Manual Metodologico GPC 151014 PDF

2 Manual
Metodolgico
Este documento ha sido elaborado por Ministerio de Salud y es de su propiedad.

ISBN:
1 Edicin: septiembre, 2014

Santiago de Chile
Manual
3
Metodolgico
4 Manual
Metodolgico
Manual
5
Metodolgico
AUTORES
Borghero Lasagna, Francesca Mdico Cirujano, Universidad de Los Andes

MSc Epidemiologa, Universidad de Los Andes
Asesora del Departamento de Salud Mental
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Brignardello Petersen, Romina Cirujano Dentista, Universidad de Chile
MSc, PhDc Clinical Epidemiology and Health Care Research,
University of Toronto
Miembro del GRADE Working Group y de la Colaboracin Cochrane
Carrasco Labra, Alonso Cirujano Dentista, Universidad de Chile

Instructor Departamento de Ciruga y Traumatologa Bucal y
Mxilofacial, Facultad de Odontologa. Universidad de Chile
MSc, PhDc Health Research Methodology, McMaster University
Miembro del GRADE Working Group y la Colaboracin Cochrane
Dembowski Sandoval, Natalia Psicloga, Universidad Catlica de Valparaso

Posttulo en Gestin de Salud Mental, Universidad de Chile
MSc Polticas Pblicas Universidad Diego Portales
Departamento de Salud Mental
Ministerio de Salud
Kraemer Gmez, Patricia Post Ttulo Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Instituto de
Efectividad Clnica y Sanitaria, Argentina
Documentalista
Departamento Secretara AUGE y de Coordinacin Evidencial y
MetodolgicaDivisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica.
Ministerio de Salud
Mendoza Van der Molen, Carolina Cirujano Dentista, Universidad de Concepcin
MPH Universidad de Puerto Rico
Doctora en Salud Pblica, Universidad de Chile
Subsecretara de Salud Pblica.
Ministerio de Salud
Neumann Burotto, Ignacio Mdico-Cirujano, Especialista en Medicina interna
Universidad Catlica de Chile.
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna,
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
MSc y PhD en Metodologa de la Investigacin en Salud, McMaster
University, Hamilton, Ontario, Canad.
Miembro del GRADE working group y la Colaboracin Cochrane.
6 Manual
Metodolgico
Pantoja Caldern, Toms Mdico-Cirujano

Especialista en Medicina Familiar, Pontificia Universidad Catlica de
Chile
MSc Gestin en Salud, Imperial College, Londres, Reino Unido
MSc Cuidados en Salud Basados en Evidencia, Universidad de Oxford,
Reino Unido
Profesor Asociado
Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Catlica
de Chile
Rada Giacaman, Gabriel Mdico-Cirujano

Profesor Asociado del Departamento de Medicina Interna, y Director
del Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina,
PUC (Centro Colaborador de la Red Cochrane Iberoamericana)
Co-director de la Red Regional del Cono Sur, Red Cochrane
Iberoamericana, The Cochrane Collaboration
Miembro del GRADE working group
Presidente y director ejecutivo, Fundacin Epistemonikos
Rodrguez Camus, Mara Francisca Mdico Cirujano, Universidad del Desarrollo

Post Ttulo Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Instituto de
Efectividad Clnica y Sanitaria, Argentina
Metodolgica
Ministerio de Salud
Toh Torm, Mara Dolores Mdico Pediatra Neonatlogo, Universidad de Chile
Jefa Departamento Secretara AUGE y de Coordinacin Evidencial y
Metodolgica
Ministerio de Salud
Edicin:
Mara Francisca Rodrguez Camus
Departamento Secretara AUGE y de Coordinacin Evidencial y Metodolgica
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud
Diseo y diagramacin:
Lilian Madariaga Silva
Departamento Secretara AUGE y de Coordinacin Evidencial y Metodolgica
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud
Pblica, Ministerio de Salud
Manual
7
Metodolgico
REVISIN EXTERNA
Pineda Viviani, Ignacio Mdico-Cirujano, Universidad del Desarrollo

MSc Gestin en Salud, Universidad del Desarrollo
Post Ttulo Medicina Basada en la Evidencia
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Metodolgica
Ministerio de Salud
Reveiz Herault, Ludovic Mdico-Cirujano
Especialista en epidemiologa, Universidad del Rosario
MSc Clinical Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical
Medicine
Doctorado en Salud Publica, Universitat Autnoma de Barcelona
Asesor, Departamento de Gestin del Conocimiento, Biotica e
Investigacin. Organizacin Panamericana de la Salud
Rozas Villanueva, Mara Fernanda Mdico Cirujano, Universidad del Desarrollo
Ministerio de Salud
Seplveda, Cecilia Mdico Cirujano, Universidad de Chile
MSc Salud Pblica, Universidad de Chile
Ministerio de Salud
8 Manual
Metodolgico
PRESENTACIN
La iniciativa de reforma de salud presentada por el Presidente Ricardo Lagos en 2002 se

materializ en varias leyes promulgadas entre los aos 2003 y 20051, las que constituyen la base
jurdica de esta poltica pblica. De entre estas iniciativas legales, la que mayor controversia e
inters ha provocado en la opinin pblica y en los medios ilustrados, ha sido la Ley N 19.966, de
2004, que establece un Rgimen de Garantas en Salud, conocida como la Ley del Auge, que en
lo principal, establece un plan de salud obligatorio para el FONASA y las ISAPRES (el Rgimen de
Garantas o Plan Auge), consistente en confirmacin diagnstica y tratamientos estandarizados
para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto impacto sanitario y social, adems de
definir garantas explicitas y exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera, para
las intervenciones teraputicas seleccionadas para enfrentar dichas patologas
En el contexto de lo establecido en la Ley N 19.9662 el Ministerio de Salud ha estado elaborando y
publicado en los ltimos aos Guas Clnicas GES. Las que corresponden a cada uno de los
problemas de salud que son objeto de garantas explicitas.
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin
sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a
la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica. El fin de la elaboracin
e implantacin de guas de prctica clnica es pasar de criterios basados en la validez subjetiva de
los procedimientos y mtodos clnicos utilizados en la prctica mdica, a otros que se
fundamenten en datos objetivos, utilizando un mtodo que favorezca la toma de decisiones
racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuacin.
Las GPC tienen el potencial de mejorar la atencin de los pacientes a travs de la promocin de las
intervenciones de beneficio probado y desaconsejando las inefectivas. Para ello es necesario que
Manual
9
Metodolgico
las guas se incorporen en la prctica clnica, es decir, que los profesionales sanitarios adopten sus
recomendaciones y las apliquen a sus pacientes. Ello supone un proceso de cambio que en muchas
ocasiones es complejo y depende de mltiples factores, siendo relativamente frecuente el hecho
que muchos especialistas continen con su conducta habitual, a pesar de no haber sido validada
por un proceso sistemtico de bsqueda de evidencia que la sustente.
Este manual metodolgico es un documento destinado a unificar estndares para el desarrollo de
las GPC, e incluye los procesos de elaboracin, actualizacin y adaptacin y est dirigido a todos
aquellos profesionales que requieran desarrollar GPC.
10 Manual
Metodolgico
NDICE
INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 13
DEFINICIN DEL ALCANCE DEL MANUAL METODOLGICO .................................................................... 16
ETAPA 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de Prctica Clnica ..................................................... 19
Captulo 1. Priorizacin y seleccin del tema de la Gua de Prctica Clnica ................................................ 19
Captulo 2. Composicin y funcionamiento del grupo elaborador .............................................................. 23
Captulo 3. Declaracin y manejo de conflictos de intereses ...................................................................... 28
ETAPA 2. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica ........................................................................................... 31
Captulo 4. Definicin del alcance y objetivos de la gua ............................................................................. 31
Captulo 5: Formulacin de preguntas ......................................................................................................... 34
Captulo 6. Proceso de elaboracin, adaptacin y actualizacin de guas de prctica clnica ..................... 40
Adaptacin ............................................................................................................................................... 40
Elaboracin .............................................................................................................................................. 43
Actualizacin ............................................................................................................................................ 45
Captulo 7. Bsqueda de evidencia .............................................................................................................. 51
Identificacin de Guas de Prctica Clnica .............................................................................................. 54
Identificacin de Revisiones Sistemticas ............................................................................................... 57
Identificacin de Estudios Primarios........................................................................................................ 61
Filtros Metodolgicos .............................................................................................................................. 63
Captulo 8. Seleccin y sntesis de evidencia ............................................................................................... 66
Seleccin de Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 66
Seleccin de Revisiones Sistemticas y/o estudios primarios ................................................................. 67
Captulo 9. Evaluacin de la calidad de la evidencia .................................................................................... 75
Captulo 10. Evaluacin de recursos y costos .............................................................................................. 85
Captulo 11. Procesos de incorporacin de la perspectiva de pacientes y cuidadores ................................ 87
Captulo 12. Elaboracin y formulacin de recomendaciones..................................................................... 95
Captulo 13. Mtodos de consenso en el desarrollo de Guas de Prctica Clnica ..................................... 113
Captulo 14. Revisin externa .................................................................................................................... 116
ETAPA 3. Implementacin de la Gua de Prctica Clnica ............................................................................... 118
Captulo 15. Diseo de la estrategia de implementacin de la Gua de Prctica Clnica ........................... 118
Captulo 16. Proceso de evaluacin de la implementacin de la gua de prctica clnica ........................ 129
ANEXO 1. Formulario de declaracin de conflictos de intereses........................................................... 134
ANEXO 2. Formato para preguntas clnicas ........................................................................................... 138
ANEXO 3. Matriz de seleccin de guas de prctica clnica .................................................................... 139
Manual
11
Metodolgico
ANEXO 4. Formulario de reporte de estrategia y resultados de la bsqueda ....................................... 140

ANEXO 5. Sitios elaboradores de GPC ................................................................................................... 141
ANEXO 6. Bases de datos de estudios secundarios ............................................................................... 142
ANEXO 7. Lista de chequeo SIGN para evaluacin de calidad de revisiones sistemticas .................... 143
ANEXO 8. Tabla de evaluacin de calidad de estudios aleatorizados .................................................... 148
ANEXO 9. Escala Newcastle Otawa para estudios de cohorte ............................................................... 149
ANEXO 10. Escala de evaluacin de calidad Newcastle-Ottawa. Estudios de Casos y Controles .......... 151
ANEXO 11. Tabla de evaluacin de calidad de estudios de test diagnstico ......................................... 153
ANEXO 12. Tabla de caractersticas de los estudios .............................................................................. 154
ANEXO 13. Formato para revisores externos ........................................................................................ 155
ANEXO 14. Glosario de Trminos .......................................................................................................... 157
NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Matriz de priorizacin ......................................................................................................................... 21

Tabla 2. Ejemplo de preguntas y su clasificacin ............................................................................................. 35
Tabla 3. Tipos de desenlaces (outcomes) ......................................................................................................... 36
Tabla 4. Formulacin de preguntas de bsqueda utilizando formato PICO ..................................................... 37
Tabla 5. Tipos de actualizacin ......................................................................................................................... 48
Tabla 6. Dominios del instrumento AGREE II.................................................................................................... 69
Tabla 7. Dominios herramienta riesgo de sesgo Colaboracin Cochrane ........................................................ 70
Tabla 8. Significado de los cuatro niveles de calidad de la evidencia en el sistema GRADE ............................. 75
Tabla 9. Fuentes de informacin para bsqueda de estudios cualitativos ...................................................... 91
Tabla 10. Resumen de la elaboracin, interpretacin y redaccin de recomendaciones fuertes y dbiles .. 110
Tabla 11. Intervenciones posibles para las barreras a las GPC ....................................................................... 125
Tabla 12. Ejemplos de Indicadores para la evaluacin de recomendaciones contenidas en GPC ................. 133
12 Manual
Metodolgico
NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Proceso de desarrollo de una GPC .................................................................................................... 17

Figura 2: Proceso de adaptacin de una gua de prctica clnica ..................................................................... 42
Figura 3: Proceso de elaboracin de una gua de prctica clnica .................................................................... 44
Figura 4: Criterios de decisin para la actualizacin de GPC ............................................................................ 47
Figura 5: Proceso de actualizacin de GPC ....................................................................................................... 49
Figura 6. Estrategia de jerarquizacin del proceso de bsqueda ..................................................................... 53
Figura 7. Tabla de resumen de hallazgos de GRADE ........................................................................................ 72
Figura 8: Sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace considerando el
conjunto de estudios. ....................................................................................................................................... 77
Figura 9. Limitaciones en el diseo de los estudio como uno de los factores para disminuir la calidad de la
evidencia .......................................................................................................................................................... 78
Figura 10. Imprecisin como uno de los factores para disminuir la calidad de la evidencia............................ 81
Figura 11. Funnel plot (o grfico de embudo) .................................................................................................. 82
Figura 12. Fuerza y direccin de las recomendaciones .................................................................................... 99
Figura 13. De la evidencia a las recomendaciones ......................................................................................... 109
Figura 14. Flujo para la revisin externa de la GPC ........................................................................................ 117
Figura 15. Diseo de la implementacin ........................................................................................................ 120
Manual
13
Metodolgico
INTRODUCCIN
Segn el Institute of Medicine de Estados Unidos (IoM), las guas de prctica clnica (GPC) son
documentos informativos que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado de los
pacientes, las cuales son elaboradas a partir de una revisin sistemtica de la evidencia y a partir
de la evaluacin de los riesgos y beneficios de opciones alternativas, esto ltimo hace referencia a
que una gua de prctica clnica es un documento formal elaborado habitualmente por un grupo
de expertos de una organizacin que goza de reconocimiento, que resume la mejor evidencia
disponible sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo de una patologa o
problema de salud, y a partir de ello, formula recomendaciones concretas sobre su prevencin,
diagnstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitacin (1).
As mismo, la Organizacin Mundial de la Salud define las GPC como aquellos documentos que
contienen recomendaciones sobre intervenciones de salud, ya sean stas clnicas o de salud
pblica. Una recomendacin entrega informacin sobre lo que los encargados de formular
polticas pblicas, proveedores de atencin de la salud o los pacientes deberan hacer. Esto implica
una eleccin entre las diferentes intervenciones que tienen un impacto en la salud y que tienen
implicancias en el uso de los recursos. Las GPC son recomendaciones que intentan apoyar tanto a
los proveedores de salud como a los pacientes y otros tomadores de decisin con el objetivo de
tomar decisiones informadas (2).
Los juicios sobre la evidencia y las recomendaciones en salud son complejos, ya que requieren de
la seleccin de desenlaces para responder a la pregunta formulada, buscar evidencia para cada
uno de los desenlaces, la evaluacin de la calidad de la evidencia, de los beneficios y riesgos de la
intervencin evaluada y del anlisis de los costos requeridos para llevar a cabo la recomendacin.
La elaboracin de juicios y recomendaciones realizados de forma sistemtica y explcita pueden

ayudar a prevenir errores, facilitando la evaluacin crtica de los juicios, y mejorando la forma en
que se comunica la informacin. Desde 1970 un nmero crecientes de organizaciones ha
empleado diferentes sistemas para graduar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones, los cuales establecen el grado de la recomendacin segn la calidad de la
evidencia sin separar estos conceptos, lo que lleva finalmente a formular recomendaciones fuertes
debido a que estn basadas en estudios de alta calidad pero no consideran otros factores como los
beneficios y riesgos, la preferencia de los pacientes y costos. Adems, estas organizaciones utilizan
diferentes sistemas de graduacin, por lo que la misma recomendacin puede ser graduada como
II-2, B, C+, 1 o evidencia fuerte, fuertemente recomendada dependiendo del sistema
utilizado. Esto resulta confuso e impide una comunicacin efectiva (3).
Debido a lo anterior, un grupo de expertos reconocidos en el desarrollo de GPC a nivel

internacional decidi crear un sistema de graduacin de recomendaciones que fuera nico,
explcito, fcil de entender, transparente y pragmtico. Este sistema fue llamado The Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), el cual ha sido adoptado
14 Manual
Metodolgico
por ms de 80 organizaciones elaboradoras de guas como: World Health Organization, Cochrane

Collaboration, National Institute for Clinical Excellence (NICE), The Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN), Canadian Task Force on Preventive Health Care, British Medical
Journal (BMJ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), UpToDate,
entre otras (3).
Las ventajas del sistema GRADE sobre los otros sistemas de graduacin de recomendaciones
radican en que este fue desarrollado por un grupo amplio y representativo de elaboradores de
guas a nivel internacional, posee una clara separacin entre la calidad de la evidencia y la fuerza
de la recomendacin, posee un evaluacin explcita de la importancia de los desenlaces para
estrategias alternativas, posee un sistema de evaluacin de la calidad de la evidencia claro y
explcito, realiza las recomendaciones a travs de un proceso trasparente, toma de forma explcita
los valores y preferencias de los pacientes, la interpretacin de la fuerza de la recomendacin para
los clnicos, pacientes y tomadores de decisin es clara y pragmtica y tambin puede ser utilizada
para la elaboracin de evaluacin de tecnologas sanitarias y revisiones sistemticas (4).
Existe evidencia que sugiere que las GPC realizadas rigurosamente logran transferir el
conocimiento y mejorar la calidad de la salud en indicadores de estructura, proceso y resultado
(1).
En Chile se han elaborado GPC desde la instauracin de la reforma de salud el ao 2005 en el

contexto del Rgimen de Garantas Explcitas (AUGE-GES), un estudio evalo la calidad de las GPC
publicadas hasta el ao 2010 a travs del instrumento AGREE (The Appraisal of Guidelines for
Research and Evaluation) y concluy que la calidad de estas era regular, sin embargo es
importante recalcar que la calidad de las GPC ha mejorado a lo largo del tiempo (5). Debido al
impacto que tienen las GPC en la calidad de los sistemas de salud, es que se decidi realizar una
estrategia para mejorar la calidad de stas, llevando a cabo una serie de capacitaciones al interior
del MINSAL y elaborando este manual metodolgico incorporando la metodologa GRADE.
Manual
15
Metodolgico
BIBLIOGRAFA
1. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington D.C.; 2011.
2. WHO, Handbook for guideline development. Marzo 2010
3. The GRADE working group [internet]. [cited 30 Junio 2014]. Available in:
http://www.gradeworkinggroup.org/intro.htm
4. Gordon H Guyatt, Andrew D Oxman, Gunn E Vist, et al. GRADE: an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of recommendations. The GRADE working group. BMJ
2008; 336; 924-26.
5. Pantoja T, Valenzuela L, Lniz J, Castan C. Guas de Prctica Clnica en el Rgimen de

Garantas en Salud: una evaluacin crtica de su calidad. Rev Med Chile 2012; 140: 1391-1400.
16 Manual
Metodolgico
DEFINICIN DEL ALCANCE DEL MANUAL METODOLGICO
Este manual metodolgico tiene como objetivo orientar a los profesionales del Ministerio de
Salud, Sociedades Cientficas, Universidades y entidades que dirigen el desarrollo de GPC en Chile,
en la elaboracin de stas a partir de la metodologa GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation).
Desde el punto de vista tcnico las recomendaciones que se establezcan en la guas clnicas
realizadas a partir de este manual metodolgico, deben estar basadas en evidencia y deben
orientar respecto a las atenciones que se dan a los pacientes con una condicin de salud especfica
las que pueden incluir desde la prevencin, educacin o control de factores de riesgo, diagnstico,
tratamiento hasta la rehabilitacin.
La incorporacin de la metodologa GRADE es un proceso gradual que depender de la

adquisicin de competencias especficas en los equipos elaboradores de GPC. Previo al desarrollo
de este manual metodolgico, el Ministerio de Salud haba resuelto usar un sistema de
clasificacin de evidencia y recomendaciones compatible con la mayora de los existentes en guas
anglosajonas, bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin. Este sistema
considera 4 niveles de evidencia (nivel 1, 2, 3 y 4) y 5 grados de recomendacin (grado A, B, C, I,
BP). Por lo tanto, es esperable que exista un proceso de transicin hasta lograr la completa
incorporacin de la metodologa GRADE en el desarrollo de las GPC en Chile.
Este manual metodolgico se divide en tres etapas representadas en la figura 1 y detalladas a lo

largo del manual, las cuales representan el proceso global del desarrollo de una GPC,
independiente de la metodologa a utilizar. Las etapas son (ver figura 1):
1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: En esta etapa se establece
la priorizacin del tema de la gua a desarrollar, alcance de la gua, conformacin del grupo
de desarrollo de la GPC y la organizacin de la primera reunin del grupo elaborador.
2. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: En esta etapa se realiza el proceso metodolgico
para desarrollo de la GPC, el cual contempla el proceso de bsqueda, seleccin, sntesis y
evaluacin de calidad de la evidencia para formular recomendaciones.
3. Implementacin de la Gua de Prctica Clnica: En esta etapa se elabora un diseo para
implementar la GPC y se evalan los resultados de ste.
Manual
17
Metodolgico
Figura 1: Proceso de desarrollo de una GPC
Etapa 1: IDEA Y PLANIFICACIN

DEL DESARROLLO DE LA GPC Priorizacin y seleccin del tema de la GPC (captulo 1)
Constitucin del grupo elaborador de la GPC (captulo 2)
Primera reunin del grupo elaborador de la GPC
Declaracin de conflictos de inters (captulo 3)
Etapa 2: DESARROLLO DE LA GPC
Elaboracin o actualizacin de alcance y objetivos de la GPC Formulacin o actualizacin de preguntas

(captulo 4) y graduacin de outcomes (captulo 5)
Bsqueda de Guas (captulo 7)
Existe una GPC adaptable? (captulo 6)

NO SI
La gua requerida es una gua que tenga una versin La gua requerida es una gua que tenga una versin
anterior y por lo tanto se requiera actualizar? anterior y por lo tanto se requiera actualizar?
NO SI NO SI
Realizar proceso de Seguir el proceso de Actualizar la evidencia de

elaboracin de GPC elaboracin de GPC desde la la GPC encontrada para Actualizar
bsqueda de evidencia y a adaptar y desarrollar la adaptando la GPC
partir de la fecha de bsqueda bsqueda de preguntas encontrada
Realizar bsqueda de de la GPC original (captulo 6) hurfanas
revisiones sistemticas
Preguntas hurfanas o GPC NO realizada con GPC realizada con

necesidad de actualizar metodologa GRADE metodologa GRADE
las revisiones
sistemticas? Utilizar slo la bsqueda de Contrastar cuerpo
Ver NO SI
evidencia realizada en la GPC de evidencia de cada
proceso encontrada para adaptar, pregunta de la GPC
Realizar
de Realizar actualizando la bsqueda si es seleccionada
sntesis
Elaboracin bsqueda necesario
de
(captulo 6) de estudios Hay nueva evidencia? Ver
evidencia
primarios proceso
(captulo 8) SI NO
de
Realizar sntesis y evaluacin Adaptacin
de la calidad de la evidencia Actualizar Utilizar perfil de
Realizar evaluacin de perfil evidencia de GPC (captulo 6)
segn metodologa GRADE,
calidad del cuerpo de la establecida en este manual de desde la cual se
evidencia (captulo 9) evidencia est adaptando
Elaborar las recomendaciones (captulo 10)
Flujo contina en pgina siguiente

18 Manual
Metodolgico
continuacin de flujo pgina anterior
Etapa 3: IMPLEMENTACIN DE LA GPC

GPC a implementar
Diseo
de la implementacin (captulo 14)
1. Constitucin del equipo a

implementar
2. Seleccin de recomendaciones a
implementar
3. Anlisis del contexto local donde

se implementara la gua
3.1. Investigacin del

3.2. Identificacin de 3.3. Identificacin de
ambiente donde se
actores clave barreras y facilitadores
implementara la Gua
Evaluacin
de la implementacin (captulo 15)
Evaluacin de la diseminacin Evaluacin del impacto de la GPC Evaluacin de la adherencia a la GPC
Indicadores
Fuente: Elaboracin propia

Manual
19
Metodolgico
ETAPA 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de

Prctica Clnica
Captulo 1. Priorizacin y seleccin del tema de la Gua de Prctica

Clnica
En una primera etapa se hace necesario identificar, en forma amplia, el tpico y patologas hacia
las cuales estar enfocada la formulacin de la GPC. La proposicin de un tema para desarrollar
una gua puede ser realizado por cualquier grupo o individuo, sin embargo es necesario establecer
un grupo que tomar la decisin final del tpico y patologas que abarcar la GPC. Las personas
que conforman el grupo deben formar parte de la entidad a cargo de desarrollar la GPC y en
general se recomienda que incorpore a tomadores de decisin, salubristas, metodlogos y
economistas. La labor de los salubristas, metodlogos y economistas ser la de reunir los criterios
que fundamentan el desarrollo del tpico de la GPC y presentar esta informacin a los tomadores
de decisin quienes seleccionaran el tpico final.
Los criterios a utilizar para ello dependen de los objetivos del proceso, mandatos existentes (ej. un
compromiso de gestin con la autoridad central; prioridades de salud pas definidas por el
Ministerio de Salud), y de otras variables tales como:
- Importancia epidemiolgica de la patologa: carga de enfermedad, medidas de frecuencia

(prevalencia, incidencia), demanda asistencial, morbimortalidad asociada, medidas de
calidad de vida (aos de vida perdidos ajustados por calidad de vida que provoca la
enfermedad), prioridades definidas en la Estrategia Nacional de Salud.
- Variabilidad en la prctica clnica: existencia de variacin significativa en la forma de

diagnosticar y tratar la patologa en el rea de inters, entre establecimientos, entre
profesionales del mismo establecimiento, etc.
- Evidencias de uso inapropiado de las tecnologas disponibles para el manejo de la

enfermedad (sobreutilizacin, subutilizacin, indicaciones inadecuadas).
- Tecnologas de alto riesgo: necesidad de limitar accidentes potenciales o eventos no

deseados asociados al uso de una tecnologa.
- Alto costo: necesidad de racionalizar la aplicacin de ciertas tecnologas a las indicaciones

probadamente efectivas o a los casos que ofrecen una mayor relacin de costo-
efectividad.
Llegado este punto, es importante recalcar que la formulacin de GPC tiene justificacin slo en la
medida que existan claros objetivos por los cuales realizarlas, y an ms, la firme decisin de
aplicar las guas por parte de los usuarios para los cuales han sido pensadas. En ausencia de estas
20 Manual
Metodolgico
condiciones, las GPC resultantes pasarn a engrosar la larga lista de GPC ya disponibles en la
literatura, que pocos conocen y menos utilizan.
Es importante adems, calificar los temas candidatos en funcin del impacto que puede llegar a
producir la formulacin de GPC sobre la gestin institucional. Las GPC deben ser entendidas como
herramientas del proceso de mejora de la gestin clnica y no como simples documentos de
acuerdo sobre el manejo de patologas. En ese sentido, los temas a seleccionar deben ser reas
potencialmente mejorables, en las que se ha detectado deficiencias que las GPC pueden resolver.
En suma, mientras mayor sea el impacto potencial de una GPC, mayor ser la justificacin para
elaborarla. Los impactos potenciales se pueden clasificar a su vez en:
- Impacto sobre el uso: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su

diseminacin se consiga disminuir la variabilidad en el uso de la tecnologa (ej.
homogenizar los esquemas antibiticos), incrementar su uso apropiado o disminuir los
riesgos de su aplicacin (ver ms adelante Evaluacin de Impacto de las GPC).
- Impacto sobre los resultados: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su

diseminacin se consiga mejorar los resultados clnicos en los pacientes (mejora de
sobrevida, menores complicaciones post-operatorias, menor incidencia de infecciones,
menor dolor, rapidez de recuperacin funcional, etc.), o en otras variables de rendimiento
relacionadas con el manejo de la patologa (ej. menor nmero promedio de das/cama).
- Impacto econmico: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su diseminacin

se consiga limitar la aplicacin de intervenciones innecesarias o de baja costo-efectividad,
y as reducir costos operacionales.
Si se plantea, llevar a cabo un proceso formal de priorizacin para la seleccin de los temas, existe
tambin un espectro amplio de alternativas para ejecutarlo. Estos procesos pueden ser ms o
menos rigurosos y explcitos, desde la decisin directa de los temas por parte de un comit segn
criterios generales de seleccin, hasta modelos complejos en base a mtodos del tipo Delphi o
similares, con sistemas de asignacin de puntajes, mecanismos de votacin, etc.
En razn de que en la mayora de los casos estos mtodos consumen tiempo y esfuerzos
importantes, hace sentido buscar mecanismos ms directos y pragmticos. Se ha dicho que la
seleccin de los parmetros que servirn de base para la priorizacin es ms importante que el
mtodo especfico utilizado para establecer el peso de cada factor y su ponderacin frente a los
restantes. En la prctica, lo que se suele utilizar es una combinacin de parmetros objetivos (ej. la
frecuencia con que se presenta el problema de salud) y de apreciaciones subjetivas (ej. respecto al
grado de variabilidad que se observa en el manejo de la enfermedad por los distintos mdicos del
hospital), para calificar los tpicos posibles, y as poder priorizarlos.
Por ltimo, tambin se ha recomendado que especialmente para quienes no posean experiencia
en el desarrollo de GPC, los tpicos a seleccionar en un comienzo no sean aquellos donde exista
demasiada controversia o donde la evidencia disponible sea escasa o poco concluyente.
Manual
21
Metodolgico
En forma esquemtica, la decisin puede hacerse combinando los dos tipos de variables que
hemos comentado, cada una de las cuales puede ser calificada en dos o ms categoras, por
ejemplo:
Relevancia del tema
Alta (A): Tpicos incluidos en mandato de la autoridad, que representan alta demanda
asistencial, con importante impacto funcional o sobre el pronstico vital de pacientes, con
evidencia de mucha variabilidad en el manejo.
Media (B): Cumple criterios en forma intermedia o combina criterios relevantes con otros de
baja importancia.
Baja (C): Inters muy focalizado en pocos integrantes del equipo de salud, baja demanda
asistencial, poco impacto funcional o pronstico, bajo inters como prioridad de salud para los
pacientes, manejo homogneo.
Impacto potencial de la GPC
Alto (1): Existen muchas posibilidades de que formular una GPC en este mbito mejore el
manejo de la enfermedad, sea asimilada por los profesionales y tenga efectos positivos sobre
los pacientes.
Bajo (2): Existe poca probabilidad de que formular una GPC en este mbito cambie las actitudes
y conductas de los profesionales en el manejo de la enfermedad, y tampoco es esperable que
afecte significativamente el pronstico de los pacientes.
Puede construirse as una matriz que combine ambos elementos:
Tabla 1. Matriz de priorizacin
Impacto potencial de una Relevancia en el tema

GPC en el tema Alta Media Baja
Alto A1 B1 C1
Bajo A2 B2 C2
Ya sea un escenario donde el criterio predominante sea la relevancia del tema en s mismo (ej.
se desea abordar las principales causas de hospitalizacin), o donde el inters fundamental sea
producir impacto para modificar el manejo y mejorar los resultados en los pacientes, las GPC
debieran concentrarse fundamentalmente en tpicos del tipo A1, A2 y B1.
22 Manual
Metodolgico
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile. 2002. Pauta

para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica.
2. Battista RN, Hodge MJ: Setting priorities and selecting topics for clinical practice
guidelines. CMAJ 1995, 153:1233-6.
3. Reveiz L, Tellez DR, Castillo JS, Mosquera PA, Torres M, Cuervo LG, Cardona AF, Pardo R.
Prioritization strategies in clinical practice guidelines development: a pilot study. Health
Res Policy Syst. 2010 Mar 6;8:7.
4. Atkins D, Perez-Padilla R, Macnee W, Buist AS, Cruz AA; ATS/ERS Ad Hoc Committee on
Integrating and Coordinating Efforts in COPD Guideline Development. Priority setting in
guideline development: article 2 in Integrating and coordinating efforts in COPD guideline
development. An official ATS/ERS workshop report. Proc Am Thorac Soc. 2012
Dec;9(5):225-8.
Manual
23
Metodolgico
Etapa 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de

Prctica Clnica
Captulo 2. Composicin y funcionamiento del grupo elaborador
El desarrollo de una gua de prctica clnica se realiza con la conformacin de tres grupos que son
fundamentales para el cumplimiento de todo el proceso:
1. Grupo o institucin que encomienda o encarga la GPC: Es el primer grupo en establecerse y se

conforma por personas que deben formar parte de la entidad a cargo de desarrollar la GPC y en
general se recomienda que incorpore a tomadores de decisin, salubristas, metodlogos y
economistas. Las labores de este grupo sern:
- Tomar la decisin final del tpico y patologas que abarcar la GPC
- Planificar el desarrollo de la gua y su alcance
- Seleccionar a los miembros del grupo elaborador de la gua y revisores externos
- Organizar las reuniones
- Hacer el borrador de las pregunta PICO y vigilar el proceso
- Participar en el proceso de formulacin de recomendaciones
- Coordinar la edicin y finalizacin de la gua
2. Grupo elaborador de la gua: El grupo elaborador es crtico para la calidad, credibilidad y

aceptacin de la gua entre los usuarios. ste debiera disponer a lo menos de:
- Representatividad: debe incluir representantes de todos los sectores profesionales que se

espera hagan uso de la GPC a futuro. sto incluye los distintos niveles de atencin, profesiones
mdicas y no mdicas e involucrar la participacin del pblico a travs de asociaciones de
pacientes. Lograr que el grupo sea representativo favorecer la aceptacin de la GPC y la
adherencia a sus recomendaciones.
- Credibilidad: es importante que el grupo est integrado por profesionales que gocen de
reconocimiento entre sus pares en el rea clnica que trata la GPC.
- Base conceptual y capacidades metodolgicas mnimas al interior del grupo: En relacin a este
aspecto, no es indispensable que los profesionales del grupo de trabajo posean conocimientos
acabados sobre los aspectos metodolgicos que confluyen en la elaboracin de una gua, pero
en su defecto deben contar con el apoyo necesario para:
a) Planteamiento de preguntas y puntuacin de desenlaces (outcomes).

24 Manual
Metodolgico
b) La ejecucin de bsquedas bibliogrficas efectivas.
c) Analizar crticamente la literatura cientfica (profesionales con conocimientos de

epidemiologa clnica y mtodos de investigacin, nociones de medicina basada en la
evidencia).
d) Revisin de los aspectos de formato.
El grupo elaborador de la gua debiera estar compuesto por:
- Expertos temticos de las especialidades relacionadas (de la academia, sociedades cientficas,

prctica clnica).
- Metodlogos (expertos en buscar, evaluar y sintetizar la evidencia y desarrollar guas).
- Documentalista.
- Economista de la salud.
- Representantes de los tomadores de decisin (profesionales de la salud relacionados al proceso

de atencin que sean los usuarios finales de la gua).
- Pacientes y usuarios.
En el caso de la actualizacin de una gua de prctica clnica, el grupo puede o no incluir a

miembros que hayan sido parte de la elaboracin.
El tamao del grupo desarrollador de la gua debe ser lo suficientemente amplio como para
recoger todos los puntos de vista que puedan ser importantes, pero tambin lo suficientemente
pequeo como para privilegiar la interaccin. En general se recomienda un grupo de 10 a 15
personas.
Se aconseja establecer desde el inicio, el funcionamiento del grupo, la distribucin de las tareas y
roles y el cronograma para cada una de las etapas del desarrollo de la gua. La reparticin de
tareas en una GPC depender de los conocimientos y habilidades de los profesionales que
componen el equipo elaborador de la gua, no obstante lo anterior se propone lo siguiente:
Metodlogo: Experto en bsqueda, evaluacin de la calidad y sntesis de la evidencia y desarrollo

de GPC. La labor de ste ser:
- Asesorar en la definicin del alcance y objetivos de la gua.
- Transformar preguntas generales en preguntas de bsqueda.
- Asesorar en la eleccin y puntuacin de desenlaces (outcomes).
- Lectura crtica y sntesis de la evidencia.
- Evaluacin de la calidad de la evidencia.

