. (Qu deberamos hacer?).
b) El segundo nivel, con mayor grado de especificidad, es la planificacin estratgica; se trata de

lo posible a ser realizado. Se deciden prioridades y las alternativas de accin que tendrn consecuencias
en el mediano y el largo plazo. (Qu vamos a hacer?).Tiene planes de accin concretos para cumplir
con los objetivos, contando con elementos internos de la organizacin y externos del entorno.

c) El tercer nivel, cuenta con los objetivos generales y especficos; es la planificacin tctica o
estructural que incorpora y dispone actividades y recursos; su producto es el programa.
Una variante constituye el proyecto; que tiene objetivos a corto plazo. Es menos permanente y
sirve como evaluacin o investigacin, se integra a los programas; cuenta en general con estructuras
menos rgidas y con recursos destinados al evento.
La planificacin engloba la programacin; que es una prolongacin ms especfica y operacional,
asegura una coherencia entre el alcance y la profundidad de accin que se obtiene con la programacin.
d) El plan concreto de puesta en marcha, es objeto de la planificacin operativa -con decisiones

a corto plazo- desarrollo de actividades, comentarios de ejecucin y gestin de recursos.
Hay que destacar en esta jerarquizacin, que importa seguir un orden lgico ms que ceirse a
un esquema fijo o dogmtico [Cuadro 3.1.a, 3.1.b].
Elementos de una planificacin integral
Alcance de las acciones Nivel de planificacin Objeto
Poltica Normativa Imgenes horizonte
Plan director Objetivos

Estratgica
Programa
Tctica Metas cuantificadas
Proyecto
Operativa Medios, recursos, organizacin

Operaciones
(Mc Conkley, 1981)
Cuadro 3.1.a
Fte: (Pineault , 1979)
Cuadro 3.1.b

Los distintos niveles de objetivos constituyen una red organizada, en un sistema integrado de
planificacin, en la que los elementos son interdependientes.
La ausencia de una poltica de salud conducira a que las intervenciones, los cuidados de la
salud y los recursos aprobados tendieran a planificarse con una lgica propia, alejndose de una
finalidad global de salud mientras que la falta de una planificacin estratgica creara un vaco de
coordinacin y complementacin con otros efectos del mismo territorio.
3.2.- Segn la perspectiva de origen el proceso de planificacin
Se cuenta:
a. Que se planifique segn las demandas de la poblacin (enfoque poblacional).

b. Que se planifiquen en relacin con las conveniencias del grupo planificador (enfoque
administrativo).
Estas posiciones estn en los extremos; podra marcarse para la a) que puede ignorar el recurso
existente, o intervenir en la demanda grupos de presin que pudieran ser no representativos de la
poblacin mayoritaria; y para b), que si bien importa la poblacin, sus necesidades no seran las
determinantes; la organizacin es tomada como centro del proceso de planificacin, incluye las
fortalezas, debilidades y recursos y asigna al entorno el rol un mercado con desigual capacidad de
expansin y con posibilidades de manipulacin segn las estrategias que decida la organizacin.
Una perspectiva que slo tuviera en cuenta los recursos en el mbito de la atencin mdica
podra condenarse al fracaso si no se adecuara a las perspectivas epidemiolgicas -poblacionales.
Una perspectiva puramente poblacional con abstraccin de los recursos existentes sera ineficaz.
La realidad nos conduce a un modelo en el que la organizacin debe tener lazos de interaccin
con el entorno.
3.3.- Planificacin segn perspectiva: racional o pragmtica
Se basa en la necesidad de una aplicabilidad de un plan o programa. Tambin se muestran dos

perspectivas o modelos extremos de planificacin [Cuadro 3.3.a].
Perspectivas para la planificacin
Racional Pragmtica
Tcnica; tecnocrtica Participativa, accin comunitaria, poltica.
Mtodos objetivos, cuantitativos, Mtodos subjetivos, cualitativos,
(duros). (blandos).
Lgica sin desviarse Lgica adaptativa, gradual, oportuna.
A menudo no tiene en cuenta
Tiene en cuenta factibilidad.
dificultades y /o factibilidad
A menudo es independiente de la Integrada a la programacin y a la puesta
programacin en marcha.
Menos importante el papel del experto;
Importancia del rol del experto
experiencia no tcnica.
El plan ideal El plan posible.
Se pretende no influida por los
Intenta integrar los elementos polticos.
elementos polticos.
Cuadro 3.3.a
El modelo racional est basado en datos objetivos; centrado en lo profesional; el resultado es

un documento tcnico y lgico.

Tiene a menudo baja estrategia de realizacin y pocos vnculos con la programacin general.
Como se basa en el conocimiento cuantificado evita en general la inferencia de grupos de presin
pero ignora elementos de factibilidad.
Las prioridades en la programacin se pueden tomar a partir de indicadores epidemiolgicos
pero este enfoque puede ignorar lo que la poblacin toma como prioritario.
En la perspectiva pragmtica, la meta es la accin (modelo de accin comunitaria), no hay una
lnea de conducta predeterminada sino que se atiende a los requerimientos o acontecimientos
exteriores, estando expuesta a grupos de presin, pueden existir problemas de representatividad y
ocurrir que grupos de mayor peso para inclinar una decisin no sean los que persigan mayores
beneficios para la comunidad.
Un planificador eficaz debe ser un buen tcnico en base a su experiencia y competencia tcni-
cas y un buen estratega que comprende, integra y manipula el contexto socio-poltico de la plani-
ficacin.
3.4.- Segn el contexto socio poltico
Los valores sociales crean normas y expectativas y contribuyen a la formulacin de objetivos.

As tomaremos nuevamente dos situaciones extremas: La posicin liberal y la posicin igualitaria.
La posicin liberal pone acento en el xito personal, en la libertad del individuo respecto del
poder (Estado). Implica el estilo laissez-faire o ausencia de planificacin en provecho de las leyes
de mercado.
La posicin igualitaria se fundamenta en el principio de igualdad de oportunidades que se
ofrecen a los individuos.
Los casos ms importantes seran los intermedios por aplicabilidad en cada pas segn los ejes
liberalismo/igualitarismo en que se fundamente el sistema sanitario.
(Donabedian, 1973)
Cuadro 3.4.a.

4.- El proceso de planificacin tiene etapas
Se debe considerar al programa como prolongacin operacional del plan. Se utilizar la

descripcin de la planificacin por programas.
Etapas del proceso de planificacin en salud y tipos de plnificacin crrespondientes
(Pineault, M. y Daveluy, M).
Cuadro 4
1)- Los problemas de salud se definen segn los indicadores epidemiolgicos, adems de aquellos
que reflejen la percepcin de la poblacin sobre su estado de salud y sus necesidades.
2)- Las prioridades, surgirn en base a los problemas identificados y sus posibles soluciones.
Constituyen las etapas preliminares de la planificacin y estn dentro de lo normativo-estratgico.
3)- La planificacin/programacin empieza en la determinacin de objetivos; seguido del
ordenamiento de actividades y del enfoque de recursos. Esta puesta en marcha corresponde a la
planificacin operacional.
Un programa de salud esta constituido por un conjunto de recursos reunidos y aplicados para
proporcionar a una poblacin definida unos servicios organizados de forma coherente en el tiem-
po y el espacio en vista de conseguir los objetivos determinados en relacin a un problema de salud
en particular (Pineault, R., 1979:7).
4)- La ltima etapa es la evaluacin, en la que se cuestiona sucesivamente: la pertinencia de los

objetivos, su grado de consecucin, el ajuste de las actividades llevadas a cabo, la adecuacin de
recursos a las actividades y su puesta en marcha.
La planificacin por programas en el campo de la Salud Pblica es aplicable en los campos de
la prevencin y de la recuperacin de la salud; siendo este ltimo el ms complejo, requiere
mayores recursos y conlleva mayores dificultades.
Puede ser utilizado en distintos niveles de desarrollo, en los pases industrializados, dentro de
un esquema racional de organizacin, as como los que estn en vas de desarrollo, con recursos
limitados y con necesidad de racionalizar los gastos.

