Professional Documents
Culture Documents
RESUMO
As distrofias musculares de Duchenne (DMD) e de Becker (DMB) consistem em distrbios Ricardo Marques Frezza( 1 )
neuromusculares genticos de herana autossmica recessiva, ligados ao cromossomo X, Simone Rizzo Nique da Silva ( 2 )
incurveis e progressivos. O papel do profissional fisioterapeuta diante desses agravos Slvia Lemos Fagundes ( 2 )
ainda se encontra muito segmentrio, com opinies e condutas bastante controversas.
Este estudo consiste em uma reviso bibliogrfica sobre o tratamento fisioteraputico das
distrofias de Duchenne (DMD) e de Becker (DMB) e pretende evidenciar a importncia
da realizao de Fisioterapia nessas doenas. Portanto, foi realizada pesquisa bibliogrfica
dos ltimos 12 anos abordando os temas: DMD e DMB, alteraes cardiorrespiratrias e
o tratamento fisioteraputico. O trabalho foi realizado nas bibliotecas do Centro Universitrio
Feevale com busca em centro de informaes, sites especializados, bancos de dados e em
revistas de maior impacto internacional. As referncias pesquisadas sugerem que pacientes
com DMD e DMB necessitam de tratamento fisioteraputico, que os procedimentos devem
ser adaptados faixa etria e que visam retardar a evoluo clnica e prevenir complicaes
secundrias da doena. A evoluo de novas tcnicas e instrumentos utilizveis na fisioterapia
tm contribudo sobremaneira para o objetivo de melhoria de qualidade de vida e a
funcionalidade desses pacientes.
Descritores: Distrofias musculares, Distrofia Muscular de Duchenne, Distrofia Muscular
de Becker, Fisioterapia. 1) Fisioterapeuta.
2) Fisioterapeuta, Prof. Esp. do curso de
Fisioterapia do Centro Universitrio
ABSTRACT
Feevale.
The muscular distrophies of Duchenne (DMD) and Becker (DMB) are neuromuscular
disturbances of recessive autossomic heritage linked to the X comossome. The role of the
physiotherapist in face of these illnesses is still controvertial. The study consists of an
update bibliographical revision on the physical therapeutic treatment of DMD and BMD.
It intends to evidence the importance of accomplishing Physical therapy in these illnesses.
Therefore, a review of the last 12 years studies and scientific articles on DMD and BMD
their cardiac and respiratory alterations and physical therapeutic treatment was
accomplished. The study was held in the libraries of Feevale University Center by searching
in sites of the InterNet, as well as publications of international impact. The references
suggest that patients with DMD and BMD need physical therapeutic treatment, that the
procedures need to be adapted to the patients age and that they aim at delaying the
clinical evolution and preventing secondary complications of the diseases. The evolution
of new techniques and instruments applied in Physical therapy greatly contribute to the
aim of improving these patients quality of life and their functional abilities.
Descriptors: Muscular dystrophies, Duchenne Muscular Dystrophy, Becker Muscular
Dystrophy, Physical therapy. Recebido em: 21/09/2004
Revisado em: 01/12/2004
Aceito em: 19/01/2005
Frezza RM et al.
retraes dos tendes levam alguns pacientes a andar na ponta DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER
dos ps (12).
A DMB menos comum, mas a fraqueza muscular
Entre os mecanismos que patofisiolgicos que
semelhante, histolgica e anatamopatologicamente, apenas
promovem manifestaes respiratrias em pacientes com
com perodos de incio (11anos) e de morte (42 anos) mais
doenas neuromusculares, como a DMD, est a fraqueza
tardios(4.15). A incidncia cerca de 10 vezes menor do que a
muscular, que tem um papel determinante na funo
da DMD, ocorrendo 1 caso a cada 30.000 nascimentos
pulmonar, na troca gasosa e no clearance mucociliar(13). Em
masculinos(15).
torno de 75% dos casos de DMD, a fraqueza muscular
Na DMB, os micitos possuem distrofina em quantidade
respiratria a maior responsvel pelo nmero de
complicaes respiratrias que levam ao bito (por volta da normal, porm com estrutura anormal(15). As alteraes
cromossmicas permitem a ancoragem do msculo
2 ou 3 dcada de vida) (3, 5, 6, 12). Raramente ocorre dispnia
membrana basal, produzindo uma forma branda de DMD,
aos esforos nas crianas com DMD, o crescimento do trax
ou seja, a DMB(11). Cerca de 65% dos afetados pela DMB
quase normal (o que preserva os volumes e capacidades
tambm apresentam delees no gene da distrofina
pulmonares).
