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Un 30% van a ser lo seminarios, los cuales son de presencia obligatoria. Se requieren 5 firmas de
seminarios de maxilofacial y 5 firmas de seminarios de plstica para conseguir todos los puntos.
El 20% restante ser un control sorpresa de 5 minutos con 5 preguntas cortas para saber si se lleva la
materia al da.
1. Concepto y caractersticas
Los quistes son cavidades que estn fundamentalmente en el hueso aunque tambin se
pueden encontrar en tejido blando. Nosotros vamos a centrarnos en los primeros.
Si definimos un quiste podemos decir que es una cavidad patolgica con un contenido lquido,
semilquido o gaseoso, que no ha sido originada por la acumulacin de pus y que suele estar,
aunque no obligadamente, revestida por epitelio.
Cuando hablamos de embriologa dental encontramos una fase de capuchn con una
invaginacin de la lmina dental correspondiente con el ectodermo y que forma el rgano del
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esmalte, a su vez compuesto por el
epitelio interno, el externo y el retculo
estrellado. Ese ectodermo a su vez se
invagina en el mesodermo. Al mismo
tiempo, alrededor de ese mesodermo
durante la formacin del diente se
origina la vaina de Hertwig y en el caso
de que quedaran de ella restos
epiteliales se forman los denominados
restos de Malassez, los cuales si son
estimulados generarn quistes
periodontales, apicales y laterales. Si los
restos de clulas epiteliales quedan a
nivel de la corona pueden dar lugar a
quistes primordiales o dentgenos. Y si
se encuentran a nivel de la lmina dental (restos de Serres) dan lugar a quistes gingivales.
2. Patognesis
La etiopatogenia de formacin de los quistes se da a partir de clulas epiteliales. Existe una
teora llamada la teora de la cavitacin intraepitelial y degeneracin hidrpica de
clulas epiteliales en la que ante la presencia de esas clulas epiteliales alrededor del diente
si se da un estmulo (crnico inflamatorio en un principio) ocurre una proliferacin que dar
lugar a un acmulo de protenas lo que conlleva a una degeneracin hidrpica, aumentando
as la presin osmtica, atrayndose lquido y configurndose una cavidad.
Se cree que la mayora de los quistes se forman por degeneracin hidrpica (las
clulas aparecen tumefactas, llenas de un lquido) de restos epiteliales de
Malassez presentes en el granuloma apical (originado por reaccin defensiva ante
una periodontitis apical crnica) cuando dicho granuloma recibe estmulos
irritativos poco intensos pero muy prolongados en el tiempo.
3. Quiste residual: Se origina tras la extraccin de un diente con inflamacin pero sin
que se haya limpiado toda la cavidad.
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5. Quiste folicular: Es parecido al quiste de erupcin solo que se encuentra en
dientes que no tienen capacidad para salir y se quedan dentro. Al estimularse las
clulas surge el quiste.
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II. Secundario a la ANATOMOPATOLOGA:
4. Clnica
Incluye:
1. Anamnesis
2. Exploracin clnica
3. Radiologa
4.1 Anamnesis
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4.3 Radiologa
Volviendo a la clnica en general podemos decir que existen dos fases relacionadas con los
quistes, la inicial y la avanzada.
CONCEPTO IMPORTANTE
Las cavidades del quiste son estriles en un principio y slo cuando hay una
sobreinfeccin aadida se da la coleccin de pus y la sintomatologa.
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A nivel de mandbula inferior encontramos en medio el paquete
vasculonervioso del nervio dentario inferior. Cuando el
crecimiento del quiste es lento no produce alteraciones nerviosas,
sin embargo si el crecimiento es rpido el nervio se puede ver
afectado. Recordar que este nervio forma parte de la tercera rama
Si hay anestesia del nervio dentario inferior sin causa aparente hay que sospechar una
infiltracin del tronco nervioso y ver si es de origen neoplsico. Si no hay sintomatologa
sospecharemos de un quiste y si hay sintomatologa pensaremos que puede ser una
infiltracin neoplsica.
En caso de que nos encontremos con una fstula en la cara debemos pensar que su origen
puede ser un problema dental y debemos investigarlo. En caso de que
efectivamente sea dental si lo tratamos slo con medicamentos curaremos
la fase aguda pero el proceso seguir. Si por otro lado pensamos que con
una exresis solucionaremos la fstula, si la causa no se encuentra ah y
viene de la mandbula la fstula volver. Debemos hacer por tanto una
exploracin dental para asegurarnos del origen y elegir el mejor
tratamiento. Si el origen era un quiste nada ms quitarlo no debemos tocar
la fstula ya que en unas semanas sta desaparecer debido a que hemos
tratado la causa. Slo en caso de que queden secuelas pasadas esas
semanas pasaremos a operar.