4.1- Las necesidades de la poblacin deben determinarse
Se debe considerar en la comunidad y a sus actores implicados que representan grupos con
intereses distintos y a veces contrapuestos, que dificultan la obtencin de un consenso sobre las
necesidades de la comunidad. De ah que los planificadores necesiten un slida formacin tcnica
y estratgica. Esto incluye la metodologa de estudio de los problemas, el inventario de los recursos
y el anlisis de los datos.
Los elementos que surjan de esta etapa se utilizarn en la formulacin de la problemtica
sanitaria en sus perfiles demogrfico, sanitario y de utilizacin de los recursos y a partir de ellos se
seleccionarn las prioridades.
Cmo definir necesidad?
Necesidad representa lo que se requiere para solucionar un problema identificado. Se puede
medir en relacin a la norma estimando cul es la desviacin. Cuanto ms grande es la desviacin
con respecto a la norma, ms importante es la necesidad de salud.
La necesidad de salud implica adems una necesidad de servicios de salud
Puede haber necesidades sin existir problemas en la poblacin (un recin nacido normal tiene
necesidades de prevencin y proteccin sin haber manifestado problema alguno).
Las necesidades sociales hablan de las contribuciones de las partes a las necesidades del conjun-
to y los requerimientos que una sociedad debe satisfacer para mantenerse. Por ejemplo la renova-
cin de los recursos a medida que se agotan.
Se identifican necesidades de cuatro tipos:
I. Necesidad normativa: La relaciona con el cumplimiento de determinadas normas

deseables u ptimas.
II. Necesidad sentida: En relacin con la percepcin de las personas sobre sus
problemas de salud o de los servicios.
III. Necesidad expresada: Segn la demanda de cuidados o servicios (en relacin
con la sensibilidad individual y/o grupal).
IV. Necesidad comparativa: A partir de indicadores tomados como normales.
Hay necesidades universales (todas las sociedades las tienen) pero hay respuestas alternativas
que no son equivalentes pues difieren en su eficacia (Etzioni). J. Rawls escribe:
Los individuos encuentran su bien de diferentes maneras y muchas cosas que son buenas para
una persona, tal vez no sean buenas para otra. Por tanto, en una sociedad bien ordenada los planes
de vida de los individuos son diferentes en el sentido que otorgan prioridad a diferentes objetivos
y las personas quedan en libertad para determinar su bien; mientras que la opinin de los dems
slo sirve como referencia para consultar. (Rawe, 1978)
4.2.- El estudio de necesidades es organizado
En el inicio del estudio de las necesidades de la poblacin cabe preguntarse si el mismo es

pertinente. Se debe tener en cuenta que este tipo de investigacin es costosa, compleja y que crea
expectativas en la poblacin. Si se revisan estudios previos podran obtenerse datos suficientes
para la planificacin?
El estudio de las necesidades debe basarse y/o tener en cuenta los medios y los recursos
disponibles; pero la investigacin de necesidades no siempre est en funcin de los recursos de
que se disponga, es un tema controversial el anlisis de situaciones de necesidad en forma

independiente de la existencia o no de recursos para la intervencin. Distintas apreciaciones acerca
del estado de salud, pueden esquematizarse en el cuadro 4.2.
(Pineault, 1979)
Cuadro 4.2.
La percepcin de molestias corresponde a la morbilidad sentida; si avanza a un estudio e

identificacin, es una morbilidad diagnosticada, permitiendo la actuacin profesional y existe una
morbilidad real, que excede la sensibilidad del paciente y el acceso profesional.
El estudio de las necesidades implica el conocimiento de una situacin presente y un estado de
salud deseado. Se requiere para ello la identificacin de problemas que aquejan a la poblacin; su
medida e interpretacin y anlisis con los que se podrn definir las necesidades que por fin sern
clasificadas segn un orden de prioridades.
Se agrega a este conocimiento, el de los factores sociales y culturales de la poblacin, as como
de los recursos que la comunidad posee y sus posibilidades de utilizacin.
Se debe definir un grupo responsable para el estudio, en el que intervengan quienes conozcan
los intereses de los grupos afectados y que a la vez puedan estar enriquecidos con representantes
de la comunidad.
Las funciones del grupo se resumen en:
a) Establecer la pertinencia del estudio de las necesidades.

b) La determinacin de los fines de dicho estudio (lanzamiento de un programa,
redistribucin de recursos, etc.)
c) Definicin de la poblacin en estudio, que podr incluir al conjunto de sujetos que
responden a distintos criterios, o a ficheros o a casos. Abarcar a un rea geogrfica de
residencia o de la distribucin de servicios de salud y sus reas de influencia o bien a
poblacin de riesgo o afectada.
d) Eleccin del tipo de indicadores. Los mtodos de identificacin de necesidades podrn
ser subjetivos (satisfaccin del usuario) u objetivos u observables (medidas estadsticas,
morbilidad, etc.) y debern representar fielmente las necesidades sanitarias.
Respondiendo a los criterios de:
Sensibilidad: Identifica la presencia de un caracterstica que se quiere valorar.
Especificidad: Responde a la identificacin de una caracterstica en una
poblacin diferencindola de la que no la presenta.
Validez: Posibilidad de ser medida.
Fiabilidad: Dan los mismos resultados cuando se repiten las mediciones.
Los mtodos empleados sern aceptables y aceptados por los investigados y por los
investigadores.
e) Localizar las fuentes de informacin y de fondos.

f) Elegir los procedimientos y mtodos para el estudio de necesidades.
g) Elaborar un protocolo.
h) Recoger la informacin.
i) Analizar e interpretar los resultados.
j) Elaborar y redactar el informe.
4.2.1.- Enfoque por indicadores
Es el ms frecuentemente utilizado; no produce nueva informacin sino que analiza la existente

y deduce necesidades. Los indicadores sanitarios y socio-demogrficos son medidas del estado de
salud y/o predictores de necesidades; sirven de elementos de comparacin entre un estado de
salud dado y el estado de salud objetivo; ayudan a establecer prioridades y sirven de medida de
evaluacin de eficacia de servicios de salud.
La expresin de los indicadores debe ser en porcentajes, tasas o razones para facilitar la
comparacin.
Los indicadores representan una sola clase de datos: mortalidad o morbilidad; (los ndices
combinan elementos dispares y son medidas complejas).
Indicadores socio-demogrficos comprenden la composicin por sexo y edad, representacin
de pirmides de poblacin y sus cambios en el tiempo en relacin con los crecimientos vegetativo
y migratorio.
Las proyecciones permiten, con un marco terico aceptable determinar la forma de actuacin
en el futuro de las diferentes variables anotadas. Ejemplo: la importancia del envejecimiento de la
poblacin y las necesidades de cuidados y recursos hospitalarios y los recursos fsicos y financieros
que deban destinarse para dar cobertura a esas necesidades.
Los indicadores de nivel socio-econmicos influyen directamente en la morbilidad y la
mortalidad de una poblacin; los datos raciales afectan indudablemente sobre los indicadores en
relacin con pautas culturales y niveles de accesibilidad y en relacin directa con el medio ambiente
social y econmico.
Los problemas de salud: diabetes, psicopatas, hipertensin, afecciones auditivas y visuales,
bronco-neumopatas, artritis, no slo son ms frecuentes en los estratos de renta baja sino que son
en ellos ms severos e influyen en la utilizacin de los servicios de salud.
Los indicadores sociales identifican poblaciones de riesgo, definen los objetivos de los programas
de intervencin y adems permiten medir las necesidades a satisfacer.
a.- Los indicadores sanitarios
Los indicadores sanitarios comprenden: - Mortalidad

- Morbilidad
- Factores de riesgo
- Incapacidad
1) Mortalidad medible en:
a. Tasas brutas.
b. Tasas especficas: por causas, por edades
c. Tasas estandarizadas: Mortalidad infantil, mortalidad perinatal.
Nos permite tambin estudiar la esperanza de vida y comparar por regiones as como sealar el
nmero de aos de vida potencialmente perdidos midiendo el impacto de muertes prematuras.

Indicadores sociodemogrficos tiles en la planificacin sanitaria
Pirmide de edad distribucin de la poblacin por sexo en los diferentes grupos de edad
poblacin de 0-14 aos + poblacin de 65 aos y ms

Relacin de dependencia X 100
poblacin de 15-64 aos
poblacin de 0-14 aos

Relacin de dependencia de los
X 100
jvenes poblacin de 15 a 64
poblacin de 65 aos y ms
Relacin de dependencia de los
X 100
ancianos poblacin de 15 a 64 aos
nmero de nacimientos durante el ao

Tasa bruta de natalidad X 1000
poblacin a la mitad del ao
Tasa especfica de mortalidad por edad, sexo, profesin, etc... Ejemplo:
defunciones a una determinada edad

Tasa especfica de mortalidad por edad x 1000
poblacin de esa edad a la mitad de igual perodo
defunciones de nios menores de 1 ao

Tasa de mortalidad infantil x 1000
nacidos vivos en igual perodo
defunciones de nios menores en los primeros 28 das de vida

Tasa de mortalidad neonatal X 1000
defunciones de nios menores entre el 28 da de vida y 1 ao*

Tasa de mortalidad post - neonatal X 1000
representa la fraccin del total de muertes observadas ligadas a una

Mortalidad proporcional o tasa de
caracterstica determinada: por ejemplo: % de mortalidad por una causa
mortalidad proporcional
determinada en el conjunto de todas las defunciones
mujeres muertas en ocasin de embarazo, parto o puerperio

Tasa de mortalidad materna X 1000
nacidos vivos en el mismo perodo
Nota: * no se incluyen los nios de 1 ao y ms.
Cuadro 4.2.1.a
2) Morbilidad medible por:
La incidencia y la prevalencia de las distintas patologas; se expresan en tasas, que constituyen

la medida de riesgo para las poblaciones en estudio (Cuadro 4.2.1.b).
Cuadro 4.2.1.b

