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Antgeno:
Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la produccin
de una respuesta inmune, especficamente con la produccin de anticuerpos. En
algunos inmunobiologicos, el antgeno est claramente definido (toxoide diftrico o
tetnico), mientras que en otros, es complejo o no est completamente definido
(virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella pertussis muertas).
2. Anticuerpo:
El sistema inmune desarrolla defensas contra el antgeno, conocida como respuesta
inmune, en la que se producen molculas proteicas llamadas anticuerpos (o
inmunoglobulinas) y clulas especificas (en la llamada inmunidad mediada por
clulas) que tienen como objetivo la eliminacin de la sustancia extraa (virus,
bacteria o toxina).
La respuesta inmune por lo regular es especfica contra el organismo o antgeno
que la produce. Por ejemplo los anticuerpos producidos en respuesta al virus del
sarampin no tienen efecto protector contra rubeola.
Cuando la vacuna es parecida al agente causal de la enfermedad, la respuesta
inmune es de mayor calidad, es decir, es ms efectiva. Las vacunas inactivas por lo
general no son afectadas por los anticuerpos circulantes especficos del antgeno.
4. Vacunacin.
En su origen, el termino vacunacin significo la inoculacin del virus de la viruela de
las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en da se utiliza
para referirse a la administracin de cualquier inmunobiologico,
independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad.
5. Inmunizacin.
El termino inmunizacin denota el proceso de inducir o transferir inmunidad
mediante la administracin de un inmunobiologico. La inmunizacin puede ser
activa (mediante la administracin de vacunas) o pasiva (mediante la administracin
de inmunoglobulinas especificas o a travs de la leche materna).
CASO N 2
Luis de 2 meses de edad llega con su madre al consultorio CRED; para su control
y vacunacin, cuando usted revisa el carn Lus ha recibido la vacuna BCG y HVB
de recin nacido, de acuerdo a la edad del nio el nio debe recibir la vacuna IPV
ms pentavalente, pero en ese momento cuenta solo con vacuna pentavalente
(Para efecto de estudio describa los componentes de la vacuna por separado)
1- Descripcin general de la vacuna:
Vacuna contra Tuberculosis o BCG: Vacuna replicativa, liofilizada, cuyo
contenido es una suspensin de bacilos vivos (Calmette- Guerin) que corresponde
a una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, preparada a partir de una cepa
estndar mantenida y suministrada anualmente por el Instituto Pasteur de Pars a
los laboratorios productores. Se utiliza para prevenir formas graves de la
enfermedad (tuberculosis menngea o diseminada) en poblacin infantil.
Se presenta en ampollas de 10 y 20 dosis, que se reconstituyen con solucin salina
normal al 0,9% o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante.
Vacuna contra la hepatitis B o HVB: Es una vacuna inactivada recombinante,
obtenida por ingeniera gentica. Todas las vacunas actualmente disponibles
contienen la subunidad de antgeno de superficie (HBsAg) del virus de la hepatitis
B (VHB) purificado y obtenido por la tcnica de ADN recombinante (rADN) en
levaduras Sacaharomyces cerevisiae en las que se inserta el gen responsable de
la sntesis del HbsAg (gen S).
Teniendo en cuenta esta tcnica de fabricacin por ingeniera gentica, no existe
riesgo de transmisin del virus de la hepatitis o cualquier otro virus (por ej., el virus
VIH) por medio de la aplicacin de la vacuna.
Se presenta en forma monovalente o en frascos multidosis de vacuna combinada
que contienen 2, 6 o 10 dosis de vacuna; la forma combinada incluye Hib como
liofilizado y DPT y hepatitis B como componentes lquidos. Contiene como
adyuvantes hidrxido de aluminio y como conservante timerosal. La vacuna
antihepatitis B puede ser aplicada sin problema junto con cualquiera de las vacunas
del esquema.
2- Dosis va de administracin y conservacin, jeringa que utiliza.
BCG: En condiciones ideales se recomienda una dosis al nacimiento. Segn la casa
productora la cantidad es de 0,05 a 0,1 ml. La BCG se aplica en la regin deltoidea
derecha o izquierda segn la norma del pas, por va intradrmica estricta. No es
necesario aplicar PPD previa a la vacunacin con BCG.
Si se admite que la inmunidad producida por la vacuna es prolongada, y que el
comportamiento epidemiolgico de la meningitis tuberculosa ha tenido un descenso,
parece ser lgico que se recomiende una dosis en el momento ms prximo al
nacimiento. Si no se administra en dicho periodo, es conveniente hacerlo en el
primer ao de vida o incluso despus, dependiendo del comportamiento de la
enfermedad en la poblacin.