Manual
25
Metodolgico
- Asesorar en la formulacin de recomendaciones.
- Colaborar en la redaccin de la gua.
Expertos temticos: Deben representar la perspectiva de los profesionales de la salud y estar

relacionados con el tpico de la gua en desarrollo. Le da un valor agregado, si stos han
participado en consensos, guas previas, proyectos de investigacin o tienen publicaciones
relacionadas con el tema de la gua. No requieren de un conocimiento detallado en medicina
basada en evidencia, pero s entender el concepto de sta. La labor de stos ser:
- Elaborar y priorizar las preguntas que tendrn que ser contestadas por la gua.
- Eleccin y puntuacin de desenlaces (outcomes).
- Asesorar en los criterios de inclusin y exclusin que debern contener la estrategia de

bsqueda de evidencia.
- Comentar sobre la evidencia utilizada para elaborar la gua.
- Asesorar en la interpretacin y sntesis de la evidencia, considerando el balance entre

beneficios y riesgos.
- Formular recomendaciones.
- Asesorar en la redaccin de la gua.
Documentalista: Diseo de estrategias de bsqueda y recoleccin de evidencia. En algunas guas

los metodlogos o clnicos con experiencia y habilidades en sto pueden asumir este papel. Su
labor ser:
- Realizar la estrategia de bsqueda de evidencia.
- Realizar la bsqueda de evidencia.
- Recabar los textos completos de los estudios seleccionados.
Economista de la salud: Expertos en la elaboracin de estudios de costo efectividad. Su labor ser:
- Asesorar en la eleccin de intervenciones que requerirn de evaluaciones de impacto

presupuestario o de estudios de costo efectividad.
- Elaborar estudios de costo efectividad.
Representantes de los tomadores de decisin de los distintos niveles de atencin de los sectores
pblico y privado:
- Incorporar las consideraciones de equidad, transferabilidad y aplicabilidad de las

recomendaciones de acuerdo al contexto normativo vigente.
26 Manual
Metodolgico
- Identificar posibles barreras en la implementacin de la GPC.
- Revisar el borrador de la GPC.
Pacientes y consumidores: Deben representar la opinin de todos los pacientes con la condicin
relevante, por lo que idealmente deberan ser miembros de una organizacin de pacientes. Su
labor depender de la metodologa seleccionada para incorporar su opinin (ver captulo n 11),
sin embargo podran colaborar en algunos de los siguientes procesos:
- Asesorar para que las preguntas incluyan la visin de los pacientes y consumidores.
- Identificar literatura gris.
- Eleccin y puntuacin de desenlaces (outcomes).
- Identificar preferencias de los pacientes.
- Formular recomendaciones.
- Asesorar en la redaccin de la gua.
- Participar en la elaboracin de guas para pacientes.
Cada GPC en desarrollo deber seleccionar a partir de los integrantes del grupo elaborador de la
gua al menos a un:
- Coordinador de la gua: Debe ser miembro del lugar en donde se est desarrollando la GPC y su
labor ser organizar reuniones (convocatoria y elaboracin de actas), la bsqueda de evidencia,
elaboracin de perfiles de evidencia, formulacin de recomendaciones y la redaccin/edicin
de la GPC. El coordinador de la gua debe ser, idealmente, alguien que tenga algn
conocimiento del contenido de la gua y gran experiencia en interpretacin de evidencia y
capacidad para liderar equipos.
- Coordinador clnico: Persona de referencia de los expertos temticos, quien se har

responsable de la realizacin de las tareas establecidas para el grupo.
Para el correcto funcionamiento del equipo elaborador de la gua y el desarrollo de sta, deber
definirse en la primera reunin:
- Coordinador de la gua y coordinador clnico.
- Roles de cada uno de los participantes.
- Identificacin de los integrantes (nombre, lugar de trabajo, telfono y correo electrnico de

contacto).
- Declaracin de conflictos de inters (ver captulo N3).

Manual
27
Metodolgico
- Presentacin de la gua a desarrollar con la justificacin del porqu de su desarrollo y de la

propuesta de alcance y objetivos (ver captulo N4).
- Entrenamiento bsico en la metodologa para el desarrollo de la gua.
3. Grupo Revisor externo: Este grupo est compuesto principalmente por representantes de toma
de decisin en los distintos niveles de atencin pblico y privado, as como por representantes de
pacientes y usuarios. Para ver detalles sobre la conformacin del grupo y labores de este revisar el
captulo 14.
BIBLIOGRAFA
2. WHO, Estonian handbook for guidelines development. Junio 2011
3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional
de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS
N2006/0I
4. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de

la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua
Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot, Colombia 2010.
5. Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Grupo de evaluacin de

tecnologas y polticas en salud (GETS), Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad
Nacional de Colombia. Gua para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la
evidencia: Manual Metodolgico. 2009.
6. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile. 2002. Pauta para la
Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica.
28 Manual
Metodolgico
Etapa 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de

Prctica Clnica
Captulo 3. Declaracin y manejo de conflictos de intereses
Las GPC formulan recomendaciones que pueden generar diversas consecuencias, por lo que es
fundamental la transparencia en los intereses que puedan presentar los participantes del
desarrollo de la gua de prctica clnica.
Con el objetivo de garantizar esta transparencia, los profesionales que tomarn decisiones en el
proceso de desarrollo de estos documentos y que tengan influencias sobre los contenidos deben
declararlas por escrito (formulario de declaracin de conflictos de inters en anexo 1). Por lo tanto
es fundamental que los miembros del grupo o institucin que encomienda la gua, el grupo
elaborador y el de revisin externa deben completar el formulario de declaracin de conflictos de
inters y entregar su curriculum vitae abreviado.
Los conflictos en el contexto de las guas clnicas pueden ser de dos tipos:
1. Intereses personales: existe una relacin entre un miembro del grupo y una entidad externa
de la cual ha recibido honorarios o beneficios individuales o personales.
2. Intereses no personales: existe una relacin de financiacin entre un departamento o unidad

que se encuentra bajo responsabilidad de uno de los miembros del grupo y una entidad
externa, sin que este ltimo perciba beneficio personal.
En qu momentos debe realizarse la declaracin de conflictos de inters?
- Convocatoria y conformacin del grupo que desarrollar la gua (antes de la primera reunin).
- Elaboracin de documentos de apoyo para pacientes.
- Cada vez que se incorpore un nuevo miembro al equipo o que alguno de los ya existente
tenga un cambio que declarar.
En relacin a las potenciales interacciones financieras que hayan establecido los miembros del
grupo que desarrolla la gua con instituciones externas como por ejemplo la industria
farmacutica, se pueden enumerar los siguientes escenarios de potenciales conflictos de inters:
- Ser accionista o tener intereses econmicos vinculados a una compaa farmacutica o

elaboradora de equipamiento mdico.
- Recibir apoyo y/o financiamiento para el desarrollo de investigacin de entidades privadas o

de la industria farmacutica.
Manual
29
Metodolgico
- Recibir apoyo econmico para el financiamiento de educacin continua o actividades de

formacin.
- Recibir honorarios como ponente en una reunin organizada por la industria farmacutica o
por alguna compaa que fabrica equipamiento mdico.
- Recibir apoyo econmico para acudir a reuniones y congresos locales o internacionales (costo
de inscripcin, pasajes viticos, estada, etc).
Otras situaciones que pueden constituir potenciales conflictos de inters son:
- Obtener beneficios econmicos de una compaa farmacutica que fabrica un producto o una
tecnologa que puede ser recomendada en la gua como til.
- Tener derechos de patente o de propiedad intelectual sobre un producto o tecnologa que

pudiera ser recomendada en la gua.
- Tener familiares que trabajan en compaas que fabrican un producto o tecnologa que est
dentro de las posibles recomendaciones que la gua haga.
- Conducir en la actualidad o en el pasado una lnea de investigacin o cualquier otro tipo de

trabajo acadmico sobre un producto o tecnologa que pueda ser considerado en las
recomendaciones de la gua, incluyendo los ensayos clnicos y/o las revisiones sistemticas.
- Recibir financiamiento, ser empleado, consultor, consejero, conferencista o lder de opinin

para una compaa con un inters especfico en algn producto que se puede encontrar
dentro de las potenciales alternativas teraputicas que la gua contempla.
- Profesional que realiza slo un tipo de trabajo (ejemplo: radilogo que slo se dedica a
realizar mamografas).
Evaluacin y manejo de los intereses
Se recomienda que los intereses declarados por todos los miembros y colaboradores que
desarrollan GPC sean analizados para la toma de decisiones respecto a la participacin de estas
personas en el proceso mismo.
Las decisiones que podran tomarse respecto a la participacin de los miembros y colaboradores
se realizan caso a caso y estas pueden ser:
- Participacin: La persona participa en todos los procesos de desarrollo de la gua cuando no

ha declarado tener conflictos de inters o los declarados no se consideran relevantes para la
elaboracin de la recomendacin final.
- Limitacin parcial: Se limita la participacin del individuo en el proceso o procesos

relacionados con el inters declarado y considerado potencialmente conflictivo.
30 Manual
Metodolgico
- Exclusin: Se considera que dada la importancia de los intereses declarados y su relacin con
el tema de inters de la gua, el individuo no debe participar del desarrollo de la gua ya que
podra poner en riesgo la validez del producto final y/o confianza en la gua como una barrera
para su posterior implementacin.
La persona encargada de recoger, evaluar y decidir el manejo de la declaracin de conflictos de

inters de todo el grupo desarrollador y revisor de la gua es el grupo a cargo de la elaboracin de
esta, sin embargo, si existe alguna situacin de conflictos de inters compleja sobre la cual el
grupo a cargo de la elaboracin de la gua no se considere capaz de resolver, se debe pedir la
colaboracin de un bioeticista.
Finalmente todos los conflictos de inters declarados y su manejo deben ser dados a conocer en la
primera reunin de la elaboracin de la gua a todo el grupo elaborador y quedar publicados en la
gua.
BIBLIOGRAFA


4. Neumann I, Karl R, Rajpal A, Akl EA, Guyatt GH. Experiences with a novel policy for managing
conflicts of interest of guideline developers: a descriptive qualitative study. Chest. 2013 Aug;
144(2):398-404.
Manual
31
Metodolgico
ETAPA 2. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica
Captulo 4. Definicin del alcance y objetivos de la gua
El alcance y objetivos de una gua de prctica clnica depender en gran medida del enfoque que
se le quiera dar, los mbitos del cuidado que se abarquen, la poblacin objetivo, el mbito
asistencial donde se da la atencin, el tipo de decisiones que deben tomarse y los beneficios que
se esperan obtener con la GPC.
La definicin del alcance y el objetivo debe iniciarse idealmente antes de la constitucin formal del
grupo elaborador de la GPC y est compuesta por las siguientes etapas:
Etapa 1: Propuesta de alcance

y objetivos de la GPC por parte
de la entidad solicitante
Etapa 2: Revisin con entidad

elaboradora de la GPC
Etapa 3: Alcance y objetivos final

de la GPC
Para elaborar la propuesta de alcance y objetivos de la GPC, se recomienda dar respuesta a las
siguientes preguntas:
- Por qu se hace la gua. Algunas razones: no existe una gua para la patologa, hay
variabilidad en la prctica clnica, existe nueva evidencia y cambios importantes en las
prcticas que hacen necesario actualizar una gua, es necesario mejorar la calidad de la gua
vigente.
- Para qu se hace y con qu objetivos. Justificacin para la elaboracin de la GPC con los
objetivos y beneficios esperados con la gua. Ej.: Prevenir complicaciones, disminuir la
incidencia de una patologa, orientar sobre el tratamiento ms efectivo de una determinada
patologa.
- A qu mbito asistencial. Niveles de atencin que abarca la GPC (ambulatorio, hospitalario).
- A quin va dirigida la gua. Quienes son los profesionales y usuarios finales de esta gua.
32 Manual
Metodolgico
- Poblacin a la cual se pretende aplicar la gua. Detallando cuando sea relevante el sexo,
edad, condicin clnica, estadio de la enfermedad, comorbilidades, poblacin excluida.
Para el proceso de definicin de alcance, objetivos y preguntas es recomendable que el

responsable de elaborar la GPC realice una revisin bibliogrfica no exhaustiva para identificar
GPC existentes y revisiones sistemticas publicadas.
El alcance debe incluir una lista de los principales objetivos de la gua. La calidad de vida y la
sobrevida son aspectos crticos y debe estar incluido en los objetivos. Adems, se deben
considerar otros aspectos crticos tales como la efectividad o costo efectividad de las
intervenciones que se estn considerando para una determinada poblacin.
Luego se debe elaborar una propuesta de preguntas generales, para sta se recomienda un
mximo de 15 preguntas, aun cuando no existe un consenso de cul sera el nmero ms
adecuado y depende de los recursos humanos y de tiempo disponibles. Para elaborar la propuesta
de preguntas generales, se recomienda realizar una bsqueda bibliogrfica no exhaustiva como se
menciona en el captulo N7.
Se recomienda realizar un documento con la propuesta del alcance, objetivos y preguntas, para
entregar al grupo elaborador de la gua y recibir sus comentarios, siguiendo el siguiente formato:
Ttulo de la gua
Introduccin Definiciones, clasificaciones, epidemiologa

Variaciones en la prctica, en los resultados de salud, en los
Justificacin
costos, aparicin de nueva evidencia
Basado en el planteamiento del problema, considerando los
Objetivos de la gua
principales resultados que se quieren alcanzar
Poblacin Poblacin incluida y excluida en la gua
Contexto clnico Nivel en el que se implementar la gua
A quin va dirigida la gua, quienes son los profesionales y
Usuarios de la gua
usuarios finales
Aspectos clnicos incluidos y no
Prevencin, tamizaje, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin
incluidos
Preguntas elaboradas por el departamento responsable de la
Propuestas de preguntas generales gua que luego debern ser consensuadas con el panel de
expertos
Recursos que deben ser considerados Recursos necesarios durante la implementacin (econmicos,
para el desarrollo de la gua humanos, fsicos, equipamiento, etc.)
Profesionales de salud, metodlogo, documentalistas,
Composicin del grupo de expertos
representantes de tomadores de decisin, pacientes
Especialidades consultadas Especialidades mdicas u odontolgicas
Versiones anteriores, otras guas relacionadas, guas en
Guas relacionadas
desarrollo.
Fuente: Adaptado de Estonian Handbook for guidelines development, 2011.
Manual
33
Metodolgico
El alcance y preguntas finales debern ser consensuadas con el panel de expertos (ver captulo
N5) antes de comenzar la bsqueda de evidencia.
Una vez exista consenso de los alcances y objetivos propuestos para la GPC, se deber escribir el
alcance, objetivos y preguntas finales que irn en la gua.
BIBLIOGRAFA
Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I


6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, A guidelines developer`s handbook. Enero 2008.

34 Manual
Metodolgico
Etapa 2. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica
Captulo 5: Formulacin de preguntas
Las preguntas son el punto de partida para formular recomendaciones y permiten direccionar la
bsqueda de evidencia que comprender la gua, aportando con criterios de inclusin y exclusin.
Las preguntas deben ser claras, bien definidas, estar relacionadas al alcance de la gua de prctica
clnica que se est desarrollando y consensuadas con el panel de expertos. En general las
preguntas se enmarcan dentro de las siguientes situaciones:
- Etiologa
- Prevencin
- Tamizaje
- Diagnstico
- Tratamiento
- Pronstico
Existen dos tipos de preguntas:
1. Preguntas de background (bsicas o de preparacin): Estas preguntas se refieren al

conocimiento general de una condicin. En general stas se contestan a travs de libros y
artculos de revisin.
Ej.: Qu es la infeccin por virus papiloma humano?
2. Preguntas de foreground (clnicas o de accin): Estas son preguntas sobre conocimientos

especficos acerca del manejo de una condicin que en general requieren de bsqueda de
evidencia para ser contestadas.
Ej.: Cul es la efectividad de la vacuna para virus papiloma humano?
Usualmente las guas poseen estos dos tipos de preguntas, pero slo las de foreground requieren
de bsqueda de evidencia. stas son las ms importantes para la gua y son las que finalmente
generan una recomendacin.
Durante la definicin del alcance y objetivos de la gua se elaborarn las preguntas de background
y foreground que debern ser contestadas. stas debern cubrir todas las reas definidas en el
alcance teniendo precaucin de no incorporar aspectos que no estn definidos en ste.
Manual
35
Metodolgico
Para el proceso de elaboracin de preguntas se recomienda consultar bibliografa sobre el tema

que abordar la gua y luego elaborar una propuesta de preguntas que debern ser consensuadas
con el panel de expertos. No hay consenso sobre un nmero de preguntas especfico, pero s est
claro que el nmero de preguntas estar determinado por la capacidad y recursos que cuente el
grupo desarrollador de la gua.
La propuesta inicial de preguntas que cubrir la gua ser amplia y stas debern ser clasificadas
segn sean de background o foreground, estas ltimas requerirn de una bsqueda de evidencia
para ser contestadas y en el caso de que el listado de preguntas exceda la capacidad de recursos
disponibles que tenga el grupo elaborador para dar respuesta, estas debern ser priorizadas
considerando la variabilidad en la prctica clnica, controversia, necesidad de cambios en polticas
o prcticas y otros criterios que debern ser consensuados con el grupo.
Tabla 2. Ejemplo de preguntas y su clasificacin
Alcance de la gua: Tratamiento de la hipertensin arterial primaria en mayores de 15 aos
Pregunta Tipo de pregunta

Cul es la prevalencia de la hipertensin? background
Cmo se clasifica la hipertensin arterial? background

En pacientes con sospecha de hipertensin, cul es
el mtodo diagnstico ms efectivo para Diagnstico/foreground
diagnosticar la hipertensin arterial?
En pacientes hipertensos, cul es el tratamiento
Tratamiento/foreground
ms efectivo para tratar la hipertensin arterial?
Es la microalbuminuria un factor de riesgo
Pronstico/foreground
cardiovascular en personas hipertensas?
Para aquellas preguntas que hayan sido seleccionadas para la bsqueda de evidencia se deber
pasar de su formato general a un formato que permita que sean contestadas, para sto es muy til
el formato PICO y se recomienda completar de forma clara la tabla presentada en el anexo 2. Los
elementos del formato PICO son los siguientes:
- Poblacin (P): Debe especificar grupos de edad, sexo, comorbilidad, estadio de la

enfermedad, niveles de atencin, grupo social o tnico si fuera necesario y todos los aspectos
que pudieran ser relevantes para la caracterizacin de la poblacin segn la definicin del
alcance de la gua. Puede estar enfocada a una poblacin, en el caso de que la intervencin
que se busque est relacionada a la prevencin o a pacientes, en el caso de que la pregunta
est enfocada a una patologa.
- Intervencin/exposicin (I): sta puede ser una intervencin, entendida como mtodo de
tamizaje, diagnstico, medicamento (con su prescripcin y forma de presentacin si se
justifica), procedimientos mdicos o quirrgicos, insumo, dispositivos mdicos, programa de
36 Manual
Metodolgico
salud, entre otros. Tambin puede ser una exposicin, agente etiolgico, factor pronstico,
etc.
- Comparacin (C): Se refiere a la alternativa de la intervencin en estudio, la cual puede ser

otra intervencin o exposicin, tratamiento habitual, placebo o ninguna comparacin,
ausencia de factor de riesgo, ausencia de agente etiolgico, gold standard, etc. Sin embargo,
es necesario tener en cuenta que no siempre habr una comparacin para las intervenciones
en cuestin.
- Outcome (desenlace) (O): stos se pueden dividir en tres grandes ramas, aquellos relevantes
para el paciente y los profesionales de la salud, aquellos relacionados con el aspecto clnico
donde se analizan los resultados sobre la enfermedad y los desenlaces sustitutos, que se
refieren a desenlaces que son tomados como sustitutos de desenlaces relevantes que pueden
ser difciles de medir de forma directa o no existe evidencia sobre ellos. En el caso de utilizar
desenlaces sustitutos, la evidencia ser indirecta y por lo tanta la calidad de esta deber ser
disminuida (ver captulo 9).
Tabla 3. Tipos de desenlaces (outcomes)
Outcome (desenlace) Ejemplos

Relevantes al paciente y
Calidad de vida, readmisiones, recadas, eventos adversos
profesionales de la salud
Efectos adversos, etiologa, eventos clnicos (infarto, neumona) y en el
Clnicos caso de pruebas diagnstica sensibilidad, especificidad, valores
predictivos. Estos pueden ser de corto, mediano o largo plazo.
Sustitutos o indirectos Utilizar densidad sea cuando se quieren ver fracturas.
Manual
37
Metodolgico
Tabla 4. Formulacin de preguntas de bsqueda utilizando formato PICO
Pregunta Pregunta en Outcome

Poblacin Intervencin Comparacin
general formato PICO (desenlace)
Debe utilizarse el
Mayores de
test Holter de Sensibilidad
Cules son los 15 aos con
presin arterial Gold standard Especificidad
mtodos sospecha de Holter
para diagnosticar (medicin con Valor predictivo
diagnsticos de hipertensin de presin
hipertensin esfigmoman positivo
la hipertensin con o sin arterial
arterial en personas metro) Valor predictivo
arterial?* comorbilidad
mayores de 15 negativo
asociada
aos?
Antagonistas
de los
Mortalidad
Qu intervencin receptores
Eventos
Cules son los debiera utilizarse de
cardiovasculares
tratamientos para tratar la HTA Mayores de angiotensina
Aparicin de
(monoterapia) en personas 15 aos con (ARAII) comparados
diabetes
de primera mayores de 15 hipertensin Inhibidores entre ellos
Calidad de vida
lnea para la aos, ARAII o IECA? primaria de la enzima
Efectos
hipertensin?* convertidora
adversos
de
Adherencia
angiotensina
(IECA)
Es la
Cules son los microalbuminuria Mayores de
factores de un factor de riesgo 15 aos con Mortalidad
No
riesgo cardiovascular en hipertensin Microalbumi Eventos
microalbumin
cardiovascular personas primaria sin nuria cardiovasculares
uria
en personas hipertensas comorbilidad
hipertensas?* mayores de 15 asociada
aos?
*Es importante recalcar que para cada pregunta general pueden haber muchas preguntas de bsqueda, como por ejemplo, en el caso
de los mtodos diagnsticos se debera hacer una pregunta en formato PICO para cada mtodo diagnstico existente que se podra
recomendar (holter de presin arterial, esfingomanmetro, etc); lo mismo para los tratamientos de primera lnea y los factores de
riesgo.
Eleccin y puntuacin de los desenlaces (outcomes)
Una vez que las preguntas clnicas han sido definidas y las preguntas de foreground estn en
formato PICO, se deben identificar los resultados claves que deben ser considerados para realizar
las recomendaciones, creando un listado de los desenlaces (outcomes) relevantes (deseados como
no deseados), tanto para los clnicos como para los pacientes para cada pregunta de bsqueda de
evidencia. Para sto se recomienda realizar una bsqueda bibliogrfica no exhaustiva que permita
obtener una visin de los desenlaces (outcomes) existentes. Se recomienda realizar la bsqueda
de desenlaces (outcomes) en otras guas de prctica clnica, revisiones sistemticas o estudios
primarios. Por otra parte, una iniciativa til para producirlos y recopilarlos es COMET iniciative
(core outcome measures in effectiveness trials) (http://www.comet-initiative.org/). Los desenlaces
38 Manual
Metodolgico
(outcomes) encontrados a partir de esta bsqueda debern ser dados a conocer al panel de
expertos para consensuar los desenlaces finales que irn en cada pregunta y asignar un puntaje de
forma independiente a cada outcome segn su importancia relativa.
El puntaje va de 1 a 9 y los puntajes debern ser asignados segn la siguiente tabla:
PUNTAJE
9
8 CRITICO
7
6
5 IMPORTANTE
4
3
2 NO IMPORTANTE
1
Los puntajes deben ser asignados por cada persona (profesionales, consumidores y/o pacientes),
perteneciente al panel de expertos en base a su opinin y experiencia profesional y luego realizar
la puntuacin final de cada outcome, segn el promedio de los puntajes asignados para cada uno.
La importancia de graduar los desenlaces (outcomes), radica en que una vez que todos estn
clasificados en crticos, importantes y no importantes, se deber tomar la decisin con el panel de
expertos de cules sern utilizados para realizar las recomendaciones. En general los desenlaces
(outcomes) que deben ser seleccionados para formular recomendaciones y para realizar la
bsqueda de evidencia son los crticos y los importantes. Los puntajes de los desenlaces
(outcomes) deben ser reconsiderados si luego de la bsqueda de evidencia el outcome no ha sido
medido o es sumamente raro.
BIBLIOGRAFA
Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS
N2006/0I
Manual
39
Metodolgico


6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, A guidelines developer`s handbook. Enero 2008
7. Schnemann H, Brozek J, Oxman A. GRADE Handbook, versin 3.2 actualizada en marzo 2009
8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y,
Schnemann HJ. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important
desenlaces (outcomes). J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):395-400. Epub 2010 Dec 30.
9. OConnor D, Green S, Higgins JPT (editors). Chapter 5: Defining the review question and
developing criteria for including studies. In: Higgins JPT, Green S (editors), Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0 [updated September 2011].
The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.
10. Soto M, Rada G. ormulacin de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia, Rev Md

Chile 2003; 131: 1202-1207
11. Claro J, Lustig N, Soto M. El primer paso: La pregunta clnica, Rev Med Chile 2012; 140: 1067-
1072
40 Manual
Metodolgico
Captulo 6. Proceso de elaboracin, adaptacin y actualizacin de

guas de prctica clnica
Existen diferentes tipos de procesos para desarrollar GPC, los cuales requieren de una
metodologa rigurosa y sistemtica. Cada uno de estos procesos posee una serie de pasos
comunes que se deben realizar siempre, independientemente del proceso que se vaya a escoger
para desarrollar la gua de prctica clnica, ya que stos nos permitirn tomar la decisin de la
mejor opcin a seguir.
- Paso 1: Priorizacin y seleccin del tema de la gua a desarrollar (ver captulo 1).
- Paso 2: Definicin de alcance, objetivos y preguntas clnicas (ver captulo 4 y 5).
- Paso 3: Bsqueda de GPC (ver captulo 7).
La eleccin de elaborar, adaptar o actualizar una GPC depende de una serie de criterios que se
desprenden a partir de los resultados de los pasos descritos. Estos criterios sern detallados a
continuacin segn el tipo de proceso que se realice.
Adaptacin
La adaptacin de guas es un proceso sistemtico que considera el uso o modificacin de una o
ms guas producidas en un escenario organizacional y cultural definido para aplicarlo en un
contexto diferente. Sin embargo, es importante aclarar que la propuesta que se presenta en este
manual metodolgico no pretende ser un proceso de adaptacin de recomendaciones segn lo
establece la metodologa ADAPTE, sino que considera el uso de la metodologa de bsqueda de
evidencia y seleccin de estudios de la gua que se est adaptando como base para la formulacin
de recomendaciones y la utilizacin de la evaluacin de calidad del cuerpo de evidencia en el caso
de que la gua a adaptar haya sido elaborada con la metodologa GRADE.
sto permite ahorrar esfuerzos y duplicacin de tareas, por lo tanto cada vez que se requiera
desarrollar una GPC se recomienda realizarlo a travs del proceso de adaptacin.
El proceso de adaptacin de una GPC contempla una serie de pasos (los cuales se inician con los
tres primeros pasos comentados al inicio del captulo), que se detallan en la figura 2. Una vez se
haya priorizado la gua a desarrollar, siguiendo los criterios sugeridos en el captulo de priorizacin
y seleccin del tema de la gua de prctica clnica, se debern definir el alcance, objetivos y
preguntas clnicas.
Manual
41
Metodolgico
Luego se debe realizar una bsqueda de guas clnicas (ver captulo n 7), y evaluar la calidad y
pertinencia para su adaptacin. El lmite de tiempo de la bsqueda de GPC depender del tema de
sta, ya que si la evidencia no ha cambiado en el tiempo se podra buscar con lmites de tiempo de
5 ms aos; sin embargo si han aparecido nuevas tecnologas en el tema se recomienda realizar
una bsqueda desde la fecha de aparicin de stas.
Los criterios para decidir adaptar una gua(s) son:
- Concordancia con el alcance y objetivos de la gua que se desea desarrollar.
- Responde a la mayora de las preguntas formuladas por el panel de expertos.
- Que la gua sea lo ms vigente posible.
- Tener un puntaje mayor o igual al 60% en el dominio Rigor en la elaboracin,

procurando que la GPC haya utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de evidencia
(ver captulo 8).
- Disponibilidad de las estrategias de bsqueda e idealmente de tablas de perfil de

evidencia, cuando se utilice la metodologa GRADE para la adaptacin.
Aquellas guas que hayan sido seleccionadas, servirn de base para realizar el proceso de
adaptacin y debern ser descritas en una matriz (anexo 3). Para sto, las guas sern
incorporadas por orden cronolgico en la matriz junto con su perodo de bsqueda y puntaje
AGREE en el dominio Rigor en la elaboracin, sto permitir tomar la decisin de la gua que
mejor responde la pregunta a desarrollar y verificar si existen preguntas que no sean contestadas
por ninguna de las guas seleccionadas (preguntas hurfanas), las que debern ser elaboradas de
novo.
La bsqueda de evidencia de la gua seleccionada para responder la pregunta formulada por el

panel de expertos, deber ser actualizada segn el perodo de bsqueda que comprendi dicha
gua y siguiendo la estrategia de bsqueda definida por esta, sin embargo, se puede considerar
ampliar la bsqueda de evidencia en fechas anteriores si por ejemplo la gua no incorpor bases
de datos relevantes o slo incluy artculos en ingls.
Si la gua seleccionada fue realizada con metodologa GRADE, se deber contrastar el cuerpo de
evidencia (sntesis y perfiles de evidencia) de cada pregunta de la gua seleccionada para adaptar;
si el cuerpo de evidencia fue presentado en forma clara y consideramos que los juicios realizados
son aplicables y pertinentes, el anlisis de ste podr ser utilizado para el desarrollo de la Gua de
Prctica Clnica.
Por otra parte, si luego del proceso de actualizacin de bsqueda de evidencia de la gua
seleccionada se encuentran nuevos estudios, la sntesis y perfiles de evidencia debern ser
actualizados.
42 Manual
Metodolgico
En el caso de que la gua seleccionada no hubiera sido desarrollada con metodologa GRADE, se
deber realizar una nueva sntesis y evaluacin de calidad de la evidencia a partir de los estudios
encontrados en la gua en la cual se est adaptando.
Por ltimo, las recomendaciones debern ser formuladas a partir de los perfiles de evidencia
elaborados a travs de la metodologa propuesta en este manual (ver captulo n12).
Figura 2: Proceso de adaptacin de una gua de prctica clnica
GPC seleccionada para desarrollar
Definicin de alcance, objetivos y preguntas clnicas a adaptar* (ver captulo 4 y 5)
Bsqueda de guas de adecuada calidad y pertinentes para adaptacin**

(ver captulo 7)
No existe una GPC adaptable S existe una GPC adaptable
Realizar proceso de Actualizar la evidencia y desarrollar la bsqueda de

elaboracin de GPC las preguntas hurfanas
GPC NO realizada con metodologa GRADE GPC realizada con metodologa GRADE
Utilizar slo la bsqueda de evidencia Contrastar cuerpo de evidencia de cada

realizada en la GPC encontrada para pregunta de la GPC seleccionada
adaptar, actualizando la bsqueda si es
necesario
Hay nueva evidencia?
SI NO
Realizar sntesis de evidencia,
evaluacin de la calidad de la evidencia Actualizar perfil Utilizar perfil de
y formulacin de recomendaciones de evidencia evidencia de GPC
segn metodologa GRADE, establecida
desde la cual se est
en este manual
adaptando
* Este proceso debe ser realizado independientemente se quiera elaborar

adaptando o actualizar adaptando.
** Se considera que una GPC es de adecuada calidad cuando se logran
Elaborar tabla de la evidencia a las decisiones y formular
calificaciones superiores a 60% en el dominio Rigor en la elaboracin del recomendaciones (ver captulo 10)
instrumento AGREE, procurando que se hayan utilizado mtodos sistemticos
para la bsqueda de evidencia.

Manual
43
Metodolgico
Elaboracin
La elaboracin de GPC es un proceso sistemtico en el cual se desarrolla una gua de novo, lo que
considera realizar una bsqueda exhaustiva y sistemtica de estudios primarios y secundarios para
generar recomendaciones, que respondan a las preguntas que plante el panel de expertos que
est elaborando la gua.
La elaboracin de una GPC es un proceso que consume gran cantidad de tiempo (promedio de 2
aos) y recursos humanos, y por lo tanto se recomienda slo realizarlo en el caso de que sea
absolutamente necesario.
Como se describi, el proceso de desarrollo de una GPC se iniciar con los 3 pasos definidos
previamente y se decidir elaborar una gua de novo, segn los siguientes criterios:
- No encontrar ninguna GPC en el tema.
- No encontrar GPC que sean concordantes con el alcance y objetivos de la gua en desarrollo
(pertinencia de la GPC).
- No encontrar GPC que respondan a las preguntas clnicas definidas.
- No encontrar GPC de calidad (segn AGREE), que permitan adaptar la gua que se est
desarrollando (ver criterios de calidad en apartado de adaptacin).
Por lo tanto, si luego de realizar la bsqueda de guas, no se encuentra una gua potencial para
adaptacin o la GPC encontrada no es de calidad (segn los criterios del apartado de adaptacin),
se debe decidir elaborar la gua de novo siguiendo las especificaciones de los captulos de este
manual (figura 3).
44 Manual
Metodolgico
Figura 3: Proceso de elaboracin de una gua de prctica clnica
Tema seleccionado para desarrollar GPC
Definicin de alcance, objetivos y preguntas clnicas a desarrollar

(ver captulo 4 y 5)
Bsqueda de guas de adecuada calidad y pertinentes para

adaptacin*
(ver captulo de bsqueda)
No existe una GPC S existe una GPC

adaptable adaptable
Realizar proceso de
elaboracin de GPC Realizar proceso de
adaptacin de GPC
Realizar bsqueda de revisiones

sistemticas (ver captulo 7)
Preguntas hurfanas o necesidad de

actualizar las revisiones sistemticas?
NO SI
Realizar Realizar
sntesis de bsqueda de
evidencia estudios
(ver captulo 8) primarios
(ver captulo 7)
Realizar evaluacin de calidad

del cuerpo de la evidencia
(ver captulo 9)
Elaborar recomendaciones
(ver captulo 12)
* Ver criterios de decisin para adaptacin en la seccin de adaptacin de este captulo

Manual
45
Metodolgico
Actualizacin
La actualizacin se define como un proceso que busca mantener la vigencia, y por tanto, la calidad
de una gua de prctica clnica. La actualizacin de una GPC permite mejorar aspectos que no
fueron considerados en la elaboracin, incluir nuevas preguntas, modificar o eliminar otras,
incluso considerar la participacin de otros perfiles de profesionales no incluidos en la etapa de
elaboracin.
Todas las guas deberan ser monitorizadas peridicamente en busca de nueva informacin que
pueda afectar el contenido de la GPC, utilizando las estrategias de bsquedas focalizadas y las
alertas de agencias reguladoras sobre medicamentos, tecnologas y nuevos procedimientos. Es
importante que toda gua que se quiera actualizar haya sido realizada con una metodologa de
bsqueda que sea reproducible, ya que de lo contrario se hace imposible realizar el proceso de
actualizacin y por lo tanto la gua tendra que ser elaborada nuevamente.
Los criterios para decidir actualizar una gua son (figura 4):
- Aparicin de nuevas evidencias relevantes (recogidas a travs de bsquedas focalizadas,

alertas de agencias o de informacin otorgada por expertos).
- Cambio en la fuerza de graduacin de las recomendaciones.
- Cambio en el contexto sanitario y/o sociolgico que hagan que algunas recomendaciones de
la gua quede invalidada u obsoleta.
- Prctica considerada como no ptima de las recomendaciones.
Para evaluar estos criterios, es necesario identificar las recomendaciones de la gua propuesta para
actualizacin y realizar:
- Bsquedas bibliogrficas limitadas y focalizadas: Realizar bsqueda de otras GPC, informes de

evaluacin de tecnologas sanitarias y revisiones sistemticas desde la fecha de publicacin de
la gua propuesta para actualizar a partir de las estrategias de bsqueda diseadas en sta y
acotando la cantidad de bases de datos consultadas. Adems, se puede realizar una bsqueda
focalizada de nuevas reas de investigacin e inters que pudieran hacer surgir nuevas
preguntas como parte del proceso de actualizacin. Es recomendable disponer de un gestor
bibliogrfico, ya que la bsqueda de literatura generar un nmero importante de estudios, lo
que permitir identificar artculos que estn duplicados.
- Opinin de expertos y elaboradores de la GPC: El grupo elaborador/expertos debera

considerar cuatro aspectos importantes cuando evalen la necesidad de actualizacin:
1. Hay intervenciones de diagnstico o tratamiento que deban ser suspendidas o

reemplazadas por otras intervenciones?
2. La relacin entre beneficios y daos se ha visto modificada por la nueva evidencia?