Tanto el estudio de la incidencia como el de la prevalencia son de utilidad por diferentes
razones. Con la incidencia en general se estudian enfermedades de breve duracin o bien en
estudios etiolgicos. En las enfermedades crnicas la prevalencia es ms utilizada y representa la
magnitud de cierta morbilidad sobre la que hay que intervenir.
La prevalencia elevada de una enfermedad puede adems deberse a su incidencia elevada o a
su larga evolucin (o a ambas situaciones) y estas situaciones orientarn a estrategias de prevencin
primaria y/o secundaria de existir una alta incidencia y una prevencin secundaria y/o terciaria en
relacin con un carcter crnico de la enfermedad.
Los datos de morbilidad son ms difciles de obtener que los de mortalidad. La morbilidad
hospitalaria puede estar bien documentada aunque es un porcentaje bajo de la morbilidad general,
dentro de la que debemos contar con la consulta externa; pero existe adems la morbilidad sentida
y no diagnosticada que podra exponerse mediante exmenes sistemticos y/o encuestas.
En estadsticas de reconocida calidad, en grupos de 65 y ms aos, se muestra que las
enfermedades osteoarticulares son las que demandan mayor nmero de consultas, seguidas por las
cardiovasculares, hipertensin, cardiopatas y las de visin y audicin.
Los factores de riesgo son considerados precursores de morbilidad, se considera tambin algunas
enfermedades (diabetes, hipertensin) factores de riesgo para otras patologas (cardio y vasculopatas).
Se define factor de riesgo: La caracterstica de un individuo o de su entorno, que hace a este
individuo ms susceptible de ser alcanzado por una enfermedad particular que otro que no posee
esta caracterstica (Rey Calero, y col., 1996).
La relacin entre un factor de riesgo y una expresin mrbida se expresa con el riesgo relativo,
que relaciona la incidencia entre personas expuestas y personas no expuestas [Cuadro 4.2.1.c].
Cuadro 4.2.1.c
Un riesgo relativo superior a 1 marca la importancia del factor estudiado en la etiologa de la

enfermedad; as un RR = 3 significa una probabilidad de contraer la enfermedad tres veces mayor
para los expuestos que para los no expuestos.
El RR mide la fuerza de asociacin del riesgo y la enfermedad.
Con el riesgo atribuible se complementan los datos anteriores y permite conocer el nmero de
casos que se pueden asignar o contribuir a un factor de riesgo. Se define como la diferencia entre
la incidencia entre sujetos expuestos y sujetos no expuestos al factor de estudio.
RA = Incidencia en el grupo expuesto - incidencia en el grupo no expuesto
Expresado en porcentaje se denomina fraccin atribuible o etiolgica del riesgo.

El clculo de estos riesgos es posible siempre que se pueda realizar un seguimiento longitudinal
de grupos (expuestos y no expuestos) que permita calcular la tasa de incidencia de cada uno (estu-
dios de cohortes).
Los factores de riesgo son precursores de enfermedades; las consecuencias se dan en la actividad
fsica y/o social de las personas. Conviene as definir los trminos de uso frecuente: deficiencia,
incapacidad y handicap.

As deficiencia significa: una prdida, malformacin o anomala de una estructura o funcin
anatmica, fisiolgica o psicolgica.
La incapacidad es la restriccin para realizar cierta actividad dentro de lo considerado normal para
un ser humano (movilidad, cuidados personales, comunicacin) consecuencia de una deficiencia.
El handicap corresponde a una limitacin, impedimento o desventaja subsiguiente a una defi-
ciencia o incapacidad. El handicap constituye un fenmeno social o consecuencias sociales y/o
ambientales.
Se puede representar en estos trminos:
Enfermedad Deficiencia
Handicap
Incapacidad
Estos conceptos permiten elaborar secuencias posibles de intervencin de prevencin, aunque

pueden existir diferencias que no involucren incapacidades, o incapacidades que pueden no expre-
sarse en handicap, pero las enfermedades pueden ser puerta de entrada en la produccin de un
handicap. (Ej.: la prevencin de la sordera profesional mediante la aplicacin de prevencin de
trauma acstico en los trabajadores).
b.- Los ndices de salud
Los ndices comprenden numerosos elementos; mientras que los indicadores incluyen una
sola clase de datos.
El empleo de ndices de salud permite comparar estados de salud en el tiempo entre grupos de
poblacin o bien para determinar prioridades. Habr poblaciones de referencia y poblaciones objetivo
y podrn estar dedicadas, por ejemplo, a condiciones de vida, accesibilidad de servicios, etctera.
Algunos ndices son: la esperanza de vida, la esperanza de vida en buena salud (en ellos se
utilizan datos de morbilidad y de restriccin de actividad); esperanza de vida ajustada segn la
calidad de vida, etc.
El estudio de los ndices mencionados muestra que no se debe generalizar, las poblaciones
presentan realidades distintas. La unidades de medida son de difcil construccin (discapacidad,
restriccin de actividades) y extrapolacin. Se necesitan datos de fcil disposicin para utilizarlos
en planificacin.
c.- Indicadores reutilizacin de servicios de salud
Se basa en la hiptesis que la utilizacin de los servicios de salud se corresponde con las
necesidades de los mismos.
Para la utilizacin de los servicios se debe contar con dos componentes:
1) El beneficiario que requiere cuidados.

2) El profesional de salud que gua al paciente en el sistema.
Utilizacin de servicios solicitada por el individuo
Basada en morbilidad sentida: sntomas y signos
Basada en morbilidad anticipada (prevencin, mamografas, etc.)
Utilizacin de servicios controlada por el profesional
Basada en la morbilidad diagnosticada
En la consulta
Por descubrimiento en exmenes de rutina
Por anticipacin en relacin a riesgos individuales (radiografa de trax en
fumador, test de glucosa en obeso)

En general la primera visita corresponde a la voluntad del individuo, mientras que las visitas
subsiguientes, los estudios complementarios y tratamientos, se derivan de la conducta del profesional
(el individuo solicita, el mdico prescribe).
Determinantes de la utilizacin de los recursos:
(Pineault, 1990)
Cuadro 4.2.1.d
Cuadro 4.2.1.e
La naturaleza de la patologa es el mayor determinante de la utilizacin. Sexo y edad influyen

tambin en el requerimiento de asistencia (ms requerimientos de mujeres que de hombres entre
20 y 44 aos (perodo de procreacin).

d.- Fuentes de informacin para la elaboracin de indicadores del sistema de salud
Las principales fuentes de informacin para elaborar los indicadores del sistema de salud son:
Censos
Estadsticas vitales y registros (nacimientos, defunciones)
Datos de morbilidad (registros hospitalarios, facturacin de obras sociales, enfermedades de
declaracin obligatoria, etc., con importantes subregistros)
Encuestas sistemticas (Proporcionan datos sobre morbilidad sentida, utilizacin de recursos,
hbitos, caractersticas socio-demogrficas (son estudios costosos y complejos)
4.2.2.- El enfoque por encuesta
Trata de producir nuevas estadsticas sobre la poblacin en estudio. Pregunta a las personas
sobre su estado de salud y sus necesidades. Se sigue segn etapas de:
1) Planificacin con:
a) definicin de los objetivos;
b) definicin del grupo a encuestar;
c) creacin de un grupo responsable.
2) Preparacin operacional de recoleccin de datos

a) Formacin de los encuestadores.
b) Determinacin de datos a recoger e instrumentos de medida
c) Seleccin de tcnicas y procedimientos de muestreo, recoleccin, procesamiento,
presentacin y anlisis de los datos.
d) Preparacin de cronogramas, cuestionarios y mtodos de contacto con los
encuestados
3) Recoleccin de datos
4) Codificacin de datos -agrupacin de datos en tablas, etc.- interpretacin.
5) Presentacin de los resultados en tablas sntesis del trabajo.
La determinacin del tamao de la muestra es una tarea es una tarea compleja y requiere la
concurrencia de un bioestadstico.
Se necesita saber:
I. La unidad de anlisis (individuo, familia, organizacin).

II. La extensin geogrfica (regin geogrfica, administrativa, ciudad)
III. Grupos de especial inters (etnias, edades, pertenecientes a instituciones)
IV. Se har entrevista personal, telefnica, por correo?
V. Las caractersticas de la poblacin (Es homognea? Muestra pequea - Es
heterognea? Debe ampliarse la muestra.
VI. Es compleja? Puede haber numerosas respuestas? La muestra ser mayor con el
fin de ser representativa de la poblacin
El tamao de la muestra estar en relacin con el grado de precisin que se desee o grado de
error que se est dispuesto a aceptar; siendo el error de muestreo la diferencia entre el resultado
obtenido de una muestra y el que se obtendra de toda la poblacin. (Ver errores tipo I y II)
a.- La recoleccin de los datos
La eleccin de la forma de recoleccin de datos est influida por mltiples variables:

Caractersticas de las personas a encuestar, motivacin.
Tipo de respuesta esperada: abierta, cerrada (nmero de elecciones posibles)

Complejidad de la informacin solicitada.
Se hace por correo?
Costos.
Tiempo posible para la recepcin de las respuestas.
Disponibilidad de personal.
Para elaborar el cuestionario debe seguirse las siguientes etapas:
1) Decidir los objetivos (informacin a investigar).

2) Qu tipo de cuestionario puede abarcar mejor los temas solicitados?
3) Hacer un primer borrador del cuestionario.
4) Revisar las preguntas.
5) Validar el cuestionario.
6) Cuestionario definitivo y formas de empleo.
Deben responder las preguntas a las condiciones:
Medirn lo que se desea.