La vacuna liofilizada se puede congelar en el nivel nacional y regional para
almacenamiento hasta por 18 meses, en el nivel local se debe conservar a +2 C y
+8 C. Existe una presentacin lquida (no liofilizada) que no se debe congelar.
Se utilizan jeringas especficas para tuberculina con aguja 26 G de pulgada. Esta
vacuna, despus de reconstituida, se debe utilizar durante la jornada laboral diaria,
teniendo la precaucin de no exponerla al calor excesivo y mantenerla protegida de
la luz solar. Si hay interrupciones de la cadena de frio, la vacuna liofilizada conserva
su potencia solo por 30 das. Cuando esto suceda es necesario consultar antes de
tomar una decisin.
HVB: Cada dosis es una suspensin liofilizada que contiene 5, 10 o 20 g de
antgeno (AgHbs), conforme la casa productora, la dosis reconstituida es de 0,5 ml
o 1 ml, segn el laboratorio fabricante. Los distintos laboratorios elaboran
presentaciones peditricas y para adulto.
La va de aplicacin es la intramuscular en la cara anterolateral del muslo en
menores de 1 ano de edad. Para mayores de 1 ano, se debe aplicar la vacuna en
el musculo deltoides. En pacientes hemoflicos y trombocitopenicos, se puede
aplicar por va subcutnea y muy lentamente.
Debe conservarse en refrigeracin a una temperatura entre +2 C y +8 C con los
mismos requerimientos habituales en cuanto a la cadena de frio que las dems
vacunas del PAI. Nunca debe congelarse.
3- Edad y esquema de vacunacin
HVB:
Cuando se utiliza la vacuna combinada, la mayor parte de los pases de la Regin
manejan el esquema de vacunacin que contempla tres dosis: a los 2, 4, y 6 meses
de vida.
Dependiendo de diversos factores de riesgo, algunos pases incluyen estrategias
especficas para otros grupos, por ejemplo la vacunacin en el recin nacido para
prevenir la transmisin perinatal, o vacunacin en poblacin de alto riesgo como
personas con conducta sexual de riesgo, usuarios de drogas endovenosas,
pacientes hemodialisados, con insuficiencia renal crnica, VIH positivos o con
alguna inmunodeficiencia, etc. Un grupo de particular importancia es el personal de
salud.
Los principales determinantes para decidir la inclusin de otros grupos en el
esquema de vacunacin de un pas son la endemicidad de la enfermedad, la
prevalencia de portadores y la situacin inmunolgica de la madre en caso de
transmisin perinatal.
La decisin de aplicar una dosis de vacuna indiscriminada al recin nacido (dosis
neonatal) depende de los recursos del pas y de la prevalencia de portadores en la
poblacin general. En pases con alta prevalencia de la enfermedad se justifica la
realizacin de estudios de serologa de rutina en embarazadas para conocer el
estado inmune y el riesgo de transmisin al feto.
A excepcin de los estudios en embarazadas de alto riesgo, no se recomienda el
uso de estudios serolgicos previos a la vacunacin en grupos de riesgo.
El esquema en uso para comenzar la vacunacin en hijos de madres AgHbs es el
clsico, el cual incluye tres dosis: la primera dosis al nacimiento, preferentemente
en las primeras 12 horas de vida, la segunda al mes o 2 meses de vida y la tercera
a los 6 meses de la primera dosis (0-1-6 meses o 0-2-6 meses). Cuando se utiliza
vacuna pentavalente, se aplica la primera dosis monovalente al nacimiento, y luego
las tres dosis de pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida, siguiendo el esquema
del pas. En hijos de madres seropositivas, es necesario aplicar tambin
gammaglobulina especfica.
4- Reacciones adversas, contraindicaciones
BCG:
Luego de aplicada la vacuna, aparece entre los dos y tres das un ndulo plano de
3 mm, con reaccin eritematosa que puede desaparecer rpidamente o persistir
hasta la tercera semana, en que aumenta de tamao, se eleva y adquiere un tono
rojizo de mayor intensidad.
Continua su crecimiento, adquiriendo a veces carcter de renitente o fluctuante y a
los 30 a 35 das se produce una pequea ulceracin con salida de material
seropurulento de lenta cicatrizacin. Luego se establece una cicatriz caracterstica,
deprimida, en sacabocado, del tamao de una lenteja, primero de color rojizo y
luego acromica.
Las complicaciones son poco frecuentes, puede aparecer adenitis supurativas,
ulceracin persistente y la formacin de abscesos; muchas de estas complicaciones
son por tcnicas inadecuadas de aplicacin.