46 Manual
Metodolgico
3. Hay resultados que no fueron considerados importantes en su momento y que ahora s lo

son? Hay resultados que fueron considerados importantes y que ahora no lo son?
4. Hay datos de que la prctica clnica es adecuada no siendo ya necesaria la gua?
- Contexto de la GPC: Analizar el contexto sanitario y sociolgico en el que se aplica la GPC, ya

que algunas recomendaciones pueden quedar invalidadas por cambios en los costos, recursos
humanos implicados y/o preferencias de los pacientes.
La decisin de actualizacin de una gua debe ser tomada en base a una ponderacin o
valoracin global de los puntos enunciados anteriormente.
Manual
47
Metodolgico
Figura 4: Criterios de decisin para la actualizacin de GPC
Identificar las recomendaciones de la GPC
Realizar bsquedas Distribuir las recomendaciones ms relevantes

bibliogrficas limitadas Contexto de la GPC
entre los elaboradores/expertos
Conoce Existen Han

nueva NO
nuevas surgido cambios
Se ha evidencia relevante recomendaciones en el contexto
identificado en relacin con las (respetando el alcance de asistencial del
con las bsquedas recomendaciones la gua original) que marco
NO
bibliogrficas limitadas, nueva de esta deberan estar
NO
de la GPC?
evidencia que invalide las gua? presentes?
recomendaciones Las
de la GPC? SI recomendaciones
de la GPC no
Las Tiene necesitan
SI SI
recomendaciones importancia actualizarse
de la GPC no suficiente la nueva NO
necesitan evidencia, como para Los
actualizarse invalidar las elaboradores/expertos
SI
recomendaciones identifican las reas que
de la GPC? podran llevar nuevas
SI
recomendaciones
SI
Las
recomendaciones SI Hay
de la GPC no algunas
estrategias y elementos NO
necesitan
actualizarse de las recomendaciones
de la GPC que puedan
quedar
El grupo elaborador/expertos citan la existencia invalidadas?
de nueva evidencia y/o nuevas prcticas Las
recomendaciones
SI
de la GPC no
necesitan
actualizarse
Las
recomendaciones de
la GPC necesitan
NO
Monitorizacin
Fuente: Adaptado de Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema
actualizarse?
Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
SI
Actualizar la Gua
48 Manual
Metodolgico
Una vez analizados los puntos anteriores se debe tomar la decisin de qu tipo de actualizacin
ser llevada a cabo (ver tabla 5).
Tabla 5. Tipos de actualizacin
Tipo de
Criterios Acciones
actualizacin
Actualizacin - La mayor parte de los captulos o secciones de - Analizar la necesidad de
completa la GPC necesitan actualizarse. elaborar un nuevo alcance y
- Muchas de las recomendaciones ahora no son objetivo.
necesarias. - Realizar la actualizacin segn
- Se han identificado secciones que no estaban figura n 5.
incluidas en la GPC original.
Actualizacin - A la luz de nueva evidencia es necesario - Analizar la necesidad de
parcial actualizar algunas recomendaciones. elaborar un nuevo alcance y
- Es necesario revisar algunas recomendaciones objetivo.
que no son claras. - Realizar la actualizacin segn
- Es necesario incluir nuevas secciones de inters. figura n 5.
No actualizar - No existe nueva evidencia que afecte la vigencia - No realizar cambios en la gua
de las recomendaciones. y establecer por escrito que
- No hay evidencia que provenga de la prctica esta fue revisada,
clnica que haga necesario cambiar las concluyendo que no requiere
recomendaciones. de actualizacin.
Retirar la GPC - Las recomendaciones ya no son aplicables - Consultar con el grupo
porque son muy antiguas. elaborador/expertos.
- La GPC ha sido sustituida por otra ms reciente.
- Hay evidencia que la GPC est implementada en
el sistema sanitario y su prctica ha sido
aceptada.
Finalmente, cuando se haya valorado la necesidad de actualizar la GPC y se haya establecido qu

tipo de actualizacin es la que se requiere, se deber llevar a cabo el proceso de actualizacin de
las recomendaciones seleccionadas (figura 5). Para sto se deber realizar una bsqueda de GPC
(ver captulo 7), con un lmite de tiempo de 5 aos y evaluar la calidad y pertinencia para su
adaptacin, de acuerdo a lo establecido en el apartado de adaptacin.
En el caso de existir guas adaptables se deber seguir el proceso de adaptacin incorporando la

nueva evidencia y formulando las nuevas recomendaciones, de lo contrario se deber seguir el
proceso de elaboracin de GPC desde la bsqueda de evidencia y a partir de la fecha de bsqueda
de la GPC original. En algunos casos, podrn surgir nuevas preguntas clnicas a desarrollar en la
gua que se est actualizando. Para estas preguntas se deber optar por adaptar o elaborar de
novo segn los criterios que se detallan en cada apartado.
Es importante recalcar que si la gua que se desea actualizar, no cuenta con una metodologa de
bsqueda reproducible, se deber elaborar de novo incluyendo el periodo anterior de bsqueda.
Manual
49
Metodolgico
El criterio para establecer los tiempos de actualizacin no son rgidos, sin embargo este manual
recomienda un mnimo de 3 aos y un mximo de 5 aos para actualizar una gua.
Figura 5: Proceso de actualizacin de GPC
Publicacin y difusin de la GPC
Monitorizacin peridica Actualizacin prevista a los 3

aos (tiempo medio previsto)
Valoracin de la necesidad
y tipo de actualizacin (ver figura 4 y tabla 5)
Preguntas y recomendaciones clave que se deban actualizar
Bsqueda de GPC* (ver captulo 7)
Alguna GPC responde a la pregunta adecuadamente?

(ver apartado de adaptacin)
SI
NO
Valorar adaptar o tomar como fuente de literatura y
seguir el proceso de adaptacin de GPC
Elaborar la
Seguir el proceso de elaboracin de GPC desde la bsqueda de
nueva
evidencia y a partir de la fecha de bsqueda de la GPC original*
recomendacin
(ver figura 2)
(ver captulo 12)
* La bsqueda de GPC debe ser realizada a partir de la fecha establecida en la metodologa de bsqueda de la GPC a actualizar. Si la gua
que se desea actualizar, no cuenta con una metodologa de bsqueda reproducible, se deber realizar nuevamente incluyendo el periodo
anterior de bsqueda.
Fuente: Adaptado de Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
50 Manual
Metodolgico
BIBLIOGRAFA
1. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline
Adaptation. Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net.
2. Grupo de trabajo sobre actualizacin de GPC. Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el

Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-
I+CS; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2007/02-01.

Manual
51
Metodolgico
Captulo 7. Bsqueda de evidencia
Las GPC basadas exclusivamente en consenso de expertos, o utilizando mtodos no sistemticos

para la bsqueda, seleccin, evaluacin y sntesis de la evidencia disponible han sido cuestionadas
por el alto potencial de sesgo y por contener recomendaciones que no estn fundamentadas en el
mejor y ms actual conocimiento en el rea de la salud. Por esta razn, existe consenso de que las
GPC deben informar sus recomendaciones con evidencia cientfica recolectada y resumida
sistemticamente, es decir, de manera transparente y reproducible. Estas exigencias son tambin
aplicables a los procesos de bsqueda y seleccin de la evidencia. Estos procesos, en conjunto,
deben cumplir con los siguientes criterios:
- La bsqueda de la literatura debe realizarse siguiendo una estrategia explcita y reproducible.
- La seleccin de la evidencia debe documentarse y basarse en criterios de seleccin (inclusin y

exclusin) previamente definidos.
- Los documentos incluidos deben analizarse desde el punto de vista metodolgico y su grado
de actualizacin.
Proceso de Bsqueda de Evidencia
El proceso de bsqueda sistemtica de evidencia cientfica es aquel que est basado en un

protocolo detallado y explcito, que debe tener las siguientes caractersticas:
- Explcito: debe incluir una descripcin detallada de cada uno de los aspectos tcnicos
involucrados en su realizacin.
- Reproducible: implica que ste pueda ser llevado a cabo en forma satisfactoria por terceros,
basndose exclusivamente en los datos tcnicos reportados.
- Sistemtico: implica que sigue un proceso riguroso y ordenado para la localizacin de la

literatura cientfica relevante.
Debido a limitaciones de tiempo, recursos econmicos, capital humano, entre otras, el proceso de
bsqueda de la literatura no siempre logra la misma cobertura que se puede apreciar en otras
revisiones sistemticas. En el caso particular de las GPC, existe consenso en que un proceso
jerarquizado de bsqueda de evidencia (ver figura 6), ofrece resultados confiables, y optimiza la
utilizacin de recursos.
52 Manual
Metodolgico
Realizar el proceso de bsqueda de la literatura de novo, elaborando estrategias de bsqueda para

cada una de las preguntas propuestas por el panel, puede ser una tarea altamente compleja,
costosa, que podra tomar mucho tiempo, y que demanda contar con una cantidad importante de
colaboradores profundamente familiarizados con la metodologa de las revisiones sistemticas.
Por esta razn, un gran nmero de prestigiosas instituciones desarrolladoras de guas (SIGN,
OMS), proponen enfocar la bsqueda de evidencia a partir de la adaptacin, la cual se sustenta en
dos documentos claves (ver captulo 6):
- GPC ya desarrolladas y publicadas por otras instituciones que pueden contener

recomendaciones que se ajustan a las preguntas propuestas por el panel.
- Revisiones sistemticas preexistentes para complementar aquellas preguntas clnicas para las
que no se encontraron recomendaciones.
El proceso de bsqueda comienza estableciendo la estrategia de bsqueda, considerando el

alcance y preguntas de la gua de prctica clnica. Junto con la estrategia de bsqueda, se
seleccionarn las bases de datos bibliogrficas a consultar. Se recomienda utilizar una tabla
resumen para cada bsqueda realizada que contenga detalles sobre las bases de datos
consultadas, perodo y trminos de bsqueda y el nmero de artculos obtenidos y seleccionados
(ver anexo 4).
Este manual plantea una estrategia de jerarquizacin de bsqueda (ver figura 6), que depender
del tipo y calidad de estudios identificados. Se iniciar con la bsqueda de GPC, si no se
encuentran guas adaptables (ver captulo 6), existen preguntas hurfanas o se requiere actualizar
la bsqueda realizada en la GPC seleccionada, se proceder a realizar una bsqueda de revisiones
sistemticas y por ltimo, ya sea que, no se encuentran disponibles revisiones sistemticas, estas
no son de calidad o se encuentran revisiones desactualizadas, se proceder a realizar una
bsqueda de estudios primarios para realizar el metanlisis correspondiente.
Manual
53
Metodolgico
Figura 6. Estrategia de jerarquizacin del proceso de bsqueda
Bsqueda sistemtica de guas pre-existentes
Existen No Existen
Bsqueda de revisiones
Evaluar la calidad, grado de
sistemticas
actualizacin y relevancia de las
recomendaciones contenidas en las
guas identificadas (ver captulo 6,
apartado de adaptacin)
Existen No Existen
Cumple criterios de adaptacin?

Evaluar la calidad de las
revisiones sistemticas Es atingente
identificadas (ver captulo 8) realizar bsqueda
SI
de evidencia
SI NO indirecta?
Ser utilizada?
Crear una matriz de seleccin de

guas, analizando las preguntas
que son contestadas por las
recomendaciones de la gua SI NO
encontrada
(ver anexo 3) Bsqueda de
Es necesario contar con estudios
evidencia adicional? primarios
Es necesario contar con (evidencia
evidencia adicional? (preguntas desactualizada)
hurfanas o evidencia
Evaluar la calidad de la
desactualizada)
evidencia (ver captulo 9)
NO SI
NO SI Realizar el metanlisis
Evaluar la calidad de la
evidencia (ver captulo 9)
Elaborar perfiles de evidencia y tablas de la
evidencia a las decisiones y formular las
recomendaciones
(ver captulo 12)
Fuente: Adaptado y traducido de Estonia handbook 2011

54 Manual
Metodolgico
Identificacin de Guas de Prctica Clnica

El proceso de bsqueda de guas, que contengan recomendaciones atingentes a aquellas
preguntas elaboradas por el panel, debe ser documentado en detalle, de manera de asegurar la
transparencia y reproducibilidad de sus resultados. Esta bsqueda debe ser lo ms amplia posible,
idealmente sin limitacin idiomtica, explicitando las fechas en que se visit cada sitio, cuntas
guas se encontraron, y qu trminos de bsqueda se utilizaron (ver anexo 4).
La estrategia de bsqueda bibliogrfica para GPC est constituido por:
- Tema que abordar la GPC.
- Caracterstica de la poblacin en estudio, segn el tema que abordar la GPC.
- Tipo de intervencin en salud (prevencin, tamizaje, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin).
- Perodo de bsqueda (aos, meses).
- Los idiomas de los documentos que sern considerados.
- Seleccin de las fuentes y bases de datos a consultar (recursos de informacin electrnicos).
Por lo tanto, los trminos de bsqueda para GPC deben ser amplios y estar en estricta relacin con
el tema que abordar la gua.
Establecida la estrategia de bsqueda se deben consultar bases de datos de estudios secundarios

para identificar GPC, segn el orden propuesto:
1. Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Esta base de datos contiene enlaces a distintos sitios de medicina basada en evidencia,
identifica GPC, revisiones sistemticas, resmenes de revistas, libros, documentos sinpticos
(anlisis crtico), responde preguntas clnicas concretas.
La actualizacin de los artculos es mensual, utiliza trminos de bsqueda de lenguaje natural y

no vocabulario controlado, admite operadores booleanos AND, OR, NOT.
2. National Guideline Clearinghouse (NGC)
http://www.guidelines.gov
Su cobertura es internacional, contienen alrededor de 2.400 resmenes de GPC y documentos

afines. El nmero reducido de registro hace que la bsqueda y su motor sea muy fcil de usar.
Manual
55
Metodolgico
Exige a los centros elaboradores un compromiso de actualizacin que aparece reflejado en la

gua.
3. Canadian Medical Association (CMA)
http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines
Dispone de una base de datos (INFOBASE) que recopila guas elaboradas en Canad por
diferentes organizaciones, agencias de gobiernos y paneles de expertos. A contar del ao 2004
las guas incluidas poseen evaluacin de calidad con instrumento AGREE. Estn en su mayora
disponibles a texto completo en ingls y algunas en francs.
4. The National Institute for Clinical Excellence (NICE)

http://www.nice.org.uk/
El instituto Nacional de Excelencia Clnica, dependiente del Servicio Nacional de Salud del Reino
Unido, proporciona informacin con altos estndares de calidad a la autoridad de salud del
pas, profesionales de salud y pacientes. Elabora GPC, y otros documentos relacionados con
evaluaciones de tecnologas sanitarias, procedimientos teraputicos y otros.
5. UK Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

http://www.sign.ac.uk
Elabora GPC para el Servicio Nacional de Salud de Escocia.
6. GuaSalud
http://portal.guiasalud.es/web/guest/buscar-gpc
Es un portal de habla hispana que recopila GPC elaboradas en el Sistema Nacional de Salud
Espaol. Proporciona informacin relacionada con aspectos metodolgicos para la elaboracin,
difusin, utilizacin y evaluacin de estos documentos.
7. Australia Clinical Practice Guidelines Portal

http://www.clinicalguidelines.gov.au
Es una iniciativa del National Health and Medical Research Council, que elabora GPC, revisiones
de evidencia cientfica y otros.
56 Manual
Metodolgico
8. New Zealand - Guidelines Group (NZGG)

http://www.nzgg.org.nz/
Grupo de desarrolladores de GPC para el Ministerio de salud de Nueva Zelanda. Elabora
fundamentalmente GPC.
9. US Preventive Services Task Force (USPSTF)

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
Es un panel de expertos en prevencin y medicina basada en evidencia. Realiza
recomendaciones para los equipos de salud de atencin primaria y para todo el sistema de
salud de Estados Unidos.
10. Gua para formular directrices y documentos tcnico OPS/OMS

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=2802&Itemid=410
9&lang=en
Iniciativa de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que pone a disposicin GPC
nacionales y normas de los pases de Amrica Latina y el Caribe. En su gran mayora estn
disponibles en espaol.
Otros organismos elaboradores son las sociedades cientficas que cuentan con un nmero
reducido de productos y en general no disponen de motores de bsqueda complejos. Por otro
lado, la mayor parte de estos organismos no estructuran o clasifican sus publicaciones,
normalmente las catalogan por antigedad, otros por clasificacin alfabtica, por patologa o las
ligan a la especialidad mdica principal (ver anexo 5).
No se recomienda consultar la base de datos MEDLINE como primera opcin al buscar GPC, ya que
esta base de datos es muy amplia y rene una gran cantidad de publicaciones que en su mayor
parte corresponden a estudios primarios. Sin embargo, en el caso de que el nmero de guas
identificadas en las otras bases de datos aqu citadas sea muy escaso, esta fuente de informacin
puede ser utilizada limitando la bsqueda exclusivamente a GPC.
Luego de realizada la bsqueda, es posible que el equipo que se encuentre elaborando una gua se
enfrente con 3 posibles escenarios (ver captulo 6):
- Al realizar la bsqueda jerarquizada, se detectan una o ms guas de buena calidad

metodolgica, potencialmente relevantes, y que podran proveer evidencia para informar el
proceso de elaboracin de recomendaciones por parte del panel de expertos.
- El equipo elaborador encuentra guas potencialmente relevantes, sin embargo su calidad

metodolgica es baja.
Manual
57
Metodolgico
- No se encuentran guas ni recomendaciones relevantes para responder a las preguntas

propuestas por el panel.
Para realizar un juicio sobre el escenario al que estamos enfrentados, se recomienda completar
una matriz en la cual se describan las preguntas que contestan cada gua y a partir de esto
seleccionar las GPC a las cuales se les evaluar su calidad (ver anexo 3).
Si se detecta una o ms guas de reciente elaboracin, de alta calidad y que han abordado todas
las preguntas sugeridas por el panel de expertos, el proceso de bsqueda concluye aqu y se
procede a la adaptacin de la gua (ver captulo 6). Cuando no todas las preguntas del panel han
sido abordadas por guas preexistentes, la gua se encuentra desactualizada o la calidad de esta es
cuestionable, se requiere obtener evidencia adicional proveniente de otras fuentes.
Identificacin de Revisiones Sistemticas

Si no se encuentran disponibles GPC para adaptar o se requiere actualizar la bsqueda realizada
en la GPC seleccionada, se debern identificar revisiones sistemticas.
Los criterios para considerar la bsqueda de revisiones sistemticas y/o informes de evaluacin de
tecnologas sanitarias son (ver captulo n 6):
- No se encuentran guas disponibles en el tema.
- Las guas identificadas no responden a alguna de las preguntas formuladas por el panel de
expertos (preguntas hurfanas).
- La gua encontrada no abarca el perodo de bsqueda establecido en los criterios de seleccin.
- Es necesario actualizar la evidencia contenida en la gua.
- La gua encontrada presenta una baja calidad metodolgica.
Para la bsqueda de revisiones sistemticas es necesario considerar que si el tema de la gua es

una patologa de baja prevalencia o est presente slo en algunas regiones del mundo, es
recomendable realizar una bsqueda con trminos amplios para identificar la mayor cantidad
posible de revisiones sistemticas. Si por el contrario, es una patologa de alta prevalencia, es un
tema que ha sido ampliamente estudiado o el nmero de preguntas que abordar la GPC es
escaso, entonces se recomienda utilizar una bsqueda ms restringida acotada a la pregunta
especfica a la que se quiere dar respuesta.
En el caso de que la patologa sea de baja prevalencia, la estrategia de bsqueda se deber

establecer segn:
- Tema que abordar la GPC.

58 Manual
Metodolgico
- Tipo de intervencin en salud (prevencin, tamizaje, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin).
- Seleccin de las fuentes y bases de datos a consultar (recursos de informacin electrnicos).
En el caso de que la patologa sea de alta prevalencia, la estrategia de bsqueda se deber

establecer para cada pregunta de la siguiente manera:
- Caractersticas de la intervencin y comparacin.
- Seleccin de las fuentes y bases de datos a consultar. Recursos de informacin electrnicos.
Establecida la estrategia de bsqueda se deben consultar bases de datos de estudios secundarios

para identificar revisiones sistemticas e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias, en
orden jerrquico son:
1. Epistemonikos
www.epistemonikos.org
Epistemonikos se enfoca en la recoleccin de revisiones sistemticas (RS), revisiones
panormicas (overview, o review of reviews), resmenes estructurados y estudios primarios. El
acceso a los textos completos no est disponible, pero s los enlaces a sitios en que podran
estar accesibles.
Esta fuente de informacin recoge revisiones sistemticas de otras fuentes (Colaboracin

Cochrane y MEDLINE). Las revisiones sistemticas identificadas en MEDLINE, que se incluyen en
esta fuente de informacin, son seleccionadas siguiendo un protocolo estricto para garantizar
su calidad metodolgica.
Manual
59
Metodolgico
2. Bases de datos MEDLINE

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
PubMed Central (PMC) (acceso a textos completos)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
Base de datos de literatura cientfica internacional. Contiene aproximadamente 11 millones de
registros desde 1966, y abarca las reas de medicina, enfermera, odontologa y medicina
veterinaria. La actualizacin de la base de datos es mensual.
Utiliza vocabulario controlado (MeSH) y lenguaje natural, que requieren de uso de trminos
booleanos (AND, OR, NOT) para la combinacin de los trminos de bsqueda. MEDLINE a
travs de su interfaz PUBMED es de carcter gratuito.
Cuando se realiza una bsqueda en MEDLINE, existen diferentes opciones como:
- Focalizar la bsqueda, a travs del uso de vocabulario controlado o MeSH (MEDLINE subject
headings), el que indicar al sistema identificar los estudios indexados bajos esos trminos,
haciendo ms precisa la bsqueda.
- Cuando la pregunta de bsqueda se refiere a temas que han sido poco estudiados y existen
pocos estudios, entonces es necesario utilizar palabras de texto o lenguaje natural en ingls.
El uso de palabras y frases claves provenientes del lenguaje natural produce un aumento en
el nmero artculos obtenidos pero disminuye la precisin de los resultados, esto ltimo
debido a los efectos indeseables de la sinonimia que caracteriza a los lenguajes naturales.
- Otra forma de sensibilizar la bsqueda en la base de datos antes mencionada es el uso de

ambos tipos de trminos. La base de datos MEDLINE da la posibilidad de combinar trminos
de vocabulario controlado y lenguaje natural a travs de los operadores booleanos antes
descritos.
3. Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Esta base de datos contiene los enlaces a distintos sitios de medicina basada en evidencia,
identifica GPC, revisiones sistemticas, resmenes de revistas, libros, documentos sinpticos
(anlisis crtico), responde preguntas clnicas concretas.
Posee una metodologa muy confiable para seleccionar e incluir revisiones sistemticas de
buena calidad provenientes de otras fuentes de informacin, tales como Colaboracin
Cochrane, Centre for reviews and dissemination (CRD).
La actualizacin de los artculos es mensual, utiliza trminos de bsqueda de lenguaje natural y

no vocabulario controlado, admite operadores booleanos AND, OR, NOT.
60 Manual
Metodolgico
4. The Cochrane Library

www.thecochranelibrary.com
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lang=es&lib=COC
Organizacin sin fines de lucro cuyo objetivo es elaborar revisiones sistemticas a partir de
ensayos clnicos aleatorizados, as como revisiones sistemticas de otras fuentes. Su labor es
mantener las revisiones actualizadas y difundirlas a travs de Cochrane Library. Dispone de una
edicin en espaol Cochrane Library Plus, la cual no est totalmente actualizada, a sta se
puede acceder a travs de BIREME para Latinoamrica, requiere solamente trminos de
bsqueda en lenguaje natural y en ingls.
5. Centre for Reviews and Dissemination (CRD)

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb
CRD es un departamento que forma parte del Instituto Nacional de Investigacin en salud de la
Universidad de York.
Esta base de datos incluye no slo revisiones sistemticas de literatura de alta calidad
metodolgica sino que tambin informes de evaluacin de tecnologas sanitarias y
evaluaciones econmicas. Considera el uso de lenguaje natural y vocabulario controlado, as
como tambin el uso de operadores booleanos (AND, OR, NOT).
Existe una gran cantidad de bases de datos para bsqueda de revisiones sistemticas e informes
de evaluacin de tecnologas sanitarias. En el anexo 6 se resumen algunos de los ms conocidos.
Se recomienda buscar en las bases de datos que se encuentran en el anexo 6, slo si se requiere
de estudios ms especficos o la bsqueda anterior no fue fructfera.
Habiendo encontrado en la literatura revisiones sistemticas atingentes a las preguntas que

conforman la gua (ya sea una revisin sobre diagnstico, tratamiento, o pronstico), se debe
evaluar la relevancia, rigor metodolgico y grado de actualizacin de las revisiones en cuestin. La
relevancia debe evaluarse considerando los aspectos descritos en el captulo 8, particularmente lo
relacionado con los componentes de las preguntas en formato PICO de la GPC y su similitud con la
revisin encontrada. Respecto de la forma en que fue conducida la revisin, es fundamental
evaluar su calidad metodolgica, de manera de incluir en la gua evidencia proveniente de
revisiones de alta calidad, con el mnimo riesgo de sesgo posible. Esta evaluacin puede ser
llevada a cabo utilizando el instrumento de SIGN (ver anexo 7). Finalmente, las revisiones
encontradas deben ser evaluadas respecto de su grado de actualizacin y se debe valorar si existe
nueva evidencia disponible que, por haber sido publicada recientemente, no fue incluida en la
revisin. La Colaboracin Cochrane recomienda evaluar si se ha publicado nueva evidencia luego
de dos aos, a partir de la fecha de publicacin.
Manual
61
Metodolgico
Si las revisiones sistemticas o informes de evaluacin de tecnologas sanitarias no se encuentran

disponibles, estn desactualizados o presentan una baja calidad metodolgica se deber evaluar la
pertinencia de realizar bsqueda de revisiones sistemticas a travs de evidencia indirecta. Por
ejemplo, si se realiza una bsqueda de revisiones sistemticas en la cual no se encuentran
resultados relevantes para una poblacin muy especfica, se deber evaluar si es pertinente
utilizar evidencia de estudios en poblaciones ms amplias que incluyen la poblacin planteada en
la pregunta (la poblacin son mujeres con cncer de mama y se utilizan estudios de cualquier tipo
de cncer para contestar la pregunta).
Identificacin de Estudios Primarios

Si las revisiones sistemticas o informes de evaluacin de tecnologas sanitarias no se encuentran
disponibles, estn desactualizados o presentan una baja calidad metodolgica y no es pertinente
utilizar evidencia indirecta, se debern buscar estudios primarios (ver captulo 6).
Cuando se realiza una bsqueda de estudios primarios, se recomienda realizarla para cada
pregunta definida, a travs de una estrategia de bsqueda que contenga los criterios de inclusin y
exclusin (definidos por el panel y los que en gran parte estn contenidos en el formato PICO de la
pregunta):
- Intervencin y su comparacin cuando corresponda.
- Establecer las variables de resultado importantes para los clnicos.
- Definir los tipos de estudios que deben ser considerados segn el tipo de pregunta.
Seleccin de las fuentes y bases de datos a consultar. Recursos de informacin electrnicos.
Traduccin de la consulta al lenguaje documental (MeSH, DeCS), dependiendo de la fuente de

informacin seleccionada.
Revisin manual para la identificacin de estudios relevantes, cuando lo amerite. (literatura

gris).
62 Manual
Metodolgico
Establecido el protocolo de bsqueda se deben consultar bases de datos de estudios primarios,

segn el orden propuesto:
1. Bases de datos MEDLINE

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
PubMed Central (PMC) (acceso a textos completos)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
Base de datos de literatura cientfica internacional. Contiene aproximadamente 11 millones de
registros desde 1966, y abarca las reas de medicina, enfermera, odontologa y medicina
veterinaria. La actualizacin de la base de datos es mensual.
Utiliza vocabulario controlado (MeSH) y lenguaje natural, que requieren de uso de trminos
booleanos (AND, OR, NOT) para la combinacin de los trminos de bsqueda. MEDLINE a
travs de su interfaz PUBMED es de carcter gratuito.
Cuando se realiza una bsqueda en MEDLINE, existen diferentes opciones como:
- Focalizar la bsqueda, a travs del uso de vocabulario controlado o MeSH (MEDLINE subject
headings), el que indicar al sistema identificar los estudios indexados bajos esos trminos,
haciendo ms precisa la bsqueda.
- Cuando la pregunta de bsqueda se refiere a temas que han sido poco estudiados y existen
pocos estudios, entonces es necesario utilizar palabras de texto o lenguaje natural en ingls.
El uso de palabras y frases claves provenientes del lenguaje natural produce un aumento en
el nmero artculos obtenidos pero disminuye la precisin de los resultados, esto ltimo
debido a los efectos indeseables de la sinonimia que caracteriza a los lenguajes naturales.
- Otra forma de sensibilizar la bsqueda en la base de datos antes mencionada es el uso de

ambos tipos de trminos. La base de datos MEDLINE da la posibilidad de combinar trminos
de vocabulario controlado y lenguaje natural a travs de los operadores booleanos antes
descritos.
2. Base de datos LILACS

http://lilacs.bvsalud.org/es/
La base de datos LILACS recoge literatura latinoamericana y del Caribe en ciencias de la salud,
por lo que se recomienda utilizarla cuando las preguntas estn relacionadas con patologas de
mayor prevalencia a nivel latinoamericano. Utiliza vocabulario controlado para indizacin y
recuperacin de los documentos ingresados en la base de datos. Se analizan y procesan
documentos, tales como: tesis, libros, captulos de libros, anales de congresos o conferencias,
informes tcnico-cientficos, publicaciones gubernamentales y artculos de revistas Esta base
de datos posee opciones para filtrar informacin por diferentes categoras y permite el uso de
Manual
63
Metodolgico
vocabulario controlado, denominado Descriptores en Salud (DeCS), que corresponde a la

traduccin de los trminos MeSH utilizado para MEDLINE, el uso de lenguaje natural y uso de
operadores booleanos.
3. Base de datos de estudios primarios (aleatorizados y otros) de la Biblioteca Cochrane

http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search
Esta base datos pone a disposicin slo los ttulos de los estudios primarios y su acceso es
pagado.
Otra forma de identificar estudios primarios es a travs de la revisin de las referencias

bibliogrficas incluidas en las GPC, revisiones sistemticas, contactar a expertos, entre otros. La
revisin de la literatura gris incluye la bsqueda de resmenes de congresos, revisin manual
de revistas no disponibles en bases de datos bibliogrficas, informes o documentos tcnicos de
ministerios de salud y otros.
Filtros Metodolgicos
Los filtros metodolgicos se utilizan en grandes bases de datos como MEDLINE, EMBASE y otros
para acotar la recuperacin de artculos cuyo diseo de investigacin sea el mismo o similar,
independiente del tema o patologa del que traten. Generalmente se componen de una
combinacin de trminos MeSH y trminos de texto libre.
Por lo tanto, los filtros son de gran utilidad cuando se quiere disminuir el nmero de resultados de
una bsqueda; sin embargo el uso de estos requiere de experiencia en su utilizacin.
La Universidad de McMaster a travs de su Unidad de Investigacin en Salud pone a disposicin

filtros de bsqueda para distintas interfaz, entre ellas, PUBMED, EMBASE y otros para temas
relacionados con diagnstico, tratamiento, pronstico, revisiones, estudios cualitativos, etiologa,
costos y economa (http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_home.aspx)
64 Manual
Metodolgico
Uso de Manejador de Referencias

La cantidad de bibliografa que hay que consultar en la elaboracin de una GPC puede llegar a ser
muy extensa. Para facilitar su manejo es recomendable usar un programa de gestin bibliogrfica.
Existen algunos programas como Mendeley, ZOTERO que son gratuitos y otros que son pagados
como ENDNOTE, Reference Manager y Refworks.
BIBLIOGRAFA
1. Gutierrez Ibarluzea I. Protocolo de bsqueda bibliogrfica. Espaa: Osteba. Depto Sanidad.

