MATERIA AUDITORA DE LA CALIDAD I

ESTUDIANTES

YESSICA SEPULVEDA BRAVO JOHANNA MARINA PEARANDA

SAUL ANDRES ORTIZ FAJARDO KAREN JIMNEZ RODRGUEZ

IPS INTERGASTRO S.A.S

CIUDAD MEDELLIN

Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputica Servicio: Endoscopia digestiva

Descripcin del Servicio:

Servicio en el que personal mdico especializado mediante el uso de tecnologas y dispositivos dotados de fibra ptica o video
endoscopio puede realizar procedimientos para diagnosticar y tratar enfermedades del tubo digestivo.

Fecha y Hora Lugar Auditores Objetivo Recursos

10 de Octubre de 2017 Intergastro S.A.S. Saul Andrs Fajardo Verificar el cumplimiento de los Normatividad vigente ,
Inicia: 8am Medelln, Antioquia Yessica Seplveda diferentes componentes del SOGC instalaciones fsicas de la
Finaliza: 3pm Johanna Pearanda para una prestacin de servicios IPS, computadores, listas
Karen Jimnez diagnsticos y terapeticos de calidad. de chequeo, colaboracin
de personal asistencial y
administrativo de la IPS.
 Endoscopia Digestiva
No No
Estndar Criterio Cumple observacin
cumple aplica

Cuenta con 3
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los Mdicos
procedimientos endoscpicos diagnsticos y/o teraputicos, relacionados Internistas,
Talento Humano con su especialidad, para los cuales demuestren haber adquirido la
competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
x especializados
en
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada. gastroenterolo
ga.

Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica x

Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
Infraestructura
2. rea de procedimientos endoscpicos. Se observan
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
x reas bien
delimitadas
5. rea para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
 Endoscopia Digestiva
No No
Estndar Criterio Cumple observacin
cumple aplica

Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de Se recomienda
inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. poner tela
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin impermeable a
(endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto- la almohada y
luego cubiertas
sigmoidoscopio rgido) y el instrumental necesario adicional, de
acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
x desechables.
Utilizan
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas aspirador de
unida a red de sistema central, con regulador de succin. secreciones
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada tipo marranita.
procedimiento ofertado.

Dotacin La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har

teniendo en cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague
inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado completo, secado, desinfectado, Cuenta con
enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al menos 30 protocolo de
min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para x limpieza y
el reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que desinfeccin
requiera el lavado manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo
desinfector.

Cuenta con
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de
protocolo de
elementos crticos utilizados en la sala de endoscopia, se necesitar un
esterilizador y todo su proceso documentado o enviar a la Central x esterilizacin
de equipos y
de Esterilizacin.
utensilios
 Endoscopia Digestiva
No No
Estndar Criterio Cumple observacin
cumple aplica
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del
servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas
de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao
Solo ofrece
y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad
electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en x procedimientos
diagnsticos
general el instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o
avanzado, segn las guas del servicio.

Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere:

duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de
corte y coagulacin, segundo aspirador de secreciones; acceso o No ofrece este
disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen,
fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo
x tipo de
procedimientos
bsico de reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios
como prtesis, guas, papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.

Cuenta con
carro de paro,
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo,
canastilla, equipo de reanimacin. x dotado y con
protocolo de
reanimacin

rea de recuperacin de pacientes con: silla(s), silln(es) o reclinomtica,

Cuenta con
si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar
procedimientos avanzados: camillas mviles, con barandas y atriles, x sillones
reclinomaticos
fuente de oxgeno y succin, monitores de signos vitales con alarmas.
 Endoscopia Digestiva
No No
Estndar Criterio Cumple observacin
cumple aplica

Medicamentos,
Ver tabla para
Dispositivos
Mdicos e
Aplica lo de todos los servicios. x todos los
servicios
insumos

Cuenta con
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente: protocolos de
Procesos
Prioritarios
Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin
del equipo, segn sea lo recomendado por el fabricante.
x limpieza,
desinfeccin y
esterilizacin

Historia Ver tabla para

Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios. x todos los
servicios

Disponibilidad de: Se observa

contrato con
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo x EMI, para el
transporte de
Interdependen sedacin Grado I y II. pacientes
cia
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias No realiza este
teraputicas a nivel de va biliar, disecciones submucosas y
endosonografas teraputicas biliopancreticas, ablacin por
x tipo de
procedimientos
radiofrecuencia en esfago de Barret.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Realiza actas de
recepcin y
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la
dispensacin de
informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para
medicamento.
la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el
principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de x Leva registro de
medicamentos
vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro
de control
sanitario vigente expedido por el INVIMA.
especial y su
administracin

Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin Se observan

Medicamentos, de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental registros
Dispositivos que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: sanitarios de
Mdicos e
Insumos
descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin
comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de
x dispositivos
mdicos y
comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el equipo
registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica. biomdico

Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones Cuenta con

tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, modelo de
almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control gestin de
de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final medicamentos,
y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, x dispositivos
productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos mdicos e
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos insumos,
de rayos X y de uso odontolgico; as como de los dems insumos adems con
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en protocolo para
los depsitos almacenes de la institucin y en la atencin domiciliaria y el manejo de
extramural, cuando aplique. nuevas
tecnologas.

