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Data : ......................................

Numele :........................................................................................................................................
Inc az de minor numele parintiilor:.....................................................................................................
Ocupatia :...........................................................................................
Locuinta:................................................................................................................................................................
..
Tel.privat................................................................la servici:..........................................................................
Data nasterii:...............data................................luna..............anul................................................................Locul
Ocupatia...........................................................................................................................................................
Starea civila
nemaritat/necasatorit casatorit/maritat divortat vaduv/a
.........................................................................................................................................................................

Casnicie/concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna


Casnicie/concubinaj :..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna
Casnicie/ concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna
Casnicie/ concubinaj:..........anul.......................luna, data divortului:..........anul.......................luna

Copii:
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......
Casnicia a .-a, numele..data nasteriianul..lunadata,
Transferat la......

Copii crescuti impreuna, care nu sint din familie

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Parinti
tata nascut:..............ani,virsta:............boli cunoscute:.......................................................................................
.................................................................................................................................................................................
mama nascuta:..............ani,virsta:............bolicunoscute:.................................................................................
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Boli tipice, importante provenind din generatii

ramura tatalui..........................................................................................................................................................
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ramura mamei.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
la frati............................................................................................................................................................
Frati, surori:
1. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii
importante:...............................................................................
2. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
3. barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
4.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
5.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
1
6.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
7.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante
8.barbat/femeie,nascut:.............an ...........luna.....ziua,informatii importante

PARINTI
Data casniciei
In perioada fecundatie in casnicie/cuncubinaj/prieteni/aventura de...............zile, luni, ani

Virsta tataluimamei..la casnicie


Virsta tataluimamei..la fecundatie

Inainte de csnicie..ani concubinaj.


Casnicia a fost de dragoste/ n-a fost de dragoste.
Diferenta de existenta intre parinti:.
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Dupa casnicie parintii au locuit
in apartamnet/casa proprie parintii mamei/tatalui bunicii mamei/tatalui
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FECUNDATIE

Dupa data casniciei cu.......ani.

Inainte: avort spontan, sau vrut, fat mort, copil mort dupa nastere cu .ani/luni mai
inainte.
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Boala/moarte precedenta in familie cu ..............ani/luni mai inainte.


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Oricare alta trauma precedenta cu.............. ani/luni mai inainte
pe plan emotional
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fizic.........................................................................................................................................................
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egzistential..............................................................................................................................................................
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altceva: ...................................................................................................................................................................
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Oricare fel de cura (de ex. hormoni) sau interventie medicala inainte de
conceptie:......................................................................
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Starea egzistentiala a parintilor in peroada conceptiei


2
:...............................................................................................................................................................................
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Copil planificat/neplanificat........................................................................................................
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asteptat ca baiat/ de mama/ tata asteptat ca baiat/ de mama/ tata
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Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
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PERIOADA PRENATALA

Mama a perceput sarcina la..................zile/luni de sarcina.


Reactia mamei: mirare bucurie teama panica nesiguranta strinsoare

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Reactia tatalui: mirare bucurie teama panica nesiguranta strinsoare
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Reactia mediului:.........................................................................................................................................
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Sarcina cu risc de la luna/ziua.

Tratament medical de la ziua/luna.


cauza:.
interventie, tratament medical:
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Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
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NASTEREA

Pornire la timp/ inainte de timp/ dupa termen cu .zile/saptamini


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Normal/cezariana:.....................................................................................................................................
Nastere pornita:...................................................................................................................................................
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Sarcina
suprapurtata..........................................................................................................................................................
...
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Nastere prematura:.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Sarcina gemeni::...................................................................................................................................................
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Alte circumstante importante:..............................................................................................................................
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3
DUPA NASTERE

Circumstante importante/evenimente:....................................................................................................................
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Mama a alaptat pina la............................
s-a dus la lucru de la ..........................luni/ani
A umblat la cresa de la................luni/ani.
probelem de incadrare :......................................................................................................................................
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A umblat la gradinita de la ..........................luni/ani
probelem de incadrare......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Bolile din copliarie:.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Probleme de dormit
problema de
adormire:.................................................................................................................................................
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numai la lumina numai cu un parinte cu parintii impreuna
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teama de intuneric.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
trezire noaptea................................................................................................................................................
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cosmaruri:..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
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a vorbit de ele n-a pomenit plins s-a dus la parinti

Urinare de noapte:de la.........................pina la..........................


zilnic saptaminal de.......x lunar...............x
noaptea...............................................................
ziua......................................................................
technici pentru desobisnuire :.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Suptul degetului :de la.........................pina la...........................
technici pentru desobisnuire:.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Technici de toaleta: szobatiszta...............................................kortl
alkalmazott leszoktat technika:.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Roaderea unghiilor: de la..pina la...................
Probleme de vorbire: de la..pina la
.................................................................................................................................................................................
Probleme de comportament:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Nasterea fratiilor: la.........................ani, reactie:....................................................................................
la.........................ani, reactie:....................................................................................
la.........................ani, reactie:....................................................................................
4
la.........................ani, reactie:....................................................................................
Boli grave:............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Operatii: ................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Diagnosticare:........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
facuta de institutul,
doctorul .................................................................................................................................................................
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.................................................................................................................................................................................
Tratament natural anticipat (locul, modalitatea)
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.............................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................
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LA PREZENTARE
Probleme de sanatate

Alergie:...................................................................................................................................................................
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Astm:...................................................................................................................................................... ...............
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Alte boli respiratorii:.....................................................................................................................
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Caderea parului:......................................................................................................................................
Boli
orl:................................................................................................................ ..........................................................
.......................................................................................................................
Oftalmologie:..............................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Epilepsie:..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Migrena/dureri de cap..
Boli motorice:.....................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli ale inimii si al sistemului cardio vascular
:...............................................................................................................
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Boli gastro-enterologic:...............................................................................................................
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Boli dermatologice:......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli psichice:...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Boli canceroase:..............................................................................................................................
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Metabolice:...........................................................................................................................
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5
Boli de urologice:................................................................................................................................
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Boli de ginecologice:.......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Alte boli:.....................................................................................................................................
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ACCIDENTE
Anul..............virsta:.................eveniment:..............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.Anul..............virsta:.................eveniment:.............................................................................................................
.
Alte probleme
de comunicare:....................................................................................................................................................
de cuplu:........................................................................................................................................................
sexuale:................................................................................................................................................................
incredere de sine:....................................................................................................................................................
degeneratie:.............................................................................................................................................................
alte:.....................................................................................................................................................................
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Viata de familie:....................................................................................................................................................
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Locul de munca:....................................................................................................................................................
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La prezentare
Asteapta ajutor in:............................................................................................................................................
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tinuta corporala.....................................................................................................................................................
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INFORMATII IMPORTANTE DESPRE STRAMOSI


Ramura tatalui.........................................................................................................................................................
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Ramura mamei.......................................................................................................................................................
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Alte informatii:
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Sint de acord sa luati/nu luati legatura cu medicul meu.