Gobierno vasco; 2002. Report No.: D-02-02.
2. Health care improvement Scotland. SIGN 50. A Guideline developers Handbook. Scotland;
2011 pgina 2-103. Report No.: 50.
3. Grupo de mtodos para el desarrollo de GPC. Grupo de evaluacin de tecnologas y polticas

en salud (GETS), Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. Gua
para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia: Manual Metodolgico.
Colombia: Universidad Nacional de Colombia; 2009 pgina 2-347.
4. Gonzlez de Dios J, Buuel lvarez JC. Bsqueda eficiente de las mejores pruebas cientficas
disponibles en la literatura: fuentes de informacin primarias y secundarias. Evid Pediatr.
2006;2(12).
5. Cmo localizar GPC? Guas clnicas [Internet]. Fisterra. 2012 [citado 25 de abril de 2013].
Recuperado a partir de: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/mas-sobre-guias/como-
localizar-gpc/
6. Araujo Miguel. La informacin cientfica en salud. Conceptos bsicos / Internet y uso de bases
de datos biomdicas. Chile: Ministerio de Salud - Chile; 2002 pgina 6-95.
7. Thad Wilkins, Gillies Ralph A. Can MEDLINE searches find the forest or a tree?. Can Fam
Physician. 2005;51:845-9.
8. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-
analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments
for myocardial infarction. JAMA. 1992 Jul 8;268(2):240-8.
9. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ. 1994 Sep 3;309(6954):597-9.
10. WHO Library. Estonia Handbook for Guidelines Development. Geneva: WHO Press; 2011.
11. Fervers B, Burgers J, Haugh M, Latreille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. Adaptation of

clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J
Qual Health Care. 2006;18(3):167-76.
Manual
65
Metodolgico
12. AGREE Next Steps Consortium. El Instrumento AGREE II2009, de http://www.agreetrust.org;

Versin en espaol: http://www.guiasalud.es.
13. WHO Library. WHO handbook for guideline development. Geneva: WHO Press; 2012.
14. Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.
Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
15. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of
AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews.
BMC Med Res Methodol. 2007;7:10.
16. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable
and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin
Epidemiol. 2009 Oct;62(10):1013-20.
17. Higgins JPT, Green S, Scholten RJPM. Chapter 3: Maintaining reviews: updates, amendments
and feedback. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions Version 510 (updated March 2011): The Cochrane Collaboration; 2011.
Available from www.cochrane-handbook.org.
18. Higgins JPT, Deeks JJ (editors). Chapter 7: Selecting studies and collecting data. In: Higgins JPT,
Green S (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0
(updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-
handbook.org.
66 Manual
Metodolgico
Captulo 8. Seleccin y sntesis de evidencia
Una vez que se ha buscado y recolectado la evidencia relevante para responder las preguntas que
se abordarn en la GPC, sta debe ser resumida en un formato claro y conciso que permita al
grupo elaborador realizar los juicios respecto a la calidad de dicha evidencia, el balance entre los
riesgos y beneficios asociados a la intervencin, los valores y preferencias de los pacientes, y los
costos derivados de su implementacin.
Por lo tanto, el objetivo de este captulo es presentar las diferentes etapas y mtodos necesarios
para la realizacin de esta sntesis o resumen de la evidencia. Para ello hemos distinguido 3
etapas: seleccin de los estudios relevantes, evaluacin crtica de los estudios seleccionados,
sntesis de la evidencia.
Seleccin de la Evidencia
El proceso de seleccin de la evidencia forma parte de la bsqueda de evidencia, esto debido a

que el proceso de bsqueda no culmina hasta tener certeza de que la evidencia que contesta la
pregunta es pertinente y de calidad. Por lo tanto, en el caso de no encontrar evidencia
satisfactoria a partir del proceso de bsqueda se recomienda realizar bsqueda de otro tipo de
estudios o de evidencia indirecta.
La seleccin de la evidencia consta de una serie de pasos que se encuentran entrelazados con el
proceso de bsqueda y evaluacin crticas de la evidencia, los cuales poseen leves diferencias
dependiendo del tipo de estudio.
Seleccin de Guas de Prctica Clnica

Una vez realizada la bsqueda de GPC (ver captulo 7) se deber realizar un primer tamizaje,
seleccionando por ttulo y alcance segn estos correspondan al tema que abordar la gua a
elaborar. Las guas seleccionadas a partir de este primer tamizaje debern ser analizadas
verificando si estas contestan las preguntas definidas por el panel de expertos, para esto se
recomienda completar la matriz propuesta en el anexo 3. Esta matriz permitir seleccionar
potenciales guas para contestar las preguntas definidas. Una vez completa esta matriz se deber
evaluar la calidad de las guas con el instrumento AGREE (ver apartado de evaluacin crtica de los
estudios seleccionados) y seleccionar aquellas guas de calidad para adaptar (ver criterios de
calidad en captulo 6).
Manual
67
Metodolgico
Seleccin de Revisiones Sistemticas y/o estudios primarios

Con el fin de identificar la evidencia ms apropiada para responder las preguntas de la GPC, los
ttulos y resmenes (abstracts) de los estudios identificados a travs del proceso de bsqueda
deben ser revisados aplicando criterios de inclusin y exclusin derivados de los diferentes
componentes de la pregunta (Poblacin, Intervencin, Comparacin y Desenlaces) (ver captulo 5).
Por ejemplo, si la pregunta est relacionada a las diferentes alternativas de manejo inicial de los
pacientes adultos con hipertensin arterial recientemente diagnosticada, debieran seleccionarse
aquellos estudios que evalen los efectos de diferentes frmacos hipotensores (ya sea
comparados con placebo o entre ellos), como terapia inicial en pacientes adultos con hipertensin
recientemente diagnosticada. Dependiendo de cun especfica sea la pregunta podrn
considerarse como criterios de seleccin comparaciones o desenlaces especficos.
Adicionalmente, dependiendo del tipo de pregunta, por ejemplo: diagnstico, efecto de

alternativas de manejo (tratamiento, pronstico), debiera considerarse el tipo de estudio (por
ejemplo: estudio transversal, estudio aleatorizado controlado, estudio de cohorte), como un
criterio de inclusin adicional. As en el caso descrito en el prrafo anterior debiera considerarse la
inclusin de estudios clnicos aleatorizados o revisiones sistemticas de dichos estudios.
Dada la posibilidad potencial de error y sesgo en la seleccin de los estudios, debiera considerarse
la revisin por duplicado de al menos un subgrupo de los estudios (por ejemplo un 10% de
aquellos considerados potencialmente elegibles en el tamizaje inicial). Una vez seleccionados los
artculos por ttulo y abstract, debern ser obtenidos los textos completos de estos para realizar
una segunda seleccin basada en los criterios anteriormente descritos. En el caso de discrepancias
entre revisores o dudas en la decisin de seleccin, deber solicitarse la ayuda de un tercer
revisor.
Por ltimo, se deber evaluar la calidad de los artculos seleccionados con pautas de evaluacin
crtica (ver apartado de evaluacin crtica de los estudios seleccionados).
En el caso de no encontrar estudios que respondan a la pregunta para la cual se realiz la

bsqueda, se deber plantear la alternativa de realizar bsqueda de evidencia indirecta (ver
captulo 7).
Evaluacin Crtica de los Estudios Seleccionados
Una vez seleccionados los estudios relevantes debe realizarse una evaluacin crtica de ellos. En
este manual recomendamos la utilizacin de plantillas de lectura crtica que incluyen un nmero
de criterios respecto a los cules los evaluadores deben realizar un juicio. Dichas plantillas evalan
los estudios seleccionados, principalmente en trminos de su calidad metodolgica (validez
interna), as como en relacin a la magnitud e importancia clnica de los resultados y a su
aplicabilidad a las circunstancias clnicas en las que se aplicar potencialmente la recomendacin.
Sin embargo, estas plantillas debern ser utilizadas slo para evaluar la calidad metodolgica
68 Manual
Metodolgico
individual de cada estudio, ya que la importancia clnica de los resultados y su aplicabilidad en el

contexto local se evalan al realizar el anlisis de la calidad global de la evidencia como lo
establece la metodologa GRADE (ver captulo 9).
Por lo tanto, es importante distinguir entre el riesgo de sesgo o calidad metodolgica de los
estudios seleccionados (tema abordado en este captulo) y la calidad del conjunto de evidencia
disponible respecto a las preguntas especficas de la GPC (tema abordado en el captulo de calidad
de la evidencia). Este ltimo, incluye los aspectos metodolgicos de los estudios, pero adems
incorpora otras dimensiones para realizar un juicio de la calidad del conjunto de evidencia (ver
captulo 9).
Existen distintas plantillas de lectura crtica desarrolladas por diversas organizaciones. Dentro de
las ms utilizadas estn las Guas para usuarios de la literatura mdica, publicadas en JAMA y
recolectadas posteriormente en un Libro, las del Critical Appraisal Skills Programme Espaa
(CASPe) que estn disponibles en su sitio web (http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29) y las
publicadas por SIGN. Cada grupo elaborador de GPC podra elegir cualquiera de ellas de acuerdo a
su experiencia y familiaridad con su uso, pero para el caso de la evaluacin del riesgo de sesgo de
las Guas Clnicas, Revisiones Sistemticas, Ensayos Clnicos Aleatorizados y Estudios
Observacionales en el contexto del desarrollo de GPCs con metodologa GRADE, se sugiere el uso
de los siguientes instrumentos:
a. Evaluacin crtica de Guas Clnicas

Aunque existen mltiples instrumentos disponibles para la evaluacin de la calidad de las GPC,
el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation), es considerado
actualmente el que posee las mejores propiedades de medicin. Este instrumento evala tanto
la calidad del reporte como aspectos generales del desarrollo de las GPCs. Se trata de un
instrumento que puede ser aplicado a guas de cualquier condicin de salud, en sus aspectos
preventivos, diagnsticos o teraputicos. Consta de 23 preguntas con respuestas en una escala
ordinal de 1 a 7 y organizadas en seis dominios, los que se presentan en la Tabla 6. La versin
completa del instrumento junto con un Manual para el Usuario puede ser obtenida en el sitio
web del AGREE Trust (http://www.agreetrust.org/).
Manual
69
Metodolgico
Tabla 6. Dominios del instrumento AGREE II
Dominio Definicin
Alcance y objetivo Alude al propsito general de la gua, a los aspectos de salud
especficos y a la poblacin objetivo (tems 1 3).
Participacin de los Se refiere al grado en el que la gua ha sido elaborada por los
implicados implicados o interesados y representa los puntos de vista de los
usuarios a los que est destinada (tems 4 6).
Rigor en la elaboracin Hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la
evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para
actualizarlas (tem 7 14).
Claridad de la presentacin Tiene que ver con el lenguaje, la estructura y el formato de la gua
(tems 15-17).
Aplicabilidad Hace referencia a las posibles barreras y factores facilitadores para su
implantacin, las estrategias para mejorar su adopcin y las
implicaciones de la aplicacin de la gua en los recursos (tems 18-21).
Independencia editorial Tiene que ver con que la formulacin de las recomendaciones no est
sesgada por conflictos de intereses (tems 22-23).
b. Evaluacin crtica de Revisiones Sistemticas

En el caso de las revisiones sistemticas, sugerimos el uso del instrumento propuesto por SIGN, el
cual est basado en la herramienta AMSTAR elaborada en el ao 2007. El instrumento de
evaluacin crtica de revisiones sistemticas de SIGN (http://www.sign.ac.uk/methodology/
checklists.html) consta de 2 preguntas iniciales para ver si la revisin sistemtica es atingente, en
el caso de que esta sea atingente se debern contestar las preguntas siguientes. Luego el
instrumento se separa en dos secciones, la primera posee 11 preguntas para evaluar la validez
interna y la segunda seccin consta de dos preguntas para evaluar de forma general el estudio.
Esta herramienta est disponible traducida al espaol en el anexo 7.
c. Evaluacin crtica de Estudios Clnicos Aleatorizados

En el caso de los estudios clnicos aleatorizados, recomendamos la aproximacin a la evaluacin
crtica utilizada por la Colaboracin Cochrane, cuyo nfasis est puesto en evaluar el riesgo de
sesgo al que pueden llevar determinadas limitaciones metodolgicas de un estudio especfico.
La herramienta Cochrane para el riesgo de sesgo (RoB por su acrnimo en ingls), es una
evaluacin basada en dominios, en la cual la evaluacin crtica se realiza en forma separada para
cada uno de los siete dominios: (i) generacin de la secuencia de aleatorizacin ; (ii) ocultamiento
de la secuencia de aleatorizacin; (iii) ciego de los participantes, investigadores y el personal
sanitario; (iv) ciego de los evaluadores de desenlaces; (v) prdida de seguimiento de los
pacientes; (vi) reporte selectivo de desenlaces; y (vii) otras fuentes de sesgo (p.e. detencin
prematura por beneficio, desbalances basales importantes, influencia inapropiada de los
financiadores, etc.) (ver anexo 8). La descripcin ms detallada de cada uno de ellos es
70 Manual
Metodolgico
presentada en la Tabla 7 y mayor informacin acerca de esta herramienta puede ser encontrada
en el sitio web del Manual de la Colaboracin Cochrane.
Tabla 7. Dominios herramienta riesgo de sesgo Colaboracin Cochrane
Dominio Descripcin
Sesgo de seleccin
Generacin de la secuencia de Se describe el mtodo utilizado para generar la secuencia de
aleatorizacin aleatorizacin con suficiente detalle como para evaluar la ausencia
de sesgo en la asignacin de los participantes y por lo tanto la
existencia de grupos comparables.
Ocultamiento de la secuencia Se describe en detalle el mtodo utilizado para ocultar la secuencia
de aleatorizacin de aleatorizacin, permitiendo determinar si la aleatorizacin podra
haber sido prevista durante o antes del reclutamiento. Por ejemplo,
podra existir ausencia de ocultamiento de la secuencia de
aleatorizacin cuando los pacientes reclutados en el estudio tienen
conocimiento del grupo (o perodo en un estudio cruzado (cross-
over)), al que ser asignado el prximo paciente a ingresar al
estudio. sto sucede cuando se utiliza el da de la semana, fecha de
nacimiento, o nmero de ficha clnica, en lugar del azar, para ser
asignado a los grupos de tratamiento.
Sesgo de desempeo (Performance bias)
Ciego de los participantes, Se describen todas las medidas utilizadas para hacer ciego a los
investigadores y el personal participantes o personal del estudio sobre la intervencin que
sanitario recibir el participante. Provee informacin sobre si el intento de
cegamiento fue efectivo. Es importante recalcar que el ciego de
participantes y personal sanitario no es siempre posible, como por
ejemplo en el caso de cirugas mayores.
Sesgo de deteccin (Detection bias)
Ciego de los evaluadores de Se describen todas las medidas utilizadas para hacer ciego a los
desenlaces evaluadores de los resultados sobre la intervencin que recibi el
participante. Provee informacin sobre si el intento de cegamiento
fue efectivo.
Sesgo por seguimiento incompleto (attrition bias)
Prdida de seguimiento de los Se debe considerar un alto riesgo de sesgo si las prdidas son
pacientes elevadas (ej.>10%) o muy diferentes entre grupo.
Sesgo de reporte
Reporte selectivo de desenlaces Indica cmo se evalo la posibilidad de reporte selectivo de
desenlaces (outcomes) del estudio. Este sesgo existe cuando hay
reporte incompleto o ausente de algunos desenlaces (outcomes) y
no de otros.
Otros sesgos
Otras fuentes de sesgo Indica de cualquier otro sesgo importante no abordado en esta
herramienta de riesgo de sesgo
Manual
71
Metodolgico
Ejemplos del uso de esta herramienta de riesgo de sesgo pueden ser encontrados en la mayora
de las revisiones sistemticas publicadas en la Biblioteca Cochrane
(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html).
d. Evaluacin crtica Estudios observacionales

Para evaluar la calidad metodolgica de estudios observacionales (no-aleatorizados), el Manual
de la Colaboracin Cochrane recomienda utilizar la escala Newcastle-Ottawa para estudios
de cohorte y estudios de caso control (anexo 9 y 10).
En el caso de los estudios de test diagnstico, el Handbook de la Colaboracin Cochrane

recomienda evaluar la calidad metodolgica con la herramienta Quadas-2 (de las siglas en
ingls Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). La versin original de esta
herramienta contiene 14 tems a evaluar que incluyen el riesgo de sesgo, aplicabilidad y calidad
en la descripcin del estudio, sin embargo, la Colaboracin Cochrane posee una versin propia
que incluye slo 11 tems omitiendo los tems relacionados con la calidad en la descripcin del
estudio. Para fines de evaluacin de estudios de test diagnsticos en este manual, se analizar
solamente el riesgo de sesgo y la aplicabilidad (tabla de evaluacin en anexo 11).
Sntesis de la Evidencia
Aunque cualquier aproximacin a la sntesis de evidencia podra ser til, las tcnicas estadsticas
relacionadas con el meta-anlisis son de especial relevancia para los grupos elaboradores de GPC.
El meta-anlisis puede ser definido como el anlisis estadstico de los resultados de estudios
independientes, que generalmente intenta producir un estimador nico del efecto del
tratamiento. En trminos generales, las tcnicas meta-analticas permiten en el contexto de las
revisiones sistemticas de los efectos de las intervenciones responder preguntas acerca de: (i) si
existe un efecto global en un grupo de estudios; (ii) si dicho efecto es consistente en los
diferentes estudios; (iii) cul es la magnitud y la variacin del efecto a travs de los diferentes
estudios; y (iv) si algunas variables a nivel de los estudios estn asociadas con la magnitud del
efecto.
Para la obtencin del estimador nico, los resultados de los estudios individuales son
ponderados, habitualmente por el inverso de su varianza o por el tamao muestral, aunque
tambin pueden aplicarse otros criterios adicionales. Existen diversas tcnicas estadsticas para
realizar un metanlisis, y la eleccin depende principalmente del tipo de medida del tamao del
efecto utilizada en los estudios y de la homogeneidad/heterogeneidad de los resultados de los
diferentes estudios incluidos en el anlisis. Detalles ms especficos de los mtodos estadsticos
utilizados pueden ser encontrados en textos y artculos en la literatura especializada. Asimismo,
un recurso especialmente til son los materiales disponibles en el sitio web del grupo de
72 Manual
Metodolgico
capacitacin de la Colaboracin Cochrane (http://www.cochrane.org/training/cochrane-

handbook y http://srdta.cochrane.org/handbook-dta-reviews).
Una vez completada la evaluacin crtica de los estudios seleccionados, deben extraerse los datos
y realizarse un resumen (sntesis) de dicha informacin. Una primera etapa en este proceso de
sntesis es la presentacin en forma tabular de los detalles de los estudios seleccionados, tanto
en lo relacionado a las poblaciones estudiadas, los mtodos utilizados (y la respectiva evaluacin
de su validez) y los resultados obtenidos. Si bien puede que sea necesario el uso de ms de una
tabla para una completa descripcin de la evidencia recolectada y analizada, sugerimos el uso de
una tabla por pregunta especfica en un formato como el que se muestra en el anexo 12 para
preguntas acerca de los efectos de las intervenciones.
Las variables incorporadas en esta tabla permitirn completar de forma ms fcil parte de las
variables solicitadas en la herramienta GDT (del ingls guideline development tool), y as obtener
a travs de ste una tabla de resumen de hallazgos como la que se muestra en la figura 7. La
herramienta GDT fue creada para facilitar el proceso de presentar y graduar la evidencia de
forma transparente. Para acceder a esta herramienta se debe consultar la pgina web
www.guidelinedevelopment.org.
Figura 7. Tabla de resumen de hallazgos de GRADE
Self management for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Patient or population: patients with chronic obstructive pulmonary disease
Settings: primary care, community, outpatient
1
Intervention: self management
Comparison: usual care
Illustrative comparative risks* Quality of

(95% CI) Relative No of
Desenlaces the
effect Participants Comments
(outcomes) Assumed risk Corresponding risk evidence
(95% CI) (studies)
usual care self management (GRADE)
Quality of Life The mean The mean quality of 698 Lower score indicates
St George's quality of life Life in the (7) moderate better quality of life.
2
Respiratory ranged across intervention groups A change of less than
Questionnaire. control groups was 4 points is not shown
Scale from: 0 to 100. from 2.58 lower to be important to
(follow-up: 3 to 12 38 to 60 points (5.14 to 0.02 lower) patients.
months)
Dyspnoea The mean The mean dyspnoea in 144 Lower score indicates
Borg Scale. Scale dyspnoea the intervention (2) low
3,4 improvement
from: 0 to 10. ranged across groups was
(follow-up: 3 to 6 control groups 0.53 lower
months) from (0.96 to 0.1 lower)
1.2 to 4.1 points
Number and severity See comment See comment Not 591 See Effect is uncertain
5 5
of exacerbations estimable (3) comment
Manual
73
Metodolgico
6
Respiratory- Low risk population OR 0.64 966
related hospital 10 per 100 7 per 100 (0.47 to (8) moderate
7
admissions (5 to 9) 0.89)
(follow-up: 3 to 12 6
months) High risk population
50 per 100 39 per 100
(32 to 47)
Emergency The mean The mean emergency 328
department visits for emergency department visits in (4) moderate
4
lung diseases department the intervention
(follow-up: 6 to 12 visits ranged groups was
months) across control 0.1 higher
groups from (0.2 lower to 0.3
0.2 to 0.7 visits higher)
per person per
year
Doctor and nurse The mean The mean doctor and 629
visits doctor and nurse visits in the (8) moderate
8
(follow-up: 6 to 12 nurse visits intervention groups
months) ranged across was
control groups 0.02 higher
from (1 lower to 1 higher)
1 to 5 vists per
person per year
BIBLIOGRAFA
1. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users Guides to the Medical Literature. 2nd ed.
New York: McGrawHill, 2008.
2. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal

instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf
Health Care 2003;12:1823.
3. Pantoja T, Valenzuela L, Leniz J, Castaon C. Guas de Prctica Clnica en el Rgimen de

Garantas en Salud: una evaluacin crtica de su calidad. Rev Med Chile 2012;140:1391-1400.
4. Shea B. J., Grimshaw J. M., Wells G. A., Boers M., Andersson N., Hamel C., Porter A. C., et al.
Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of
systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7(10) doi:10.1186/1471-2288-7-10.
5. Shea, B. J., Bouter, L. M., Peterson, J., Boers, M., Andersson, N., Ortiz, Z., Ramsay, T., et al.
External validation of a measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR). PLoS.One.
2007;2:e1350.
6. Shea, B. J., Hamel, C., Wells, G. A., Bouter, L. M., Kristjansson, E., Grimshaw, J., Henry, D. A., et
al. (2009). AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological
quality of systematic reviews. J.Clin.Epidemiol. 2009;62:10131020.
74 Manual
Metodolgico
7. http://handbook.cochrane.org/chapter_8/8_assessing_risk_of_bias_in_included_studies.htm
8. Deeks JJ, Dinnes J, DAmico R, Sowden AJ, Sakarovitch C, Song et al. Evaluating non-
randomised intervention studies. HealthTechnol Assess 2003;7:27.
9. Sanderson S, Tatt ID, Higgins JPT. Tolls for assessing quality and susceptibility to bias in
observational studies in epidemiology: a systematic review and annotated bibliography. Int J
Epidemiol 2007;36:666-676.
10. Gough D, Thomas J, & Oliver S. Clarifying differences between review designs and methods.
Systematic reviews 2012;1: 28. doi:10.1186/2046-4053-1-28
11. Petticrew M, Rehfuess E, Noyes J, Higgins JPT, Mayhew A, Pantoja T, et al. Synthesizing
evidence on complex interventions: how meta-analytical, qualitative, and mixed-methods
approaches can conribute. JCE in press
12. Egger M et al. Systematic Reviews in health care. London: BMJ Books, 2001
13. Borenstein M et al. Introduction to meta-analysis. Chichester: Wiley, 2009
14. Sutton, A., & Higgins, J. Recent developments in meta-analysis. Statistics in medicine
2008;27:625650
15. 15.http://training.cochrane.org/sites/training.cochrane.org/files/uploads/satms/public/spani
sh/10_Introduccion_al_metanalisis_1_1_Spa/story.html
Manual
75
Metodolgico
Captulo 9. Evaluacin de la calidad de la evidencia
En el contexto de las GPC, la calidad de la evidencia refleja la confianza que se tiene en que los
estimadores del efecto (OR, RR, RRR, RRA, etc.), de un tratamiento o factor de riesgo o que la
exactitud de un test diagnstico, son adecuados para informar una recomendacin.
La evaluacin de la calidad de la evidencia debe hacerse utilizando el sistema GRADE. De acuerdo a

este sistema, la calidad de la evidencia puede ser alta, moderada, baja o muy baja (ver tabla 8).
El cuerpo de evidencia es el conjunto de estudios que sern utilizados para responder a una
pregunta clnica y formular una recomendacin, la calidad de la evidencia se refiere al cuerpo de
evidencia en general, no a estudios en particular.
Tabla 8. Significado de los cuatro niveles de calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad Definicin
Alta
Existe una alta confianza de que el verdadero efecto se encuentra muy cercano al
estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia.
Existe una confianza moderada en el estimador de efecto. Es probable que el verdadero

Moderada
efecto se encuentre prximo al estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia,
pero existe la posibilidad de que sea diferente.
Baja La confianza en el estimador de efecto es limitada. El verdadero efecto podra ser muy
diferente del estimador de efecto reportado en el cuerpo de evidencia.
Existe muy poca confianza en el estimador de efecto. Es altamente probable que el

Muy baja
verdadero efecto sea sustancialmente diferente del estimador de efecto reportado en el
cuerpo de evidencia.
Si bien los estudios que proveen informacin para informar las recomendaciones pueden tener un
muy bajo riesgo de sesgo (es decir, los estudios tienen una metodologa y ejecucin de altos
estndares), existen otras razones por las que la confianza en este cuerpo de evidencia podra ser
baja; por ejemplo, sospechas de sesgo de publicacin o inconsistencia entre los resultados de los
76 Manual
Metodolgico
distintos estudios. Por lo tanto, la evaluacin de la calidad de la evidencia se hace para todos los
estudios que proveen evidencia sobre un desenlace en conjunto.
Etapas de la Evaluacin de la Calidad de la Evidencia
Para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace deben seguirse tres etapas (ver
figura 8):
La primera etapa consiste en establecer la calidad de la evidencia inicial: dependiendo del diseo
de los estudios que componen el cuerpo de evidencia que informar una recomendacin, la
calidad de la evidencia inicial puede ser alta o baja. Debido a que los ensayos clnicos aleatorizados
son el diseo de estudio que otorga los mayores resguardos contra cualquier sesgo, la evidencia
que proviene de este tipo de diseo se considera de alta calidad. Por otra parte, cmo se sabe que
los estudios observacionales estn ms expuestos a sesgos, la evidencia que proviene de este tipo
de estudios se considera de calidad baja.
En la segunda etapa se debe considerar disminuir o aumentar la calidad de la evidencia: El sistema

GRADE reconoce que el tipo de diseo de un estudio no es una caracterstica suficiente para
evaluar la calidad de la evidencia. De acuerdo al sistema GRADE, hay ocho factores que deben
considerarse para aumentar o disminuir la calidad de la evidencia establecida a partir del diseo
de los estudios.
En el caso de los ensayos clnicos aleatorizados se deben evaluar slo los cinco factores que
disminuyen la calidad de la evidencia, sin embargo para los estudios observacionales se deben
evaluar tanto los factores que aumentan la calidad como aquellos que la disminuyen.
Los factores que disminuyen la calidad de ensayos clnicos aleatorizados y de los estudios
observacionales son:
1. Limitaciones en el diseo de los estudios (riesgo de sesgo) (diferentes criterios para ensayos
clnicos y para estudios observacionales).
2. Inconsistencia.
3. Limitaciones en la pertinencia de la evidencia (evidencia indirecta).
4. Imprecisin.
5. Sesgo de publicacin.
Los factores que aumentan la calidad de la evidencia slo de estudios observacionales son:
6. Gran magnitud del efecto

Manual
77
Metodolgico
7. Presencia de gradiente dosis respuesta.
8. Factores de confusin actuando en sentido contrario al efecto observado.
Considerando los factores mencionados, se realiza una evaluacin final de la calidad de la

evidencia, basndose en la evaluacin inicial, y en los juicios realizados al considerar estos
factores, los cuales deben ser plasmados en la tabla de evidencia disponible en la herramienta
GDT (www.guidelinedevelopment.org).
Figura 8: Sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace considerando el
conjunto de estudios.
Fuente: GRADE working group
* Los criterios para aumentar la calidad de la evidencia se utilizan por lo general slo cuando se tiene evidencia de estudios
observacionales.
Factores que disminuyen la Calidad de la Evidencia
1. Limitaciones en el diseo de los estudios:
Tanto los ensayos clnicos como los estudios observacionales pueden presentar resultados
errneos o sesgados, debido a limitaciones en su diseo o la forma en que fueron llevados a cabo.
Para determinar si existen limitaciones en el diseo de los estudios, se utilizan distintas

herramientas dependiendo del diseo del estudio. Tal como se describi en el captulo de sntesis
de la evidencia, para evaluar el riesgo de sesgo de ensayos clnicos aleatorizados se utiliza la
herramienta Riesgo de sesgo de la Colaboracin Cochrane (ver tabla 7 y anexo 8), para evaluar
la calidad metodolgica de estudios observacionales (anexo 9 y 10), y para evaluar la calidad
metodolgica de estudios de test diagnstico se utiliza la herramienta Quadas-2 (ver anexo 11).
Esta evaluacin se hace para cada uno de los estudios.
78 Manual
Metodolgico
Cuando se evala la calidad de la evidencia para un outcome (desenlace), debe considerarse la

calidad metodolgica de slo aquellos estudios que estn contribuyendo con informacin para ese
desenlace. Por ejemplo, si bien en una revisin sistemtica puede haber diez estudios incluidos, si
slo la mitad de ellos provee informacin sobre el desenlace al que se le est realizando la
evaluacin de la calidad de la evidencia, deben ser slo estos cinco estudios los que se tomen en
cuenta para evaluar la calidad de la evidencia.
Para determinar si debe disminuirse la calidad de la evidencia debido a limitaciones en el diseo de

los estudios hay que hacer una evaluacin global del riesgo de sesgo o calidad metodolgica,
considerando con cunta evidencia contribuyen, en relacin al total, aquellos estudios con un alto
riesgo de sesgo. Adems, se recomienda ser conservador, es decir, disminuir la calidad de la
evidencia cuando exista certeza de que las limitaciones del diseo afectan de manera importante al
cuerpo de evidencia.
Finalmente, basndose en el juicio anterior debe decidirse si la calidad de la evidencia no cambia (es
decir, no hay limitaciones serias en el diseo de los estudios), si se disminuye un nivel (es decir, hay
limitaciones serias en el diseo de los estudios), o si se disminuye dos niveles (es decir, hay
limitaciones muy serias en la calidad de los estudios).
La figura 9 resume los pasos que debe realizarse para determinar si debe disminuirse la calidad de la
evidencia debido a limitaciones en el diseo de los estudios.
Figura 9. Limitaciones en el diseo de los estudio como uno de los factores para disminuir la calidad de la
evidencia
Manual
79
Metodolgico
2. Inconsistencia:
Inconsistencia se refiere a la presencia de importantes variaciones en los estimadores del efecto

de una intervencin entre los diferentes estudios que conforman el cuerpo de evidencia. Estas
diferencias se pueden explicar debido a que las poblaciones, intervenciones, medicin de los
desenlaces y otros aspectos del diseo varan entre los estudios, lo que en estos casos finalmente
no disminuir la calidad de la evidencia. Si es que existe inconsistencia entre los resultados de los
estudios, y sta no puede ser explicada por ninguno de los factores mencionados, la calidad de la
evidencia disminuye.
Para determinar si existe o no inconsistencia se debe utilizar la informacin que provee el meta-
anlisis del desenlace de inters. Existen dos criterios visuales y dos criterios estadsticos, que se
aplican en conjunto:
- Estimadores puntuales de efecto de cada uno de los estudios: Debe evaluarse si es que estos
estimadores estn mostrando que el efecto de tratamiento va en la misma direccin y si
tienen una magnitud similar. Si es que los estimadores puntuales de efecto varan
ampliamente entre los estudios, debe considerarse disminuir la calidad de la evidencia.
- Superposicin de los intervalos de confianza de los estimadores de efecto de cada uno de los
estudios: Debe valorarse si es que los intervalos de confianza se superponen unos con otros,
es decir, si es que es posible dibujar una lnea vertical que pase por encima de todos (o la
mayora) de los intervalos de confianza. Si es que los intervalos de confianza no se
superponen, debe considerarse disminuir la calidad de la evidencia.
- Test estadstico de heterogeneidad: Este test se obtiene al realizar el meta-anlisis, y busca la
presencia o no de heterogeneidad (inconsistencia). Si es que este test estadstico tiene un
valor p menor a 0.1, debe considerarse disminuir la calidad de la evidencia, dado que los
estudios son heterogneos
- I2: Esta medida cuantifica en porcentaje el grado de inconsistencia entre los estudios. De
acuerdo a los criterios de la Colaboracin Cochrane, un I2 menor a 40% muestra una baja
inconsistencia, de 30 a 60% la inconsistencia es moderada, de 50% a 90% es sustancial y de 75
a 100% es considerable.
Todos estos factores se utilizan en conjunto, y con el mismo enfoque conservador de la evaluacin
de las limitaciones del diseo de los estudios. De manera similar, si no hay inconsistencia seria, la
calidad de la evidencia no cambia; si la inconsistencia es seria la calidad de la evidencia disminuye
un nivel; y si la inconsistencia es muy seria, la calidad de la evidencia disminuye dos niveles.
Finalmente, es importante destacar que si la inconsistencia es seria, pero puede ser claramente
atribuida a diferencias en los pacientes o intervenciones, los paneles de las guas deben considerar
realizar recomendaciones distintas para cada subgrupo.
80 Manual
Metodolgico
3. Limitaciones en la pertinencia de la evidencia (indirectness):
Evidencia pertinente es aquella que proviene de estudios que comparan directamente

intervenciones de inters en una poblacin en la que se tiene inters, y en donde se miden
desenlaces (outcomes) que son importantes para los pacientes. La calidad de la evidencia
disminuye si es que hay limitaciones en la pertinencia de la evidencia.
Las limitaciones en la pertinencia de la evidencia pueden surgir de dos fuentes:
- Problemas de aplicabilidad de la poblacin y su condicin, las intervenciones, desenlaces que

no son exactamente aquellos en los que el panel de la gua est interesado (por ejemplo,
evidencia sobre desenlaces (outcomes) que no son crticos, o uso de desenlaces sustitutos).
- Comparaciones indirectas: los estudios encontrados no comparan directamente las
intervenciones seleccionadas por el panel.
Tal como en los criterios anteriores, deben analizarse todos los factores en conjunto y con un
enfoque conservador, es decir, no disminuir la calidad de la evidencia a menos que las limitaciones
en la pertinencia sean considerables. Por lo general, el tener evidencia sobre desenlaces sustitutos
conlleva a una disminucin de la calidad de la evidencia. Si las limitaciones de la pertinencia de la
evidencia no son serias, la calidad de la evidencia no cambia; si las limitaciones son serias, la
calidad de la evidencia disminuye un nivel; y si las limitaciones son muy serias, la calidad de la
evidencia disminuye dos niveles.
4. Imprecisin:
Cuando el intervalo de confianza del estimador obtenido en el meta-anlisis es muy amplio existe
menos confianza en el estimador del efecto de una intervencin. Un intervalo de confianza amplio
es aquel que incluye la posibilidad de un beneficio importante y ningn beneficio (o incluso riesgo)
a la vez.
Para determinar si el intervalo de confianza es muy amplio en el contexto de una GPC, los
encargados de la evaluacin de la calidad de la evidencia deben preguntarse si es que este
intervalo de confianza cruza el umbral entre recomendar o no recomendar una intervencin. Si es
que se cruza el umbral, la calidad de la evidencia debe disminuirse debido a imprecisin. Sin
embargo, si el umbral no se cruza, debe evaluarse adems si es que se cumple con el criterio de
que el meta-anlisis rena un total de pacientes que sea igual o mayor que el tamao de muestra
que necesitara un estudio con potencia suficiente. Si es que este criterio no se cumple, tambin
debe considerarse disminuir la calidad de la evidencia debido a imprecisin. Por otra parte, si es
que la tasa de eventos es muy baja y los intervalos de confianza son amplios, pero el nmero de
pacientes incluidos en el meta-anlisis es grande (por ejemplo, ms de 2000 pacientes), no se
debe disminuir la calidad de la evidencia debido a imprecisin, ya que es probable que se haya
logrado alcanzar un balance pronstico entre ambos grupos.
Manual
81
Metodolgico
De forma similar a los criterios anteriores, si la imprecisin no es seria, la calidad de la evidencia no

cambia; si la imprecisin es seria, la calidad de la evidencia disminuye un nivel; y si la imprecisin
es muy seria, la calidad de la evidencia disminuye dos niveles. La figura 10 ilustra los factores a
considerar para evaluar si debe disminuirse la calidad de la evidencia debido a imprecisin.
Figura 10. Imprecisin como uno de los factores para disminuir la calidad de la evidencia.
El intervalo de confianza
cruza el umbral entre
recomendar o n una
intervencin?
SI NO
El intervalo de confianza El meta-anlisis rene un

sugiere tanto beneficios total de pacientes mayor al
como riesgos? de un estudio con el tamao
de muestra adecuado?
SI NO
NO SI
Disminuir la Disminuir la
calidad de la calidad de la El nmero total de La calidad de
NO SI
evidencia 2 evidencia 1 eventos es pequeo, pero la evidencia
niveles nivel el nmero total de no cambia
pacientes es grande?
5. Sesgo de publicacin:
El sesgo de publicacin se relaciona con el efecto que podran tener aquellos estudios no
publicados (o no detectados en la revisin sistemtica) en los resultados de un meta-anlisis. Los
investigadores tienden a no publicar sus estudios cuando sus resultados son negativos o no
muestran efectos importantes. sto provocara que en la revisin sistemtica y meta-anlisis se
incluyeran slo aquellos estudios que favorecen ciertas intervenciones, lo que disminuira nuestra
confianza en la evidencia, ya que la muestra de los estudios incluidos no es representativa de
todos los estudios realizados.
El sesgo de publicacin se evala usando un funnel plot (o grfico de embudo) que muestra
todos los estudios y grafica puntos que ilustran el efecto de tratamiento estimado en estudio y su
precisin. Si es que no hay sesgo de publicacin, los puntos toman una forma de tringulo o
82 Manual
Metodolgico
embudo invertido. La falta de puntos en uno de los lados del tringulo sugiere la presencia de
sesgo de publicacin. Adems, existen test estadsticos para evaluar la presencia de sesgo de
publicacin.
Figura 11. Funnel plot (o grfico de embudo)
Funnel plot que grafica inexistencia Funnel plot que grafica la existencia
de sesgo de publicacin de sesgo de publicacin
En conjunto con estos criterios, o si es que no se tiene informacin sobre ellos, los encargados de
la evaluacin de la calidad de la evidencia deben considerar disminuir la calidad debido a sesgo de
publicacin si es que el cuerpo de evidencia est formado por estudios con tamaos de muestra
pequeos, ms an si es que estos estudios tienen relacin con la industria o sus autores tienen
conflictos de inters. Otro aspecto a considerar es qu tan exhaustiva fue la bsqueda de los
estudios que los autores de la revisin sistemtica realizaron.
Si es que se sospecha de la presencia de sesgo de publicacin, la calidad de la evidencia disminuye