Cuenta con
resolucin que
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de autoriza el uso
control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar de 3
con la respectiva resolucin de autorizacin vigente, por parte del Fondo medicamentos
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir x de control
con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, especial, (
de acuerdo con la normatividad vigente. Midazolam de ,
Morfina y
Meperidina)

Se encuentran
documentados
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de los programas
medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y de
reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de Farmacovigilanc
programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que x ia y
incluyan adems la consulta permanente de las alertas y Tecnovigilancia.
recomendaciones emitidas por el INVIMA. Se observas
inscripciones a
las redes
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

nacionales de
Farmacovigilanc
ia y
Tecnovigilancia.

Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos,

componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso Se observa
odontolgico y dems insumos asistenciales que utilice el prestador para termo
los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos higrmetro y
almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas
x planillas de
control de
para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el factores
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar ambientales.
con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como
evidenciar su registro, control y gestin.

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control

Se observa
del cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos.
aviso que
En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos
contiene la
mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y
poltica de no
cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del
fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
x reso de
dispositivos
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no
mdicos
implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
desechables.
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de Para os

infecciones. dispositivos
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento mdicos que
institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el tiene permitido
fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, su reso, se
reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, observa
cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los protocolo de
dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes esterilizacin.
registros de estas actividades.

Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin

y/o ajuste de dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o
preparacin de nutricin parenteral; se debe contar con la certificacin de x
buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.

Solo cuentan
con oxgeno
como gas
medicinal, el
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos
protocolo de
establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para el
cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean x manejo se
encuentra
fabricados en la institucin.
documentado
dentro del plan
de gestin de
medicamentos,
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

dispositivos
mdicos e
insumos.

Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de Se cuenta con
reanimacin, su contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos protocolo de
mdicos), deber ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo
con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes,
x reanimacin y
caro de paro
garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida til. dotado.

Cuenta con
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de
acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, segn aplique. x guas de
adherencia

Procesos Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una
Cuenta con
Prioritarios1 adecuada caja de herramientas, para la identificacin y gestin de eventos
programa de
adversos, que incluya como mnimo:
seguridad del
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los
x paciente y grupo
de seguridad del
lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente.
paciente en la Repblica de Colombia.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la

seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.

b. Fortalecimiento de la cultura institucional: Se observa

El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del programa de
personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales capacitacin de
riesgos de la atencin de la institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal
x seguridad del
paciente y
asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la cronograma de
presente norma. capacitaciones.

Cuenta con
c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos: protocolo de
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos reporte, anlisis
adversos, que incluye la gestin para generar barreras de seguridad x y plan de
que prevengan ocurrencias de nuevos eventos. mejoramiento de
fallas

Re realizan
d. Procesos Seguros: indicadores de
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguridad del
seguimiento a riesgos segn caractersticas de la institucin y los x paciente y su
lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad. respectivo
anlisis
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir Cuenta con
de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a guias de
riesgos. practica clnica
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de para las 5
los riesgos y se retroalimenta el proceso. primeas causas,
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas evaluadas con
de atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms la metodologa
frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su Agree II
cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o Cuenta con
adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las protocolo de
patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada manejo de
servicio. gases
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el medicinales,
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una documentado
referencia necesaria para la atencin de las personas siendo potestad en el modelo de
del personal de salud acogerse o separarse de sus recomendaciones, gestin de
segn el contexto clnico. En caso de no estar disponibles, la entidad medicamentos,
deber adoptar guas basadas en la evidencia nacional o dispositivos
internacional. mdicos e
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern insumos
acogerse a la Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por
el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y

actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que
adopte o desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases
medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos
usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el
riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin
cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido,
cuando el servicio requiera ste tipo de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las
tecnologas existentes en la Institucin y por servicio.

Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y

mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o Solo se realiza
actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como venopuncin, se
mnimo lo siguiente: cuenta con
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis
infecciosas, qumicas y mecnicas.
x protocolo. No se
realiza
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas colocacin de
vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y sondas.
otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle
seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos
adversos, los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC
y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.

En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones Cuenta con

asociadas a la atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos protocolo de
explcitamente documentado e implementado, en los 5 momentos que lavado de
son: manos y avisos
1. Antes del contacto directo con el paciente. con los 5
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de momentos del
guantes. lavado de
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales x manos
mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
Cuenta con
4. Despus de contacto con el paciente. protocolo de
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos Bioseguridad,
mdicos que se encuentren alrededor del paciente). plan de gestin
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan integral de
la medicin, anlisis y acciones de mejora para: residuos
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas hospitalarios y

relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al similares,
cuidado de la salud, segn el riesgo. programa de
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales. limpieza y
desinfeccin,
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de
poltica de no
elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los
reso.
servicios y el riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos. Cuenta con kit
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de derrames y
de salud y otras actividades. protocolo e
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de manejo de
salud, el paciente, Instrumental y equipos. derrames.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos
corporales en los procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con
un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las
tcnicas que utilicen. La Institucin deber cumplir con la normatividad
relacionada con los procesos de esterilizacin expedida por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de

medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la Cuenta con
prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya modelo de
como mnimo las siguientes verificaciones: gestin de
1. Usuario correcto. medicamentos,
2. Medicamento correcto. dispositivos
3. Dosis correcta. x mdicos e
insumos.
4. Hora correcta. Cuenta con
5. Va correcta. avisos de los 5
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de correctos del
derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible medicamento
y con adecuada sealizacin.