Sern claras e inequvocas.
Estarn formuladas de forma tal que no creen resistencia al encuestado.
No deben sugerir respuesta particular.
Pretendern recoger una informacin que el encuestado pueda tener.
Si se hace la encuesta mediante entrevista, deber crearse un sistema de cooperacin; se

preguntar tal como est el cuestionario y se registrar la respuesta en forma completa.
Las ventajas del mtodo de encuesta son mltiples: la informacin proviene de la propia fuente,
es adaptable a diferentes situaciones o caractersticas de los sujetos en estudio y puede combinarse
con otros mtodos de bsqueda. Se puede sealar que es costosa, puede haber negatividad en
responder o pueden existir objeciones al cuestionario.
4.2.3.- El enfoque por bsqueda de consenso
Obtenido por un grupo de personas conocedoras de la comunidad y de sus problemas, a

quienes se les solicita que lleguen a un acuerdo sobre las necesidades de la poblacin.
Hay diferentes tcnicas para esta forma de bsqueda.
Cuadro 4.2.3

4.2.4.- Indicadores relativos a los recursos sanitarios
Los recursos sanitarios son de tres rdenes:
Humanos, su capacitacin y disposicin

Fsicos y su posibilidad de renovacin o sustitucin
Financieros, se expresan en porcentaje del PBN, que ser dedicado
a la gestin de los recursos humanos y fsicos.
4.2.5.- El inventario de los recursos de la comunidad
Sirve para explorar el tipo de recursos activos que pueden ser utilizados para dar respuesta a las
necesidades de salud que se identifiquen. de este inventario que comprende los recursos humanos,
fsicos y financieros, se estimar la posibilidad de satisfacer a la poblacin en sus problemas o bien
la necesidad de recursos adicionales.
El inventario con fines de gestin permite la utilizacin de agencias, centros deportivos u otros
en el transcurso del desarrollo socio-sanitario habitual.
El inventario puede ser con fines de planificacin; y podr brindar los datos de anlisis para
determinar las necesidades. Un inventario de este tipo debe preceder a cualquier nueva operacin
para dotar de recursos ante determinadas necesidades.
Procedimientos para inventariar los recursos:
1) Definicin de los objetos del inventario.

2) Determinacin del territorio.
3) Definicin de tipos de recursos y de informacin de cada uno.
4) Desarrollo de listas de recursos.
5) Recoleccin de la informacin.
6) Anlisis de datos.
El anlisis de recursos puede profundizar y plantear preguntas sobre productividad, su

sobreutilizacin o subutilizacin, respondiendo a la cuestin de adecuacin entre las necesidades
y los recursos.
4.2.6.- El anlisis convergente de los datos
La utilizacin de muchos mtodos para estudiar un mismo fenmeno debera conducir a un

estudio convergente. Los datos de pequeos grupos tendrn que ser confirmados por encuestas o
estadsticas oficiales.
Tanto los datos objetivos como subjetivos deben ser presentados a la sntesis y el anlisis ya
que permitirn hacer un estudio completo de la comunidad.
Se podrn utilizar mapas con representaciones cartogrficas para poder correlacionar datos
para la toma de decisiones.
El anlisis de los problemas y de las necesidades identificadas permite definirlos y darles el
valor correspondiente en cuanto a prdidas sanitarias (los habr ms y menos importantes), la
identificacin de precursores y luego de consecuencias, se podr estimar las necesidades en relacin
con la magnitud y trascendencia que presentan los mismos (asimismo, del estudio podrn surgir
otros problemas que en ocasiones pueden ser ms accesibles a la intervencin) o bien identificar
grupos objetivo que tengan posibilidad de presentar o desarrollar problemas o necesidades.

4.3.- La identificacin de las causas de un problema
Se puede tomar como modelo conceptual los determinantes de la salud:
biologa humana;
hbitos;
entornos y
cuidados de salud.
El problema se describe con indicadores (morbilidad, por sexo y edad, etc.) para despus:
1) Identificar y enumerar los factores de riesgo asociados a las enfermedades en estudio:

con medidas de riesgo relativo (fuerza de asociacin).
2) Clasificacin de los factores de riesgo en relacin con los determinantes enumerados.
3) Estimacin de la influencia de cada determinante sobre los factores de riesgo (biologa,
hbitos, entorno y s. de salud).
4) Estimacin de la capacidad de reduccin de la incidencia de la enfermedad. Puede
emplearse el clculo del Riesgo Atribuible.
5) Determinacin de la capacidad de desarrollo de un programa que pudiera responder:
Es detectable un factor de riesgo?
Detectado: Puede reducirse o eliminarse?
Es posible y/o aceptable la intervencin que permitiera su eliminacin o reduccin?
6) Elaboracin de recomendaciones.
Especialmente para el tratamiento de los hbitos de vida se toma en perspectiva tres tipos de
factores contributivos: predisponentes, facilitadores y de refuerzo.
Ejemplo: en el tabaquismo de los adolescentes.
Factores que predisponen: la falta de conocimiento de los efectos nocivos; la visin del tabaquismo
como emancipador (preceden al comportamiento), creencias, valores, concepciones, etctera.
Factores facilitadores: accesibilidad, costes del tabaco (tambin previos al comportamiento).
Factores de refuerzo: aceptacin en los grupos de fumadores (subsiguiente del comportamiento).
4.3.1.- La identificacin de las consecuencias del problema
Permiten valorar la magnitud del problema y la posibilidad de prevencin primaria,

secundaria y/o terciaria.
Permite identificar las consecuencias directas as como otras secundarias mediante:
1) La identificacin y definicin de cada consecuencia.

2) La cuantificacin (datos estadsticos) de las consecuencias y su evolucin en el
tiempo.
4.3.2.- Estimacin de la importancia de los problemas
Una vez investigados causas y consecuencias posibles de los diversos problemas, deber
establecerse su importancia a fin de establecer prioridades. Una de las acepciones de importancia
del problema consiste en conocer la desviacin entre la situacin actual y una situacin deseada.
Existirn consideraciones sanitarias, sociales, econmicas, administrativas y criterios de amplitud,
severidad y tendencia del problema.
Amplitud: en relacin a la frecuencia en la poblacin.
Gravedad: en relacin a daos incapacidades y muertes; personales o ambientales. Costos de
tratamiento, rehabilitacin, etc.

Tendencia: O evolucin del problema en el tiempo. (Si no se acta, cmo evolucionar el
problema?)
Adems corresponde el estudio en relacin a los recursos disponibles.
El anlisis de los problemas y las necesidades permite vislumbrar de inicio la magnitud y
gravedad de los problemas y las posibles respuestas.
Es deseable que la comunidad participe con sus representantes en el anlisis de los problemas.
4.3.3.- La determinacin de prioridades
Es parte de la planificacin estratgica. Indica la orientacin que se debe dar a la organizacin

y a los programas.
Con la determinacin de prioridades se seleccionan los problemas objeto de intervencin y los
que debern ser sometidos a investigacin.
Con la disposicin de medios eficaces podrn desarrollarse programas de accin. Si los medios
tienen limitaciones en su aplicabilidad, deber por lo menos en una etapa primera procederse a
una evaluacin o investigacin ms extensas.
Se asigna al trmino intervencin el sentido de adopcin de medidas sanitarias de promocin,
recuperacin y/o rehabilitacin de salud, y se incluirn actividades o tareas en el marco del programa
respondiendo a servicios especficos.
En el estudio de necesidades se habr podido listar los elementos problema que sometidos a
estudio se mostrarn algunos ms importantes que otros, aunque la asignacin de prioridades es
frecuentemente tarea compleja.
Hay una etapa en la que se debe estimar si los problemas y necesidades identificados podrn
ser satisfechas.
Se debern considerar para cada problema en estudio soluciones eficaces y entre ellas las
aceptables o factibles en las que se tendr en cuenta el objeto de estudio, la poblacin a la que se
dirige, tipo de intervencin y nivel de prevencin deseable.
La eficacia de la intervencin, consiste en demostrar la capacidad de prevenir o controlar un
problema o satisfacer una necesidad. Se debe evaluar primero la sensibilidad del problema a las
acciones que se propongan; adems la intervencin deber ser fiable y vlida: la fiabilidad responde
a una intervencin que repetida en condiciones semejantes producen los mismos resultados y la
validez implica que el resultado obtenido se enmarca en el resultado esperado en su aplicacin.
Para estimar la eficacia de una intervencin hay distintas pruebas que ponen en juicio a las mismas
(ensayos randomizados, estudios de casos y controles -en estudios ecolgicos con y sin intervencin
o la opinin de los expertos-).
La factibilidad de una intervencin est en relacin con la capacidad de resultar operativa en
el contexto.
Implica su aceptabilidad y comprenden:
a.- Factibilidad legal (respeto a la legislacin vigente).

b.- Factibilidad poltica (en relacin con las asociaciones polticas locales y/o
implicados)
c.- Factibilidad econmica costos y su relacin con otros programas; eficiencia; costo-
beneficio; costo-eficacia; etc.).
d.- Factibilidad organizacional (implica inversin a largo plazo? se dispone de
personal? puede integrarse el nuevo programa a los existentes? hay coordinacin
con los distintos estamentos organizacionales? es accesible? Y muchos ms
interrogantes).
e.- Factibilidad sociocultural (tiene en cuenta los valores, creencias y actividades
de la comunidad? es aceptable? se adapta a distintos grupos?tiene participacin
la comunidad?).
f.- Factibilidad tica (los cambios de comportamiento sern aceptados? se podr
intervenir slo en ciertos grupos, los de riesgo, dejando de intervenir en otros?).