un nivel; por el contrario, si es que no se detecta la presencia de este sesgo, la calidad de la
evidencia no cambia.
Factores que aumentan la calidad de la evidencia
Existen tres factores por los que se puede aumentar la calidad de la evidencia. Estos factores se
aplican a estudios observacionales solamente.
Manual
83
Metodolgico
6. Efectos de gran magnitud:
Cuando los estudios muestran efectos de gran magnitud, los miembros del panel de la gua
pueden tener confianza en estos resultados. Riesgos relativos mayores a 2, o menores a 0.5 son
considerados efectos grandes. Si los efectos son medidos en trminos de odds ratios, y la
prevalencia de la condicin en la poblacin es alta (por ejemplo, mayor a 20%), el efecto debe ser
ms grande an para considerar aumentar la calidad de la evidencia.
La calidad de la evidencia se puede aumentar en un nivel cuando el efecto muestra un incremento

o disminucin del riesgo al doble, y se puede aumentar en 2 niveles cuando este efecto es de cinco
veces un aumento o disminucin de riesgo. Sin embargo, debe tenerse precaucin al utilizar este
criterio, y si es que el riesgo de sesgo es alto, y hay sospechas serias de que esta pudiera ser la
causa del efecto de gran magnitud, en ese caso la calidad de la evidencia no debiera aumentarse.
7. Gradiente dosis respuesta:
La asociacin positiva entre la cantidad de la exposicin y la respuesta que esta causa tambin
aumenta la confianza en la evidencia. Por lo tanto, cuando se observa una gradiente dosis
respuesta, la calidad de la evidencia puede aumentarse.
8. Sesgo residual actuando en direccin contraria:
Cuando se piensa que pueden existir sesgos que podran actuar en direccin contraria al efecto
que los estudios muestran, la confianza en la evidencia aumenta. En otras palabras, si es que los
sesgos que se sospechan hubieran disminuido el efecto estimado, pero este efecto es importante
de todas formas; o si los sesgos hubieran aumentado el efecto, pero este efecto an as es nulo, la
calidad de la evidencia puede aumentarse.
Finalmente, la ltima etapa consistir en realizar una evaluacin general de la calidad de la

evidencia. Cuando se va a realizar una recomendacin, es importante adems hacer una
evaluacin general de la calidad de la evidencia, es decir, una evaluacin del cuerpo de evidencia
para todos los desenlaces. Esta evaluacin considera la calidad de la evidencia para cada desenlace
y el ranking de los desenlaces que se realiz al plantear las preguntas que la gua intenta
responder. Por lo general, la calidad de la evidencia general es aquella evaluacin ms baja hecha
en alguno de los desenlaces crticos.
84 Manual
Metodolgico
BIBLIOGRAFA
1. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of
evidence. J Clin Epidemiol. Apr 2011;64(4):401-406.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. What is "quality of
evidence" and why is it important to clinicians? Bmj. May 3 2008;336(7651):995-998.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence--study
limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. Apr 2011;64(4):407-415.
4. Higgins J, Altman D, Sterne J. Chapter 8: Assesing risk of bias in included studies. In: Higgins J,
Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Vol 5.1.0: The
Cochrane Collaboration; 2011.
5. Wells G, Shea B, O'Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa scale (NOS) for assessing the
quality of nonrandomized studies in meta-analyses.
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp, 2013.
6. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality
assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. Oct 18 2011;155(8):529-536.
7. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE
approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy.May2009;64(5):669-
677.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence--
inconsistency. J Clin Epidemiol. Dec 2011;64(12):1294-1302.
9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence--
indirectness. J Clin Epidemiol. Dec 2011;64(12):1303-1310.
10. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence--
imprecision. J Clin Epidemiol. Dec 2011;64(12):1283-1293.
11. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence--
publication bias. J Clin Epidemiol. Dec 2011;64(12):1277-1282.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence.
J Clin Epidemiol. Dec 2011;64(12):1311-1316.
13. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of
confidence in effect estimates for a single outcome and for all desenlaces (outcomes). J Clin
Epidemiol. Feb 2013;66(2):151-157.
Manual
85
Metodolgico
Captulo 10. Evaluacin de recursos y costos
Uno de los factores a considerar para formular una recomendacin en guas elaboradas con la
metodologa GRADE es el uso de recursos, los cuales se deben evaluar analizando la capacidad de
oferta en la red y los costos requeridos para implementar la recomendacin.
El anlisis de los costos requeridos para la implementacin de una recomendacin puede ser
realizado a travs de la evaluacin de impacto presupuestario o estudios de costo efectividad,
Durante el proceso de definicin de preguntas de la gua, se debern evaluar las recomendaciones
en las cuales se debe considerar el uso de recursos y costos en detalle, diferenciando a cuales se
les realizar evaluacin de impacto presupuestario o estudio de costo efectividad.
En general se recomienda no realizar estudios de costo efectividad a cada una de las

recomendaciones que irn en la gua, por lo que estos se deberan priorizar segn los siguientes
criterios:
- Existen dos o ms intervenciones que han demostrado ser efectivas para la misma
condicin
- Se requiere evaluar la incorporacin de la intervencin en diferentes grupos etarios o
subpoblaciones con distinto riesgo basal
- La intervencin a recomendar es una tecnologa emergente
- Identificar las condiciones que deben cumplirse para alcanzar los beneficios de la
intervencin
- Se requiere jerarquizar las intervenciones
Por lo tanto, como se expuso en el captulo de composicin y funcionamiento del grupo

elaborador, idealmente se debera contar con un economista de la salud en el equipo elaborador
de la gua para:
- Analizar la forma en que se evaluaran los costos de las intervenciones recomendadas

(impacto presupuestario o estudios de costo efectividad)
- Colaborar con la informacin necesaria para establecer los costos y recursos de la
intervencin (este punto puede ser realizado por cualquier persona que maneje los costos
y recursos humanos de la institucin)
- Colaborar con la elaboracin de estudios de costo efectividad, cuando se requieran
En los casos que se decidan analizar los costos de la recomendacin a travs de una evaluacin de
impacto presupuestario, el primer paso ser determinar que tipo de recursos se requieren para
llevar acabo la recomendacin (das cama, uso de pabelln, recursos humanos, insumos,
dispositivos, equipamiento, etc.) y establecer la cantidad, frecuencia de uso y los costos de estos.
86 Manual
Metodolgico
Los recursos requeridos debern ser determinados segn la perspectiva para la cual ser realizada
la recomendacin, por ejemplo, perspectiva social, desde quien provee los cuidados de salud, de
un tercer pagador, del paciente o sistema de salud.
Para las recomendaciones que se les realice estudios de costo efectividad se sugiere identificar
primero si existen estudios que sean transferibles a la realidad del lugar para el cual se est
realizando la gua, siguiendo las directrices que entrega la gua para el uso de evidencia de costo
efectividad en intervenciones en salud del Ministerio de Salud de Chile (http://desal.minsal.cl/wp-
content/uploads/2013/09/guia-editada6.pdf). Si no se encuentran estudios de costo efectividad
transferibles, se debe evaluar la posibilidad de realizarlos, siguiendo la metodologa propuesta en
la gua metodolgica para la evaluacin econmica de intervenciones en salud en chile
(http://desal.minsal.cl/publicaciones/evaluacion-economica-de-intervenciones-en-salud/).
Es esperable que la mayora de las recomendaciones que sean formuladas se basen en la

evaluacin de costos a partir del anlisis de impacto presupuestario o estudios de costo
efectividad, sin embargo cuando esto no sea posible, se deber discutir de forma general los
recursos necesarios para implementar la recomendacin; especificando tipos de recursos
requeridos, frecuencia de uso, disponibilidad y los costos monetarios de estos.
Finalmente, es necesario recalcar que una recomendacin no podr ser fuerte si no existe la oferta
en la red de los recursos estrictamente necesarios para llevar a cabo la recomendacin o en el
caso de que la intervencin no pueda ser financiada.
BIBLIOGRAFA
1. Brunetti M et al. Grade guidelines: 10. Considering resource use and rating the quality of
economic evidence. J Clin Epidemiol, 2012.
2. Guyatt G et al. Incorporating considerations of resources use into grading

recommendations. British Journal of Medicine; 2008.
4. Ministerio de Salud, Chile. Gua para el uso de evidencia de costo efectividad en

intervenciones en salud, 2011.
5. Ministerio de Salud, Chile. Gua metodolgica para la evaluacin econmica de

intervenciones en salud en chile, 2013.
Manual
87
Metodolgico
Captulo 11. Procesos de incorporacin de la perspectiva de

pacientes y cuidadores
La elaboracin de las GPC debiese contemplar una versin in extenso de la circunstancia clnica o
tpico a abordar, una versin resumen de sta que facilite el acceso rpido a la informacin
esencial y una versin dedicada a pacientes, familiares y cuidadores, todo esto con el objetivo de
dirigirse al espectro de usuarios a los cuales se intenta orientar la toma de decisiones.
Si bien, la elaboracin, adaptacin y actualizacin de una GPC es una actividad ampliamente

difundida y desarrollada, la incorporacin o consideracin de los puntos de vista y preferencias de
la poblacin objetivo es un elemento central, el cual adems determina la calidad y riqueza del
proceso. La informacin acerca de las experiencias de quienes padecen la enfermedad a la que
hace referencia la GPC y de sus expectativas acerca de la atencin sanitaria, facilitar el proceso de
aceptacin y seguimiento de las recomendaciones.
Finalmente, incorporar a los afectados por la condicin de salud abordada por la gua en el
proceso de elaboracin de informacin permite abordar aspectos relevantes e informacin
especfica que contribuye a una mejor compresin y aceptacin de la condicin abordada.
El objetivo de este captulo es facilitar la implicacin de los pacientes en los grupos elaboradores
de las GPC, con el fin de contribuir a aumentar su calidad y facilitar el proceso de adopcin de las
recomendaciones.
La incorporacin de la perspectiva de los pacientes requiere de la utilizacin de una metodologa

formal, con el fin de asegurar que las recomendaciones contenidas en la GPC reflejen las
verdaderas necesidades y preocupaciones de los afectados. La incorporacin de la perspectiva de
los pacientes, familiares y cuidadores en el desarrollo de la GPC, puede realizarse en la siguientes
fases:
a. Inclusin de pacientes en el proceso de elaboracin de la gua de prctica clnica.

b. Fases de Consulta, ya sean a travs de revisin de la literatura o mediante la produccin de
informacin con pacientes, familiares, cuidadores o profesionales.
- Inclusin de los pacientes en el proceso de difusin e implementacin de la GPC.
88 Manual
Metodolgico
Consulta
La informacin contenida en una GPC y sus recomendaciones, incluyendo informacin acerca de la

perspectiva de los afectados o sus cuidadores o familia, debe siempre orientarse a contribuir y dar
respuesta a las necesidades para el abordaje de una determinada condicin que afecte la salud de
las personas. Conocer las vivencias, hbitos, comportamiento, valores y preferencias de los
pacientes puede, ciertamente, mejorar aquello.
No es una tarea fcil y, como se mencionaba, las estrategias para acceder a este conocimiento son
muchas veces escasas. La informacin necesaria puede levantarse o producirse utilizando dos
fuentes principales3:
Fuentes Primarias: el equipo elaborador de la GPC produce la informacin con los afectados o
involucrados.
Fuentes Secundarias: el equipo elaborador de la GPC realiza una revisin sistemtica de la

literatura, dirigida principalmente a estudios que aborden la perspectiva de los pacientes acerca
de la condicin de salud abordada.
La definicin respecto del uso de una u otra fuente tiene implicancias en la calidad de la
informacin producida, la pertinencia de sta con la condicin de salud abordada, los costos de
implementacin, entre otros. De la misma forma, es importante considerar que ambos
mecanismos requieren de competencias tcnicas especficas que el equipo elaborador deber
evaluar previo a decidir qu tipo de fuentes privilegiar.
El grupo elaborador debe comenzar por la clara definicin de los objetivos de la inclusin de los
usuarios. Para ello, es ideal plantear preguntas tales como:
- Cul es la opinin de los usuarios sobre un frmaco cuyos efectos adversos son
controversiales?
- Qu informacin resulta til a los familiares y cuidadores respecto del tratamiento de
esta patologa?
- Los usuarios requieren incluir en la gua de prctica clnica alguna pregunta no
considerada?
Las preguntas se orientan a distintos niveles, ya sea del diseo de la GPC, las recomendaciones o la
prctica diaria al vivir con una determinada condicin de salud. Podemos plantear una o ms
preguntas y cada una de ellas deber ir acompaada por una tcnica definida de produccin de
informacin, que considere:
- Definir la poblacin a la cual se preguntar en trminos de sus caractersticas

sociodemogrficas, de relacin con el trastorno y nmero.
- Definir el entorno en el que se har (clnico, familiar, servicios sociales, etc.).
3
Manual
89
Metodolgico
- Definir la tcnica de produccin de informacin (entrevistas, cuestionarios, grupos de

discusin, revisin de la literatura). Esta definicin deber considerar los recursos
disponibles (tcnicos y econmicos), as como la pertinencia del mtodo para lograr
responder la(s) pregunta(s) planteada(s).
- Definir las tcnicas de anlisis de la informacin.
- Definir el mecanismo de inclusin de la informacin analizada en la GPC.
Como vemos el proceso es una investigacin y, como tal, requiere de rigor metodolgico para que
las conclusiones obtenidas sean vlidas, siendo en este punto un elemento muy importante el
transparentar el diseo metodolgico utilizado para incluir a los pacientes en el proceso.
a.1. Fuentes Primarias de Informacin
Denominaremos fuentes primarias a los pacientes, sus familiares cercanos y/o sus cuidadores.
La incorporacin de la perspectiva de los pacientes mediante fuentes primarias tiene la ventaja de
ser adaptada a las personas en el mbito local, pero a la vez es ms lenta y costosa que la
utilizacin de fuentes secundarias.
Las metodologas de produccin de informacin que pueden utilizarse son cuantitativas,

cualitativas o mixtas.
a.1.1. Tcnicas Cuantitativas
Los cuestionarios y las encuestas son mecanismos que permiten recoger la opinin de
distintas personas y procesarla de manera rpida. Sin embargo, no incorporan en s mismos la
posibilidad de resolver divergencias entre el grupo de personas participantes. El anlisis de la
informacin producida ser de tipo estadstico y, dependiendo de la pregunta planteada y el
muestreo podr ser descriptivo o inferencial.
a.1.2. Tcnicas cualitativas
Algunas de las ms utilizadas para este fin son los grupos focales, grupos de discusin, la
observacin participante y la entrevista en profundidad (individual y grupal).
- Grupo focal: es una tcnica de investigacin que permite recoger informacin por medio
de la interaccin que desarrolla un grupo en torno a un tema determinado, en este caso
existe un moderador que presentar las preguntas que guiarn la discusin por medio de
un guin ms estructurado.
- Grupo de discusin: son entrevistas en un conjunto de personas, en las que las respuestas
o intervenciones de un participante surgen como reaccin a las respuestas o
intervenciones de otros participantes. Es un mtodo flexible que puede utilizarse para
indagar sobre temas diversos, con diferentes tipos de pacientes y distintos ambientes.
- Observacin participante: es til para obtener informacin respecto prcticas cotidianas y
normas que los pacientes llevan a cabo en el diario vivir.
90 Manual
Metodolgico
- Entrevista en profundidad: se basa en la conversacin entre un entrevistador y una

persona seleccionada previamente, quienes pueden ser tanto pacientes como familiares o
cuidadores que se ocupan de la atencin de las personas afectadas por la condicin de
salud abordada en la GPC.
Cada una de ellas permite captar opiniones, vivencias, significados y la posicin de los sujetos
en su vivencia de pacientes y ser incorporarlo como parte del cuerpo de evidencia. Para que
ello sea posible, las tcnicas cualitativas de produccin de informacin requieren de un
diseo metodolgico robusto y el anlisis de la informacin producida debe ser realizado por
equipos investigadores con las competencias necesarias.
Las tcnicas de anlisis de informacin cualitativas ms utilizadas son el anlisis de contenido,

el anlisis categorial, el anlisis de discurso y el anlisis de contenido categorial con
perspectiva discursiva.
a.1.3. Tcnicas mixtas
La utilizacin de mtodos mixtos para recoger informacin de los pacientes para la gua de
prctica clnica es una estrategia til. Esto consiste en la utilizacin de cuestionarios,
entrevistas, observacin, pero adems de fuentes de informacin secundaria. El anlisis de la
informacin producida deber ser realizado por equipos con experiencia en este tipo de
estudios y deber desarrollarse en el marco de un riguroso diseo metodolgico.
a.2. Fuentes Secundarias de Informacin
Esta estrategia utiliza la informacin proveniente de otros estudios. Para acceder a ellos, se deber
realizar una revisin bibliogrfica o bien una revisin sistemtica de literatura.
Los documentos seleccionados debern aportar informacin pertinente a las preguntas

planteadas. Su principal ventaja es la rapidez y la menor necesidad de recursos requeridos. Sus
desventajas principales son la posibilidad de que los estudios disponibles no sean completamente
pertinentes a las preguntas planteadas por el grupo elaborador o la diferencia en la idiosincrasia
de las poblaciones participantes con aquellos pacientes a los que se dirige la GPC:
a.2.1. Revisin Sistemtica de la literatura de estudios cualitativos
Las fases de una revisin sistemtica de estudios cualitativos son similares a las de una de
estudios cuantitativos. Sin embargo cada una posee particularidades.
Formulacin de la pregunta
Al igual como la formulacin de una pregunta para realizar una bsqueda de estudios
cuantitativos sigue una metodologa definida, la formulacin de una pregunta para una
Manual
91
Metodolgico
revisin sistemtica de estudios cualitativos se deber realizar siguiendo determinados

pasos. El formato es denominado SPICE.
El formato SPICE introduce dos cambios significativos respecto de la metodologa PICO de

formulacin de preguntas, partiendo del reconocimiento de que las ciencias sociales no son
ciencias duras.
El primer cambio es que divide el componente Poblacin en dos: el enclave o lugar y la

Perspectiva. Esta divisin se orienta al reconocimiento de que la informacin, en la prctica,
suele ser subjetiva y requiere explicitar claramente quin informa (mdicos, directivos,
pacientes, familiares).
El segundo cambio es que, sustituyendo los "Outcomes" con "Evaluacin", SPICE ampla
esta categora incorporando, por ejemplo, impactos o productos.
De esta manera, la pregunta para la revisin sistemtica se elaborar considerando:
S Setting Lugar o ambiente: dnde?

P Perspective Perspectiva: para quin?
I Intervention Intervencin: qu?
C Comparision Comparacin - en comparacin con qu?
E Evaluation Evaluacin - con qu resultado?
Fuente: Traducido de Booth, A. 2006
Existen menos estudios cualitativos en las bases de datos habitualmente utilizadas para la
bsqueda de temas en salud, por lo que es aconsejable consultar bases de datos de otras
disciplinas como la sociologa, psicologa, enfermera o antropologa. En la tabla 9 se exponen
fuentes de informacin para bsqueda de estudios cualitativos.
Tabla 9. Fuentes de informacin para bsqueda de estudios cualitativos
CINAHL (base de datos de enfermera)

PycINF
Social Sciences Citation Index
Scielo.orgHispanic American Periodical Index
Womens Resource International
Cancerlit
Aidsline
Ageline
Nursing Index
CUIDEN y CUIDATGE
ndice Espaol de Ciencias SocialesISOC
DIALNET
DIPEX
Psyclit
BIREME
Fuente: Extrado y adaptado de Implicacin de pacientes en el desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Manual Metodolgico.
92 Manual
Metodolgico
Es importante la inclusin de estos estudios en tablas de evidencia. El problema que esto supone
es que no es posible utilizar los mismos patrones de estudios epidemiolgicos para graduar la
evidencia.
Por ello y, como forma de incorporar datos cualitativos en las GPC, se deber calificar tales
estudios segn su calidad metodolgica, graduando la calidad de la evidencia con una Q- para
los estudios de muy baja calidad; utilizar un Q+ en los estudios de moderada calidad, y calificar
los estudios con una Q++ para aquellos de alta calidad. Este sistema contribuye a incrementar o
reducir de forma clara la fuerza de las recomendaciones que deriven de la informacin cualitativa.
Inclusin de pacientes en el Proceso de elaboracin de GPC.
En este proceso los pacientes forman parte del equipo elaborador de la gua de prctica clnica.
As se consigue un intercambio de informacin que enriquece el proceso de discusin y
elaboracin del documento.
La inclusin de pacientes puede ser tanto en la definicin del alcance, los objetivos y las preguntas,
como en la bsqueda de evidencia y la formulacin de recomendaciones y/o en la etapa de
revisin externa del documento.
b.1 Incorporacin de pacientes en la definicin del alcance, los objetivos y formulacin de

preguntas.
La inclusin de los pacientes como estrategia se fundamenta en la experiencia que tienen y

pueden aportar respecto a vivir con la condicin de salud de inters. Por tanto su incorporacin en
esta fase facilitar que los temas abordados sean pertinentes para otros pacientes, las preguntas
incluidas sean de su inters y aumente as la aceptacin y uso de la GPC.
El abordaje para esta tarea habitualmente incluye desde el uso de tcnicas cualitativas, hasta la
utilizacin de cuestionarios en el grupo elaborador de la gua.
b.2 Bsqueda de evidencia y elaboracin de recomendaciones.
La incorporacin de los pacientes en esta fase puede ser relevante e interesante. Por un lado los
pacientes pueden entregar informacin relativa a literatura no indexada en las bases de datos
utilizadas habitualmente, reconociendo fuentes de informacin valoradas positivamente por ellos
e incorporarla como informacin proveniente de literatura gris. De la misma forma su
participacin puede ayudar a recabar informacin sobre sus valores y preferencias.
Manual
93
Metodolgico
Los pacientes adems pueden desempear un papel relevante en aspectos relacionados con la
bsqueda de la informacin, mediante la propuesta de palabras claves para la bsqueda
bibliogrfica.
En lo que respecta a la inclusin de los pacientes en la formulacin de las recomendaciones la

mayora de las decisiones clnicas y por tanto las recomendaciones en s, son realizadas en
contextos de distintos grados de incertidumbre entre los riesgos y beneficios de las
intervenciones. La participacin de los pacientes en esta instancia es claramente beneficiosa, dado
que las recomendaciones son sensibles a los valores y preferencias de los pacientes y su
participacin puede contribuir a reducir la incertidumbre.
b.3 Inclusin de los pacientes en el proceso de Revisin Externa de la GPC.
La revisin externa habitualmente est a cargo de un grupo multidisciplinario formado por

profesionales independientes al grupo elaborador de la gua. Sin embargo es posible abrir la
participacin en esta fase a pacientes individuales o a grupos de pacientes.
La incorporacin de los pacientes en esta etapa puede ayudar a identificar aspectos que los
profesionales pudieran haber excluido y colaborar en aspectos en los que existan diferencias de
perspectiva o criterios clnicos con los valores, preferencias, necesidades y experiencias de los
pacientes.
b.4 Inclusin de los pacientes en el Proceso de difusin e implementacin de la GPC
Para fomentar el uso de las GPC, es til elaborar un documento que ponga la evidencia cientfica
en un lenguaje adecuado, comprensible y amigable para pacientes y cuidadores. Esto contribuir a
la difusin e implementacin de la GPC.
Una buena estrategia es la elaboracin de una gua para pacientes, familiares y cuidadores. Estas
Guas de informacin para pacientes tienen por objetivo informar y educar respecto a la condicin
de salud y tambin a promover y facilitar la comunicacin entre pacientes y el equipo de salud.
Los pacientes, familiares y/o cuidadores pueden formar parte del grupo elaborador de la GPC, una
investigacin cualitativa primaria, asociaciones o representantes de pacientes o bien de una
consulta realizada mediante una plataforma o sitio de internet diseada para estos fines.
Las formas en que los pacientes contribuirn con la elaboracin de una Gua de informacin para
pacientes, influenciar el nivel de aceptacin del documento. Algunas alternativas son:
- Colaboradores para el desarrollo de contenidos. los contenidos de la gua de informacin para

pacientes, familiares y cuidadores debiesen ser similares a los abordados en la GPC, aunque
para esta versin es necesario seleccionar los contenidos ms relevantes. En este proceso los
propios pacientes juegan un rol fundamental. Para tomar las decisiones se pueden utilizar
94 Manual
Metodolgico
mtodos formales de consenso como los utilizados en la elaboracin de recomendaciones de la

GPC.
Luego de la definicin de los contenidos a incluir, corresponde adaptar la informacin a un

formato ad hoc al pblico objetivo, y as lograr que la informacin presentada se site en el
escenario ms real posible. Los pacientes contribuirn al mejoramiento de la presentacin de los
contenidos para facilitar su comprensin, pues estn familiarizados con la terminologa que
familiares y pacientes utilizan para referirse a aspectos del cuadro y su abordaje. Respecto de la
presentacin de contenidos, pueden ayudar a la definicin si es adecuado o no insertar esquemas
o figuras explicativas, que pueden ser seleccionadas y desarrolladas por los pacientes.
Tambin pueden aportar recursos tiles para el manejo de aspectos relacionados con la condicin
de salud abordada y que pueden ser de utilidad para otros pacientes, tales como libros, guas,
sitios web, asociaciones, recursos comunitarios, etc.
Otra labor importante que los pacientes y sus familaires pueden realizar en el proceso de difusin
de la GPC es en la de realizar presentaciones de la gua de informacin para pacientes, familiares
y cuidadores a asociaciones de pacientes, difusin a travs de redes sociales, blog, etc.
BIBLIOGRAFA
1. National Institute for Health and Clinical Excellence. A guide for patients and carers. 2006.
2. Booth, A. Clear and present questions: formulating questions forevidence based practice.
Library Hi Tech Vol. 24 No. 3, 2006 pp. 355-368
3. G-I-N PUBLIC toolkit: Patient and public involvement in guidelines. Guidelines International
Network, editor. Berlin: Guidelines International Network; 2012.
4. Grupo de trabajo de implicacin de pacientes en el desarrollo de GPC. Implicacin de
Pacientes en el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica: Manual Metodolgico. Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-IAC S. Guas
de Prctica Clnica en el SNS: IACS No 2010/01.
5. GuaSalud. GuaSalud. Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud - GuaSalud -
Biblioteca. Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. [citado 8 de
septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home
6. Universidad Nacional de Colombia. Incorporacin de la perspectiva de los pacientes al
desarrollo de las GPC. [Internet]. Instituto de Investigaciones Clnicas; Recuperado a partir de:
http://www.gets.unal.edu.co/cap14.pdf
7. AGREE C. INSTRUMENTO AGREE II. 2009 [citado 8 de septiembre de 2013]; Recuperado a
partir de: http://www.gheza.cl/download/psiquiatria/semana2/MC%202%20Instrumento%20AGREE.pdf
Manual
95
Metodolgico
Captulo 12. Elaboracin y formulacin de recomendaciones
Las recomendaciones son afirmaciones explcitas que orientan a los profesionales de salud y a los
pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atencin sanitaria ms apropiada en los
mbitos de la prevencin, diagnstico, y tratamiento referida a un problema de salud o condicin
clnica especfica.
Para efectos de este manual, distinguiremos las recomendaciones basadas en evidencia y las
recomendaciones de buena prctica. Los paneles elaboradores deben distinguir entre estos dos
tipos de recomendaciones al momento de la formulacin de la pregunta clnica.
Las recomendaciones basadas en evidencia, como su nombre lo indica, estn basadas en evidencia
cientfica, idealmente en la mejor evidencia disponible. En general, responden a una pregunta
clnica, en la que en un grupo particular de pacientes, se comparan las consecuencias favorables y
desfavorables de dos o ms alternativas.
Sin embargo, no todas las preguntas relevantes para una gua de prctica clnica pueden, ni deben,
responderse con evidencia cientfica. Cuando las caractersticas de una intervencin hacen que no
sea posible o ticamente vlido realizar estudios respecto de su efectividad, y se considera en
consenso que dicha intervencin refleja un estndar mnimo de atencin, el panel puede emitir
una recomendacin de buena prctica. Estas recomendaciones deben estar claramente
identificadas como tal dentro de la gua, y no deben estar acompaadas por una gradacin de su
fuerza (es decir no pueden ser ni fuertes ni dbiles, ver ms abajo).
Por ejemplo, la recomendacin del MINSAL:
En la atencin de salud oral para pacientes en situacin de discapacidad que presentan

movimiento involuntarios se debe contar con el consentimiento informado del paciente o
cuidador previo a la utilizacin de una tcnica de contencin fsica.
El consentimiento informado del paciente o cuidador previo a la utilizacin de una tcnica de

contencin fsica es un estndar mnimo de atencin. Resulta intil pretender buscar evidencias
que evalen el efecto del consentimiento informado en los desenlaces del paciente.
96 Manual
Metodolgico
Recomendaciones basadas en evidencias: fuertes y dbiles
La fuerza y la direccin de la recomendacin es en realidad un continuo. Sin embargo, el sistema

GRADE clasifica las recomendaciones en fuertes y dbiles para facilitar la comunicacin entre los
desarrolladores y los usuarios de las guas (ver figura 12).
1. Recomendaciones fuertes:
Las recomendaciones fuertes se justifican por lo general, cuando las consecuencias favorables de
una intervencin (ej. beneficios de la intervencin), superan ampliamente a las consecuencias
desfavorables (ej. potenciales daos y/o costos).
Una recomendacin fuerte implica:
- Desde la perspectiva de los pacientes, que todos o casi todos los pacientes informados van
a elegir seguir la recomendacin si se les diera la opcin de elegir.
- Desde la perspectiva de los clnicos, que en todos o en casi todos los casos seguir la
recomendacin es la conducta ms adecuada, y no se requiere una evaluacin detallada
de la evidencia que la soporta. Tampoco es necesario discutir detenidamente con los
pacientes este tipo de indicaciones.
- Desde la perspectiva de los encargados de polticas de salud, que la recomendacin puede

ser adoptada como poltica de salud en todas o casi todas las situaciones y que todos o
casi todos los tomadores de decisiones sin conflictos de inters van a mostrarse favorables
a la poltica.
- Desde la perspectiva de la organizacin del cuidado de la salud, que la adherencia a la

recomendacin debiera ser incentivada y reconocida como un indicador de la calidad de la
atencin si corresponde.
Por ejemplo, la recomendacin del uso de aspirina en pacientes con infarto agudo al miocardio es
una recomendacin fuerte.
- Todos o casi todos los pacientes con infarto agudo al miocardio, debidamente informados,
preferiran que se les administrara aspirina.
- Los clnicos pueden proceder a indicar aspirina a todos o casi todos los pacientes con un
infarto agudo al miocardio.
- Desde el punto de vista de los encargados de las polticas de salud, la promocin del uso
de aspirina en pacientes con infarto agudo al miocardio resulta apropiada en todos o casi
todos los casos.
Manual
97
Metodolgico
- Finalmente, desde el punto de vista de la organizacin del cuidado de salud, se debiera

incentivar, y evaluar de ser posible, el uso de aspirina en pacientes con infarto agudo al
miocardio.
Es importante destacar que es posible que existan situaciones en las que las recomendaciones
fuertes pudieran no ser aplicables, ya que al momento de formular una recomendacin no es
posible considerar todas las caractersticas de los pacientes ni todas las circunstancias clnicas. Por
ejemplo, en pacientes con infarto agudo al miocardio que son alrgicos a la aspirina, no resultara
apropiado seguir la recomendacin de adminstrasela.
2. Recomendaciones dbiles:
Las recomendaciones dbiles se justifican cuando:
- Hay incertidumbre respecto de los efectos de la intervencin: Por ejemplo existe

considerable incertidumbre respecto de si aumentar la ingesta de potasio en la dieta
tiene un efecto beneficioso o no. Si bien la intervencin (dieta rica en potasio) es inocua y
de bajo costo, la incertidumbre respecto de su efecto hace que sea inadecuado
recomendarla para todas o casi todas las personas. Consecuentemente, la Organizacin
Mundial de la Salud emiti una recomendacin dbil en favor de una dieta rica en potasio
(versus una dieta con menos potasio).
- El balance entre el riesgo y el beneficio de la intervencin es cercano: Por ejemplo, tras

una operacin endoscpica de la rodilla (artroscopia) existe un riesgo muy bajo de
trombosis. Existe evidencia de alta calidad que muestra que el uso de anticoagulantes
profilcticos por un periodo corto de tiempo tras una ciruga de la rodilla, puede reducir el
riesgo de trombosis, pero aumenta el riesgo de sangramiento. Dado que el riesgo de
trombosis en estos pacientes es bajo, el balance riesgo/beneficio es muy cercano.
Consecuentemente, la gua de anti-trombosis del American College of Chest Physicians
emiti una recomendacin dbil en contra del uso de anticoagulantes profilcticos tras
una artroscopia de rodilla .
- Existe considerable incertidumbre o variabilidad respecto de los valores y preferencias de

los pacientes: Por ejemplo, existe evidencia de alta calidad que muestra que el uso de
inhibidores de la colinesterasa o memantina (versus no utilizarlos) puede retrasar
discretamente progresin del deterioro global en pacientes con demencia. Sin embargo,
en particular, en pacientes con demencia ms avanzada y pobre calidad de vida, la familia
o los cuidadores responsables pudieran ver la reduccin de la progresin de la
enfermedad como un objetivo no deseable. Consecuentemente, el American College of
Physicians emiti una recomendacin dbil en favor del uso de inhibidores de la
colinesterasa o memantina (versus no utilizarlos) en pacientes con demencia.
- El potencial beneficio de la intervencin pudiera no justificar su costo en todas las

situaciones: Por ejemplo, el balance entre los beneficios y los riegos del uso de
98 Manual
Metodolgico
glucocorticoides inhalatorios en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva

crnica estable (EPOC) es muy cercano: evidencia proveniente de ensayos aleatorizados
sugiere que el uso de glucocorticoides puede reducir los sntomas y el riesgo de
exacerbaciones, pero tambin puede aumentar el riesgo de neumona. Esta evidencia ha
llevado a algunos paneles a formular recomendaciones en favor el uso de glucocorticoides
inhalatorios en pacientes con EPOC, especialmente en los que tienen ms sntomas o con
ms riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, para lograr un efecto apreciable se requiere
de dosis altas por perodos prolongados, lo que conlleva un costo es relativamente alto.
Por esta razn, un panel de la Organizacin Mundial de la Salud estim que, para entornos
de recursos limitados, el pequeo beneficio asociado al uso de glucocorticoides no justifica
su costo en la mayora de las circunstancias, y en consecuencia emiti una recomendacin
en contra de la intervencin8.
Dada la abundancia de estas situaciones en la atencin sanitaria, una gua de prctica clnica
desarrollada en forma adecuada con la metodologa GRADE produce una gran proporcin de
recomendaciones dbiles, de ah la importancia para los paneles elaboradores y los usuarios de
guas clnicas de familiarizarse con este tipo de recomendaciones y sus implicancias.
Una recomendacin dbil implica:
- Desde la perspectiva de los pacientes, que la mayora de los pacientes informados van a
elegir seguir la recomendacin, pero una proporcin pudiera rechazar el curso de accin
propuesto por la recomendacin.
- Desde la perspectiva de los clnicos, que en la mayora de los casos seguir la

recomendacin es la conducta ms adecuada, pero se requiere considerar y entender la
evidencia en que se sustenta la recomendacin. Asimismo, distintas opciones pueden ser
adecuadas para distintos pacientes, por lo que el clnico debe hacer un esfuerzo para
ayudar a los pacientes a escoger una opcin que sea consistente con sus valores y
preferencias. Los instrumentos de ayuda para la toma de decisiones, y la toma de
decisiones compartida cobran especial valor en estos casos.
- Desde la perspectiva de los encargados de polticas de salud, que la recomendacin

puede ser adoptada como poltica de salud en la mayora de las circunstancias, pero no en
todas. Asimismo, si bien la mayora de los tomadores de decisiones sin conflictos de
inters van a mostrarse favorables a la poltica, se requiere de un debate amplio, en el que
estn representadas todas las partes interesadas.
- Desde la perspectiva de la organizacin del cuidado de la salud, que se debe incentivar una
toma de decisiones compartida en estas circunstancias. Dado que diversos cursos de
accin pueden vlidamente emanar de una recomendacin dbil, la adherencia a una
recomendacin dbil no debiera ser considerada como un indicador de calidad de la
atencin.
Manual
99
Metodolgico
Figura 12. Fuerza y direccin de las recomendaciones
Proceso de elaboracin de una recomendacin basada en evidencias: de la evidencia a las

recomendaciones.
Para iniciar el proceso de formulacin de las recomendaciones, los paneles elaboradores deben
contar con los perfiles de evidencias apropiados (ver capitulo 9).
1. Primer paso: decidir la calidad global de la evidencia:
El primer paso es decidir la calidad global de la evidencia. Para sto es necesario considerar todos
los desenlaces que fueron sealados como crticos durante la fase de generacin de la pregunta.
La calidad global de la evidencia es el rating ms bajo de la calidad de la evidencia entre todos los
desenlaces crticos.
Una excepcin a esta regla ocurre cuando existe una alta calidad de la evidencia en algunos de los
desenlaces crticos, pero no en todos, y este subgrupo de desenlaces por s solos justifican una
recomendacin fuerte a favor de la intervencin. En este caso, pese a que existan otros desenlaces
crticos con un rating inferior, se puede considerar la calidad global de la evidencia como alta. Por
ejemplo, considrese la situacin de la indicacin de estatinas en pacientes de alto riesgo
cardiovascular, pero sin enfermedad coronaria documentada (por ejemplo, personas mayores de
60 aos, diabticas, tabquicas, hipertensas con antecedentes familiares de enfermedad
coronaria). Disponemos de evidencia de alta calidad que muestra que las estatinas en este grupo
de personas puede reducir el riesgo de infarto y accidente vascular. Sin embargo, el efecto de las
estatinas en reducir la mortalidad cardiovascular no es tan claro, dado que existe importante
imprecisin (intervalos de confianza anchos). Adems, sabemos que los efectos adversos de las
estatinas son infrecuentes, poco serios y rpidamente reversibles al descontinuar el frmaco. Un
panel revisando este cuerpo de evidencia probablemente asignar un rating de alta calidad de la
evidencia a los desenlaces infarto, accidente vascular y efectos adversos. Sin embargo,
probablemente rebajar la calidad de la evidencia a moderada para el desenlace mortalidad
cardiovascular dado la existencia de imprecisin. Si todos estos desenlaces son considerados como
crticos, segn la regla mencionada anteriormente, la calidad global de la evidencia correspondera
100 Manual
Metodolgico
al rating ms bajo entre todos los desenlaces, es decir, el desenlace mortalidad cardiovascular
determinara que la calidad global de la evidencia fuera moderada. Sin embargo, la reduccin de
infartos y accidentes vasculares, as como el escaso riesgo de efectos adversos por s solos
justifican una recomendacin fuerte a favor del uso de estatinas. El desenlace mortalidad
cardiovascular en este caso dejara de ser relevante para la decisin y es apropiado considerar que
la calidad global de la evidencia es alta en vez de moderada. Situaciones come stas, sin embargo,
son ms bien excepcionales, por lo que si un panel se enfrenta a la duda respecto de si la
excepcin descrita es aplicable o no, es mejor abstenerse de aplicar la excepcin y considerar que
la calidad global de la evidencia es el rating ms bajo entre todos los desenlaces crticos.
2. Segundo paso: determinar la direccin de la recomendacin:
El segundo paso, es determinar la direccin de la recomendacin. Las recomendaciones pueden

ser a favor o en contra de una intervencin. En el primer caso, se est sugiriendo iniciar la
intervencin en los pacientes que no la estn recibiendo o mantenerla en los pacientes que ya
estn en tratamiento. En caso de las recomendaciones en contra de una intervencin, se est
sugiriendo evitar la intervencin en los pacientes que no la estn recibiendo o suspenderla en los
que estn en tratamiento.
Para determinar la direccin de la recomendacin, el panel debe considerar principalmente 2

aspectos:
- La magnitud de las consecuencias favorables (beneficios) en comparacin con las

consecuencias desfavorables (riesgos y costos).
- La importancia que los pacientes otorgan a los beneficios en comparacin con los riesgos
La magnitud de los beneficios y riesgos corresponde a los estimadores del efecto de los perfiles de
evidencia. La importancia relativa que los pacientes otorgan a los distintos efectos de la
intervencin no est explicitada en el perfil de evidencia y debe ser determinada y registrada por
el panel. Idealmente, esta determinacin debiera estar basada en revisiones sistemticas de
estudios que evalen los valores y preferencias de los pacientes. Lamentablemente, este tipo de
estudios son todava raros en la literatura, por tanto los paneles frecuentemente necesitaran
recurrir a estrategias sub-optimas.
Una de estas alternativas es la incorporacin de pacientes en la elaboracin de la recomendacin.