El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la Cuenta con

identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. protocolo de
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las x custodia de
pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios. pertenencias

En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que

Todos los avisos
utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad
cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con enfoque x se encuentran
en espaol y no
diferencial.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

usan el sistema
braile.

Cuenta con plan

El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos integran de
documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos manejo de
y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas
del prestador; as como con registros de control de la generacin de
x residuos
hospitalarios y
residuos. similares
(PGIRHS)

Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de

procedimientos para la remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado Cuenta con
que incluya: protocolo de
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la X referencia y
contrareferencia
normatividad vigente de referencia y contrarreferencia.
.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso.
(software, correo, entre otros).
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las

etapas del proceso.

Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado

I y II, cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias. Cuenta con los
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas protocolos de
tcnicas de indicadores de complicaciones teraputicas y sedacin,
medicamentosas, relacionadas con la sedacin, medicin, manejo de
seguimiento y planes de mejoramiento. indicadores de
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, seguridad del
que incluya la verificacin de: paciente, el
personal de
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
x enfermera,
monitores de
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin forma constante
de oxgeno, frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia los signos
respiratoria. vitales de los
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a pacientes y los
intervalos regulares. registra en
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y historia clnica.
hasta el momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o
acudiente.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con

caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades
extremas, con enfermedades severas: cardacas, pulmonares,
hepticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier
alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con
apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de
las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron
efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin;
por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones
relacionadas con la sedacin/analgesia.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios

de consulta externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias
sexuales que incluya como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en
salud de las vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn No presta el
la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin
Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
x servicio de
urgencias.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo
institucional para la gestin programtica del Modelo y Protocolo de
la atencin integral en salud para las vctimas de violencias sexuales,
en el marco de la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y
Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de

urgencias, hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en
salud de las vctimas de violencias sexuales.

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el
suministro de sangre y componentes sanguneos y la realizacin
de las pruebas pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia
para el manejo del procedimiento de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones
adversas a las transfusiones sanguneas y procesos de
No se realizan
hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes. x transfusiones
sanguneas
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la
seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a
la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la
transfusin sangunea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los
procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y
componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin
de las solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico,
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de

componente, identificacin inequvoca de unidad de
componente sanguneo para asegurar la trazabilidad entre
donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo
especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o
para pacientes especficos (unidades peditricas), para que
sean fcilmente identificados por el personal del servicio y
enfermera y se haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la
orden mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al
servicio que realice la transfusin.
La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de
compatibilidad, identificacin de la unidad, tipo de componente
sanguneo y del paciente receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para
su entrega a enfermera.

Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de

Historia Clnica
apertura de historia clnica. x Cuenta con
programa de
historia clnica
y Registros
electrnica
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. x
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica Cuenta con
institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo. protocolo para
Ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la el manejo de
informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; historia clinica
no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse x
separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la
institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea
necesario.

Cuenta con
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas,
programa de
debe garantizar la confidencialidad y seguridad, as como el carcter
permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin que x historia clnica
electrnica
se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los

Cuenta con
contenidos mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis,
tratamiento y el componente de anexos.
x protocolo para
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

Las historias clnicas y/o registros asistenciales: el manejo de

Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, historia clinica
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la
x
confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y
confidencialidad en archivo nico.

Cuenta con
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el
consentimientos
paciente o el responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente,
informados para
el procedimiento e intervencin en salud a que va a ser sometido, previa
informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para
x cada uno de los
procedimientos
verificar su aplicacin.
que realiza

Se cuenta con
grupo de
seguridad del
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin
paciente, se
de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad
del paciente para analizar las causas.
x observa
protocolo de
reporte, anlisis
y plan de
 TODOS LOS SERVICIOS

No
No
Estndar Criterio Cumple
Cumple
Aplic observacin
a

mejoramiento
de fallas.

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a
la aplicacin en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud,
sobre la estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos
transfundidos. No se realiza
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de x transfusin
plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las
unidades de sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que
incluya como mnimo la razn para la transfusin, el producto y
volumen que fue transfundido y la hora de la transfusin.

CONCLUSIONES

IPS Intergastro cumple de manera satisfactoria con todos los tems y estndares de habilitacin requeridos para garantizar una prestacin de
servicios de alta calidad contribuyendo de manera positiva al diagnstico y manejo de patologas gastrointestinales de la poblacin en
Medelln. Como recomendacin de mejoramiento continuo, sugerimos incluir en la sealizacin de las diferentes reas de la infraestructura
de la IPS, material en otro idioma y sistema braille para mayor accesibilidad y conocimiento de extranjeros o personas en condicin de
discapacidad visual.