4.3.4.- Objetivo del estudio
Se debe sealar claramente el objetivo por ejemplo: disminucin de incidencia;

disminucin de incapacidad;
disminucin de mortalidad;
En prevencin de tabaquismo se incluirn las tres, pero un programa de reanimacin

cardiorrespiratoria se dirige a evitar la muerte.
4.3.5.- Poblacin objetivo:
Podrn ser:
una institucin;
la seguridad en un medio industrial;
grupos de riesgo aumentado y otros.
4.3.6.- Niveles de prevencin
Ser la intervencin sobre el nivel primario, secundario, terciario. Actuar sobre las causas y
sobre sus consecuencias.
(La presuncin de rubola: prevencin primaria. La deteccin de cncer de cuello uterino o de
hipertensin arterial corresponde a prevencin secundaria).
Las acciones, a la vez en distintos sectores abarcando la naturaleza compleja de los problemas
en intervenciones mltiples nos conduce a las llamadas estrategias de intervencin y en ellas se
afecta al sector salud y adems a industriales (alimentos, tabaco, automvil) u otros.
Proceso a seguir para explorar alternativas de intervencin:
1- Revisin de bibliografa, es la primera fuente de ideas, obligatorio para no incurrir en

errores groseros que se refieren en forma repetida por no consultar lo ya investigado.
2- Utilizacin de tcnicas de creatividad con:
Asociaciones de ideas
Operaciones de grupo
En las primeras citamos el brainstorming, la sinctica y el pensamiento lateral. Se realizaran

con grupos y favoreciendo la asociacin de ideas y encaminados por un conductor-ordenador
hbil. En el brainstorming los participantes son libres de sugerir cualquier idea en forma rpida, las
ideas se registran y se analizan al finalizar la sesin.
La sinctica emplea analogas y metforas.
El pensamiento lateral (o pensamiento en zig zag) hace surgir nuevas ideas evitando lo
correspondiente a un pensamiento ordenado corriente.
En las operaciones de grupo se incluyen: la tcnica Delphi, el grupo nominal y el brainwriting.
La determinacin de prioridades en la que se eligen los problemas para intervenir o para inves-
tigar forma parte del proceso de toma de decisiones.
La determinacin de prioridades no incluye la asignacin de importancia sino la precedencia

de un problema respecto de otro, lo que debe estar en primera instancia y habr dos tipos de
prioridades:
Las objeto de accin.

Las objeto de investigaciones.

Se utilizan como criterios principales para determinar los criterios en salud:
a.- La importancia del problema.
b.- La capacidad del programa o de la intervencin para solucionarlo.
c.- La factibilidad del programa o de la intervencin.
Estos determinantes implican un juicio de valor debiendo reconocerse que los factores sociales,
medio ambientales y organizacionales son parte integrante del proceso de determinacin de prioridades.
Proceso a seguir para determinar prioridades:
En la planificacin sanitaria es una tarea que comparten personas hbiles y con conocimientos
de los problemas de la comunidad. Actuarn sobre problemas recogidos en la etapa anterior de la
que pueden o no haber formado parte.
Etapas del proceso:
1) Definir los criterios de decisin: niveles de prevencin a privilegiar, capacidades de
intervencin u otros.
2) Preseleccin de problemas si el listado es demasiado extenso.
3) Estudio y ordenamiento de los problemas preseleccionados. Clasificacin ordenada
con criterios de importancia y la posibilidad de soluciones eficaces.
4) Anlisis de la importancia del problema y capacidad del programa.
Determinacin de prioridades en los programas de salud segn importancia

del problema y la capacidad del programa para su solucin
(Donabedian, 1973)
Cuadro 4.3.6
Los instrumentos para determinar prioridades:
Pueden ser generales para todo tipo de problemas o exclusivos para la planificacin sanitaria.
Cuando los problemas son numerosos hay que contar con un procedimiento de seleccin
donde se agrupan la totalidad de los problemas en tres categoras:
a.- Los ms importantes,
b.- los menos importantes y
c.- los residuales.

En base a un criterio preseleccionado se va seleccionando de los ms a los menos importantes
precisando al comienzo el nmero a seleccionar, se trabaja por etapas (dos o ms) en las que se van
agrupando los ms y los menos importantes (1 y 1, primera etapa; 2 y 2, segunda etapa; 4 y 4,
tercera etapa) excluyendo en las etapas sucesivas los seleccionados en la etapa previa. Quedarn
los (siete en este caso) seleccionados los importantes.
La seleccin de prioridades es uno de los problemas ms delicados de la poltica sanitaria.
Priorizar implica favorecer a algn sector de la poblacin y el problema reside en la eleccin de los
mismos.
Los criterios de priorizacin son numerosos. Entre ellos encontramos:
1) Eficacia: Se mide por los resultados obtenidos en las condiciones ideales (porcentaje
de vacunados en una campaa).
2) Efectividad: Se refiere a los resultados en condiciones reales (porcentaje de inmunizados
comprobada por la proteccin real dada por la vacuna realizada). Una alta eficacia no
asegura una alta efectividad ya que hay factores, en el caso de la vacunacin, inherentes
a tipo de vacunas, cadena de fro, continuidad de los esquemas de vacunacin que
inciden en la efectividad. La motivacin de la poblacin, la aceptacin de las tcnicas
empleadas son tambin elementos claves en la ecuacin eficacia/efectividad.
3) Eficiencia: Puede tener distintas interpretaciones. As:
4 Logro de menos costo para las necesidades.
5 Logro de mayor produccin con utilizacin de iguales recursos.
El trmino racionalizacin se refiere al uso eficiente de los servicios sanitarios para
obtener al mximo de efectividad en estado de salud de la poblacin con los recursos
existentes, pero tambin se emplea como racionamiento cuando el tipo de recursos en
calidad y/o cantidad no son suficientes para brindar la cobertura deseada.
En la evaluacin de la eficiencia se puede relacionar: coste/efectividad y coste/utilidad.
En el coste/efectividad se valoran:
Nmero de muertes evitadas
Nmero de aos de vida ganados.
En el coste/utilidad se utiliza el coste/efectividad expresado en aos de vida ganados
ajustados por su calidad (AVAC). Toma a la vez el incremento cuantitativo de vida y el
incremento de la calidad de vida.
4) Equidad: Trmino de definicin controvertida permanentemente en las decisiones
prcticas. Se puede definir como igual atencin para iguales necesidades, con igual
acceso a servicios de igual calidad, igualdad de eleccin. (O tambin igualdad en las
restricciones Le grans) Quin tiene mayor acceso a los transplantes? U otros temas.
Implica valoracin social de lo que es justo y puede entrar en contradiccin con la
eficiencia). Se requiere la bsqueda de decisiones equilibradas que apunten tanto a
eficiencia como a criterios de justicia y equidad.
5) Accesibilidad: Unido al criterio de equidad hay accesibilidades: econmica, geogrfica,
fsica, cultural: Hay adems diferencia de acceso y en el uso de la asistencia sanitaria y
en relacin con el sexo, la edad y las clases sociales. Se da frecuentemente la ley de la
atencin inversa o de prevencin inversa en la que los programas de salud
asistenciales o preventivos no son utilizados por las personas que ms lo necesitan.
6) Adecuacin:
a.- con metodologa necesaria
b.- que sea realmente de utilidad
c.- que los beneficios superen a los riesgos
d.- que la calidad de vida ofrecida justifique la intervencin
e.- que utilice recursos sin privar de ellos acciones ms beneficiosas.
7) Anlisis estratgico: De las posibilidades de implantacin, estudio de fuerzas y
debilidades internas y de amenazas y de posibilidades externas (anlisis FADO).
Son numerosos, estudian la importancia del problema, su relacin con los factores de riesgo, la
capacidad tcnica de resolucin y la factibilidad del programa y/o intervencin. Podemos referirnos

a mtodos cualitativos o cuantitativos. Con los primeros el HANLON y CENDES se basan en
diferentes indicadores; se requiere un consenso del grupo para cada uno de los problemas que se
estudian y la valoracin de los componentes que se tienen en cuenta.
Componentes:
A.- Magnitud del problema: Corresponde al nmero de personas afectado y en relacin

con la poblacin total. (Escala 1 a 10)
B.- Severidad del problema: En relacin con las tasas de mortalidad, morbilidad o
incapacidad y/o costos asociados. (Escala 1 a 10)
C.- Eficacia de la solucin: Se puede con la tecnologa y los recursos existentes actuar
sobre el problema? (Escala 0,5 - 1,5 que va desde la mayor dificultad para la resolucin
a una gran posibilidad de resolucin)
D.- La factibilidad del programa o de la intervencin: Comprenden un grupo de factores
que determinan la aplicabilidad de un programa y son:
P: pertinencia del programa
E: factibilidad econmica
A: aceptabilidad
R: recursos disponibles
L: legalidad
Respondindose por si o por no a cada uno de ellos y siendo si = 1 y no = 0 de ah que la

factibilidad positiva es una condicin necesaria dentro de la priorizacin de un problema.
La frmula corresponde a: PRIORIDAD = (A + B) C x D
Los mtodos cualitativos se basan en el consenso entre grupos de conocedores de la comunidad,

expertos, afectados, ciudadanos con buen criterio evaluativo en problemas complejos, con grados
de incertidumbre importante o bien por la interesante informacin de los expertos.
Comprende encuestas con informaciones clave, tcnica delphi, brainstorming, brainwriting, fo-
rum comunitario, tcnicas de consenso.
4.3.7.- La orientacin del programa
La organizacin de los problemas segn prioridades de forma coherente permite indicar la direc-
cin del programa.
Un plan no puede desarrollarse sin que previamente se defina el objeto, la razn de ser, la
intencin o funcin que el programa debe cumplir o clarificado su meta. La priorizacin es requisito
para concebir el programa. El propsito del programa deber responder a lo que desea en relacin
con el problema definido como prioritario.
El propsito podr ser la solucin completa de un problema de salud o su reduccin al nivel ms
bajo que se pueda alcanzar con los conocimientos existentes. Deber incluirse la perspectiva tem-
poral segn la complejidad de los objetivos a alcanzar, que sern a largo, mediano y corto plazo.
Un programa de prevencin de enfermedades cardiovasculares comprender programas dirigidos
al control del tabaquismo, de la hipertensin arterial, la dislipidemia, el sedentarismo, etc., que
sern dirigidos a distintos grupos de edad y a distintos estadios de la enfermedad cardiovascular.
Podra realizarse para disminuir en el trmino de X aos un 15% de la mortalidad por esa patologa.
La determinacin de prioridades tanto para la accin como para la investigacin no implica
rigidez; la fundamentacin de una u otra alternativa debern contemplar alternativas que hagan al
contexto.