Si bien la incorporacin de pacientes en la elaboracin de una gua tiene mltiples beneficios, los
pacientes que aceptan participar en el proceso no necesariamente representan al paciente
tpico, por lo tanto la importancia que estos participantes otorguen a los distintos desenlaces, no
necesariamente representan el sentir del resto de los pacientes. Otra estrategia que ha sido
utilizada como sustituto de la evidencia sobre las preferencias de los pacientes, es la impresin
que tienen los clnicos con experiencia respecto de la importancia relativa de los desenlaces. En
este caso, es posible que la visin de los clnicos sea sistemticamente diferente de la opinin de
los pacientes. Sea cual sea la fuente utilizada para establecer la importancia relativa de los
Manual
101
Metodolgico
desenlaces para los pacientes, el panel tiene que ser explcito en el mtodo que se ocup, y estar
consciente de las limitaciones de dicho mtodo (ver captulo 13).
Por ejemplo, en pacientes con fibrilacin auricular y riesgo moderado de accidente vascular
(CHADS score = 1) el uso de anticoagulacin en vez de aspirina evita 9 accidentes vasculares por
cada 1000 pacientes tratados por 1 ao, pero produce 3 eventos de sangramiento mayor por cada
1000 pacientes tratados por 1 ao. Al mirar estos efectos, pareciera que el balance
riesgo/beneficio es ms bien cercano: 9 accidentes vasculares vs 3 eventos de sangramiento
mayor. Sin embargo, generalmente los pacientes otorgan ms valor a la prevencin de un
accidente vascular que al aumento del riesgo de sangramiento. De hecho, la evidencia muestra
que para los pacientes con fibrilacin auricular que enfrentan la decisin de usar o no
anticoagulacin, la prevencin de un accidente vascular es 3 veces ms importante que al
aumento del riesgo de sangramiento. Tomando esta informacin en consideracin, podemos
apreciar que en realidad los beneficios de la anticoagulacin en comparacin a aspirina superan
ampliamente sus riesgos en pacientes con fibrilacin auricular y riesgo moderado de accidente
vascular.
Efecto de las consideraciones de recursos y la calidad de la evidencia en la direccin de la

recomendacin
- Cuando los recursos son considerados en la elaboracin de una recomendacin, stos

pueden influir en su direccin. En el ejemplo del uso de glucocorticoides inhalatorios en
las personas con EPOC, la Organizacin Mundial de la Salud formul una recomendacin
en contra de la intervencin, porque consider que el pequeo beneficio derivado del uso
de glucocorticoides inhalatorios no justifica su alto costo y probablemente los recursos
implicados tienen mejores potenciales usos. En este ejemplo, si slo se hubieran
considerado los beneficios y riesgos de la intervencin, probablemente el panel hubiera
emitido una recomendacin a favor de la intervencin.
La consideracin de recursos es un aspecto opcional en el desarrollo de recomendaciones

y un panel pudiera legtimamente decidir no considerar los recursos en algunas o en todas
sus recomendaciones. En cualquier caso, los panelistas debieran hacer explcito en cada
recomendacin si los recursos fueron efectivamente incorporados en la decisin y realizar
este juicio con la ayuda de un economista de la salud.
Es importante destacar que en este captulo los trminos recursos y costos se utilizan
en un sentido amplio, incluyendo la disponibilidad de profesionales capacitados para
administrar una intervencin, la disponibilidad de espacios fsicos, etc.
- Como se coment en el captulo 9, dentro del sistema GRADE se evala la calidad de la

evidencia para cada desenlace que es importante o crtico para la toma de decisiones. No
es infrecuente que la calidad de la evidencia para los beneficios difiera de la de los riesgos.
Por ejemplo, existen estudios randomizados pequeos con limitaciones que muestran que
el uso de corticoides + inmunosupresores podran generar un beneficio en pacientes con
fibrosis pulmonar idioptica, sin embargo la calidad de la evidencia es baja, y por tanto, no
102 Manual
Metodolgico
estamos seguros respecto de que tan reales son estos beneficios. Por otra parte, existe
evidencia de alta calidad respecto de los efectos adversos de los corticoides y los
inmunosupresores. En situaciones como sta, en donde hay certeza respecto de los
efectos adversos pero los beneficios son inciertos, los panelistas pudieran inclinarse a
emitir una recomendacin en contra de la intervencin. Por el contrario, cuando hay
certeza respecto de los beneficios de la intervencin, pero estamos inseguros de los
efectos adversos, dependiendo de la severidad de stos, los panelistas pudieran
desarrollar una recomendacin a favor de la intervencin.
3. Tercer paso: determinar la fuerza de la recomendacin:
El tercer paso, es establecer la fuerza de la recomendacin. Como se describi anteriormente

dentro del sistema GRADE se distinguen las recomendaciones fuertes y dbiles. Existen 4 factores
que determinan la fuerza de la recomendacin: 1. La calidad global de la evidencia; 2. El balance
de los beneficios y riesgos de la intervencin; 3. Los valores y preferencias de los pacientes; 4.
Consideraciones respecto a los recursos. Es importante destacar que ninguno de estos factores
por s solo justifica que una recomendacin sea fuerte o dbil, y el panel debe considerarlos todos
en su conjunto para decidir la fuerza de la recomendacin.
- Calidad global de la evidencia:
Calidad global de la evidencia baja o muy baja
Cuando la calidad de la evidencia es baja o muy baja, la mayora de las veces el panel
deber formular una recomendacin dbil. Sin embargo existen 5 situaciones en las que el
panel pudiera considerar elaborar una recomendacin fuerte basada en una calidad global
de la evidencia baja o muy baja:
1. Recomendacin fuerte a favor de una intervencin cuando existe evidencia de baja

calidad que sugiere potencial beneficio en una situacin de vida o muerte. En esta
situacin, en general los pacientes van a poner un valor ms alto en preservar la vida
que en los riesgos o costos de la intervencin. Un ejemplo de esta situacin es la
recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud de tratar con oseltamivir a los
pacientes con sospecha de influenza aviar. Evidencia indirecta proveniente de estudios
realizados en pacientes con influenza estacional sugiere que los pacientes con
influenza aviar pudieran beneficiarse del uso de oseltamivir. Dado que la influenza
aviar es una enfermedad con una alta mortalidad, los riesgos y costos derivados del
uso de oseltamivir no son grandes, y en la prctica no hay una alternativa de
tratamiento, todos o casi todos los pacientes van a optar por usar oseltamivir en vez
de no usarlo. En consecuencia, una recomendacin fuerte en favor de oseltamivir es
apropiada en esta circunstancia.
2. Recomendacin fuerte en contra de una intervencin cuando hay un beneficio

incierto, pero se sabe con seguridad que la intervencin tiene riesgos o costos muy
Manual
103
Metodolgico
altos. En esta circunstancia, todos o casi todos los pacientes informados van a poner
ms valor en evitar los riesgos de la intervencin que en el beneficio incierto, y por
tanto van a elegir no usar la intervencin. Un ejemplo de esta situacin es la
recomendacin de un grupo de sociedades cientficas en contra del uso de corticoides
en pacientes con fibrosis pulmonar idioptica. Como se coment anteriormente, los
beneficios de los corticoides en pacientes con fibrosis pulmonar idioptica son
inciertos, dado que slo se dispone de estudios aleatorizados pequeos con muchas
limitaciones evaluando el uso de corticoides vs placebo/terapia estndar. Sin
embargo, existe evidencia de alta calidad respecto de los efectos adversos de los
corticoides. En este caso, una recomendacin fuerte en contra del uso de corticoides
en pacientes con fibrosis pulmonar idioptica es apropiada.
3. Recomendacin fuerte a favor de la alternativa claramente menos riesgosa o costosa

cuando dos o ms alternativas de tratamiento pudieran ser equivalentes. Por ejemplo,
en pacientes con etapas iniciales de linfoma MALT gstrico, evidencia de baja calidad
sugiere que la erradicacin de H. Pylori resulta en tasas de remisin completa
similares a alternativas ms agresivas como gastrectoma o radioterapia. Por otra
parte, tenemos evidencia de alta calidad que muestra que la gastrectoma o la
radioterapia tienen ms complicaciones y son ostensiblemente ms caras que la
erradicacin de H. Pylori. Todos o casi todos los pacientes informados van a optar por
la erradicacin de H. Pylori como terapia inicial. Por tanto, una recomendacin fuerte
en favor de erradicacin de H. Pylori como terapia inicial por sobre gastrectoma o
radioterapia es apropiada en estas circunstancias.
4. Recomendacin fuerte en contra de la alternativa que pudiera ser ms riesgosa o ms

costosa cuando estamos seguros de que dos o ms alternativas son equivalentes. Esta
situacin tiene ciertas similitudes con la anterior, pero en este caso estamos seguros,
basados en evidencia alta calidad de la evidencia, que dos o ms alternativas son
claramente equivalentes, pero sospechamos, basados en evidencia de baja calidad,
que una de las alternativas pudiera ser ms riesgosa o ms costosa. Al igual que en el
caso anterior, todos o casi todos los pacientes informados van a optar por la
alternativa menos riesgosa o ms barata. Por ejemplo, existe evidencia de alta calidad
de la equivalencia de distintos anti-hipertensivos en trminos de control de la presin
arterial en mujeres embarazadas o que estn buscando activamente embarazarse. Sin
embargo, basados en estudios observacionales pequeos y extrapolacin de estudios
en animales (evidencia de baja calidad) sospechamos que los inhibidores de la enzima
convertidora y los bloqueadores del receptor de angiotensina pudieran resultar en
malformaciones del bebe en gestacin. En esta circunstancia, todas o casi todas las
mujeres embarazadas o planeando embarazarse van a optar por no usar los frmacos
mencionados. Por tanto, una recomendacin fuerte en contra del uso de los
inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueadores del receptor de angiotensina
en mujeres embarazadas o buscando embarazarse es apropiada.
104 Manual
Metodolgico
5. Recomendacin fuerte en contra de una intervencin que pudiera producir un dao o

costo catastrfico. Cuando tenemos evidencia de baja calidad que sugiere que una
intervencin pudiera producir un dao que es considerado como catastrfico, pese a
la incertidumbre, todos o casi todos los pacientes van a optar por rechazar la
intervencin. Por ejemplo, en hombres con deficiencia de andrgenos, la
suplementacin con testosterona puede incrementar la calidad de vida. Sin embargo,
evidencia de baja calidad sugiere que la testosterona pudiera contribuir a la
diseminacin de ciertos cnceres hormono-sensibles como el cncer de prstata. En
pacientes que padecen deficiencia de andrgenos y con el antecedente de cncer de
prstata o con cncer de prstata activo, el potencial dao de la intervencin es
mucho mayor que cualquier beneficio que esta entregue. Por tanto, la recomendacin
fuerte en contra de la suplementacin con testosterona en pacientes con cncer de
prstata de la Sociedad Americana de Endocrinologa es apropiada.
Si bien pudieran existir excepciones, una recomendacin fuerte basada en una calidad global de la
evidencia baja o muy baja que no concuerde con ninguna de las situaciones aqu descritas, debiera
considerarse como inapropiada.
Calidad global de la evidencia alta o moderada
Cuando la calidad global de la evidencia es alta o moderada, el panel puede considerar elaborar
una recomendacin fuerte. Sin embargo, tambin se debe considerar la influencia del balance de
los beneficios y riesgos de la intervencin, los valores y preferencias de los pacientes y las
consideraciones de recursos:
- Balance de riesgos y beneficios:
Cuando el panel considera que los beneficios de la intervencin superan ampliamente a

sus riesgos, est en condiciones de emitir una recomendacin fuerte a favor de la
intervencin. Del mismo modo, cuando se considere que los riesgos de la intervencin
superan ampliamente a sus beneficios, se podr emitir una recomendacin fuerte en
contra de la intervencin.
Por el contrario, si se considera que el balance de riesgos y beneficios es cercano, lo ms

apropiado es emitir una recomendacin dbil en favor o en contra de la intervencin,
segn corresponda (ver seccin direccin de la recomendacin).
- Valores y preferencias de los pacientes:
En este punto deben considerarse dos aspectos: 1. La variabilidad de los valores y

preferencias entre los pacientes y 2. La incertidumbre respecto de estos valores y
preferencias:
Manual
105
Metodolgico
1. Variabilidad de los valores y preferencias: Cuando se considere que todos o casi todos
los pacientes informados van a elegir seguir la recomendacin, el panel podr
considerar emitir una recomendacin fuerte. En el ejemplo del uso de aspirina en
pacientes con infarto agudo al miocardio tenemos confianza que todos o casi todos los
pacientes informados van a elegir que se les administre aspirina. En este caso, no hay
variabilidad importante de los valores y preferencias de los pacientes, y una
recomendacin fuerte resulta apropiada. Por el contrario, cuando se considere que
distintas opciones pueden ser adecuadas para distintos pacientes, una recomendacin
dbil resulta apropiada. En el ejemplo del uso de inhibidores de la colinesterasa o
memantina en pacientes con demencia, es claro que no todos los pacientes (o sus
familiares o cuidadores), van a optar por la intervencin. En consecuencia, una
recomendacin dbil es apropiada.
2. Incertidumbre respecto de los valores y preferencias de los pacientes: Si el panel

considera que tiene cierta certeza respecto de los valores y preferencias de los
pacientes podr emitir una recomendacin fuerte. Por el contrario, si los valores y
preferencias de los pacientes son considerados muy inciertos, una recomendacin
dbil resulta ms apropiada.
- Consideraciones de recursos:
Cuando el panel considere que los beneficios de la intervencin justifican los recursos
necesarios en todos o casi todos los escenarios, podr considerar emitir una
recomendacin fuerte a favor de la intervencin. Del mismo modo, cuando se considere
que el costo de la intervencin es demasiado alto para los beneficios que entrega en todos
o casi todos los escenarios, podr considerar emitir una recomendacin fuerte en contra
de la intervencin. Si por el contrario, el costo de una intervencin pudiera estar
justificado en algunas circunstancias pero no en otras, una recomendacin dbil a favor o
en contra de la intervencin, es la opcin ms apropiada.
Formulacin de la recomendacin
Las recomendaciones de una gua de prctica clnica deben ser concisas, claras y accionables y
deben entenderse sin tener que consultar la gua completa.
Una recomendacin desarrollada con la metodologa GRADE tienen 3 componentes:
1. La recomendacin propiamente tal
2. Una gradacin de la calidad de la evidencia y de la fuerza de la recomendacin
3. Un breve prrafo explicitando informacin relevante respecto de la recomendacin

(mensajes claves).
106 Manual
Metodolgico
Ejemplo:
En pacientes con trombo-embolismo pulmonar de bajo riesgo, en que las circunstancia de su

hogar son adecuadas, sugerimos alta precoz del hospital (dentro de los primeros 5 das de
tratamiento), en vez de una hospitalizacin de mayor duracin (Recomendacin dbil /
Moderada calidad de la evidencia)
Mensajes clave: Los pacientes que prefieran la seguridad del hospital por sobre la comodidad y el
confort del hogar probablemente optarn por permanecer en el hospital por ms tiempo.
En esta recomendacin se indica claramente cul es el curso de accin que se est recomendando;
se especifica la calidad de la evidencia, la fuerza de la recomendacin y se explicita que la
recomendacin es condicional a las preferencias de los pacientes, dado que la opcin de
permanecer en el hospital por ms tiempo pudiera ser una opcin aceptable.
Otro ejemplo: No hay evidencia que demuestre que la intubacin pre-hospitalaria mejore el
pronstico en nios con traumatismo encfalo craneano versus la ventilacin con bolsa y
mascarilla.
En este caso, no es claro que es lo que el usuario de la gua debe hacer. Esta recomendacin es
simplemente la constatacin de la falta de evidencia para una pregunta clnica. Significa que no
se debe proceder a la intubacin pre-hospitalaria? No es explcito. Adems, no es explicito si esta
recomendacin es aplicable a todos o casi todos los pacientes (recomendacin fuerte) o solo
para un grupo de ellos (recomendacin dbil).
Formulacin de la recomendacin propiamente tal
En la recomendacin se debe explicitar:
- El pblico objetivo de la recomendacin: Cuando se considera que la recomendacin es

aplicable a un amplio rango de personas, el pblico objetivo puede ser definido sin mucha
especificidad. Por ejemplo, en la recomendacin dbil en contra del uso de
anticoagulantes profilcticos trs una artroscopia de rodilla de la gua de anti-trombosis
del American College of Chest Physicians, el pblico objetivo fue definido como pacientes
sometidos a una artroscopia de rodilla sin mayor caracterizacin.
- Sin embargo, cuando se considera que la intervencin debiera ser aplicada en un sub-
grupo particular de personas, este sub-grupo debe estar claramente identificado de una
manera que permita su reconocimiento por parte de los potenciales usuarios de la gua.
- As mismo, si existe un subgrupo de personas que expresamente no fueron considerados

en la formulacin de la recomendacin, sta debiera incluir una advertencia al respecto en
los mensajes clave. Por ejemplo en la recomendacin dbil en favor de dabigatran por
sobre warfarina para pacientes con fibrilacin auricular de la gua de anti-trombosis del
American College of Chest Physicians, el panel explicit en los mensajes claves que el uso
Manual
107
Metodolgico
de dabigatran no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia renal terminal, por lo

cual la recomendacin no es aplicable a este subgrupo de personas.
- Cul es el curso de accin propuesto (intervencin): La recomendacin debe explicitar

claramente cul es el curso de accin propuesto (intervencin), indicando explcitamente
que es lo que se debe hacer y cmo. Para intervenciones farmacolgicas, el panel debe
explicitar detalles relevantes respecto de la va de administracin, dosis y tiempo de la
intervencin. Para intervenciones no-farmacolgicas, el panel debe ser claro respecto de
los componentes de la intervencin, quien debiera implementarla y en general, incluir
toda la informacin crtica para la aplicacin de la recomendacin. Detalles prcticos
adicionales, pueden ser incluidos en la seccin de mensajes claves.
- Ejemplo de una recomendacin apropiadamente formulada respecto de una intervencin

farmacolgica: Para las personas mayores de 50 aos, sin enfermedad cardiovascular
sintomtica, sugerimos el uso de aspirina en dosis de 75 a 100 mg una vez al da en vez de
no utilizar aspirina.
Ejemplo de una recomendacin apropiadamente formulada respecto de una intervencin

no- farmacolgica: En pacientes adultos con depresin se sugiere el uso de terapia
cognitivo conductual entregada por un psiclogo por sobre no utilizarla1.
- Con qu se est comparando el curso de accin propuesto: La recomendacin adems

debe ser explicita respecto de por sobre que se est recomendando el curso de accin. Por
ejemplo, la recomendacin En adolescentes con depresin moderada y grave, se
recomienda utilizar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios aumentando gradualmente
hasta un mximo de 60 mg diarios segn respuesta, parece a primera vista bastante
especfica y bien formulada. Pero, Se est recomendando el uso de fluoxetina por sobre
no tratamiento? O acaso se est recomendando el uso de fluoxetina por sobre otros
antidepresivos? Una formulacin adecuada de esta recomendacin debi haber
explicitado por sobre qu alternativa se est recomendando el uso de fluoxetina.
Gradacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendacin
El segundo componente de la recomendacin es una expresin que da cuenta de la calidad global

de la evidencia y de la fuerza de la recomendacin. Distintas organizaciones han implementados
diversos sistemas alfa-numricos para intentar transmitir estos conceptos. Para evitar confusin
entre los usuarios, recomendamos a los paneles elaboradores evitar las denominaciones alfa
numricas y utilizar las cuatro categoras para la calidad de la evidencia y las dos categoras para la
fuerza de las recomendaciones por su respectivo nombre.
108 Manual
Metodolgico
Mensajes clave
El tercer componente de la recomendacin es un breve prrafo de mensajes clave que explicita

aspectos relevantes para aplicar la recomendacin. En el caso de las recomendaciones dbiles,
este prrafo debe explicitar claramente que aspectos debieran ser observados por el personal
sanitario antes de aplicar la recomendacin.
Adems, como se mencion anteriormente, esta seccin puede incluir advertencias respecto de
sub-grupos a los cuales no se debiera aplicar la recomendacin o consideraciones de seguridad
relevantes.
Este componente puede ser omitido si el panel juzga que una recomendacin en particular no
necesita de informacin complementaria para su implementacin.
Consideraciones de la redaccin de la recomendacin
La fuerza de la recomendacin debe reflejarse en su redaccin. Las recomendaciones fuertes

deben redactarse como Nosotros recomendamos o, El panel recomienda. Las
recomendaciones dbiles, en cambio, deben redactarse como Nosotros sugerimos o, El panel
sugiere
El acto de recomendar o sugerir una intervencin es una accin realizada por el panel. Por tanto,
las recomendaciones deben ser redactadas utilizando la voz activa (ejemplo: Nosotros
recomendamos la intervencin X). El panel debe evitar utilizar la voz pasiva en sus
recomendaciones (ejemplo: El uso de la intervencin X es recomendable).
Otras consideraciones:
El pblico objetivo de la recomendacin debe ser identificado evitando etiquetas que puedan
tener una connotacin social negativa (ej. invlidos). As mismo, personas con condiciones no
patolgicas (ej. mujeres embarazadas, adultos mayores sanos) o con problemas de salud mental o
enfermedades crnicas no debieran ser llamados pacientes.
Es importante distinguir que dentro del marco GRADE slo las recomendaciones son fuertes o
dbiles. No se debe utilizar expresiones como evidencia fuerte o evidencia dbil.
En el caso de una intervencin farmacolgica, slo utilizar los nombres genricos de los
medicamentos. Si fuera necesario una preparacin especfica o dispositivo, el nombre de marca
debe ir entre parntesis en la primera mencin que se haga de l. No incluir el nombre del
fabricante.
Si el panel desea incluir el tiempo durante el cual se debiera administrar la intervencin,

recomendamos especificar slo el tiempo mximo de espera (ejemplo: Ante la sospecha de
hemorragia subaracnoidea se debe realizar una tomografa axial computarizada cerebral sin
contraste dentro de las primeras 24 horas).
Manual
109
Metodolgico
Figura 13. De la evidencia a las decisiones

110 Manual
Metodolgico
Tabla 10. Resumen de la elaboracin, interpretacin y redaccin de recomendaciones fuertes y

dbiles
Recomendaciones fuertes Recomendaciones dbiles
Una recomendacin fuerte pudiera En general, debiramos esperar

justificarse cuando: recomendaciones dbiles cuando:
1. La calidad de la evidencia es alta o 1. La calidad de la evidencia es baja o muy
moderada (o en circunstancias especiales baja
cuando la calidad es baja o muy baja)
Y O
2. Los beneficios de la intervencin 2. El balance entre los beneficios y los
claramente superan los riesgos (o riesgos de la intervencin es cercano
Elaboracin viceversa)
Y O
3. Todos o casi todos los pacientes 3. Existe variabilidad o incertidumbre
informados elegiran lo mismo respecto de las preferencias de los
pacientes
Y O
4. El costo de la intervencin est 4. El costo de la intervencin podra estar
claramente justificado en todas o casi todas justificado en algunas circunstancias pero
las circunstancias no en otras
Interpretacin Todos o casi todos los pacientes La mayora de los pacientes informados van
informados van a elegir seguir la a elegir seguir la recomendacin, pero una
Para el recomendacin proporcin pudiera rechazar el curso de
paciente accin propuesto.
En todos o en casi todos los casos seguir la En la mayora de los casos seguir la
recomendacin es la conducta ms recomendacin es la conducta ms
adecuada. No se requiere una evaluacin adecuada, pero se requiere considerar y
detallada de la evidencia que la soporta. entender la evidencia en que se sustenta la
Tampoco es necesario discutir recomendacin. Asimismo, distintas
Para el clnico detenidamente con los pacientes este tipo opciones pueden ser adecuadas para
de indicaciones. distintos pacientes, por lo que el clnico
debe hacer un esfuerzo para ayudar a los
pacientes a escoger una opcin que sea
consistente con sus valores y preferencias.
"Nosotros recomendamos" "Nosotros sugerimos"

Redaccin
"El panel recomienda" "El panel sugiere"
Manual
111
Metodolgico
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud de Chile: Salud oral integral para menores de 20 aos en situacin de
discapacidad que requieren cuidados especiales de odontologa, 2012.
2. Lincoff AM, Verheugt F, Cannon CP, Saperia GM. Antiplatelet agents in acute ST elevation
myocardial infarctionIn: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
3. WHO Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization
(WHO), 2012.
4. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker SG,
Colwell CW Jr; Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S-325S
5. Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr, Shekelle P, Adelman A, Mehr D,
Schellhase K, Campos-Outcalt D, Santaguida P, Owens DK; American College of
Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Dementia. Current
pharmacologic treatment of dementia: a clinical practice guideline from the American College
of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2008 Mar
4;148(5):370-8.
6. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991.
7. Erbland ML. Role of inhaled glucocorticoid therapy in stable COPD. In: UpToDate, Basow, DS
(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
8. WHO Guideline: Prevention and control of NCDs: Guidelines for primary health care in low-
resource settings.Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.
9. Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of

cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med. 2006;166:23072313
10. Armitage J. The safety of statins in clinical practice. Lancet. 2007;370:17811790
11. You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, Hylek EM, Schulman S, Go AS,
Hughes M, Spencer FA, Manning WJ, Halperin JL, Lip GY; American College of Chest
Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e531S-75S.
12. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, Colby TV, Cordier JF, Flaherty KR,
Lasky JA, Lynch DA, Ryu JH, Swigris JJ, Wells AU, Ancochea J, Bouros D, Carvalho C, Costabel U,
112 Manual
Metodolgico
Ebina M, Hansell DM, Johkoh T, Kim DS, King TE Jr, Kondoh Y, Myers J, Mller NL, Nicholson
AG, Richeldi L, Selman M, Dudden RF, Griss BS, Protzko SL, Schnemann HJ;
ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT
statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and
management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824
13. Schnemann HJ, Hill SR, Kakad M, Bellamy R, Uyeki TM, Hayden FG, Yazdanpanah Y, Beigel J,
Chotpitayasunondh T, Del Mar C, Farrar J, Tran TH, Ozbay B, Sugaya N, Fukuda K, Shindo N,
Stockman L, Vist GE, Croisier A, Nagjdaliyev A, Roth C, Thomson G, Zucker H, Oxman AD; WHO
Rapid Advice Guideline Panel on Avian Influenza. WHO Rapid Advice Guidelines for
pharmacological management of sporadic human infection with avian influenza A (H5N1)
virus. Lancet Infect Dis. 2007 Jan;7(1):21-31
14. Freedman AS, Lister A, Connor RF. Management of gastrointestinal lymphomas. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
15. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE,
thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S.
16. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM;
Task Force, Endocrine Society. Testosterone therapy in men with androgen deficiency
syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010
Jun;95(6):2536-59.
17. Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, Sonnenberg
FA, Schulman S, Vandvik PO, Spencer FA, Alonso-Coello P, Guyatt GH, Akl EA. Antithrombotic
and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e601S-36S.
Manual
113
Metodolgico
Captulo 13. Mtodos de consenso en el desarrollo de Guas de

Prctica Clnica
Los mtodos de consenso formal entregan una estructura al proceso de toma de decisiones por
medio de la adopcin de estrategias de calificacin, que permiten representar el grado de acuerdo
acerca de las preguntas clnicas predefinidas. Tambin permiten vincular, obtener y sintetizar puntos
de vista de expertos, administradores y otros tomadores de decisiones.
Los mtodos formales permiten transparentar y sintetizar juicios individuales reduciendo la

influencia de personalidades dominantes y permiten que el pensamiento grupal provea informacin
valiosa sobre la extensin y razones que justifican las diferentes opiniones.
El propsito de utilizar metodologas de consenso en la elaboracin, adaptacin o actualizacin de

GPC consiste en ayudar a resolver desacuerdos cuando la evidencia es interpretable de formas
diversas o cuando no se cuenta con evidencia cientfica.
Existen diferentes mtodos de consenso como:
- Conferencia de consenso: Se lleva a cabo en un foro pblico donde cientficos y personas

naturales, bajo la supervisin de un jurado escuchan la exposicin de un grupo de expertos
sobre unos temas predefinidos para posteriormente dar lugar a un debate democrtico,
donde cada participante expresa su opinin. Posteriormente, los jurados en sesin privada y
de manera independiente y objetiva, generan las recomendaciones del consenso a la luz de
la evidencia y de las opiniones del pblico. Este tipo de consenso requiere para su desarrollo
entre 12 y 7 meses.
- Panel de expertos: Esta tcnica de consenso se realiza con la presencia e interaccin de un

gran grupo de expertos en rondas de trabajo bajo la moderacin de un facilitador quien
coordina la discusin de todas las ideas en cada una de las rondas. Los expertos deben haber
ledo con antelacin la evidencia disponible en el tema y basados en stas haber contestado
un formulario preliminar con las preguntas del consenso. Uno de los aspectos ms
importantes para la aplicacin de este tipo de consenso es la conformacin del panel, ya que
la composicin y el balance puede afectar los resultados de las votaciones.
- Mtodo Delphi: El grupo Delphi tradicional se realiza sin la presencia fsica de los expertos y
guardando el anonimato de los participantes. ste se define como un mtodo de
estructuracin de un proceso de comunicacin grupal que es efectivo a la hora de permitir a
un grupo de individuos, como un todo, tratar un problema complejo.
114 Manual
Metodolgico
Se caracteriza por el uso de una serie de cuestionarios sucesivos respondidos por expertos,
para lograr el consenso sobre un tpico definido. En este mtodo habitualmente no hay
interaccin entre los participantes, sin embargo existen algunas variaciones de la tcnica
(Delphi cara a cara). El proceso incluye una primera ronda para identificar los factores a ser
analizados por el grupo y una segunda donde se les solicita su opinin sobre los tpicos
seleccionados, sto permite a los participantes tener una nueva oportunidad de valorar sus
opiniones.
El acuerdo grupal se logra tras sucesivas rondas de circulacin del documento y los aportes
del grupo a cada participante hasta lograr consenso.
En general se fija un nmero de interacciones al cabo de las cuales tambin puede existir
acuerdo en el desacuerdo.
La lgica detrs de este mtodo es en parte estadstica: la combinacin numrica de las

posturas de varias personas sern en teora ms confiable que una postura nica, permite
adems participar e intercambiar informacin con una mayor diversidad de interesados. El
mtodo es econmico, simple de ejecutar y puede apoyarse en el uso de Internet.
- Mtodo delphi modificado: Este mtodo consiste en dos rondas por correo electrnico y una
reunin final de consenso. Un panel de expertos multidisciplinario califica cada indicacin
utilizando una escala de 9 puntos antes y despus de la reunin.
Despus de la primera ronda los participantes reciben retroalimentacin de su calificacin y

la del grupo. En reunin se discuten reas de acuerdo y desacuerdo y se puede volver a
revisar las definiciones de las indicaciones y calificar de nuevo las recomendaciones.
Finalmente las recomendaciones se categorizan como apropiadas, inapropiadas o inciertas
basadas en la media de las calificaciones, si en una indicacin no hubo acuerdo se declara
incierto.
Tcnica del grupo nominal: Metodologa en la cual el facilitador lleva a un grupo hacia
consenso a travs de rondas sucesivas, en ellas se analiza y refine un listado de
recomendaciones mediante debate y discusin que lleva a un grado de acuerdo.
En esta tcnica se seleccionan cerca de 10 personas. Primero cada participante registra sus
ideas de manera independiente y privada. Las ideas de todo el grupo se ponen en una lista y
se discuten grupalmente.
Todas las ideas deben ser discutidas por turno. Posteriormente, cada miembro de manera
privada registra sus opiniones o vota por opciones definidas en conjunto con la ayuda del
facilitador.
A sto pueden agregarse nuevas discusiones y votaciones, hasta que al final los juicios
individuales son agregados estadsticamente para obtener un juicio grupal.
Manual
115
Metodolgico
Este mtodo reduce el riesgo de malentendidos y expone las razones de las diferentes
opiniones.
Se argumenta que este facilita la participacin de miembros que bajo otras condiciones se
inhiben de participar, evitando la dominancia de unos pocos sobre el grupo y ampla el
horizonte de anlisis de los problemas.
La eleccin del mtodo de consenso a utilizar, depender de la experiencia del que est
desarrollando la gua, el tiempo y recursos disponibles.
BIBLIOGRAFA
1. Manual metodolgico para la elaboracin y adaptacin de guas de prctica clnica basadas en

la evidencia; Captulo 13; Mtodos de consenso para formulacin de recomendaciones;
Universidad Nacional de Colombia, la Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones
Clnicas. 2009.
116 Manual
Metodolgico
Captulo 14. Revisin externa
La elaboracin o adaptacin y actualizacin de GPC requiere de la revisin realizada por

profesionales, pacientes y cuidadores que no forman parte del grupo elaborador de la gua.
El grupo de revisores externos debe ser multidisciplinario, convocando un nmero amplio de

profesionales de distintos mbitos, la realizacin de este proceso aumenta la validez externa de la
gua y sus recomendaciones, y facilita que el producto final sea ms realista, permitiendo una
mejor implementacin a nivel local.
Los objetivos de esta revisin son que:
- Las recomendaciones cubran el objetivo y alcance de la gua.
- Las recomendaciones se ajusten a las preguntas y a la evidencia encontrada.
- La redaccin de las recomendaciones cumpla con las caractersticas establecidas en el

captulo de recomendaciones de este manual (ver captulo n 12).
- Los algoritmos y procesos de manejo respondan las preguntas.
Es importante que el grupo de revisores externos firmen la declaracin de conflictos de inters