(encontrando-se alterada quantitativa ou qualitativamente)(12).
A faixa etria na qual a criana est incapacitada para
As fibras musculares tipo IIB se mantm normais e no
deambular por volta dos 8-12anos (segundo alguns autores),
h o predomnio de fibras tipo I(4). Alm disso, o processo
mas pode ser at, aproximadamente, 14anos (3, 5, 7, 8).
necrose-regenerao-proliferao-conjuntiva-involuo
Concomitantemente, a capacidade vital (CV) tende a cair,
gordurosa mais leve. O diagnstico diferencial entre DMD
pois atinge seu pico mximo em torno dos 10-12anos. O
e DMB realizado por imunorreao da distrofina, no qual
pico da CV pode proporcionar uma estimativa do perodo
h falhas segmentares quando DMB, e negativo quando
de vida que ainda resta, frente capacidade de deambular(3).
DMD.
Associada perda da deambulao e diminuio da (CV), a
Entretanto, os primeiros sinais de DMB ocorrem aps
criana com DMD tambm desenvolve escoliose (anexo 2),
os 10anos e sua evoluo mais lenta. A perda da capacidade
que tambm compromete a funo respiratria, o que,
de andar ocorre aps os 25anos, as alteraes respiratrias
provavelmente, ocorre pela perda de fora muscular do
so mais discretas, mas o acometimento cardaco mais srio
tronco(3). Uma pesquisa comparou a capacidade vital forada
(hipertrofia ventricular direita e/ou esquerda HVD/HVE) (3).
em crianas, portadoras de DMD com escoliose, que fizeram
cirurgia para estabilizao espinal (n=17, mdia de idade de Esta reviso de literatura, sobre distrofias musculares
de Duchenne e de Becker e suas implicaes
14,9anos, ngulo de Cobb mdio = 57+/-16,4) e que no
cardiorrespiratrias, pretende mostrar a importncia do
realizaram a cirurgia (n=21, mdia de idade de 15 anos,
ngulo de Cobb mdio = 45+/-29,9). Aps um perodo de tratamento fisioteraputico.
acompanhamento de aproximadamente 7anos, constatou-se
que tal cirurgia no altera o declnio da funo pulmonar, MTODOS
nem aumenta a sobrevida dos portadores de DMD(14). O estudo consiste numa reviso bibliogrfica atualizada
medida que a DMD progride, a fraqueza dos msculos realizada nas bibliotecas do Centro Universitrio Feevale e
cervicais, acessrios, abdominais e respiratrios evolui. A sites de internet (Medline Pubmed, Biblioteca Cochrane,
falta de fora destes grupos musculares pode acarretar Medstudents, Centro de Estudos do Genoma Humano) e sites
insuficincia respiratria e tornar a tosse ineficaz. Isso de revistas de impacto (Chest, American Journal Respiratory
predispe estase e broncoaspirao, que leva a pneumonias Critical Care, Lancet, Thorax, European Journal of
(principalmente de lobos inferiores). Medidas desobstrutivas, Neurology, Neuromuscular Disorders, Pediatric Physical
medicamentos, suporte nutricional e respirao por presso Therapy, Developmental Medicine and Child Neurology,
positiva intermitente (RPPI) nasal ajudam a prolongar a vida Pediatric Rehabilitation, Journal of Developmental and
do paciente(3.6). Behavioral Pediatrics, Muscle & Nerve, Disability &
Pacientes com DMD podem apresentar taquicardia Rehabilitation, Journal of Rehabilitation Medicine, The
sinusal, 3 ou 4 bulhas ausculta cardaca e perda de fibras Journal of Bone & Joint Surgery, Clinical Rehabilitation,
miocrdicas por substituio por tecido adiposo. A Medicine & Science in Sports & Exercise). Foram procurados
insuficincia cardaca pode ocorrer em estgios pr-terminal trabalhos e artigos que falassem sobre distrofia muscular de
ou ser precipitada por infeces, causando a morte de 10- Duchenne, distrofia muscular de Becker, tratamento
20% dos pacientes (3.6). fisioteraputico e alteraes cardiorrespiratrias. A resultante
foi uma coletnea dos dados submetida operao de sntese, prazos (treinamento muscular respiratrio especfico e formas
integrando os dados coletados. A maioria dos dados de promover higiene brnquica). Se for necessrio, e houver
encontrados comentava somente sobre alteraes condies, alguma forma de suporte ventilatrio pode