4.3.8.- El desarrollo del plan del programa
El programa definido como conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servi-

cios realizados simultnea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcan-
zar los objetivos determinados en relacin con problemas de salud precisos y ello para una pobla-
cin definida (Pineault, 1982).
El estudio de necesidades, la definicin de prioridades para la accin o la investigacin, la orien-
tacin y los propsitos del programa corresponden a la etapa estratgica de la programacin. La
siguiente etapa corresponde a la planificacin de las intervenciones, es la planificacin tctica u
operacional. Esta divisin es artificiosa o didctica ya que ambas planificaciones: estratgica y tcti-
ca en muchas ocasiones van superpuestas.
As: se han analizado los problemas;

se han analizado los recursos, su cantidad y adecuacin;
se habr estudiado sobre la redistribucin de los recursos;
se propondrn actividades y
se desarrollarn nuevos servicios o programas.
La programacin podr referirse a la promocin de salud o a la prevencin: accidentes,
enfermedades crnicas, etc. Actuar en distintos medios (escolar, trabajo, medio ambiente, etc.) o
dirigidos a poblaciones objetivo (adolescentes, ancianos, deficientes fsicos).
El plan del programa va a indicar: Qu debe hacerse? (y podr incluir el plan de operaciones:
Cmo debe hacerse?).
Desarrolla la estrategia concebida en etapas anteriores de la planificacin. Debern respetar
los elementos ya trabajados: problemas, necesidades, prioridades La intervencin es la etapa que
sigue a los estudios de recursos y sus modificaciones.
El plan del programa nos permite conocer cules son las recomendaciones que se relacionan
con la metas fijadas y que se completar con el plan de operaciones.
El plan del programa responde a:
Qu problema se intenta resolver?

Informa al pblico y/o participantes.
Retiene informacin.
Establece los objetivos.
Fuerza al planificados a fijar los objetivos de salud y operacionales.
Para Shaefer hay siete componentes mnimos.

Los objetivos deben seguir un orden jerrquico. Los objetivos generales (o propsitos) sern los
estados o comportamientos esperados en la poblacin objetivo. Los objetivos generales estn
constituidos por enunciados de las intervenciones en relacin con la finalidad del programa y no
requieren cuantificacin. Cada objetivo general puede dar lugar a subprogramas. As en un programa
de control de tuberculosis, cuyo objetivo general o propsito es disminuir la mortalidad por
tuberculosis pueden darse objetivos intermedios o subprogramas de: vacunacin BCG; bsqueda
de casos para tratamiento; control de contactos y otros pueden ser considerados como programas
en si mismos.
Los objetivos especficos se dan para cumplimentar los intermedios y cuanto ms especficos
sean, sern tambin ms numerosos. Estos deben ser concretos, medibles (cuantificables) con
asignacin de tiempo de concrecin y deben especificar:
a.- La dimensin del cambio esperado.

b.- La unidad de medida para valorarlo.
c.- El tiempo que se requiere para llegar a l.
d.- Poblacin y/o rea geogrfica de aplicacin.

Cuadro 4.3.8
4.3.9.- El plan del programa propiamente dicho:
El Programa: (Conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios,

realizadas simultneamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos
determinados, en relacin con problemas de salud precisos para una poblacin definida).
El proceso que se ha llevado a cabo ha comprendido:
1) el estudio de necesidades de una poblacin

2) la fijacin de prioridades para la accin o para la investigacin y los propsitos a alcanzar.
Estos pasos comprenden la planificacin estratgica.
La planificacin tctica corresponde a los pasos a seguir, en los que se podr decidir la forma
en que se puede cumplimentar los caminos de solucin, quedando la elaboracin de la puesta en
marcha de las actividades, una nueva etapa que se imbrica con las anteriores continundola como
planificacin operacional. Va paralelo a este desarrollo la consideracin de los recursos en cantidad
y adecuacin. Se utilizarn recursos existentes o bien se adaptarn o se propondrn nuevos.
Los programas podrn incluir los diferentes niveles de prevencin primaria, secundaria, terciaria,
etc. Consideran el medio donde se desarrollarn y la poblacin a cubrir. Sern sobre la salud de las
personas o sobre los servicios (hospitales, consulta ambulatoria, instituciones)
El plan del programa incluye la informacin previa de los problemas y los recursos generales
que puedan incluirse y el esfuerzo necesario para la concrecin, la falta de alguna informacin
permite en esta etapa su reconsideracin.
4.3.10.- El plan del programa
Siguiendo a Schaefer el plan debe contener como definicin y anlisis del problema:
1) Caractersticas del problema, poblacin afectada o en riesgo, factores vinculados, otros

datos en relacin con el mismo.
2) Evaluacin de las tecnologas de resolucin disponibles en relacin con las necesidades
a cubrir, poblaciones y tiempo.
3) Debern tomarse aspectos parciales del problema o tratarlo en su totalidad; Qu tipo
de acciones alternativas podrn privilegiarse? Educativas, medio-ambientales, legales?
4) Corresponde a la accin posible ms pertinente en relacin con costos y beneficios.
5) Los objetivos del programa son objetivos de salud o son pasos conducentes a ella.

Los objetivos ya determinados son los que encaminarn y normatizarn las acciones
para soluciones posibles, establecen comportamientos y permiten conocer o evaluar el
proceso y los resultados del programa. El objetivo enuncia los resultados esperados.
As podrn considerarse: objetivos generales
objetivos intermedios
objetivos especficos
Para otra literatura se indicarn: Propsitos como objetivos generales (expresa los
resultados generales perseguidos) y metas (corresponden a actividades o servicios
precisos) como objetivos especficos, considerando en estos la cuantificacin. Los
objetivos intermedios quedan con igual denominacin o bien pueden constituir
subprogramas. En ocasiones pueden combinarse con los especficos.
Los objetivos tendrn una secuencia jerrquica. Ej.:
a.- Objetivos que puedan inferir en los indicadores epidemiolgicos (disminucin
de infeccin, morbilidad, mortalidad)
b.- Objetivos que posibiliten los anteriores, comportamientos, estados de
investigacin o de acciones cuya concrecin sumatoria hagan al objetivo general
o propsito. (Vacunacin, investigacin en grupos de riesgo, disposicin de
esquemas de tratamiento efectivos, controles de contactos, asistencia legal y
econmica).
c.- Determinacin de objetivos operacionales que determinarn las acciones. Con
detalle de recursos a aplicar en relacin con las poblaciones a cubrir y los
tiempos a emplear.
6) Enunciado de las recomendaciones. Detallando las acciones que concretarn los objetivos
especficos. (ej.: reordenamiento de x nmero de vacunatorios en las maternidades a fin de
inmunizar los recin nacidos). Los que irn acompaados de la asignacin de recursos -
humanos, fsicos y financieros- as como la normalizacin adecuada.
7) Evaluacin. El plan posibilitar con sus objetivos la baso para la evaluacin del programa
que se efectuar durante su realizacin y una vez finalizado. El plan debe especificar los
tiempos y las formas de las evaluaciones a realizarse.
Programa de control de la tuberculosis de la Provincia de Buenos Aires. 1990
Objetivos generales Objetivos intermedios

Objetivos especficos (metas)
(propsitos) (subprogramas)
Vacunacin BCG Vacunar 700.000 nios /ao
Diagnosticar 2.500 casos de TBC pulmonar con
Bsqueda de casos bacteriologa positiva y 2.500 casos de TBC
con bacteriologa negativa y extrapulmonares
Tratamiento farmacolgico Realizar tratamiento quimioterpico para
de TBC 5.000 casos nuevos de TBC /ao
Tratamiento econmico - Subsidiar (ley de amparo) 500 enfermos de
social tuberculosis/ao
Disminuir la morbilidad
y la mortalidad por Investigacin de resistencia primaria a los
tuberculostticos a 10 % de los casos nuevos /
tuberculosis Investigacin - evaluacin
ao.
bacteriolgica
Investigacin de resistencia secundaria al 80
% de los casos de retratamiento
Investigacin - evaluacin Seguimiento de cohorte/ao: tasas de
epidemiolgica curacin, abandono, cronificacin y letalidad.
Seguimiento de cohorte de los enfermos
Investigacin - evaluacin
subsidiados/ao -eficacia, eficiencia,
social
efectividad costo /beneficio-
Cuadro 4.3.10