El riesgo de reacciones adversas est relacionado con la cepa utilizada por el
fabricante, el exceso en la dosis, la edad del nio, la tcnica de aplicacin, la
destreza del vacunador y en algunos casos con alteraciones de la inmunidad.
La complicacin ms seria por la vacunacin con BCG es la infeccin diseminada
con el bacilo (Calmette-Guerin) y la ostetis que ocurre en menos de 1 por 100.000
vacunados y se ha visto sobre todo en pacientes con SIDA u pacientes con
compromiso inmunolgico que se han vacunado por error.
HVB:
Reacciones adversas
Es una vacuna segura. Se presentan algunos efectos locales transitorios en 3% a
9% de los vacunados, tales como dolor, eritema e induracin, los cuales son ms
comunes en adultos (13% a 29%). Se han notificado los siguientes sntomas
sistmicos que son leves y transitorios: fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad (8% a
18% de los nios vacunados), y fiebre de ms de 37,7 C (0,4% a 8% de los nios
vacunados); en los portadores crnicos, las reacciones pueden ser ms frecuentes.
Estas reacciones desaparecen en forma espontnea en algunos das, sin ser
necesario interrumpir el esquema de vacunacin
Contraindicaciones
La anafilaxia previa a alguno de los componentes de la vacuna. Puede ser
administrada sin riesgo para la mujer embarazada, ya que la vacuna contiene
partculas no infectantes de HBsAg.
5- Eficacia de la vacuna
BCG:
Debido a que la inmunidad srica no juega ningn papel importante en la
prevencin de la tuberculosis, no existen marcadores serolgicos de inmunidad
contra la enfermedad. La reaccin positiva a la tuberculina no es prueba de
inmunidad, sino de hipersensibilidad a las protenas del bacilo.
Por lo anteriormente expuesto es difcil estimar la respuesta a la vacunacin con
BCG y la duracin de la inmunidad. Los estudios sobre eficacia de la vacuna se
fundamentan en determinar proteccin, es decir, la proporcin de casos de
tuberculosis evitados; para establecer esta cifra es necesario estimar
correctamente el nmero de casos esperados, la intensidad de la exposicin, el
riesgo del husped, etc. Clemens, Chuong y Feinstein, al revisar ocho
investigaciones realizadas con el mayor rigor metodolgico, concluyeron que la
proteccin ms probable que produce la BCG est entre 60% y 80% de los
vacunados.
HVB:
En condiciones normales la eficacia de la vacuna es de 95% a 98%. Se requieren
tres dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores
adecuados (AntiHBs 10 mUI/ml en ms de 90% de los adultos sanos y ms de
95% de los nios y adolescentes).
Existen algunos factores que influyen en la seroconversin luego de un esquema
completo de vacunacin:
Edad: Los mayores de 40 aos presentan una menor proporcin de
seroconversin;
Tipo de husped: Los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia
renal crnica, los infectados por el virus de HIV y aquellos con tratamiento
inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversin, entre 50% y 70%;
Sitio de aplicacin: A menores de 1 ao de edad, se debe aplicar la vacuna en la
cara antero lateral del muslo, mientras que a los mayores de 1 ao de edad en el
msculo deltoides. La aplicacin en la regin gltea no se recomienda porque
produce cifras menores de seroconversin en adultos debido a la menor absorcin
del antgeno inmunizante a ese nivel.
Otros - Existe controversia respecto a si el tabaquismo, el sexo masculino, la
obesidad y la diabetes mellitus influyen en la seroconversin.
CASO N4 .
Jos es un nio de 12 meses que llega al control CRED, usted revisa el carn y
observa que le falta la vacuna de SPR (Sarampin Paperas Rubola) y AMA anti
amarilica, Responda (Para efecto de estudio describa los componentes de la
vacuna por separado)
1- Descripcin general de la vacuna
Sarampin
Las vacunas originales contra el sarampin aprobadas en 1963 para su uso en nios
fueron vacunas atenuadas e inactivas. Las que actualmente se utilizan en la mayor
parte de los pases del mundo son vacunas ms atenuadas, a las que suele darse
el nombre de cepas de Schwartz y cepa Edmonston Zagreb.
Pueden usarse todas las vacunas de virus vivos con licencia; no obstante, en la
Regin de las Americas, dado que uno de los objetivos prioritarios es el control de
la rubeola, se recomienda el uso de vacunas combinadas, sarampin y rubeola para
las campanas de seguimiento, y sarampin, rubeola y parotiditis para los esquemas
de rutina.
Rubeola
La vacuna contra la rubeola contiene virus vivos atenuados. El virus se aisl por
primera vez en el ao 1965 en fetos abortados que haban sido infectados con el
virus de la rubeola. El virus fue atenuado a travs de sucesivos pasajes por cultivos
celulares, utilizando fibroblastos diploides humanos. No contiene protena de
embrin de pollo.