ortopdicas, sendo, portanto, excludos. tambm vir a ser usado, como a presso positiva contnua
Alteraes cardiorrespiratrias Causadas pelas DMD e nas vias areas (continuous positive airway pressure
DMB CPAP). Pacientes com severa reduo da fora muscular e,
Um estudo com 19 jovens (13 a 24 anos) com DMD portanto, reduo dos movimentos mecnicos dos pulmes
tinha o objetivo de descrever a habilidade funcional, a fora parecem beneficiar-se da terapia com CPAP tambm devido
muscular, a capacidade vital forada e eventos clnicos em a uma alterao positiva do clearance mucociliar
estgios no ambulatoriais da doena. Os jovens foram bronquiolar(18). O uso da ventilao com 2 nveis de presso
avaliados 1 vez ao ano durante 5 anos. Dezesseis dos positiva por via nasal (mais conhecido como bilevel positive
participantes apresentaram algum evento cardiorrespiratrio, airway pressure, ou BiPAP) durante o sono parece reduzir
que levou a bito 5 deles (16). Alm disso, as crianas com as complicaes das desordens respiratrias do sono,
DMD freqentemente desenvolvem obesidade (5.7). Os especialmente das apnias e hipopnias obstrutivas. Isso
motivos atribudos so a superproteo, dietas hipercalricas parece resultar em aumento da sobrevida, melhora da
e/ou falta de mobilidade. Hoje, sabe-se os efeitos prejudiciais qualidade do sono, reduo da sonolncia excessiva diurna,
que a obesidade tem sobre os sistemas cardiorrespiratrio e melhora do bem-estar e independncia, melhora das trocas
locomotor. gasosas diurnas e menos redues da freqncia de declnio
na funo pulmonar, quando comparado com o no uso da
Se o paciente com DMD est usando cadeira de rodas,
ventilao no invasiva(6). Por outro lado, o uso de ventilao
muito importante realizar alguma forma de treino da
por presso positiva nasal intermitente (6h durante o sono),
musculatura respiratria, visto que ele comear a perder
de forma preventiva, foi contra-indicado para pacientes
capacidades e volumes pulmonares e aumentar o volume
portadores de DMD que apresentassem capacidade vital
residual. Alm disso, posteriormente, ir perder a eficcia
forada entre 20 e 50% do previsto(19).
da tosse (o que promover reteno de secrees,
predispondo o aparecimento de pneumonias) e desenvolver A transferncia de peso em diversas posturas no um
objetivo, mas sim uma conduta, pois ao transferir o peso, o
insuficincia respiratria.
paciente est fazendo um treino muscular generalizado
Como a DMB apresenta alteraes respiratrias mais
(inclusive treinamento respiratrio inespecfico). H que se
discretas, o paciente precisa ser treinado para retardar a perda
pensar, caso seja DMD, no possvel aparecimento de
da funo motora. O acometimento cardaco, a mdio e longo
escoliose, pela fraqueza dos msculos do tronco (que tambm
prazo, pode limitar ainda mais as atividades fsicas: a
pode provocar alteraes respiratrias). A cifoescoliose
hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE) e/ou direito (HVD)
de difcil preveno, mas pode-se usar cintas e aparelhos de
podem promover o aparecimento de hipertenso arterial
suporte. Porm, quando a criana j est na cadeira de rodas,
sistmica e/ou pulmonar ou insuficincias mitral e/ou
o papel fisioteraputico desanimador, pois a escoliose tende
tricspide, que podem levar insuficincia cardaca
a progredir rapidamente. E, caso se instale, h controvrsias
congestiva (ICC). Caso a HVE/HVD cause edema de pulmo
quanto realizao de cirurgias corretivas (7). Em uma reviso
ou aumento da presso arterial (PA), o uso de presso
do acompanhamento radiolgico de 51 crianas com DMD,
expiratria final positiva (positive end expiratory pressure
que no receberam tratamento cirrgico para escoliose,
PEEP), promoveria drenagem do infiltrado para o espao
observou-se que, quando a curvatura da escoliose era maior
intersticial e reduo do retorno venoso ao corao,
do que 35, a capacidade vital forada era menor do que
diminuindo a TA.