5. Principales quistes
5.1 Quistes epiteliales
5.1.1 Quistes epiteliales odontognicos
1. Periodontales (Inflamatorios):
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pulpar la cual ya es irreversible. Posteriormente se coloniza esa
cmara pulpar por bacterias y avanza la infeccin hacia el
pice.
Las clulas estimuladas son los restos epiteliales de Malassez. Es ms frecuente en el maxilar
superior y no produce sintomatologa salvo que haya mal sabor de boca por
la salida del contenido y la posible tumefaccin.
b) Quiste Residual
c) Quiste Paradental
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Hay un caso especial en estos quistes que es una
pericoronitis asociada a terceros molares
mandibulares semierupcionados. Es una de las
indicaciones para la extraccin de estos terceros
molares.
b) Quiste de erupcin
Los quiste periodontales laterales son remanentes del epitelio odontognico de la vaina de
Hertwig. Se caracterizan por ser asintomticos, no hay presencia de caries, las piezas dentales
son vitales y lo nico que llama la atencin de ellos es que generan unas imgenes radiolcidas
laterales a los dientes.
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d) Queratoquiste odontognico
Constituyen el 10% de los quistes. Surgen durante la 2-3 dcada de vida por degeneracin de
restos de la lmina dentaria en el ngulo mandibular. En el caso de que estn sustituyendo a
un diente (del cual proceden) se les denomina QUISTES
PRIMORDIALES.
- 80%.
- 2-4 Dcada
- Zona posterior mandibular
- ALTA TASA DE RECIDIVAS: 20-55%
- 20%.
- Menor agresividad local.
Dentro de esta entidad de los queratoquistes hay un sndrome llamado SNDROME NEVOIDE
BASOCELULAR (SNBC) tambin llamado como Sndrome de Gorlin-Goltz:
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e) Quiste gingival del recin nacido
nicos o mltiples no dan cambios radiolgicos y se encuentran recubiertos por epitelio que
tiene ms de 3 capas celulares, pudiendo tener queratinizacin.
a) Quiste nasopalatino
Se origina a partir de restos epiteliales del conducto nasopalatino. Suele ser asintomtico
aunque en ocasiones se observa una tumoracin en la bveda palatina. El diagnstico es
radiolgico: imagen radiolcida ovalada entre los incisivos centrales superiores (vitales y no
volcados). Si afecta a la papila se llaman "Quistes de la Papila Palatina.
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b) Quiste globulomaxilar
Se produce en gente joven por un traumatismo que provoca una hemorragia intramedular
que, por mala cicatrizacin, concluye en necrosis isqumica medular.
Curan espontneamente ya que tras apertura de la cavidad desaparece la presin negativa que
exista en su interior y se da su cierre.
En este caso las cavidades estn llenas de sangre. Su origen es controvertido aunque hay quien
defiende que debe de haber habido un traumatismo anterior que el paciente no recuerda. Son
ms frecuentes en la mandbula y tienden a abombar las corticales seas y a adelgazarlas.
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Son asintomticos y su tratamiento se realiza mediante la exresis. Deberemos adems hacer
un diagnstico diferencial con el granuloma central de clulas gigantes.
6. Diagnstico
Para hacer el diagnstico la clnica y la radiologa (periapicales, Caldwell Luc y
ORTOPANTOMOGRAFA) nos van a dar el 90% de los resultados. Sin embargo para estar
totalmente seguros de que hemos diagnosticado correctamente usaremos la confirmacin
anatomopatolgica mediante la biopsia.
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Vemos en esta imagen una reconstruccin en 3D
en la cual hay un resto radicular que es el resto de
la pieza causante del quiste. Debemos eliminar el
quiste, la raz y el diente flotante porque si no
eliminamos las piezas dentarias son posibles focos
de formacin de nuevos quistes.
7. Tratamiento
El tratamiento de los quistes maxilares es quirrgico, extirpando la cpsula epitelial y
realizando la apicectoma previa endodoncia, o la exodoncia cuando est relacionado con un
diente.