4.3.11.- La planificacin de los recursos:
Para alcanzar los objetivos del programa se requieren recursos adecuados en cantidad, calidad,
especificidad. Cada servicio a prestar debe disponer de recursos entre los que se contarn los
existentes, los disponibles y los que se requerirn. Hay diversos factores intervinientes en relacin
al aprovechamiento de los recursos.
Cuadro 4.3.11
4.3.12.- La productividad de los recursos
Relaciona las prestaciones de salud efectuadas en unidad de tiempo de trabajo, en los que
influyen las dificultades de las tareas, la experiencia del personal, la tecnologa de apoyo; su costo
deber estar en relacin con los recursos financieros del colectivo social. Determinadas tareas
pueden contar con asistentes adiestrados que en ocasiones reemplazan profesionales (ej.: lectura
de extendidos de esputos coloreados para detectar bacilos de Koch por auxiliares de laboratorio
debidamente supervisados). Otros mtodos que permiten aumentar la productividad corresponden
a la utilizacin de nuevas tcnicas, o de organizacin (secuencias) de tareas (ej.: trabajo en equipos
multidisciplinarios, o la modificacin de las condiciones laborales de los integrantes del equipo
(horarios, remuneracin). La normalizacin racional para la ejecucin de tratamientos supervisados
a cargo de enfermera motivada y motivadora. En el caso de tratamientos de TBC dara como
resultado externaciones tempranas, con disminucin de das de internacin y vuelta al grupo social
-familiar-.
El empleo de un recurso comprende una eficacia potencial de los recursos que permitir utilizarse
adecuadamente, sin sobre ni sub-utilizacin. En este sentido se puede considerar que ciertos recursos
utilizados sin justificacin corresponderan a una reserva latente que podran ser liberados ante
una necesidad real. Puede existir una reserva legtima de recursos que no se utilizan pero que
estn prontos ante una emergencia, aunque si esta reserva es excesiva y ociosa pasara a ser ilegtima.
Estas reservas en conjunto corresponden a la totalidad de las reservas.
Este anlisis puede aplicarse a centros de salud, hospitales de agudos y de crnicos y permiten
estimar el desarrollo de recursos alternativos que respondan a necesidades.
La accesibilidad de los servicios se refiere a la utilizacin efectiva de los servicios producidos:
la facilidad que experimentan los beneficiarios. Un recurso existente puede tener impedimentos de
acceso porque est lejos, sea social, cultural o administrativamente no alcanzable.

4.3.13.- La planificacin de la ejecucin
Une buena planificacin deber continuarse con una ejecucin adecuada y exitosa, con la
posibilidad de utilizacin de los recursos programados. La ejecucin de un programa se traduce en
la incorporacin de los cambios de los cambios propuestos al medio, organizacin o institucin al
que ha sido destinado debiendo tener en cuenta que la introduccin de cambios requerir el cambio
de costumbres, estilos, instrumentos de gestin etctera. Dentro de ellos habr que considerar
inercias o resistencias para las que debern buscarse situaciones propicias y componentes poltico-
sociales.
En plan a implementar se introduce en un ambiente en el que debe coincidir con otros planes,
de otras organizaciones, con las que ser necesario compatibilizar, buscar intereses comunes o
compartir recursos, se tendr en cuenta la complejidad del medio, la rapidez de los cambios
crendose as una nueva apreciacin en relacin a presiones o influencias a las que ser expuesta
la programacin de acciones.
La programacin que incluye problemticas sociales atingentes, por ejemplo adolescencia,
drogodependencia, delincuencia, enfermedades de transmisin sexual, incluyen una multidisciplina
que podr destacar valores no coincidentes y por consecuencia con bajo concurso (ambientes
turbulentos). Se propone para el grupo de planificacin la bsqueda de una base apoyada con
individuos, grupos o instituciones que pudieran tener intereses en funcin del proyecto y con los
que se actuar con distintas estrategias, desde la competicin hasta la negociacin o la coalicin. El
conflicto siempre deber tenerse en cuenta como fenmeno normal que deber encontrar cause en
base a relaciones, dilogo, etc., que responder a los distintos modelos: racional, burocrtico,
participativo y poltico.
Dentro del equipo de gestin del programa se consideran tres instancias: 1) La toma de decisiones
en la que se requiere la claridad de propsitos debidamente evaluados en su momento, su accionar
y los factores de apoyo, grupos de presin y expresiones diversas y la participacin de usuarios en
las mismas, 2) Nivel de gestin desde el que coordina y supervisa la ejecucin, asignando
responsables, esquematizando las acciones, realizando pruebas piloto con la correspondiente
capacitacin para la accin. 3) Nivel de ejecucin, en relacin directa con el personal que actuar
en las acciones, su capacitacin y aprendizaje necesario para la tarea. La participacin y el
conocimiento de las etapas motivan a los ejecutores para su mejor realizacin, hacindoles partcipes
de la misma.
4.3.14.- El plan de operaciones
Los objetivos operacionales debern cumplirse por el equipo de trabajo asignado a su realizacin.
El plan operativo se refiere al funcionamiento diario de las actividades de su control y de la utilizacin
de los recursos. Con ello se concretarn los objetivos operacionales.
Cada objetivo operativo implica responsables, plazos y su interrelacin con otros objetivos
dentro de un plan central que coordina recursos y actividades.
Dentro de un plan de operaciones deber considerarse:
a) Ordenar las actividades de manera cronolgica.
b) Identificar las etapas previas a cada actividad.
c) Hacer una lista de actividades precisando las fechas de comienzo y de fin.
d) Definir los recursos materiales, humanos y financieros que sern necesarios.
e) Especificar claramente las responsabilidades de cada uno (clientela, horario, local).
f) Contactar con las organizaciones implicadas por las actividades y asegurarse de
su colaboracin.
g) Estudiar los problemas y especificarlos.
h) Asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuando tiene que
hacerlo.

4.3.15.- ordenamiento de actividades
Comprende grficos que indican secuencias de acciones a ser instrumentadas y tambin el

control de la ejecucin. Las hay en red:
1) Algoritmo decisional o encadenamiento de acciones necesarias para la realizacin de una

tarea. Determina prioridades, es de gran utilidad para problemas crticos y urgencias. Tiene
pasos en los que se responde si o no significando caminos para actuar con acierto y celeridad.
Tambin para medidas preventivas (ejemplo: inmunizaciones en casos de esquemas previos
completos o no). Permite tambin evaluar los recursos necesarios.
2) Diagramas de flujos o camino a seguir con etapas lgicas, ejemplo dentro de un
establecimiento en relacin con la gravedad o urgencia de los usuarios.
3) En el PERT (Program Evaluation and Review Techinque); se estudian las distribuciones
probables de tiempo de realizacin de un evento; adems se tiene el conocimiento preciso
de la secuencia necesaria para la ejecucin de cada actividad utilizando un diagrama de
red. Los nodos representan instantes del proyecto. Cada suceso es reprensado por un nodo
donde se anota un inicio mnimo de actividades que le correspondan y un final mximo
para ellas.
Cuadro 4.3.15.a
Los nodos podrn estar numerados a conveniencia estimndose 0 o 1 para el inicio y el

nmero mayor para el final. Al iniciar no llega flecha alguna as como el final no la emite.
Las flechas representan tareas y su sentido corresponde a las dependencias correspondientes.
Los caminos del proyecto se siguen con el sentido de las flechas y son las secuencias
lgicas propuestas.
Se busca adems identificar actividades cuyo retraso en la ejecucin significara un retraso
del proyecto total: son las actividades crticas; su secuencia describe el camino crtico.
El resto de las actividades presupone tiempos menos ajustados y permiten mayor amplitud
para su resolucin: HOLGURAS. Las actividades crticas no tienen holguras y la fecha ms
temprana (inicio mnimo i.m.) coincide con la ltima (finalizacin mxima F.M.).
4) Diagrama de tiempos con interdependencias: Diagrama de Gantt. Est formado por barras
que se corresponden con actividades, que tiene cada una fecha de inicio y de finalizacin
y en las que se va remarcando lo ejecutado para cada actividad.

= Avance de actividades al 1 de julio.
Cuadro 4.3.15.b
Para la ejecucin de un programa, proyecto, intervencin en forma exitosa, es necesario el

conocimiento terico, la posibilidad de asignar prioridades acorde a las necesidades y posibilidades
de ejecucin como la aplicacin de mtodos que permitan organizar de forma lgica las acciones
especficas y su administracin.
4.3.16.- La evaluacin
Debe ser considerada para cada una de las etapas. Se inicia con aquella referida a etapas
previas a la toma de decisin: ex ante, en la que en base a los conocimientos existentes se pueda
considerar la oportunidad o acierto de la eleccin del plan o bien en relacin con experiencias
previas. Una vez tomada la decisin durante o al fin del proceso se da la evaluacin ex post que
permite evaluar la ejecucin o los efectos del programa.
Durante la realizacin de las acciones se van desarrollando evaluaciones concomitantes a cada
fase indicando, a la vez, procesos de retroalimentacin que permiten los cambios requeridos ante
nuevas circunstancias. La meta de una evaluacin es realizar un juicio sobre una actividad, un
recurso o un resultado (James, G.).
Los criterios empleados se harn segn normas establecidas o en funcin de otras experiencias
vlidas.
Puede definirse la evaluacin de un programa como:
Un proceso que consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un
juicio sobre los diferentes componentes del programa, tanto en el estadio de su concepcin como
de su ejecucin, as como sobre las etapas del proceso de planificacin que son previas a la progra-
macin (Rossi, P.H., 1982:12)