40% do previsto. Assim, os autores sugerem que a artrodese
Na DMB no ocorrem alteraes cardacas (15). Porm, de coluna de rotina, quando os pacientes no podem mais
tanto DMD quanto DMB so as principais causas de deambular, um fato a ser considerado(20). Uma vez que a
miocardiopatia dilatada de origem familiar(17) . O escoliose alcance 30, o seu avano muito rpido, e, caso
envolvimento cardaco a segunda causa mais comum de
se cogite realizar alguma interveno cirrgica, importante
morte desses pacientes A cardiomiopatia dilatada pode levar realiz-la enquanto a funo pulmonar satisfatria e antes
dispnia e sintomas de insuficincia cardaca congestiva que a cardiopatia torne-se severa para ser um risco sob
(6) .
anestesia (6) .
muito importante que o tratamento fisioteraputico Desta forma, o objetivo fisioteraputico motor de
planejado contemple objetivos e condutas a mdio e longo
melhorar o equilbrio do paciente intil, pois a fraqueza
crnica dos msculos (inclusive estticos e do tronco) no monoarticulares, solicitando a contrao de um msculo ou
permitir que ele seja alcanado. Nem mesmo aumentar um grupo reduzido de msculos; de 4 apoios, pois fortalece
estabilidade de tronco (pelo mesmo motivo). Porm, pode- cintura escapular e plvica. Durante a execuo destes
se pensar em retardar a instabilidade do tronco e em retardar exerccios, buscar avaliar a amplitude de movimento (ADM)
perda do equilbrio, pois o treinamento muscular contnuo e fora muscular, solicitar contraes isomtricas durante os
pode faz-lo, mas no evit-lo. Uchikawa, Liu, Hanayama, movimentos, e fazer uso da gravidade e do peso do segmento
et al. avaliaram o grau de limitao que a DMD impe a 27 como resistncia para o grupo muscular trabalhado(10).
crianas entre 7 e 14 anos que viviam na comunidade e Os exerccios respiratrios propostos incluem motivao
correlacionaram com o grau de fora muscular. Houve como aspirar a flor e apagar a vela, desde que em
correlao da idade e da Medida de Independncia Funcional decbito dorsal a 45 de inclinao, sem exceder nem o
(MIF) (rho=-0,52, p<0,01) e da MIF e do teste manual de volume de reserva inspiratrio (VRI), nem o volume de
fora muscular (rho=0,77, p<0,01). Esses pacientes reserva expiratrio (VRE), sem usar os msculos acessrios,
precisavam de assistncia mxima ou total nas atividades de nem fazer resistncia expirao. Os efeitos do treinamento
vida diria quando o grau de fora era <3(21). O relato de um resistido inspiratrio na funo muscular respiratria foram
caso de um paciente de 26 anos mostra a importncia da pesquisados por DiMarco, Kelling, DiMarco, et al. (2004).
assistncia fisioteraputica aos cuidadores e a esses pacientes, Os autores avaliaram 11 pacientes com DMD e distrofia
visando (por meio da utilizao de tecnologia assistiva) muscular facioescapuloumeral, aps o treinamento
manter o mximo grau de mobilidade independente e respiratrio, que consistia em 2 sesses de 15min por dia em
minimizar a assistncia dos cuidadores (22,23). casa por 6 semanas, houve um aumento significativo na
endurance muscular respiratria, correlacionada
TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO positivamente com a capacidade vital (r=0,84, p<0,05) e
presso mxima inspiratria (r=0,76, p<0,05). Segundo os
At alguns anos atrs, o tratamento fsico da DMD visava
autores, a melhora da funo muscular respiratria pode
preservar e estimular a mobilidade e motilidade (dentro do
retardar a instalao de complicaes respiratrias nesses
possvel) por meio de ginstica corretiva, natao, profilaxia
pacientes (24). Em outra pesquisa sobre treinamento muscular
de contraturas, combate inatividade e ao repouso
respiratrio, com pacientes com DMD e atrofia muscular
desnecessrio no leito. (5) o qu consistia no tratamento no-
espinal, percebeu-se que os ganhos de fora muscular
medicamentoso. Contudo, a Fisioterapia muito mais do
expiratria eram rapidamente perdidos com o fim do
que ginstica corretiva, natao e combate
tratamento. No entanto, a percepo de esforo respiratrio
inatividade. A Fisioterapia traa seu tratamento com
permanecia por um perodo maior, o que poderia estar
condutas baseadas em objetivos.