(ver anexo 1).
El proceso de revisin externa se puede realizar de distintas formas. Una de ellas es ofrecer la
posibilidad de que se les entregue la gua completa en calidad de borrador a todos los revisores o
que en funcin del mbito de inters se les asigne secciones o captulos especficos. Tambin es
importante la revisin por pacientes y cuidadores, respectos a estos ltimos es aconsejable que la
revisen completa.
Una manera de recoger las opiniones, observaciones o sugerencias es a travs de formularios

estructurados que son enviados a los revisores (ver anexo 13).
Es recomendable que una vez recibido los comentarios de los revisores, sean ordenados por
secciones o captulos para luego hacerlos circular por los miembros del grupo elaborador para su
valoracin.
Cuando se tenga una versin ms avanzada, opcionalmente y si se estima pertinente, la gua

podra ser enviada a grupos ms especficos, tales como a sociedades cientficas que no han tenido
participacin en los procesos de desarrollo de la gua y a asociaciones de pacientes o cuidadores. A
Manual
117
Metodolgico
estos grupos es recomendable enviarles otro formulario ms simple con preguntas cerradas y una
seccin de comentarios adicionales.
Simultneamente el borrador de la GPC deber estar disponible en la pgina web del ente
elaborador.
Figura 14. Flujo para la revisin externa de la GPC
Seleccin de los revisores externos
Envo borrador GPC a revisores externos

En forma simultnea
Publicacin borrador
Recopilacin de comentarios y circulacin de los GPC en pgina web
mismos a los miembros del grupo elaborador
de la GPC
Versin definitiva de la GPC

BIBLIOGRAFA
1. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual

Metodolgico. Noviembre 2007.
2. Manual metodolgico para la elaboracin y adaptacin de guas de prctica clnica

basadas en la evidencia; Capitulo 10 Evaluacin Externa de GPC; Universidad Nacional de
Colombia, la Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clnicas.2009.
3. The ADAPTE Collaboration (2009).The ADAPTE process: resource Toolkit for guideline.
Adaptation . Version 2.0: Available from: http://www.g-i-n.net
118 Manual
Metodolgico
ETAPA 3. Implementacin de la Gua de Prctica Clnica
Captulo 15. Diseo de la estrategia de implementacin de la Gua

de Prctica Clnica
En los captulos anteriores se describi el proceso para elaborar una GPC. Ello constituye recin el
primer paso de un proceso mucho ms complejo, que es obtener que los profesionales a los cuales
est destinada la GPC efectivamente acepten y cumplan sus recomendaciones (asumiendo por
cierto que quien elabor la GPC tiene la conviccin de que su aplicacin ser de beneficio para los
pacientes).
Lo primero que se debe tener presente es que las GPC por s mismas no producen cambios en las
conductas de los profesionales de salud ni efectos sobre los pacientes. Esta limitacin ser mayor
cuanto ms alejados se encuentren los usuarios finales de la GPC de quienes participaron en la
elaboracin. Si la formulacin corri por cuenta de los mdicos del servicio clnico, con un alto
grado de participacin, lo ms probable es que los esfuerzos de implantacin que se requieran
sean mnimos. Distinto es el escenario de una GPC elaborada a nivel central, que se espera sea
conocida, aceptada y aplicada, por ejemplo, por todos los mdicos generales del pas.
Para implementar una GPC se debe disear una estrategia de implementacin (ver figura 15), la
cual consta de una serie de pasos que se detallan a continuacin:
1. Constitucin del equipo implementador:
Dado las caractersticas de las GPC, del proceso de implementacin y de la cantidad de

aspectos a considerar, es necesario contar con un equipo multidisciplinario que tenga gran
credibilidad y aceptacin en el entorno que se va a implementar la GPC.
Este equipo deber identificar los aspectos necesarios a considerar para realizar el proceso de
implementacin a travs de la realizacin de un diagnstico de situacin y adems deber
disear y aplicar las estrategias de implementacin de la GPC.
2. Seleccin de recomendaciones a implementar:
En el proceso de implementacin de una GPC, no es necesario implantar todas las

recomendaciones contenidas en sta; ya que puede ocurrir que algunas de las
recomendaciones de la GPC seleccionada para implementar sean irrelevantes en el contexto en
que sta ser aplicada, por lo que se hace innecesario destinar recursos y esfuerzos en dicha
recomendacin.
Manual
119
Metodolgico
Para seleccionar las recomendaciones a implementar, stas se deben priorizar de acuerdo:
- Problema de salud abordado y magnitud de este en el contexto en que se aplicar la GPC.
- Confianza que se tenga respecto a que la recomendacin conllevar ms beneficios que

daos para los pacientes.
- Impacto esperado de la aplicacin de las mismas.
- Compatibilidad con otras recomendaciones ya implementadas.
- Recursos necesarios para su implementacin (humanos, econmicos, etc).
3. Anlisis del contexto local donde se implementar la GPC
Para tener xito en la implementacin de la GPC, es necesario realizar un anlisis del contexto
del lugar en donde se implementar la gua. Para sto es necesario tener en cuenta que existe
una gran variabilidad de contextos que dependen del tiempo y lugar en que se est analizando
(pblico-privado, atencin cerrada-abierta, rural-urbano, etc), lo que hace prcticamente
imposible crear patrones o modelos generalizables de implementacin.
Para realizar el anlisis del contexto local, se deben tener en cuenta tres aspectos claves:
- Investigacin del ambiente donde se implementar la GPC, identificando el nivel

asistencial, cultura de la organizacin, equipos, servicios o unidades implicados, recursos
(humanos y econmicos) disponibles en el lugar donde se implementar la
recomendacin, sistemas de informacin disponibles, etc.
- Identificacin de actores claves para incorporarlos desde lo antes posible en el proceso y

contar con sus observaciones. sto permitir que la GPC sea aceptada ms fcilmente por
los usuarios potenciales.
- Identificacin de barreras y facilitadores con el objeto de determinar qu factores pueden

llegar a obstaculizar o beneficiar la implementacin de las recomendaciones.
120 Manual
Metodolgico
Figura 15. Diseo de la implementacin
GPC seleccionada para implementar
1. Constitucin del equipo implementador
2. Seleccin de recomendaciones a implementar
3. Anlisis del contexto local donde se implementar

la GPC
3.1 Investigacin del 3.3 Identificacin de

3.2 Identificacin de
ambiente donde se barreras y
actores clave
implementar la GPC facilitadores
DISEO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIN
Barreras relacionadas con la adherencia a las GPC en los profesionales de salud
La adherencia a las GPC entre los profesionales depende de la existencia e intensidad de una serie
de barreras que se oponen a ellas.
A partir de un modelo terico sobre el mecanismo de accin de las guas, las barreras pueden ser
divididas segn afecten los conocimientos, las actitudes o las conductas de los mdicos:
1. Barreras del mbito del conocimiento:
- Conciencia de la existencia de la GPC
- Familiaridad con la GPC
2. Barreras del mbito de las actitudes:
- Conformidad con las recomendaciones de la GPC
- Percepcin de autosuficiencia para llevar a cabo las recomendaciones de la GPC

Manual
121
Metodolgico
- Expectativas sobre los resultados a los que conducir el uso de la GPC
- Habilidad para contrarrestar la inercia de la prctica previa
3. Barreras del mbito de las conductas:
- Barreras externas para seguir las recomendaciones de la GPC
Se asume que antes de que una GPC llegue a impactar sobre los pacientes, debe primero incidir
sobre el conocimiento de los profesionales de salud, afectar luego sus actitudes, y modificar
finalmente sus conductas. Por otra parte, si bien las conductas pueden variar sin un cambio de
conocimiento o de actitud, esa modificacin ser menos sustentable que aquella obtenida tras un
proceso de asimilacin consciente y voluntario.
Las barreras, y sus posibles intervenciones para contrarrestarlas son:
Falta de conocimiento: Se refiere simplemente a la falta de conciencia sobre la existencia de

la GPC. sto tiene relacin con la sobrecarga de informacin disponible hoy en da, que
permite a los profesionales acceder a muchas fuentes de consulta alternativas, al tiempo
destinado a la formacin, y a las estrategias de diseminacin que aplican a cada gua en
particular sus autores o las instituciones de las cuales el profesional depende. Si bien existen
guas que han alcanzado un conocimiento amplio entre los mdicos, otras no llegan a ser
conocidas por porcentajes importantes de los profesionales a las cuales se supone van
dirigidas.
Falta de familiaridad: No es infrecuente que los profesionales desconozcan la estructura de

las guas o el significado de nomenclaturas incluidas en ellas. sto determina una menor
comprensin de sus contenidos, y puede llevar a su vez a una menor adherencia a las
recomendaciones o a menor habilidad para aplicarlas correctamente. Esta limitacin parece
ser ms frecuente an que la falta de conocimiento.
Desacuerdo:
- Diferencias respecto a la interpretacin de la evidencia.
- Creencia de que los beneficios de una intervencin no compensan los riesgos,

incomodidades o costos para los pacientes.
- Poca aplicabilidad de la GPC a una poblacin concreta (poco prcticas).
- Que las GPC caan en un exceso de simplificacin (recetas de cocina).
- Que las GPC disminuan la autonoma profesional, la flexibilidad para manejar los casos
clnicos.
Es interesante notar que la falta de acuerdo puede estar dirigida al concepto de GPC desde un
punto de vista terico, y que sto parece ser lo ms frecuente, o bien puede referirse a una
GPC especfica, en cuyo caso el desacuerdo es menos comn.
122 Manual
Metodolgico
Falta de autosuficiencia: La autosuficiencia es la creencia de que uno puede realmente

desarrollar una conducta. La falta de autosuficiencia puede expresarse por una falta de
confianza en las habilidades propias o por la falta de preparacin personal, y ello puede llevar
a una baja adherencia a las guas. La mayora de las encuestas en las que esta barrera se hizo
presente tena que ver con intervenciones educativas y de consejera.
Parece importante entonces que al momento de elaborar una gua se analice si los
profesionales a los cuales est dirigida se consideran a s mismos con capacidad para llevar a
cabo las recomendaciones propuestas.
A modo de ejemplo, si una GPC recomienda a los mdicos educar a los pacientes diabticos
sobre el uso de tcnicas de autocontrol de glicemia, es posible que para implantar la gua sea
necesario capacitar a los mdicos sobre el particular, para asegurar que la educacin s se
llevar a cabo.
Otro ejemplo podra ser el de una gua que recomienda el uso extenso de alguna tcnica
diagnstica que debe ser realizada por los propios mdicos tratantes, y para la cual stos no
se sienten preparados.
Falta de expectativas sobre los resultados: La expectativa sobre los resultados es la esperanza
de que una determinada conducta llevar a un mejor desenlace en los pacientes. Como es
obvio, si el mdico no cree que la recomendacin favorecer a su paciente, o piensa que su
impacto ser muy bajo, es poco probable que la siga.
Nuevamente este tipo de barrera se hace presente con mayor fuerza en las reas de medicina
preventiva y educacin. Ello es explicable toda vez que los casos detectados individualmente
por un mdico que aplica una tcnica de tamizaje pueden ser muy pocos.
Si el mdico tratante se reprime de indicar un tratamiento por la sensacin de que el

resultado en el paciente individual ser mnimo o nulo, ello puede tener consecuencias
importantes desde un punto de vista poblacional ms amplio. Sabido es que pequeos
efectos de una medida preventiva, ej., para reducir el riesgo de un cierto tipo de cncer,
pueden dar lugar a grandes beneficios para el pas en aos de vida ganados, calidad de vida,
gasto de recursos, o de productividad. Este aspecto debe enfatizarse entonces hacia los
usuarios de la GPC, especialmente si la evidencia es inequvoca respecto a la efectividad de la
intervencin.
Inercia de la prctica previa: Es posible que entre las medidas prcticas para contrarrestar la
inercia en las prcticas los lderes de opinin local puedan jugar un rol importante, por
ejemplo, pidindoles dirigidamente que sean los primeros en asumir las nuevas conductas,
para que sirvan de modelo al resto. Por otra parte, esta barrera puede resultar especialmente
compleja de abordar, si es precisamente el lder local quien promovi o introdujo la prctica
vigente que se desea modificar.
Barreras Externas: An con el conocimiento y la actitud adecuadas, los profesionales todava

pueden enfrentar barreras que limiten su habilidad para seguir las recomendaciones por
Manual
123
Metodolgico
factores relacionados con el paciente, con la propia gua, u otros factores del entorno. Estos
factores a su vez pueden hacer emerger barreras del mbito de las actitudes,
desencadenando una visin negativa sobre la utilidad de la gua (falta de expectativa sobre
los resultados), sobre la factibilidad de aplicar sus recomendaciones (ej. falta de
autosuficiencia), o en un sentido ms amplio, pueden disminuir la motivacin del profesional
para modificar su conducta.
Barreras relacionadas con la GPC
Entre las caractersticas propias de una GPC que pudieran constituir una barrera a su aceptacin se
han mencionado la dificultad para utilizarla y su complejidad. Aunque no parece haber sido pauta
para la elaboracin, aplicacin y evaluacin de GPC estudiado formalmente, es posible que la
extensin de la GPC tambin afecte la adherencia final a la misma. Grandes documentos pudieran
tener un efecto disuasivo sobre los profesionales ocupados. inalmente, las guas que
recomiendan eliminar una conducta establecida tambin podran ser ms difciles de adoptar que
aquellas que agregan conductas nuevas.
Barreras relacionadas con el paciente
El rechazo del paciente a una recomendacin o su sensacin de que la misma es innecesaria debe
tenerse presente en algunos casos, especialmente si las recomendaciones se asocian a
procedimientos que pudieran resultar incmodos o conllevan algn nivel de riesgo, o si existen
factores socioculturales importantes de por medio.
Barreras relacionadas con el entorno
Dems est mencionar lo importante que puede llegar a ser la limitacin de recursos financieros u
otros para la implantacin de una GPC. En esta categora podemos citar tambin la falta de
incentivos financieros, de apoyo institucional, de responsabilidad administrativa o civil, de
consultora de apoyo por mdicos de otras especialidades, de posibilidades de derivacin de los
pacientes en caso necesario, de materiales de trabajo apropiados, o simplemente de tiempo,
todos factores que escapan al control del profesional.
Cmo identificar las potenciales barreras locales a una GPC
Es posible que, adems de las barreras ya mencionadas, existan otras que pudieran tener peso al
momento de querer difundir y aplicar una GPC localmente entre el equipo de salud.
124 Manual
Metodolgico
Entre otras barreras podra encontrarse por ejemplo la compulsin a tratar (an cuando no exista
un tratamiento probadamente efectivo), la posicin adoptada por lderes locales cuya opinin
puede ser contraria a la gua y que no necesariamente se basa en evidencias cientficas,
experiencias previas poco exitosas o desfavorables con las guas, posiciones consciente o
inconscientemente contrarias a la institucin o a los directivos que llevan adelante la iniciativa,
otros aspectos de clima organizacional, etc.
Existe una frecuencia creciente de demandas mdico-legales que afectan a profesionales de salud.
El fenmeno ha llegado a ser muy importante en algunos pases desarrollados, y a l se atribuye
en parte el encarecimiento de la atencin, y la aparicin de la llamada medicina defensiva, es
decir, decisiones mdicas adoptadas ms por temor a los reclamos o demandas de los pacientes
que por razones cientficas. Dentro de estas decisiones, algunas se consideran negativas (ej. pedir
exmenes en exceso), y otras positivas (ej. darle mejor trato al paciente). Este contexto de presin
mdico-legal tambin puede ejercer una influencia importante sobre la adherencia a una GPC o a
partes de ella. Entre sus efectos especficos se cuenta:
- Solicitud de exmenes de apoyo diagnstico no considerados realmente necesarios desde el

punto de vista clnico.
- Indicacin de medicamentos sin justificacin evidente, como medida de proteccin.
- Citacin a controles con mayor frecuencia o precocidad que lo regular.
- Evitar la indicacin de tratamientos o la ejecucin de procedimientos potencialmente efectivos

por temor a sus efectos adversos.
- Derivacin injustificada de pacientes a mdicos especialistas o a centros de mayor complejidad.
Por otro lado, la elaboracin de una GPC puede ser un instrumento til para dialogar en torno a
este tema, definir posturas y responsabilidades institucionales en la materia, fijar en forma
explcita los criterios de uso de exmenes, etc.
Las barreras que pueden llegar a afectar la aplicacin de una GPC localmente por lo tanto son muy
variadas, y su peso especfico depende de factores que no son extrapolables de experiencias
ajenas. Es recomendable entonces que los encargados de elaborar e implementar GPCs hagan un
esfuerzo por evaluar tales barreras y a partir de ello diseen intervenciones que permitan
contrarrestar, al menos en parte, las ms importantes.
Cundo hacerlo? El anlisis de las barreras puede ser realizado al inicio de un proceso de
formulacin de guas, para explorar las actitudes predominantes frente al concepto de GPC en
general, o respecto de una gua especfica que est siendo preparada en el momento.
La forma prctica de hacerlo incluye la realizacin de grupos focales, entrevistas personales o la

administracin de cuestionarios entre los profesionales destinatarios de las GPC. Respecto a esto
ltimo, y dada la variabilidad que es posible anticipar, una posibilidad es la formulacin de
Manual
125
Metodolgico
preguntas abiertas sobre las debilidades, limitaciones y amenazas que los clnicos perciben en las
GPC, o bien, sobre qu aspectos les parecen cuestionables de una GPC en particular.
Debemos reconocer no obstante que la experiencia en torno a la evaluacin de barreras al cambio

dentro del sector salud en Chile es escasa. sto en s constituye un obstculo a la aplicacin de
tcnicas que se perciben ms cercanas a la sociologa que a la gestin clnica. Existe demasiada
evidencia acumulada, sin embargo, que demuestra que la adherencia a las guas no se produce en
forma espontnea, sino que exige medidas activas de diseminacin y persuasin para que
finalmente sean aceptadas y aplicadas por los clnicos. Cualquier esfuerzo serio por aplicar
decisiones basadas en evidencias pasa entonces por conocer el contexto en el que se las quiere
aplicar, los obstculos socioculturales existentes, la postura de quienes constituyen lderes
naturales dentro del equipo, las condiciones financieras o administrativas imperantes, las
tradiciones y rutinas de trabajo del servicio, etc.
Intervenciones que pueden adoptarse para contrarrestar las barreras locales a una GPC
Algunos ejemplos prcticos de intervenciones que pudieran utilizarse para contrarrestar algunas
de las barreras especficas que hemos mencionado en los prrafos precedentes son (Tabla 11).
Tabla 11. Intervenciones posibles para las barreras a las GPC
Barrera Intervenciones
Desconocimiento de la Objetivo: Asegurar la diseminacin de la GPC que se pretende implementar.
existencia de la GPC Evitar la sola difusin pasiva del texto. Apoyarse en sesiones de
presentacin y discusin activa del documento con el equipo de salud.
Diseminarla como un documento oficial de la institucin, reconocido y
firmado formalmente por sus directivos.
Reproducir la GPC en cantidades apropiadas y asegurar su presencia en
lugares de consulta permanente cercanos al lugar de atencin de pblico.
Falta de familiaridad de los Objetivo: Que los usuarios asimilen los conceptos bsicos de la Atencin de
potenciales usuarios con las GPC Salud Basada en Evidencias y el rol de las GPC en ese contexto.
en general Incorporar aspectos metodolgicos dentro de los contenidos de la GPC.
Difundir las fuentes de GPC disponibles en Internet sobre distintas
especialidades.
Desacuerdo con el concepto de Objetivo: Que los usuarios valoren las distintas funciones que pueden cumplir
GPC como tal las GPC dentro de la gestin clnica y la flexibilidad de las mismas.
Velar porque la formulacin o adaptacin local de las GPC se realice
consensuadamente, en funcin de objetivos compartidos entre el equipo
de salud y los directivos locales.
Seleccin y priorizacin local de los temas.
No imponer conductas clnicas basadas exclusivamente en el consenso, sin
que la evidencia cientfica sea concluyente.
Reconocer y dar cabida a formas alternativas de manejo cuando exista un
rendimiento individual documentado superior al promedio.
126 Manual
Metodolgico
Falta de autosuficiencia Objetivo: Que todos los profesionales a los que va dirigida la GPC posean las
destrezas y conocimientos necesarios para aplicar sus recomendaciones.
Desarrollar estrategias de capacitacin sobre procedimientos nuevos y
otros incluidos en la GPC.
Incorporar en la GPC informacin adicional, ej. anexar protocolos sobre
procedimientos, pautas de administracin de medicamentos, etc.
Falta de expectativas sobre los Objetivo: Que los profesionales adquieran una nocin clara de la efectividad
resultados de las intervenciones recomendadas en la gua y del potencial impacto local,
regional o nacional de aplicarlas.
Incorporar en la GPC datos cuantitativos objetivos sobre la efectividad de
las intervenciones (ej. medidas de riesgo, razones de probabilidad,
estudios de evaluacin de impacto de programas de salud).
Evaluacin de indicadores domsticos y anlisis de brechas respecto de
estndares nacionales u otros aportados por la literatura, en los mbitos
cubiertos por la GPC.
Inercia de la prctica previa Objetivo: Vencer actitudes de pasividad frente a la introduccin de nuevas
prcticas.
Solicitar a lderes locales que apoyen la adopcin de las nuevas prcticas
sirviendo como ejemplo al resto.
Documentar los problemas que la GPC busca resolver (variabilidad, uso
inapropiado).
Difundir resultados que muestren cmo se ha ido implementando la GPC
(retroalimentacin).
Barreras relacionadas con la GPC Objetivo: Facilitar la asimilacin de los contenidos de la gua.
Utilizar GPC basadas en evidencia.
Utilizar GPC breves y de fcil lectura.
Barreras relacionadas con el Objetivo: Crear condiciones que faciliten la implementacin de la gua en el
entorno medio de trabajo concreto.
Verificar que las recomendaciones de la GPC son factibles de financiar por
el establecimiento.
Verificar que los flujos de manejo y de derivacin de los pacientes
recomendados por la GPC son factibles de llevar a cabo en las condiciones
existentes (ej. disponibilidad de exmenes de apoyo).
Atributos que mayoritariamente determinan la utilizacin de las GPC
Los atributos que tienen mayor influencia sobre el grado de aplicacin de las recomendaciones
son:
Nivel de controversia o discusin que genera la GPC. No debemos esperar una adherencia muy
alta de los profesionales a la GPC, si priman entre ellos las opiniones encontradas, la falta de
acuerdo sobre la interpretacin de la evidencia y la pertinencia de las recomendaciones. Esto
nos lleva a reiterar que, en temas que pueden ser objeto de un escenario de discusin de este
tipo, lo mejor sea probablemente no intentar acuerdos forzados, y omitir dicho aspecto de la
Manual
127
Metodolgico
GPC, sobre todo si la evidencia disponible efectivamente da para ms de una interpretacin o

enfoque.
Compatibilidad de la GPC con las normas, valores y rutinas vigentes. Como era de esperar, las
recomendaciones que demandan cambios en las prcticas y rutinas existentes, son seguidas
con menor frecuencia que aquellas compatibles o ms fciles de adaptar a los modos de
trabajo vigentes, y por lo tanto su implementacin ser ms lenta y exigir un esfuerzo
especial.
Claridad y especificidad de las recomendaciones. Los profesionales parecen privilegiar las

recomendaciones claras y precisas, frente a aquellas que son vagas o no permiten adoptar
decisiones directamente.
Fundamentos cientficos de las recomendaciones. Las recomendaciones basadas en evidencias

son aceptadas y seguidas con mayor frecuencia que las que no derivan de la investigacin.
Mecanismos para facilitar la aplicacin de las GPC
La sola formulacin de una GPC no garantiza, de manera alguna, que sus recomendaciones sean
seguidas por los usuarios. Algunas intervenciones que pueden inducir cambios de conducta son:
Distribucin de materiales educativos: GPC, materiales audio-visuales, publicaciones

electrnicas; personalmente o por correo.
Reuniones educativas: participacin en conferencias, charlas, talleres, pasantas de

capacitacin.
Procesos de consenso local: inclusin de los profesionales participantes en la discusin, para

asegurar que concuerdan en que el problema clnico es importante y que la estrategia escogida
para manejarlo es la adecuada.
Visitas educativas en terreno [outreach visits]: uso de una persona entrenada que contacta a
los profesionales en su lugar de trabajo para darles informacin con el objetivo de modificar su
prctica. La informacin entregada puede incluir datos -retroalimentacin- sobre el desempeo
del(os) profesional(es).
Uso de lderes de opinin locales: uso de profesionales seleccionados en funcin de que sus
colegas les han asignado la condicin de "educacionalmente influyentes", o a travs de otro
mecanismo explcito.
Intervenciones mediadas por pacientes: cualquier intervencin que busca modificar la

conducta del personal de salud indirectamente, mediante la entrega de informacin, apuntes,
o apoyo al paciente; ej., cartas dirigidas a los pacientes, consejera a los pacientes entregada
por otros, informacin clnica recolectada directamente por los pacientes y entregada al
profesional, materiales dejados en las salas de espera.
128 Manual
Metodolgico
Auditora y retroalimentacin [audit, feedback]: cualquier resumen de desempeo clnico de un

perodo de tiempo determinado. El resumen puede incluir tambin recomendaciones. La
informacin puede haber sido obtenida de las fichas mdicas, de bases de datos
computacionales, o de observaciones realizadas en los pacientes.
Recordatorios: cualquier intervencin consistente en la entrega de informacin especfica a un

profesional, en forma verbal, impresa o a travs de un computador, que lo impulsa a recordar y
a realizar -o evitar- una accin clnica determinada. Incluye los sistemas computarizados de
apoyo a la toma de decisiones y de clculo de dosis de frmacos.
Mercadeo [marketing]: uso de entrevistas personales, discusin de grupos (grupos focales), o

encuestas dirigidas a los profesionales para identificar barreras al cambio y para el diseo
subsecuente de una intervencin que rompa las barreras identificadas.
Medios de masas: diversos tipos de comunicacin que llegan a gran nmero de personas,
incluyendo televisin, radio, diarios, posters, volantes y folletos, solos o en combinacin con
otras intervenciones, utilizados a nivel poblacional.
BIBLIOGRAFA
Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de GPC.
2. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile. 2001. Efectividad de

las intervenciones utilizadas para modificar las conductas clnicas.
3. Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica

en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2007/02-02
4. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la

Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua
Manual
129
Metodolgico
Etapa 3. Implementacin de la Gua de Prctica Clnica
Captulo 16. Proceso de evaluacin de la implementacin de la

gua de prctica clnica
Por las razones ya comentadas, una vez establecidas, las guas deben ser necesariamente
evaluadas con el fin de determinar en forma objetiva si sus recomendaciones han sido seguidas en
los trminos planteados, o si se deben realizar intervenciones para mejorar su cumplimiento.
Tradicionalmente, en el mbito hospitalario la evaluacin de la calidad se realiza a travs de

actividades incidentales, no programadas ni sistemticas, habitualmente de tipo acadmicas, como
por ejemplo las reuniones clnicas y las visitas de servicio. Al no existir una comparacin
cuantitativa entre lo realizado y lo esperado, este tipo de actividades no permite conocer
realmente el nivel de cumplimiento ni el impacto de una gua clnica, o de una prctica
determinada, ni analizar tendencias.
En consecuencia, el cumplimiento de las guas clnicas debe ser evaluado a travs de mtodos
cuantitativos, ya sea internamente, por medio de auditoras o programas de supervisin, o
externamente, a travs de sistemas de acreditacin. La supervisin estructurada y programada, y
la evaluacin externa por medio de la acreditacin, han demostrado ser instrumentos tiles para
medir el nivel de calidad de la atencin en los hospitales. Un ejemplo de lo anterior es el Sistema
de Acreditacin del Programa de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), que aplicado en Chile desde
1990, ha documentado una mejora importante de prcticas para prevenir IIH, en la mayora de los
hospitales sometidos al proceso.
Etapas en la evaluacin de la calidad

La agencia de acreditacin de establecimientos de salud norteamericana, Joint Comission
Accreditation of Hospital Organizations, defini 12 etapas en la evaluacin de un programa de
calidad, que constituyen un enfoque racional aplicable a la evaluacin de GPC por parte de una
institucin. Dichas etapas son:
- Asignar responsabilidades para la implementacin y evaluacin de las GPC dentro del

establecimiento.
- Elaborar un listado de las GPC existentes.
- Priorizar las GPC crticas que requieren tener procedimientos explcitos para su evaluacin.
130 Manual
Metodolgico
- Definir indicadores para evaluar el cumplimiento de las GPC y los resultados en los
pacientes.
- Definir el nivel aceptable/satisfactorio de cumplimiento de las GPC y de los resultados.
- Instaurar un procedimiento de recoleccin y consolidacin de la informacin sobre el

cumplimiento de las GPC y sus resultados.
- Evaluar el cumplimiento de las GPC y sus resultados, y comparar stos con los niveles
satisfactorios esperados.
- Ejecutar acciones para mejorar los procedimientos, cuando stos o los resultados que son
menos que satisfactorios.
- Documentar que las acciones se han puesto en prctica.
- Comunicar los resultados de las acciones a todas las personas que deben conocerlos de
acuerdo con un procedimiento establecido.
- Documentar la mejora o que los resultados se mantienen dentro de los niveles

considerados satisfactorios.
Seleccin y construccin de indicadores
Un indicador corresponde a una medida cuantitativa de estructuras, procesos o resultados de la

atencin, que permite realizar inferencias sobre lo que est ocurriendo. En otras palabras, son
seales que dan una idea (indican) del nivel de calidad de una situacin en particular.
Existen diferentes criterios para seleccionar los indicadores, que tienen que ver con:
- Relevancia del fenmeno a medir (gravedad, frecuencia, costo, complejidad)
- Facilidad de obtencin de los datos (registros disponibles)
- Aceptacin del indicador
- Sensibilidad y especificidad
- Reversibilidad del problema

