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NOME: DATA:
TELEFONE: EMAIL:
OCUPAO:
( ) ESTUDANTE
HORRIO:
( ) TRABALHA
HORRIO:
MORA COM QUEM? QUEM PREPARA OS ALIMENTOS?
ATIVIDADE FSICA?
QUAL?
HISTRICO CLNICO
QUEIXA PRINCIPAL:
OBJETIVO DA CONSULTA:
DIETAS ANTERIORES:
MEDICAMENTO:
HORRIO:
ALERGIA ALIMENTAR?
INTOLERANCIA ALIMENTAR?
DIARREIA? CONSTIPAO? USO LAXANTE/QUAL?
NUSEAS? VMITOS? GASEZ? AZIA?
DORES ABDOMINAIS? DIFICULDADE DE MASTIGAR?
HORRIO QUE MAIS SENTE FOME?
RECORDATRIO
LANCHE 1
ALMOO
LANCHE 2
JANTAR
CEIA