associado a uma reduo dos sintomas respiratrios(24). Em
Os objetivos da Fisioterapia visam capacitar a criana a
uma pesquisa sobre treinamento muscular inspiratrio
adquirir domnio sobre seus movimentos possveis, equilbrio
especfico por um perodo de 6 meses em portadores de DMD
e coordenao geral, retardar a fraqueza da musculatura da
em estgios avanados, os autores perceberam que, mesmo
cintura plvica e escapular, corrigir o alinhamento postural
6 meses aps encerrar o protocolo de treinamento, os
(em p, sentado, deitado ou durante os movimentos),
benefcios respiratrios permaneciam por um grande perodo
equilibrar o trabalho muscular, evitar a fadiga, desenvolver
de tempo(25,26).
a fora contrtil dos msculos respiratrios e o controle da
As atividades nas bolas teraputicas favorecem o
respirao pelo uso correto do diafragma, prevenir o
alinhamento e flexibilidade da coluna vertebral, estimulam
encurtamento muscular precoce(9).
os mecanoreceptores e proprioceptores articulares, melhoram
Para atingir essas metas, proposto um tratamento ldico
o tono e a fora muscular, coordenao e equilbrio.
para as brincadeiras desses pacientes, pois ainda so crianas
O uso de hidroterapia, com mtodos adaptados de
e se entediam facilmente. Os procedimentos fisioteraputicos
Halliwick e Bad Ragaz, um recurso complementar
devem ser adaptados para a faixa etria em que a criana se
cinesioterapia em terra, com finalidade de melhorar a fora
encontra e visam, principalmente, retardar a evoluo clnica
muscular, a capacidade respiratria, as amplitudes articulares
e prevenir complicaes secundrias (p.e. contraturas e
e evitar os encurtamentos musculares (anexo 2).
deformidades)(9).Em alguns casos, cirurgias corretivas e
As causas das contraturas ortopdicas nos pacientes
rteses auxiliam no tratamento(10).
neurolgicos so a imobilizao, a fraqueza muscular e a
So propostos exerccios ativos e isomtricos livres.
espasticidade. A literatura descreve como tcnicas de
Brincar de boneco de madeira, pois os movimentos so
ANEXOS
Anexo 1 Alteraes histolgicas de DMD Anexo 2 Teste positivo para portadora do gene de DMD
4. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3ed. So Paulo: 16. Greenberg DA, Aminoff MS, Simon RP. Neurologia
Atheneu; c1996, 1998. p.285-86. Clncia. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996.
5. Wiedemann HR, Kunze J, Dibbern H. Atlas de Sndromes 17. Steffensen BF, Lyager S, Werge B,Rahbek J, Mattsson.
Clnicas Dismrficas. 3ed. So Paulo: Manole; 1992. Physical capacity in non-ambulatory people with
Duchenne muscular dystrophy or spinal muscular
6. American Thoracic Society Documents. ATS Consensus atrophy: a longitudinal study. Dev Med Child Neurol
Statement: Respiratory Care of the Patient with Duchenne [serial on the Internet]. 2002 [cited 2004 Dec 19];44:623-
Muscular Dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 32. Available from: http://cochrane.bireme.br.
[peridico online]. 2004 [citado 2005 Jan 3];170:456
65. Disponvel em: http://www.atsjournals.org. 18. Benneth, Claude J. Cecil Tratado de Medicina Interna.
2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
7. Murahovschi J. Pediatria: diagonstico + tratamento.
5ed. So Paulo: Sarvier; c1994, 1998. p.206. 19. Klefbeck B, Svartengren K, Camner P, Plilipson K,
Svartemgren M, Sejersen T, et al. Lung clearance in
8. Anisya-Vasanth; Gourie-Devi M; Prakashi-Rajaram; children with Duchenne muscular dystrophy or spinal
Duchenne muscular dystrophy: therapeutic options and muscular atrophy with and without CPAP (Continuous
rehabilitation. Eur J Neurol [peridico online] 1996 Positive Airway Pressure). Exp Lung Res [serial on the
[citado 2004 Dez 19];3(suppl2):20. Disponvel em: URL: internet]. 2001 Sep [citado 2004 Dez 19];27(6),469-84.
http://cochrane.bireme.br. Available from: http://cochrane.bireme.br.
9. Cohen H. Neurocincias para fisioterapeutas: incluindo 20. Raphael JC, Chevret S, Chastang C, Bouvet F.
correlaes clnicas. So Paulo: Manole; c1999; 2001. Randomised trial of preventive nasal ventilation in
10. Amanajs D. Sistematizao de Procedimentos Duchenne muscular dystrophy. French Multicentre
Fisioteraputicos na fase inicial da Distrofia Muscular: Cooperative Group on Home Mechanical Ventilation
Tipo Duchenne. Medstudents.com [homepage on the Assistance in Duchenne de Boulogne Muscular
Internet]. [citado 2003]. Disponvel em: http:// Dystrophy. Lancet [serial on the Internet]. 1994 Jun
www.medstudents.com.br/artigo_conteudo. [cited 2004 Dec 19];343(8913):1600-4. Available from:
asp?mnu=2&esp=36®id=518. http://cochrane.bireme.br.