Manual
131
Metodolgico
Los indicadores se traducen en tasas, razones o proporciones, y se construyen de

acuerdo a lo que se quiere medir. Por ejemplo, si se quiere evaluar el cumplimiento
de una gua clnica de manejo del dolor en pacientes con cncer terminal en un
servicio u hospital X, el indicador podra corresponder a una proporcin donde el
numerador sern los pacientes con cncer terminal en los que se haya cumplido una
recomendacin esencial de la gua, y en el denominador, el total de pacientes con
cncer terminal que se atienden en ese hospital:
# de pacientes con cncer terminal en control en programa del dolor
durante el ao 2002 en el hospital X, en los que se cumpli la GPC
______________________________________________________________ X 100
# total de pacientes con cncer terminal en control en programa del
dolor durante el ao 2002 en el hospital X
Al evaluar cumplimiento, lo que se pretende es conocer en qu medida la GPC es

aplicada. Un segundo paso es construir indicadores de resultados, dirigidos a conocer
el impacto del uso de la GPC sobre los pacientes. Siguiendo el ejemplo, un indicador
de resultados sera:
# de pacientes en los que se cumpli la GPC, en los que se produjo
un control significativo del dolor durante el ao 2002 en el hospital X
______________________________________________________________ X 100
# de pacientes en los que se cumpli la GPC
durante el ao 2002 en el hospital X
Los indicadores se utilizan para evaluar tendencias, y se comparan con estndares. La comparacin
permite detectar brechas entre lo observado y lo esperado, y constituir una base para la
formulacin de programas de intervencin (rediseos, normativas, capacitacin, etc.).
132 Manual
Metodolgico
Determinacin del nivel de calidad o Estndares
Una vez construidos los indicadores, debe determinarse el nivel de cumplimiento que se espera
para cada uno de ellos (estndares). Los estndares pueden provenir de distintas fuentes. Lo ideal
es que se establezcan en base a la evidencia cientfica y epidemiolgica disponible en la materia.
Cuando esto no sea posible pueden basarse en consenso o juicios de expertos.
Recoleccin y consolidacin de informacin sobre los indicadores
Para cada indicador debe definirse un sistema de monitoreo y seguimiento, y asimismo, las
fuentes de datos y periodicidad de su anlisis. Las principales fuentes de datos para el monitoreo
de indicadores estn constituidas por los registros hospitalarios habituales: fichas clnicas,
exmenes de laboratorio o certificados de defuncin, entre otros.
Anlisis del cumplimiento de las guas clnicas y sus resultados
En base a una periodicidad definida, se debe analizar la informacin recolectada y comparar los
resultados obtenidos con lo esperado. Los resultados deben discutirse con los involucrados con el
fin de programar acciones destinadas a mejorar el cumplimiento en caso que ste sea inferior al
estndar planteado.
Programas de intervencin:
Los programas de intervencin constituyen estrategias destinadas a mejorar el cumplimiento de

los indicadores. En general consisten en programas educativos, de supervisin, y de auditora y
retroalimentacin, pero existen otros mltiples, tales como: sistemas de recordatorio,
instauracin de incentivos econmicos o sanciones por no cumplimiento, cambios
organizacionales, intervenciones mediadas por pacientes, etc.
Documentacin de los resultados
La evaluacin de las GPC debe traducirse en documentacin de mejora o que los resultados se
mantienen dentro de los niveles considerados satisfactorios. Una vez alcanzado el nivel esperado
en un estndar, ste eventualmente debe hacerse ms exigente.
En conclusin, la sola implementacin de las guas clnicas no garantiza un nivel apropiado de

calidad, a menos que exista un sistema de evaluacin permanente de su aplicacin, en trminos
de procesos e impacto. Si bien es difcil evaluar todos los aspectos involucrados en una gua clnica,
es posible seleccionar determinados aspectos que se consideren crticos, y transformarlos en
indicadores cuantitativos. La utilizacin de estos indicadores permite medir niveles de
Manual
133
Metodolgico
cumplimiento que pueden ser comparados con estndares predefinidos. Si el cumplimiento es

menor que lo considerado satisfactorio, deben elaborarse programas de correccin, que le
aseguren a los pacientes que se estn haciendo los esfuerzos para entregar el mejor nivel de
calidad asistencial sugerido por el conocimiento cientfico y al que permiten acceder los recursos
disponibles.
Tabla 12. Ejemplos de Indicadores para la evaluacin de recomendaciones contenidas en GPC
FUENTE DE PERIODICIDAD
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR ESTNDAR
DATOS DEL MONITOREO
Profilaxis N cirugas c/ indicacin de N total cirugas con Ficha clnica Cada 6 meses A lo menos 90%.
Quirrgica profilaxis que efectivamente indicacin de Casos de
la recibieron profilaxis incumplimiento
fundamentados en
la ficha.
Uso innecesario N de pacientes ASA 1 < 40 N total de Ficha clnica Muestreo aleatorio No ms de 10%, y
de ECG pre- aos sometidos a ciruga pacientes ASA 1 < mensual debe encontrarse
operatorio de electiva a los que se indic 40 aos sometidos a fundamentado
rutina ECG ciruga electiva
Estudio N de pacientes con N total de Sistema de Permanente 100% de los casos
anatmico en indicacin de estudio a los pacientes con registro debe encontrarse
pacientes que se les efectu conforme indicacin de especfico estudiado o con
peditricos con a la GPC estudio conforme a indicacin en curso
ITU la GPC
Indicacin de N de pacientes con Glasgow N total de Hojas de Cada 3 meses 95% de los casos
Scanner en <15 a los que se efectu TAC pacientes con registro de Excepciones por
pacientes con conforme a la GPC Glasgow <15 urgencia indicacin
TEC y Glasgow atendidos en el neuroquirrgica
<15 perodo
BIBLIOGRAFA
Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica.
134 Manual
Metodolgico
ANEXO 1. Formulario de declaracin de conflictos de intereses
Las consideraciones de salud pblica tienen una importancia primordial en todo el trabajo tcnico
del Ministerio de Salud. Es preciso que se adopten medidas para garantizar que se efecte la
mejor evaluacin posible de los datos cientficos en una atmosfera independiente exenta de
presiones directas e indirectas. Por lo tanto, para preservar la integridad tcnica y la imparcialidad
del trabajo del Ministerio de Salud, es necesario prevenir situaciones en las cuales el resultado de
ese trabajo pudiera verse afectado por intereses financieros o de otra ndole.
Por consiguiente, se pide a cada experto(a) que declare si es parte interesada en algo que, en lo
referente a su participacin en el trabajo que realiza en el Ministerio de Salud, podra dar lugar a
un conflicto real, potencial o aparente de intereses entre (1) entidades comerciales, y el
participante personalmente o (2) entidades comerciales y la unidad administrativa para la cual
trabaja el participante. Por <<entidad comercial>> se entiende cualquier empresa, asociacin,
organizacin u otra entidad, sea cual fuera su naturaleza, que tenga intereses comerciales.
Qu es un Conflicto de Intereses?
Hay conflicto de intereses si:
1.- El experto(a) o su pareja (<<por pareja>> se entiende un cnyuge u otra persona con la cual el
experto mantiene una estrecha relacin personal de naturaleza semejante), o la unidad
administrativa para la cual trabaja el experto, tienen un inters financiero o de otra ndole que
podra afectar indebidamente a la posicin del experto en lo concerniente al asunto que se est
considerando.
2.- Hay conflicto aparente de intereses cuando un inters que no necesariamente influira en el
experto podra dar lugar a que otros cuestionasen la objetividad de ste.
3.- Existe un conflicto potencial de intereses toda vez que una persona razonable se pregunta si
debe o no informar acerca de un inters.
Manual
135
Metodolgico
Se pueden prever diferentes tipos de intereses financieros o de otra ndole, bien sea personal o
relacionado con la unidad administrativa para la cual trabaja el experto, y la siguiente lista, que no
es exhaustiva, puede servir de orientacin. Por ejemplo, deben declararse los siguientes tipos de
situaciones:
a. Toda participacin patrimonial vigente en una sustancia, una tecnologa o un proceso (por
ejemplo la propiedad de una patente), que se examinarn en la reunin o en el trabajo o
que estn relacionados de otra manera con el tema correspondiente;
b. Todo inters financiero vigente, por ejemplo la posesin de valores burstiles tales como
acciones u otros ttulos de una entidad comercial que sea parte interesada en el asunto
por examinar en la reunin o el trabajo (Ej. Industria Farmacutica);
c. Todo empleo, consultora, cargo de direccin u otra posicin, remunerados o no, en el

curso de los 4 aos precedentes en cualquier entidad comercial que sea parte interesada
en el tema de la reunin/trabajo, o una negociacin en curso sobre un posible empleo u
otra asociacin con una entidad comercial semejante;
d. Todo trabajo o investigacin remunerados realizados en el curso de los 4 ltimos aos por
encargo de una entidad comercial que sea parte interesada en el tema de las reuniones o
del trabajo;
e. Todo pago u otra forma de apoyo recibidos en el curso de los 4 ltimos aos, o cualquier
expectativas de apoyo futuro de una entidad comercial que sea parte interesada en el
tema de las reuniones o del trabajo, aunque no beneficie al experto personalmente sino a
su puesto o a la unidad administrativa para la cual trabaja el experto, por ejemplo una
subvencin una beca u otro tipo de pago, por ejemplo para financiar un puesto o una
consultara.
En relacin con lo anterior, se debe declarar igualmente si uno es parte interesada en una
sustancia, una tecnologa o en un proceso competidores, o en algn trabajo realizado para, en
asociacin con o con apoyo de una entidad comercial que tenga un inters competidor directo.
Cmo se rellena esta declaracin
Debe declarar cualquier inters financiero o de otra ndole que pudiera dar lugar a situaciones de
conflicto real, potencial o aparente de intereses:
(1) En relacin con usted mismo o su pareja, as como
(2) En relacin con la unidad administrativa para la cual trabaja usted.
Debe revelar solamente el nombre de la entidad comercial y la naturaleza del inters; no es

necesario especificar ninguna cantidad (aunque usted lo puede hacer si considera que esa
informacin es pertinente para evaluar el inters). En lo concerniente a los puntos 1 y 2 de la lista
136 Manual
Metodolgico
precedente, el inters slo se debe declarar si es vigente. Con respecto a los puntos 3, 4 y 5, se
debe declarar cualquier inters existente en el curso de los 4 ltimos aos. Si es inters ya no es
vigente, srvase declarar el ao en que dej de serlo.
Declaracin
Tiene usted o tiene su pareja un inters financiero o de otra ndole en el tema de la reunin o en el
trabajo en el cual usted participar, y puede considerarse que ello dar lugar a un conflicto real,
potencial o aparente de intereses?
SI: NO: En caso afirmativo, srvase especificar,
Por favor responda las siguientes preguntas, en relacin a los ltimos 24 meses:
Ha recibido usted honorarios por dictar conferencias?
Ha recibido apoyos econmicos e invitaciones para asistir a congresos y otras actividades

cientficas?

Manual
137
Metodolgico
Ha recibido fondos para realizar investigaciones?
Ha recibido honorarios por consultoras?
Hay algo ms que podra afectar a su objetividad o independencia en el trabajo que Ud. realiza en
el Ministerio de Salud, o a la impresin que otros podran tener de la objetividad e independencia
de usted?
Por la presente, declaro que la informacin revelada es correcta y que no tengo conocimiento de
ninguna otra situacin de conflicto real, potencial o aparente de intereses. Me comprometo a
notificar cualquier cambio al respecto, o incluso si se plantea una cuestin pertinente durante el
curso mismo del trabajo que realizo en el Ministerio de Salud.
Nombre:
Especialidad:
Institucin:
FIRMA
138 Manual
Metodolgico
ANEXO 2. Formato para preguntas clnicas
Pregunta n Pregunta redactada de forma general
Poblacin
Intervencin
Comparacin
Outcomes Variables Importancia (1-9)
(desenlaces)
Manual
139
Metodolgico
ANEXO 3. Matriz de seleccin de guas de prctica clnica
Para llenar esta matriz se deber:
- Indicar el nombre y fecha de cada gua identificada y seleccionada segn los criterios de
calidad descritos en el apartado de adaptacin del captulo 6.
- Indicar el perodo de bsqueda comprendido en cada gua seleccionada.
- Indicar puntaje AGREE del dominio RIGOR de cada GPC seleccionada (captulo 8).
- Indicar en las filas con el nombre pregunta cada una de las preguntas definidas por el panel
de expertos.
- Indicar con una S de satisfactorio en cada casillero cuando una GPC responde a las preguntas
definidas por el panel de expertos, indicar con una N de no satisfactorio cuando la GPC no
responde a la pregunta definida por el panel de expertos e indicar con una I de insatisfactorio
cuando no se tenga certeza de que la gua conteste la pregunta sealada (esto permitir
identificar preguntas hurfanas que requerirn de bsqueda de revisiones sistemticas o
estudios primarios).
Nombre de la GPC a GPC 1 con GPC 2 con GPC 3 con GPC 4 con GPC 5 con GPC 6 con
adaptar fecha fecha fecha fecha fecha fecha
Perodo de bsqueda de
evidencia
Puntaje AGREE en
dominio RIGOR
Pregunta 1
Pregunta 2
Pregunta 3
Pregunta 4
Pregunta 5
Pregunta 6
Pregunta 7
Pregunta 8
Pregunta 9
Pregunta 10
Pregunta 11
Fuente: Adaptado de The ADAPTE Collaboration 2007
140 Manual
Metodolgico
ANEXO 4. Formulario de reporte de estrategia y resultados de la bsqueda
N de artculos
Base de datos Trminos de N de artculo
Perodo de bsqueda seleccionados (por
consultada bsqueda obtenidos
ttulo y abstract)
Manual
141
Metodolgico
ANEXO 5. Sitios elaboradores de GPC
GUAS DE PRCTICA CLNICA

Alberta - Toward Optimized
http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php
Practice
British Columbia - Guidelines
and Protocol Advisory http://www.health.gov.bc.ca/gpac
Committee (GPAC)
Cancer Care Ontario http://www.cancercare.on.ca/toolbox/qualityguidelines
Guideline Advisory
http://www.gacguidelines.ca/
Committee (GAC) (Ontario)
Registered Nurses
Association of Ontario http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=1212&SiteNodeID=155&BL_Expand
Nursing Best Practice ID=
Guidelines
US National Comprehensive
http://www.nccn.org
Cancer Network:
PEDro (revisiones sistemticas
http://www.pedro.org.au/
y guas de prctica clnica
relacionadas con fisioterapia)
http://www.otseeker.com
OTseeker
142 Manual
Metodolgico
ANEXO 6. Bases de datos de estudios secundarios
Revisiones sistemticas e informes de evaluacin de tecnologas sanitarias

Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.bmj.com/x/index.html
McMaster Premium Literature http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_McMaster_PLUS_Projects.aspx
Service
Evidence for Policy and Practice The Trials Register of Promoting Health Interventions (TRoPHI)
Information and Coordinating http://eppi.ioe.ac.uk/webdatabases/Intro.aspx?ID=5
Centre (EPPI-Centre): Posee 3
bases de datos tiles para el rea Bibliomap: http://eppi.ioe.ac.uk/webdatabases/Intro.aspx?ID=7
de promocin en salud
Database of Promoting Health Effectiveness Reviews (DoPHER):
http://eppi.ioe.ac.uk/webdatabases/Intro.aspx?ID=2
OTseeker http://www.otseeker.com
PEDro http://www.pedro.org.au/
Institute for Clinical and http://www.ices.on.ca/

Evaluative Sciences (ICES)
Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca/
Health Evidence Network (HEN) http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/health-
evidence-network-hen
Australia Centre for Clinical http://www.southernhealth.org.au/page/Health_Professionals/CCE/
Effectiveness, Monash University
US - Oregon Drug Effectiveness http://derp.ohsu.edu/about/final-document-display.cfm
Review Project
Evidence Updates http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates
Health-Evidence.ca http://health-evidence.ca/articles/search

Manual
143
Metodolgico
ANEXO 7. Lista de chequeo SIGN para evaluacin de calidad de revisiones

sistemticas
Nombre del estudio:

Pregunta (s) a la que responde(s):
Evaluado por:
Antes de completar la siguiente plantilla considere:

1. Es la publicacin una revisin sistemtica de la literatura o un metanlisis?
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI contine.
2. Es la publicacin relevante a la pregunta clave? (Realice el anlisis con base en la pregunta

PICO)
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crtica.
Seccin 1: VALIDEZ INTERNA

En una revisin sistemtica bien conducida
1.1. El artculo se refiere a una pregunta claramente formulada
La pregunta de investigacin y los criterios de inclusin deben establecerse antes de efectuar
el anlisis.
Nota: Para responder SI, se requiere de un protocolo, aprobacin tica o de los objetivos del
estudio previos al inicio de ste.
S
No
No est claro
1.2. Al menos dos personas seleccionan los estudios y extraen la informacin

Debe haber al menos dos extractores de datos independientes y debe existir un
procedimiento para lograr el consenso en caso de desacuerdos.
S
No
No est claro
144 Manual
Metodolgico
1.3. La estrategia de bsqueda es suficientemente amplia y rigurosa.

Deben hacerse bsquedas en no menos de dos fuentes electrnicas. El informe debe incluir
la mencin de los aos y de las bases de datos utilizadas (por ejemplo, Central, Embase y
MEDLINE). Hay que agregar palabras clave o trminos MeSH y donde sea factible debe
mencionarse la estrategia de bsqueda. Todas las bsquedas deben complementarse con la
consulta de publicaciones como el Current Contents, reseas, libros de texto, registros
especializados o expertos en el mbito particular del estudio, y mediante el examen de las
referencias que figuran en los estudios encontrados.
S
No
No est claro
1.4. Los autores declaran claramente si limitaron su revisin segn el tipo de publicacin y como
lo hicieron.
Los autores deben declarar que hicieron bsquedas de informes independientemente de su
tipo de publicacin. Los autores deben indicar adems si excluyeron algn informe (del
anlisis sistemtico), sobre la base de la situacin en cuanto a publicacin, idioma, etc.
S
No
No est claro
1.5. Los estudios incluidos y excluidos estn listados.

Debe proporcionarse una lista de estudios incluidos y excluidos.
Nota: Indicar si en el caso de que los estudios excluidos estn referenciados. Si la revisin
dice que existe un link electrnico pero este link no existe se debe indicar no.
S
No
No est claro
Manual
145
Metodolgico
1.6. Se presentan las caractersticas de los estudios incluidos.

En una pgina adicional en forma de cuadro, deben suministrarse datos de los estudios
originales acerca de los participantes, las intervenciones y los resultados. Deben notificarse
los intervalos de caractersticas en todos los estudios analizados; por ejemplo, edad, grupo
tnico, sexo, datos socioeconmicos pertinentes, la situacin en cuanto a la enfermedad,
duracin, gravedad u otras enfermedades.
S
No
No est claro
1.7. La calidad cientfica de los estudios incluidos est evaluada y documentada.

S
No
No est claro
1.8. La calidad cientfica de los estudios incluidos fue adecuadamente evaluada.

Los resultados del rigor metodolgico y la calidad cientfica deben considerarse tanto en el
anlisis como en las conclusiones del examen, y deben enunciarse explcitamente al
formular las recomendaciones.
Nota: Debe decir algo como los resultados deben ser interpretados con precaucin debido
a que los estudios incluidos son de baja calidad. No se puede marcar si en esta pregunta
en el caso de que la respuesta a la pregunta anterior haya sido no.
S
No
No est claro
1.9. Son adecuados los mtodos utilizados para combinar los resultados de los estudios
individuales.
En el caso de los resultados metanalizados, debe hacerse una prueba para asegurar que los
estudios eran combinables, a fin de evaluar su homogeneidad (es decir, prueba de Ji
cuadrado para la homogeneidad, I2). Si hay heterogeneidad debe usarse un modelo
146 Manual
Metodolgico
aleatorio de los efectos o considerar la idoneidad clnica de la combinacin (es decir, es

prudente la combinacin?).
S
No
No est claro
1.10. La probabilidad de sesgo de publicacin es evaluada.

Una evaluacin del sesgo de publicacin debe incluir una combinacin de ayudas grficas
[por ejemplo, grfico de embudo (funnel plot)], otras pruebas disponibles) o pruebas
estadsticas (por ejemplo, prueba de regresin de Egger).
Nota: Elegir alternativa no est claro si hay menos de 10 estudios incluidos
S
No
No est claro
1.11. Los conflictos de inters son declarados

Hay que reconocer claramente cules son las posibles fuentes de apoyo tanto en el anlisis
sistemtico como en los estudios incluidos.
S
No
No est claro
Seccin 2: EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO

En una revisin sistemtica bien conducida
2.1 Cul es su evaluacin global de la calidad metodolgica de este estudio?
Calificar la calidad metodolgica global del estudio, segn: Alta calidad (++): La mayora de
los criterios se cumplen. No existe o hay bajo riesgo de sesgo. Es poco probable que los
resultados cambien con mayor investigacin. Aceptable (+): Parte de los criterios se
cumplen. Existen algunas fallas en el estudio que se asocian a riesgo de sesgo, las
conclusiones pueden cambiar a la luz de nuevos estudios. Baja calidad (-): La mayora de los
Manual
147
Metodolgico
criterios no se cumplen, o existen fallas significativas relacionadas a aspectos claves del

diseo del estudio. Las conclusiones pueden cambiar con la aparicin de nuevos estudios.
Alta calidad (++)
Aceptable (+)
Inaceptable (-)
Son los resultados del presente estudio aplicables al grupo de pacientes abordados por
esta gua?
S
No
148 Manual
Metodolgico
ANEXO 8. Tabla de evaluacin de calidad de estudios aleatorizados
La descripcin de cada dominio se detalla en la tabla 7 del captulo 8.
Nombre del estudio:

Pregunta(s) a la que responde(s):
RIESGO DE SESGO (ALTO / BAJO / JUSTIFICACIN (slo si es
DOMINIO
INCIERTO) necesario)
Generacin de la secuencia de
aleatorizacin
Ocultamiento de la secuencia de
aleatorizacin
Cegamiento
Prdida de seguimiento de los

pacientes
Reporte selectivo de desenlaces
Manual
149
Metodolgico
ANEXO 9. Escala Newcastle Otawa para estudios de cohorte
Escala de evaluacin de calidad Newcastle-Ottawa. Estudios de Cohortes
Nota: Un estudio puede ser puntuado con el mximo de una estrella por cada tem numerado de
las categoras de Seleccin y Outcome (desenlace). Un mximo de 2 estrellas pueden ser
otorgadas en la categora de Comparabilidad.
SELECCIN
1. Representatividad de la cohorte expuesta
a) Representa fielmente al promedio ____________ (describir) de la poblacin
b) Representa parcialmente al promedio ________ (describir) de la poblacin
c) Representa solamente a un grupo seleccionado de pacientes (por ejemplo, enfermeras,

voluntarios)
d) No hay una descripcin de la procedencia de la cohorte
2. Seleccin de la cohorte no expuesta:
a) Seleccionada a partir de la misma poblacin que la cohorte expuesta
b) Seleccionado desde una fuente distinta
c) No hay una descripcin de la procedencia de la cohorte
3. Comprobacin de la exposicin:
a) Registro confiable (por ejemplo: registro de atencin de la salud)
b) Entrevista estructurada
c) Autoreporte escrito
d) Otro/ No se describe
4. Demostracin de que el desenlace (outcome) de inters no est presente al inicio del estudio
a) Si
b) No
150 Manual
Metodolgico
COMPARABILIDAD
1. Comparabilidad de los Casos y Controles en base al diseo o al anlisis
a) Estudio controla por _______________ (Seleccionar el factor ms importante.)
b) Estudio controla por otro factor adicional (Este criterio puede ser modificado para
indicar un control especfico por un segundo factor importante.)
DESENLACE (OUTCOME)
1. Evaluacin de los desenlaces
a) Evaluacin ciega independiente
b) Vinculacin a registros clnicos
c) Autoreporte
d) Otro / no se describe
2. El seguimiento fue suficientemente largo para que los desenlaces ocurrieran
a) si (seleccionar un periodo de seguimiento adecuado para el desenlace de inters)
b) no
3. Idoneidad del seguimiento de las cohortes
a) Seguimiento completo (Todos los sujetos fueron considerados)
b) Es poco probable que los sujetos que se perdieron del seguimiento introduzcan sesgos:
porcentaje de perdida < ___% (seleccionar un % adecuado) o la descripcin de los sujetos
perdidos sugieren que no existe diferencia con aquellos que completaron el seguimiento
c) Sujetos que completaron el seguimiento fue < _____% (seleccionar un % adecuado) y no

hay descripcin de aquellos perdidos
d) No se declara
Manual
151
Metodolgico
ANEXO 10. Escala de evaluacin de calidad Newcastle-Ottawa. Estudios de

Casos y Controles
Nota: Un estudio puede ser puntuado con el mximo de una estrella por cada tem numerado de
las categoras de Seleccin y Exposicin. Un mximo de 2 estrellas pueden ser otorgadas en la
categora de Comparabilidad.
SELECCIN
1. La definicin del caso es la adecuada:
a) Si, a travs de un mtodo de confirmacin explcito
b) Si, por ejemplo, basada en auto reportes o utilizando registros clnicos
c) Sin descripcin
2. Representatividad de los casos:
a) Serie de casos es consecutiva o claramente representativa
b) Existe un potencial sesgo de Seleccin, o no se describe
3. Seleccin de los Controles:
a) Controles derivados de la comunidad
b) Controles intrahospitalarios
c) Sin descripcin
4. Definicin de los Controles:
a) Sin historia de enfermedad (desenlace)
b) Sin descripcin de la fuente
COMPARABILIDAD
1. Comparabilidad de los Casos y Controles en base al diseo o al anlisis
a) Estudio controla por _______________ (Seleccionar el factor ms importante.)
b) Estudio controla por otro factor adicional (Este criterio puede ser modificado para indicar
un control especfico por un segundo factor importante.)
152 Manual
Metodolgico
EXPOSICIN
1. Verificacin de la exposicin
a) Registro confiable (por ejemplo, registros quirrgicos)
b) Entrevista estructurada donde el entrevistador fue ciego para el status caso/control
c) Entrevista no fue ciega para status caso/control
d) Auto-reporte escrito o solamente registro mdico
e) Sin descripcin
2. Mismo mtodo de verificacin para casos y control
a) Si
b) No
3. Tasa de No Respuesta
a) Misma tasa para ambos grupos
b) Se describen a los pacientes sin respuesta
c) Tasas diferentes y no existe una clasificacin

Manual
153
Metodolgico
ANEXO 11. Tabla de evaluacin de calidad de estudios de test diagnstico
Nombre del estudio:

Pregunta(s) a la que responde(s):
JUSTIFICACIN
DOMINIO SI/NO/NO S
(slo si es necesario)
Fue el espectro de pacientes representativo
de los pacientes que recibirn la prueba en la
prctica?
Es previsible que el patrn de referencia (gold
standard) escogido clasifique correctamente el
problema en estudio?
El perodo transcurrido entre la aplicacin de
la prueba a estudio y la prueba de referencia,
es lo suficientemente corto como para que
sea razonable asumir que el problema en
estudio no ha evolucionado en ese periodo?
Se verific el diagnstico usando una prueba
de referencia (gold standard) en toda la
muestra del estudio o en una submuestra
aleatoria de la misma?
Se aplic en los pacientes la misma prueba de
referencia independientemente del resultado
obtenido en la prueba evaluada?
Eran la prueba de referencia (gold standard) y
la prueba de estudio independientes entre s?
(ningn elemento de la prueba de estudio
formaba parte de la prueba de referencia).
Se interpret la prueba evaluada sin conocer
los resultados de la prueba de referencia (gold
standard)?
Se interpret la prueba de referencia (gold
standard) sin conocer los resultados de la
prueba evaluada?
La informacin clnica disponible en la
interpretacin de los resultados de las pruebas
es la misma que estar disponible cuando se
use la prueba en la prctica?
Se inform de los resultados no
interpretables o no concluyentes?
Se explican las prdidas y retiradas del
estudio?
154 Manual
Metodolgico
ANEXO 12. Tabla de caractersticas de los estudios
Pregunta:
Caractersticas Tamao
Identificacin Tipo de Nmero Tiempo
Poblacin Intervencin Comparacin Desenlaces del
(Autor, ao) estudio pacientes seguimiento
(pacientes) efecto
Manual
155
Metodolgico
ANEXO 13. Formato para revisores externos
Nombre completo
Datos de contacto Institucin:
Direccin:
Telfono:
Para cada Item, por favor seale la respuesta que mejor refleje su opinin, marque con una cruz.
SI NO No est seguro
Ud. es el responsable del
cuidado de los pacientes para
quienes este borrador GPC es
relevante?
Si su respuesta es NO o no est
seguro, por favor devolver
cuestionario.
Si su respuesta es SI por favor
contestar preguntas que vienen
a continuacin
Totalmente de Ni de acuerdo Totalmente en
acuerdo Ni en desacuerdo desacuerdo
Est claro el objetivo y el
alcance de esta GPC?
Existe necesidad de
desarrollar esta GPC?
La bsqueda de la literatura es
relevante y completa?
Los resultados de los estudios
descritos en este borrador se
encuentran interpretados
conforme a mi entendimiento
de los datos?
Las recomendaciones de este
borrador de GPC son claras?
Estoy de acuerdo con las
recomendaciones tal como se
han descrito?
Las recomendaciones son
adecuadas para los pacientes
para quienes han sido
desarrolladas?
La GPC en borrador presenta
opciones aceptables para los
pacientes?
156 Manual
Metodolgico
Para aplicar las

recomendaciones se requiere
de la reorganizacin de los
servicios en la prctica clnica?
Aplicar las recomendaciones
conlleva un reto tcnico?
Las recomendaciones son muy
costosas de aplicar?
Es muy probable que las
recomendaciones estn
apoyadas por la mayora de mis
colegas?
Las recomendaciones reflejan
un abordaje ms efectivo para
mejorar los resultados en los
pacientes que la prctica
comn actual?
Me sentir cmodo si mis
pacientes reciben el manejo
recomendado en la GPC
borrador?
Este borrador debe ser
aprobado como un Gua de
Prctica Clnica?
Si este borrador es aprobado
como una GPC Qu tan
probable es que lo utilice en su
prctica clnica?
Comentarios:
Fuente: Adaptado de The ADAPTE Collaboration 2007:Traduccin: Juliana Quinteros .MD.MSC. Gua Metodolgica para la Elaboracin
de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Manual
157
Metodolgico
ANEXO 14. Glosario de Trminos
Algoritmo: Mtodo matemtico de resolucin de un problema. Un algoritmo clnico es un

acercamiento al problema etapa por etapa, que contiene afirmaciones condicionales y cuya
secuencia generalmente se expresa mediante un diagrama de flujo o flujograma.
Adaptacin: Proceso sistemtico que considera el uso o modificacin de una o ms guas,

producidas en un escenario organizacional y cultural definido para aplicarlo en un contexto
diferente.
Actualizacin: Proceso que busca mantener la vigencia y por tanto, la calidad de una gua de
prctica clnica.
Medicina Basada en la evidencia: Uso consciente, juicioso y explcito de la mejor evidencia

disponible para contestar preguntas especficas en el mbito clnico o la gestin de salud.
Difusin: Es la distribucin de informacin y la adopcin de las recomendaciones en forma pasiva,

sin apoyo adicional. Corresponde a la forma ms bsica de puesta en prctica de una
recomendacin. Por su carcter pasivo, la sola difusin generalmente no induce cambios en las
conductas de los profesionales.
Diseminacin: Difusin que involucra el traspaso de informacin para mejorar el conocimiento y

las destrezas, u otras estrategias para apoyar la adopcin de las recomendaciones.
Ensayos de superioridad: Se disea para detectar diferencias entre los tratamientos, es decir, para
mostrar que el nuevo tratamiento es mejor que otro, habitualmente un placebo.
Estimador del Efecto: La relacin observada entre una intervencin y un desenlace, expresada,
por ejemplo, cmo el nmero que hay que tratar para conseguir beneficio, odds ratio, diferencia
de riesgos, razn de riesgos, diferencia estandarizada de medias, o diferencia de medias. (Tambin
llamada efecto del tratamiento).
Estudios clnicos cruzados (crossover trials): Ensayo clnico en el que cada grupo de pacientes
recibe los distintos tipos de tratamiento (experimental y control) en fases sucesivas.
Evaluacin de tecnologas de sanitarias (health technology assessment): La Evaluacin de

Tecnologas Sanitarias es una forma de investigacin que examina las consecuencias tcnicas,
sociales, econmicas, ticas y legales derivadas del uso de la tecnologa, como tambin las de
corto y largo plazo, directas como indirectas y sobre los efectos deseados como los no deseados.
Estudio clnico aleatorizado: Estudios prospectivos y experimentales, en los que, una vez
seleccionada la muestra, se divide aleatoriamente en dos grupos de pronstico comparable que
idealmente solo se diferencian en la intervencin teraputica que van a recibir.
158 Manual
Metodolgico
Estudio observacional: Un estudio en que los investigadores no intervienen, sino que

simplemente observan el curso de los acontecimientos. Los cambios o diferencias en una
caracterstica (p.ej., si los sujetos recibieron o no la intervencin de inters), se estudian en
relacin con estos cambios o diferencias en otras caractersticas (p.ej., si murieron o no), sin
ninguna accin del investigador.
Flujograma: Diagrama secuencial utilizado para mostrar los procedimientos escalonados que se
llevan a cabo para desarrollar una tarea.
Implementacin: Se refiere a una diseminacin activa, que involucra estrategias para sobrepasar
barreras a la adopcin.
Indicador de salud: Medida cuantitativa de estructuras, procesos o resultados de la atencin, que

permite realizar inferencias sobre lo que est ocurriendo.
GRADE: Grupo de trabajo colaborativo que ha desarrollado una aproximacin comn, sensible y
transparente para graduar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones utilizada por
organizaciones internacionales. Especifica un mtodo para la elaboracin de las preguntas, la
eleccin de los resultados de inters y la calificacin de su importancia, la evaluacin de las
evidencias, y la incorporacin de las evidencias con las consideraciones de los valores y
preferencias de los pacientes y la sociedad para llegar a formular recomendaciones.
Meta-Anlisis: Revisin sistemtica que incorpora una estrategia cuantitativa especfica para
combinar los resultados de varios estudios y producir un estimador nico que los integra.
Ocultamiento de la secuencia de aleatorizacin: El proceso utilizado para asegurarse de que la

persona que recluta a un participante en un ensayo controlado aleatorio no conoce el grupo de
comparacin al que se va a asignar ese individuo.
Tecnologa de salud: Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdico-

quirrgicos usados en atencin mdica, as como los sistemas organizativos y de soporte con los
que se presta atencin en salud.
Revisin sistemtica: Revisin exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente

definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita para identificar,
seleccionar y evaluar crticamente las investigaciones relevantes, as como para recolectar y
analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma.
Sesgo: Error que se produce de manera sistemtica en un estudio clnico.
Variabilidad clnica: La variabilidad en las prcticas clnicas se caracteriza por tratar de distinta
forma a pacientes con condiciones similares. La variabilidad se manifiesta, desde el punto de vista
de la gestin, por sobre o sub utilizacin de recursos, y por exponer a pacientes similares a
tratamientos de distinta eficacia o a riesgos innecesarios. Visto de otra forma, la variabilidad
expresa un uso inapropiado de las tecnologas de salud.
Manual
159
Metodolgico
160 Manual
Metodolgico

Manual Metodologico GPC 151014 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Metodologico GPC 151014 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2 Manual

Este documento ha sido elaborado por Ministerio de Salud y es de su propiedad.

1 Edicin: septiembre, 2014

Borghero Lasagna, Francesca Mdico Cirujano, Universidad de Los Andes

Carrasco Labra, Alonso Cirujano Dentista, Universidad de Chile

Dembowski Sandoval, Natalia Psicloga, Universidad Catlica de Valparaso

Pantoja Caldern, Toms Mdico-Cirujano

Rada Giacaman, Gabriel Mdico-Cirujano

Rodrguez Camus, Mara Francisca Mdico Cirujano, Universidad del Desarrollo

Pineda Viviani, Ignacio Mdico-Cirujano, Universidad del Desarrollo

La iniciativa de reforma de salud presentada por el Presidente Ricardo Lagos en 2002 se

ANEXO 4. Formulario de reporte de estrategia y resultados de la bsqueda ....................................... 140

Tabla 1. Matriz de priorizacin ......................................................................................................................... 21

Figura 1: Proceso de desarrollo de una GPC .................................................................................................... 17

La elaboracin de juicios y recomendaciones realizados de forma sistemtica y explcita pueden

Debido a lo anterior, un grupo de expertos reconocidos en el desarrollo de GPC a nivel

por ms de 80 organizaciones elaboradoras de guas como: World Health Organization, Cochrane

En Chile se han elaborado GPC desde la instauracin de la reforma de salud el ao 2005 en el

2. WHO, Handbook for guideline development. Marzo 2010

5. Pantoja T, Valenzuela L, Lniz J, Castan C. Guas de Prctica Clnica en el Rgimen de

DEFINICIN DEL ALCANCE DEL MANUAL METODOLGICO

La incorporacin de la metodologa GRADE es un proceso gradual que depender de la

Este manual metodolgico se divide en tres etapas representadas en la figura 1 y detalladas a lo

Figura 1: Proceso de desarrollo de una GPC

Etapa 1: IDEA Y PLANIFICACIN

Constitucin del grupo elaborador de la GPC (captulo 2)

Primera reunin del grupo elaborador de la GPC

Declaracin de conflictos de inters (captulo 3)

Etapa 2: DESARROLLO DE LA GPC

Elaboracin o actualizacin de alcance y objetivos de la GPC Formulacin o actualizacin de preguntas

Bsqueda de Guas (captulo 7)

Existe una GPC adaptable? (captulo 6)

Realizar proceso de Seguir el proceso de Actualizar la evidencia de

Preguntas hurfanas o GPC NO realizada con GPC realizada con

Elaborar las recomendaciones (captulo 10)

Flujo contina en pgina siguiente

continuacin de flujo pgina anterior

Etapa 3: IMPLEMENTACIN DE LA GPC

1. Constitucin del equipo a

3. Anlisis del contexto local donde

3.1. Investigacin del

Evaluacin de la diseminacin Evaluacin del impacto de la GPC Evaluacin de la adherencia a la GPC

Fuente: Elaboracin propia

ETAPA 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de

Captulo 1. Priorizacin y seleccin del tema de la Gua de Prctica

- Importancia epidemiolgica de la patologa: carga de enfermedad, medidas de frecuencia

- Variabilidad en la prctica clnica: existencia de variacin significativa en la forma de

- Evidencias de uso inapropiado de las tecnologas disponibles para el manejo de la

- Tecnologas de alto riesgo: necesidad de limitar accidentes potenciales o eventos no

- Alto costo: necesidad de racionalizar la aplicacin de ciertas tecnologas a las indicaciones

- Impacto sobre el uso: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su

- Impacto sobre los resultados: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su

- Impacto econmico: Se refiere a la posibilidad de que a travs de la GPC y su diseminacin

Relevancia del tema

Impacto potencial de la GPC

Puede construirse as una matriz que combine ambos elementos:

Tabla 1. Matriz de priorizacin

Impacto potencial de una Relevancia en el tema

1. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile. 2002. Pauta

Etapa 1. Idea y Planificacin del desarrollo de la Gua de

1. Grupo o institucin que encomienda o encarga la GPC: Es el primer grupo en establecerse y se

- Tomar la decisin final del tpico y patologas que abarcar la GPC

- Planificar el desarrollo de la gua y su alcance