La evaluacin podr dirigirse a quienes est destinada la accin, programa u otro, o a quienes
proveen los servicios, o a los elementos del programa en si, recursos, actividades u objetivos pro-
puestos. Clsicamente se podr evaluar: la estructura, el proceso o los efectos o resultados corres-
pondiendo a una evaluacin tctica del programa. Incluye los componentes del programa: 1) Re-
cursos (estructura): evala su cantidad y calidad, competencia disponibilidad del personal (huma-
nos); el presupuesto (financiero) y los equipos e instalaciones materiales (fsicos). 2) Actividades
(proceso): realizados con la calidad y aceptabilidad correspondiente, relacin entre profesionales y
poblacin objetivo, accesibilidad, continuidad, coordinacin de actividades y dems elementos
que hagan apropiada la intervencin. 3) Efectos (resultados obtenidos en relacin con los objetivos
o consecuencias): corresponde a la efectividad real.
Dentro de la evaluacin tctica se incluye la relacin entre proceso y efectos (ejemplo: tiempo
de estada de los enfermos internados y resultados obtenidos por patologas) tambin la evaluacin
econmica. Una corresponde a los servicios producidos en relacin a los recursos empleados (pro-
ductividad); otro corresponde a la rentabilidad econmica (eficiencia) que implica los efectos obte-
nidos en relacin a los recursos invertidos.
La evaluacin estratgica constituye la evaluacin de pertinencia entre los problemas a resolver
que afectan la poblacin y las soluciones propuestas, as la evaluacin ex ante comprende la
evaluacin terica predecisin; as como la ex post es la emprica como se ha dado en una perti-
nencia real y se relaciona en forma muy cercana con la evaluacin del impacto logrado.
A la evaluacin estratgica se la llama tambin evaluacin de pertinencia o de adecuacin.
La evaluacin operativa, se realiza sobre las acciones que se ejecutan o se implantan, se refieren
a la administracin de los recursos y a las actividades especficas, siendo tiles los mtodos enuncia-
dos para su valoracin (PERT, etc.).
La evaluacin de los programas de salud son herramientas fundamentales para la toma de decisio-
nes, en las polticas de salud y en la aplicacin, provee adems una permanente retroalimentacin.
La evaluacin est asistida por razones asistenciales, sociales, econmicas, ticas, etc., entre lo
que se debe considerar la rapidez de los cambios cientfico-tecnolgicos, el permanente incremen-
to de los gastos en salud, los distintos grados de accesibilidad a la atencin de la salud de los grupos
poblacionales, y su repercusin social.
Segn la OMS la evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumentar
la pertinencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud. El objeto de la evaluacin es
mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria para su ejecucin y orientar la distribu-
cin de los recursos entre las actividades ya emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro.
Se considera vlido a un proceso de evaluacin cuando est incluido en un proceso de planifica-
cin o de gestin de servicios, deber ser apropiado, de calidad, oportuno y respetuoso; se plantear
al inicio si la evaluacin es posible y si sus resultados permitirn la modificacin del programa y a
quienes va dirigida: a los planificadores, a los realizadores, a los pacientes u otros. Puede darse la
posibilidad de replantear la utilidad de la evaluacin si fuera excesivamente costosa, que sus resul-
tados pudieran no influir en el programa, o que la informacin necesaria no fuera accesible.
Se debe definir los aspectos a evaluar, los diseos a ser utilizados con los datos disponibles,
etapas de la investigacin o los tiempos tiles para realizarla, podr fundamentarse en los aspectos
administrativos sobre objetivos de salud; podr ser realizada por evaluadores externos, institucio-
nes de fuera del mbito de los programadores; internos, que correspondiendo a la institucin de los
programadores sean ajenos al grupo responsable; autoevaluacin, realizada por el equipo progra-
mador. Puede darse tambin una evaluacin mixta con integrantes de distintas representaciones.

Los procesos de evaluacin. Clasificacin
1. segn el aspecto del programa que se evala:

a- de estructura
b- de proceso
c- de resultados
d- de impacto
2. segn la etapa del programa que se evala:
a- estratgica
b- tctica
c- operativa
3. por la informacin que se utiliza:
a- cualitativa
b- cuantitativa
4. segn el momento de la realizacin y funciones
a- ex ante
b- durante
c- ex post (sumativa)
5. segn la finalidad y el mtodo empleado
a- administrativa
b- de investigacin
6. segn la procedencia de los investigadores
a- externa
b- interna (no ejecutores del programa)
c- autoevaluacin
Cuadro 4.3.16.a
La evaluacin econmica de un programa est basada en el estudio de los diversos programas

o alternativas, identificando y cuantificando sus componentes, y comparando los costos y los
beneficios; se estudian los costes, y su relacin con los resultantes, as el anlisis coste/efectividad:
donde la valoracin del programa se hace en trminos de salud, ejemplo, la accin preventiva de
una campaa de vacunacin:
Cuadro 4.3.16.b
Se expresa en trminos monetarios por unidad de salud: casos evitados, aos de vida ganados,
incapacidad evitada, siendo la mejor estrategia la que alcanza el objetivo de salud al menor coste.
El coste/utilidad, mide la efectividad en unidades de salud que se ajustan a calidad de vida y se usa
cada vez que sea posible medir cantidad y calidad de salud.
El coste/beneficio, mide en trminos monetarios. No siempre es accesible la cuantificacin de
los costos de tratamientos no realizados, o prdida de produccin por invalidez o muerte que se
pudieran o hubieran evitado con la implantacin de un programa.

Los costes de la enfermedad incluyen los gastos del tratamiento, complicaciones y secuelas
directas, as como la prdida de produccin por incapacidad o muerte prematura, secuelas indirectas;
los beneficios comprenden el ahorro producido por la puesta en accin del programa, incluyendo
los costes del programa, los recursos dispuestos en la intervencin (humanos, tcnicos, materiales,
financieros). El estudio de costo/beneficio permite comparar recursos econmicos a ser destinados
a programas de distinta naturaleza (construccin de un efector o realizacin de obra sobre el medio
ambiente).
Tanto la evaluacin coste/efectividad como coste/beneficio tienen especial utilidad en programas
preventivos.
Cuadro 4.3.16.c
Citas bibliogrficas
- Beguin, C. La planification dun programme de sant, Adm. Hosp. et soc., vol. 25, n1, 1979, p. 19.
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CAPTULO 21

LA PLANIFICACIN PARA LA SALUD

Mara de los ngeles Mestorino

1.- El punto de partida es la salud

El punto de partida de todo proceso de planificacin sanitaria es la salud. Se desarrolla en los

2.- La planificacin tiene sus bases

La planificacin se basa en mltiples disciplinas:

Describe el hbitat humano, el entorno, las interrelaciones en la comunidad con variables

FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 419

Identificar los problemas de salud de la poblacin para conocer las NECESIDADES

Dar orden de prioridades

Desarrollar programas en respuesta a las necesidades

Evaluar el impacto en la poblacin

a) El objetivo de salud expresado en indicadores socio-demogrficos y epidemiolgicos.

e) Un sistema de salud relaciona todos los determinantes de la salud; mientras que un

420 | HORACIO LUIS BARRAGN

3.- Hay diversos tipos de planificacin

3.1.- Segn el nivel de extensin del proceso

b) El segundo nivel, con mayor grado de especificidad, es la planificacin estratgica; se trata de

FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 421

d) El plan concreto de puesta en marcha, es objeto de la planificacin operativa -con decisiones

Elementos de una planificacin integral

Alcance de las acciones Nivel de planificacin Objeto

Poltica Normativa Imgenes horizonte

Plan director Objetivos

Operativa Medios, recursos, organizacin

(Mc Conkley, 1981)

Fte: (Pineault , 1979)

422 | HORACIO LUIS BARRAGN

3.2.- Segn la perspectiva de origen el proceso de planificacin

a. Que se planifique segn las demandas de la poblacin (enfoque poblacional).

3.3.- Planificacin segn perspectiva: racional o pragmtica

Se basa en la necesidad de una aplicabilidad de un plan o programa. Tambin se muestran dos

Perspectivas para la planificacin

El modelo racional est basado en datos objetivos; centrado en lo profesional; el resultado es

FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 423

3.4.- Segn el contexto socio poltico

Los valores sociales crean normas y expectativas y contribuyen a la formulacin de objetivos.

424 | HORACIO LUIS BARRAGN

Se debe considerar al programa como prolongacin operacional del plan. Se utilizar la

Etapas del proceso de planificacin en salud y tipos de plnificacin crrespondientes

(Pineault, M. y Daveluy, M).

4)- La ltima etapa es la evaluacin, en la que se cuestiona sucesivamente: la pertinencia de los

FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 425

La necesidad de salud implica adems una necesidad de servicios de salud

I. Necesidad normativa: La relaciona con el cumplimiento de determinadas normas

4.2.- El estudio de necesidades es organizado

En el inicio del estudio de las necesidades de la poblacin cabe preguntarse si el mismo es

426 | HORACIO LUIS BARRAGN

La percepcin de molestias corresponde a la morbilidad sentida; si avanza a un estudio e

a) Establecer la pertinencia del estudio de las necesidades.

FUNDAMENTOS DE SALUD PBLICA | 427

4.2.1.- Enfoque por indicadores

Es el ms frecuentemente utilizado; no produce nueva informacin sino que analiza la existente

a.- Los indicadores sanitarios

Los indicadores sanitarios comprenden: - Mortalidad

1) Mortalidad medible en:

428 | HORACIO LUIS BARRAGN

poblacin de 0-14 aos + poblacin de 65 aos y ms

poblacin de 0-14 aos

nmero de nacimientos durante el ao

Tasa especfica de mortalidad por edad, sexo, profesin, etc... Ejemplo:

defunciones a una determinada edad