11. Oliveira P. Distrofia muscular de Duchene. Viosa: 21. Smith AD, Koreska J, Moseley CF. Progression of
Universidade Federal de Viosa, 2002 [citado 2003]. scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. J Bone Joint
Disponvel em: URL: http://www.ufv.br. Surgery [serial on the Internet]. c1989 [cited 2004 Dec
29];71(7):1066-74. Available from: http://
12. Wolff P. Estudo de casos em fisioterapia respiratria na www.ejbjs.org.
distrofia muscular progressiva de Duchenne
[monografia]. Novo Hamburgo: Centro Universitrio 22. Uchikawa K, Liu M, Hanayama K, Tsuji T, Fujiwara T,
Feevale; In press 2000. Chino N. Functional status and muscle strength in people
with duchenne muscular dystrophy living in the
13. Centro de Estudos do Genoma Humano. Distrofia community. J Rehabil Med [serial on the Internet]. 2004
Muscular [on line]. [citado 2003]. Disponvel em: http:/ May [cited 2004 Dec 13];36(3):124-9. Available from:
/genoma.ib.usp.br. http://taylorandfrancis.metapress.com.
14. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular 23. Stuberg W. Home Accessibility and adaptive equipment
disease with special reference to Duchenne muscular in Duchenne muscular dystrophy: A case report. Pediatric
48 RBPS 2005; 18 (1) : 41-49
Atualizao do tratamento fisioteraputico das distrofias musculares de
Duchenne e de Becker
Physical Therapy [serial on the Internet]. 2001 [cited 28. Vignos PJ; Wagner MB; Karlinchak B; Katirji B.
2004 Dec 13];13(4):169-74. Available from: http:// Evaluation of a program for long-term treatment of
www.pedpt.com. Duchenne muscular dystrophy: Experience at the
University Hospitals of Cleveland. Medline. J Bone Joint
24. DiMarco AF; Kelling JS; DiMarco MS; et al. The effects
Surg Am [serial on the internet]. 1996 Dez [cited 2004
of inspiratory resistive training on respiratory muscle
Dec 19];78(12):1844-52. Available from: http://
function in patients with muscular dystrophy. Muscle
bases.bireme.br.
Nerve [serial on the internet] May 1985 [cited 2004 Dec
13];8(4):284-290. Disponvel em: URL: http:// 29. Bakker JP; de Groot IJ; Beckerman H; Jong BA,
www3.interscience.wiley.com. Lankhorst GJ. The effects of knee-ankle-foot orthoses
in the treatment of Duchenne muscular dystrophy: review
25. Gozal D; Thiriet P. Respiratory muscle training in
of the literature. Clin Rehabil [serial on the internet]. 2000
neuromuscular disease: long-term effects on strength and
[cited 2004 Dec 19];14(4):343-59. Available from: http:/
load perception. Med Sci Sports Exerc [serial on the
/cochrane.bireme.br.
internet]. 1999 Nov [cited 2004 Dec 19];31(11):1522-
7]. Available from: http://cochrane.bireme.br. 30. IPO. Instituto de rtese e Prtese. Informaes
Especficas [homepage on the Internet]. Campinas [citado
26. Wanke T; Toifl K; Merkle M; Formanek D, Lahmann
2004 Dez 22]. Disponvel em: http://www.ip
H, Zwick H. Inspiratory muscle training in patients with
obrasil.com.br.
Duchenne muscular dystrophy. Chest [serial on the
internet]. 1994 Fev [cited 2004 Dec 19];105(2):475-82.
Available from: http://cochrane.bireme.br. Endereo para correspondncia:
27. Farmer SE, James M. Contractures in orthopaedic and Ricardo Marques Frezza
neurological conditions: a review of causes and treatment. R. Jlio de Castilhos, 22 Ed.
Disabil Rehabil [serial on the internet]. 2001 [cited 2004 Regente, ap.17. Bairro Centro,
Dec 13];23(13):549-558. Available from: http:// Novo Hamburgo RS. CEP 93510130
taylorandfrancis.metapress.com.
E-mail: rfrezza@pop.com.br