Formulario de Inscripcin:

Sociedad Colombiana de Ciencias Hortcolas SCCH

Inscrita ante la Cmara de Comercio de Bogot
No. S00227402 del 30 de Mayo de 2006
NIT: 900086196-9

Fecha: ___________13 / 10 / 2017___________

Seores:
Secretario(a)
Sociedad Colombiana de Ciencias Hortcolas
Bogot

Atentamente manifiesto que deseo ingresar a la Sociedad Colombiana de Ciencias

Hortcolas por los cual pido solicitud ante la Junta Directiva:

Persona Natural
No. Cdula de ciudadana o extranjera, lugar ______1016097611_______________
Nombres: __Julian Camilo____________
Apellidos: __Arevalo Muoz_______________
Lugar y fecha de nacimiento: __Bogota 05 de octubre 1997_____
Direccin: __Kra 105 N 65 14____________
Ciudad: __Bogota D:C________________
Pas: __Colombia__________________
Telfono: __5423125__________________
Celular: __3212558420________
E-mail 1: __juliarevalo@udca.edu.co__________________
E-mail 2: __julian.camilo1997@gmail.com______________
Egresado de (pregrado): _________________________________________
Fecha de graduacin: _________________________________________
Ttulo obtenido: _________________________________________
Egresado de (posgrado): _________________________________________
Fecha de graduacin: _________________________________________
rea de especializacin: _________________________________________
Ttulo obtenido: _________________________________________

Profesional
Institucin donde trabaja: _________________________________________
Cargo: _________________________________________
Direccin y telfono: _________________________________________
_________________________________________
Miembro ISHS: si ( ) no ( x )
Firma: _________________________________________

Estudiante de pregrado y posgrado

Carrera: ______ingenieria Agronomica________________
Universidad: universidad de ciencias aplicadas y ambientales
Ao previsto de grado: ______________2019_______________________
 Firma: _________julian camilo arevalo muoz_____

Persona Jurdica
Razn Social: _________________________________________
NIT: _________________________________________
Actividad econmica principal: _________________________________________
Direccin: _________________________________________
Ciudad: _________________________________________
Pas: _________________________________________
Persona de contacto: _________________________________________
Telfono: _________________________________________
Celular: _________________________________________
E-mail 1: _________________________________________
E-mail 2: _________________________________________
Pgina web: _________________________________________
Firma: _________________________________________

Requisitos para estudiantes: Copia de carn vigente (escanear y enviar por e-mail)

Por favor enviar este formulario al e-mail de la Sociedad: soccolhort@gmail.com

Firmar solamente en el caso de una entrega personal

La copia del carnet esta anexa en los mensajes anteriores