La vacuna puede ser producida en forma monovalente (R), asociada al sarampin
(doble viral: SR) o con sarampin y parotiditis (triple viral: SRP).
Durante la 44o Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de
la Salud, en septiembre del ao 2003, el Consejo adopto, entre sus Resoluciones,
las de:
mantener a la Regin libre de la circulacin autctona de sarampin mediante
coberturas elevadas (mayores de 95%) en cada municipio o distrito; y
eliminar la rubeola y el sndrome de rubeola congnita (SRC) en los pases para
el ao 2010.
Para dar cumplimiento a estas Resoluciones, se recomienda el uso de vacunas
combinadas SR en las campanas de vacunacin para la eliminacin y SRP para los
esquemas rutinarios de vacunacin.
Fiebre amarilla (VFA)
La vacuna contra la fiebre amarilla (VFA) es una vacuna de virus vivo atenuado,
eficaz y segura, utilizada hace ms de 60 aos para la inmunizacin activa de nios
y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla (FA).
Todas las VFA actuales son producidas a partir de lotes semilla derivados de la
cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines de los aos treinta e inicio de los
cuarenta. Estos lotes semilla, aunque presenten diferencias en el nmero de
pasajes y algunas diferencias biolgicas y genticas, mantienen las mismas
caractersticas de seguridad y eficacia, demostrado por ensayos clnicos y
resultados de vigilancia post-distribucin.
Son vacunas liofilizadas, termoestables, producidas en huevos embrionados libres
de agentes patgenos especficos.
Paperas
La vacuna contra la parotiditis es una vacuna viral atenuada. Se trata de una
suspensin liofilizada de una cepa de virus vivo atenuado de la parotiditis, preparada
en cultivo de clulas de embrin de pollo; las cepa actualmente usadas son la Jeryl
Lynn y la Urabe AM9.
La vacuna es producida como monovalente (contra la parotiditis sola) o combinada
(sarampin, parotiditis, rubeola), la que es igualmente inmunogenica. Cada dosis
contiene como mnimo 5.000 DICT50 (dosis infectante en cultivo de tejido/50%) o
5.000 UFP (unidades formadoras de placas) del componente parotiditis.
A fines de la dcada del noventa se comenz a introducir en los pases de Amrica
como vacuna triple viral (sarampin, rubeola y parotiditis) en los calendarios
nacionales.
5- Eficacia de la vacuna
Sarampin:
La aparicin y persistencia de anticuerpos en el suero despus de la administracin
de vacunas contra el sarampin han sido menores en cantidad que la reaccin
provocada por el sarampin natural, aunque paralelas a ella. La respuesta vacunal
se produce a partir de la segunda semana y la reaccin mxima de los anticuerpos
se produce entre cuatro y seis semanas despus de la infeccin o la vacunacin.
En general, se considera que la inmunidad por la vacuna persiste de por vida.
No todas las personas a las que se han administrado vacunas contra el sarampin
estn necesariamente protegidas contra esa enfermedad, pues ninguna vacuna es
100% eficaz. Se considera que esta vacuna tiene una eficacia de alrededor de 90%
a 95%.
Rubeola:
La vacuna con la cepa RA 27/3 es ms segura e inmunogenica que las vacunas
usadas previamente. En ensayos clnicos, ms de 95% de los vacunados a los 12
meses de edad desarrollan inmunidad despus de una sola dosis. La respuesta
vacunal se produce entre los siete y 14 das y la reaccin mxima de los anticuerpos
se produce entre cuatro y seis semanas despus de la infeccin o la vacunacin.
Ms de 90% de las personas vacunadas han tenido proteccin contra la rubeola por
al menos 15 aos. Se han realizado estudios posteriores que indican que una dosis
de vacuna confiere proteccin por largo tiempo, probablemente de por vida.
Fiebre amarilla (VFA)
La VFA tiene una eficacia superior a 90% en nios y adultos. La inmunidad es
duradera, probablemente por toda la vida, no siendo necesario la revacunacin
rutinaria de nios, residentes o viajeros hacia reas enzooticas. Mientras tanto, el
Reglamento Sanitario Internacional, para validar el Certificado Internacional de
Vacunacin contra la FA, exige revacunaciones para viajeros a zonas enzooticas
cada 10 aos.
Paperas
La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la vacuna antiparotidea, medida por
anticuerpos especficos, es mayor de 95% despus de una dosis. Si bien los ttulos
son ms bajos que los que provocan la infeccin natural, son igualmente protectores
y de larga duracin; la duracin de la inmunidad post-vacunal es de 20 aos o ms.