Es la apertura quirrgica del quiste y puesta en comunicacin con el medio bucal. Se denomina
tambin MARSUPIALIZACIN.
a) INDICACIONES
b) DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Reseccin de un hemiquiste, la parte externa del quiste, dejando este abierto en su mayor
dimetro y abandonando la hemicpsula correspondiente a una evolucin por si misma que
convierta este epitelio en mucosa bucal, con ello se logra la detencin del crecimiento y el
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aplanamiento de la cavidad qustica hasta su desaparicin. En estos quistes queda
generalmente una cavidad, aunque mnima, residual.
Explicacin para dummies: Si el quiste que queremos extirpar est cerca de estructuras
importantes como el trayecto de un nervio o una arteria, descomprimimos el quiste mediante
su apertura de tal manera que va creciendo la formacin de hueso y reducindose el tamao
del quiste. Esto propiciar que haya menos riesgos asociados como un hueso debilitado que se
puede romper. As podemos extirpar sin peligro tanto el quiste como el diente.
c) VENTAJAS
- Mantenemos las estructuras ntegras
- Slo se extrae el diente implicado
- Sencillez, perfecta visibilidad y menor
riesgo de infeccin
d) DESVENTAJAS
- Resolucin lenta
- Halitosis
- Necesidad de curas sucesivas
- En ocasiones se requiere una segunda
intervencin para eliminar la cpsula
qustica
Es tambin, adems, muy normal, que al cabo de unos meses ayudemos a la regeneracin
sea de la antigua zona qustica mediante la inyeccin de material biolgico de relleno.
7.2 Descompresin
Es una modificacin de la anterior. Consiste en la disminucin del tamao del quiste mediante
la colocacin (sutura) de un dispositivo cilndrico intraqustico o simplemente la apertura y
retirada de una porcin de cpsula qustica, que altere la presin hdrica de la capsula
epitelioconjuntiva, para realizar una posterior quistectoma una vez haya disminuido de
tamao.
a) INDICACIONES
Quiste cercano a estructuras nobles que no pueda ser extirpado con anestesia local o general.
b) DESCRIPCIN DE LA TCNICA
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diariamente varias veces para limpiarla. Se revisara peridicamente el caso para comprobar la
disminucin del tamao del quiste. Si no se produjese una disminucin en el tamao del quiste
(1ao de descompresin) se procedera a la quistectoma radical. El tiempo mnimo que debe
transcurrir para obtener resultados ptimos oscila entre 3 y 6 meses. Entre sus ventajas
tendramos la disminucin del tamao del quiste, facilitando su posterior abordaje quirrgico
si se realiza con xito. Entre sus desventajas destacamos que es un tratamiento tedioso y
necesitamos la colaboraron del paciente.
a) INDICACIONES
Se utilizar esta tcnica siempre que sea posible la enucleacin completa del quiste sin daar
estructuras nobles circundantes, si no fuese posible se optara por una de las otras dos
tcnicas.
b) DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Cuando se pueda, se conservar el diente causante y los otros dientes implicados si los
hubiere, mediante tratamiento de conductos previo (endodoncia), apicectoma etc. Si por el
contrario el diente est muy destruido, la raz es muy pequea, existe enfermedad periodontal
asociada o el crecimiento del quiste ha reducido el reborde alveolar se proceder a su
exodoncia. Una vez eliminado el quiste, la cavidad resultante requiere una minuciosa
exploracin, regularizacin de sus bordes seos y sutura cuidadosa que evite la dehiscencia y
la comunicacin con la boca y posible infeccin.
c) VENTAJAS
- Enucleamos completamente
- El anatomopatlogo consigue la muestra ntegra
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d) DESVENTAJAS
- Posible fractura de la mandbula
- Desvitalizacin de piezas dentarias
Y a modo comparativo
Benignos
No metastatizan a distancia
b) RECIDIVA:
Es decir, los T.O.Q tienen capacidad de recidiva local si no se han quitado todas las clulas
epiteliales. Debemos hacer por tanto un seguimiento a largo plazo para evitar una recidiva y lo
realizaremos mediante tcnicas radiolgicas, primero durante los primeros meses y luego cada
ao. Tambin puede ocurrir que haya una falta de regeneracin sea pero no significa que eso
sea una recidiva.
9. Conclusiones
Todos los quistes tienen un origen y un comportamiento clnico distinto.
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Pueden por su expansin provocar fracturas seas.
Los quistes maxilares ms frecuentes son los quistes epiteliales odontgenos (con ms de 90
%) y de ellos, los radiculares y los dentgeros son los de mayor incidencia.
Adems, es MUY EXTRAO pero en ocasiones a partir de las clulas epiteliales pueden surgir
carcinomas epidermoides as que hay que tratar de eliminarlas de forma correcta para que
despus no ocurran tragedias.
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