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IDENTIFICAO DO PACIENTE

NOME: DATA:

IDADE: SEXO: ESTADO CIVIL: CIDADE:


ENDEREO: BAIRRO:

TELEFONE: EMAIL:

OCUPAO:

( ) ESTUDANTE
HORRIO:
( ) TRABALHA
HORRIO:
MORA COM QUEM? QUEM PREPARA OS ALIMENTOS?

ATIVIDADE FSICA?

QUAL?

QUANTAS VEZES POR SEMANA?

HISTRICO CLNICO

QUEIXA PRINCIPAL:

OBJETIVO DA CONSULTA:

DIETAS ANTERIORES:

HISTRICO PATOLGICO DO PACIENTE


DIABETES HIPERTENSO OUTROS
(CARDIOPATIAS, PROBLEMAS RENAIS,
HEPTICOS)

HISTRICO PATOLGICO DA FAMLIA

DIABETES HIPERTENSO OUTROS


(CARDIOPATIAS, PROBLEMAS RENAIS,
HEPTICOS)

FARMCOS USADOS RECENTEMENTE/FREQUENTEMENTE

MEDICAMENTO:
HORRIO:

HISTRICO ALIMENTAR E NUTRICIONAL:

ALERGIA ALIMENTAR?

INTOLERANCIA ALIMENTAR?
DIARREIA? CONSTIPAO? USO LAXANTE/QUAL?
NUSEAS? VMITOS? GASEZ? AZIA?
DORES ABDOMINAIS? DIFICULDADE DE MASTIGAR?
HORRIO QUE MAIS SENTE FOME?

ALIMENTOS QUE NO GOSTA OU NO FAZEM BEM?

ALIMENTOS QUE MAIS GOSTA?

HORA QUE ACORDA? HORA QUE DORME?


VOC PERCEBE ALTERAES NO APETITE EM MOMENTOS DE ANSIEDADE?

COMO SEU CONSUMO DE DOCES?

COMO A SUA ALIMENTAO NOS FINAIS DE SEMANA?


EXAMES BIOQUIMICOS

DATA EXAME RESULTADO QUANTIDADE

RECORDATRIO

REFEIO/HORRIO ALIMENTOS QUANTIDADE LOCAL DA REFEIO


CAF DA MANH

LANCHE 1

ALMOO

LANCHE 2

JANTAR
CEIA