PIS Programa Integral de Seguros

Curso 3, Sesin 1

Caso Contrato de Seguro Oncolgico

La seora Fuentes adquiri una Pliza de seguro oncolgica en Lima, llenando una Declaracin
Personal de Salud a satisfaccin de la aseguradora, la Pliza tiene un periodo de carencia de 60 das
y la cobertura de sta es que al primer diagnstico de una enfermedad grave se indemnice el monto
asegurado. Al cabo de 90 das la seora Fuentes se acerc a las oficinas de la aseguradora,
presentando un diagnstico de cncer con la finalidad de que le paguen la indemnizacin. La
empresa de seguros solicit los documentos que ameriten su caso y la seora Fuentes cumpli con
entregar todos los documentos requeridos a tiempo, de una clnica de Lima.

La aseguradora antes de pagar la indemnizacin encuentra en un hospital de una provincia de

Cajamarca, que la seora Fuentes haba sido atendida y diagnosticada con cncer hace un ao atrs,
antes de haber adquirido la pliza.

Si usted trabaja en una empresa de seguros y recibe este caso qu es lo que debe hacer y cmo
justificarlo, teniendo en cuenta los Principios y las Caractersticas de los Contratos de Seguro.

Tu respuesta debe incluir conclusiones y recomendaciones debidamente sustentadas para resolver

el caso y para nuevos tomadores de este tipo de seguros.

Desarrollo
En este caso, se ve que la seora no cumpli con el principio de mxima buena fe ya que al haber
llenado su DPS no mencion que ya le haban diagnosticado cncer y que ese diagnstico fue hace
ya un ao en un hospital en provincia. Por lo tanto, el pago de la indemnizacin no procedera
porque este solo aplica si el primer diagnstico de cncer fuese despus de tomado la pliza, caso
que no es as. Entonces, lo que la empresa o el rea de siniestros debe hacer es rechazar el siniestro
basndose en la declaracin personal de salud donde seguro marc que no tena ninguna
enfermedad, se le enva su carta de rechazo a la seora, adjuntando su carta personal de salud que
ella llen y se pone la copia de la parte de la historia clnica donde dice que tena cncer hace un
ao.

Recomendaciones:

Para futura contrataciones se debe tener mayor cuidado mejorando el filtro de las personas que
toman el seguro. El rea de suscripcin debera tener mayor nfasis en mandar a realizar los
exmenes mdicos correspondientes.