PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114

Telp. Hunting (0752) 21720 21492 21831 21322
Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825
Nomor : / VER /RSAM/2017 Bukittinggi, 09 Oktober 2017
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar
An. Nofrianto

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTICIA:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rosmawaty M.ked (For) Sp.F, dokter Forensik
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Barat Resort Bukittinggi Sektor Bukittinggi tanggal 09 Oktober 2017, Laporan
Polisi Nomor : LP/45/V/2017/LL bertempat dikamar jenazah Rumah Sakit dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi, telah melakukan pemeriksaan LUAR dengan keterangan sebagai
berikut :--------
Nama : NOFRIANTO.-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------
Umur : 30 Tahun.-----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : .---------------------------------------------------------------------- --------------
Kewarganegaraan: Indonesia.----------------------------------------------------------------------------
Alamat : .---------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:
1. Pembungkus mayat : 1 (satu) kain panjang berwarna merah motif bunga-bunga,
panjang 252 cm (dua ratus lima puluh dua sentimeter) dan lebar 147 cm (seratus
empat puluh tujuh sentimeter)-----------------------------------------------------------------
2. Pakaian mayat :----------------------------------------------------------------------------------
a. Dijumpai celana dalam berwarna hitam merk TEVA FILO De Paris---------------
3. Benda di samping mayat :----------------------------------------------------------------------
a. Kasa pengikat kepala berukuran panjang 105 cm (seratus lima sentimeter) dan
lebar 8 cm (delapan sentimeter).-------------------------------------- ----------------
b. Kasa pengikat pergelangan tangan berukuran panjang 65 cm (enam puluh lima
sentimeter) dan lebar 8 cm (delapan sentimeter). ------------------------------ ----
c. Kasa pengikat lutut berukuran panjang 93 cm dan lebar 8 cm.----------------------
d. Kasa pengikat betis berukuran panjang 82 cm dan lebar 8 cm.----------------------
e. Kass pengikat jempol kaki berukuran panjang 30 cm dan lebar 8 cm--------------
4. Tidak dijumpai kaku mayat.-------------------------------------------------------------------
5. Tidak dijumpai lebam mayat-------------------------------------------------------------------
6. Dijumpai rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut dengan panjang pada bagian
depan 6 cm, bagian tengan -----------------------------------------------------------------
7. Identifikasi Umum : dijumpai sesosok mayat laki-laki, bangsa Indonesia, umur 30
tahun (tiga puluh tahun), warna kulit sawo matang, dijumpai luka pada bagian
belakang kiri kepala dengan ukuran,kening tidak ada kelainan, mata sebelah kanan
terdorong kedalam dan kelopak mata bagian atas kanan terdapat luka terbuka
ukuran panjang 3.5 cm dan lebar 0.5 cm dan, hidung dan telinga terdapat darah
yang sudah mengering, rambut lurus berwarna hitam, panjang rambut depan 7 cm,
kanan 2cm dan kiri 2 cm, belakang 2 cm, bentuk tubuh sedang, panjang badan 169
cm. ----------------------------------------------------------------------------------- ----------

8. Identifikasi khusus : tidak ada.-----------------------------------------------------------------

9. Dijumpai gigi geligi : lengkap berjumlah 32 buah.-----------------------------------------
a. Sebagian gigi bawah kiri terdorong ke dalam.-----------------------------------------
10. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai disekitar mulut : tidak terdapat kelainan. ----------------------------------------
11. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai bibir berwarna pucat. ---------------------------------------------------------------
12. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai kelainan pada kepala.---------------------------------------------------------------
a. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Pa
da sudut kanan atas kelopak mata : Ditemukan luka terbuka dengan panjang 1
cm dan lebar 0.5cm kedalaman luka 2 cm. Jarak dari telinga kanan 7 cm------
b. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Pa
da hidung : ditemukan buih berwarna merah muda, keluar darah, dan patah
pada tulang hidung. -----------------------------------------------------------------------
c. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Te
linga : telinga kanan keluar darah .---------------------------------------------------
d. ----------------------------------------------------------------------------------------------- M
ulut : keluar darah, rahang atas mudah di gerakan, gigi molar terakhir sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------------
13. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai luka memar pada lengan kanan atas 2 buah .------------------------------------
a. Luka memar pertama : Berukuran panjang 3.5 cm dan lebar 1 cm.-----------------
b. Luka memar kedua : Berukuran panjang 2.5 cm dan lebar 0.5 cm.-----------------
14. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Ti
dak dijumpai kelainan pada dada.----------------------------------------------------------
15. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Ti
dak dijumpai kelainan pada perut.---------------------------------------------------------
16. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai kuku berwarna biru sebalah kanan dan kiri, ditemui bekas cincin di jari
manis sebelah kiri.------------------------------------------------------------------------------
17. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Pa
da tulang kering kanan di temukan luka lecet berukuran panjang 3 cm dan lebar 0,
2 cm. -------------------------------------------------------------------------------------------
18. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Pa
da punggung kaki kiri dijumpai luka robek berukuran panjang 1.5 cm dan lebar 0.1
cm, ditemukan luka robek jempol kaki kiri panjang 2 cm dan lebar 0.1 cm,
ditemukan luka robek di telunjuk kaki kiri dengan panjang 2 cm dan lebar 1 cm.----
19. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai kuku jari kaki kanan dan kiri berwarna pucat. ----------------------------------
II. RINGKASAN PEMERIKSAAN LUAR
1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai kaku mayat pada seluruh tubuh tidak mudah dilawan. --------------------------
2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai lebam mayat tidak hilang pada penekanan pada punggung dan bokong. ----
3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai bibir, ujung-ujung jari tangan dan kaki pucat. ------------------------------------
4. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai mata sebelah kanan terdorong kedalam dan kelopak mata bagian atas kanan
terdapat luka terbuka. ----- --------------------------------------------------------------------
5. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai darah yang sudah mengering pada hidung dan telinga. -------------------------
6. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai Sebagian gigi bawah kiri terdorong ke dalam.------------------------------------
7. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai luka terbuka pada sudut kanan atas kelopak mata.-------------------------------
8. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai keluar darah dari mulut, rahang atas mudah di gerakan, gigi molar terakhir
sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------------
9. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Di
jumpai luka lecet pada tulang kering kanan. -----------------------------------------------
10.----------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai luka robek pada punggung kaki, jempol kaki, telunjuk kaki kiri.--------------
11.----------------------------------------------------------------------------------------------------- Di
jumpai kuku jari kaki kanan dan kiri berwarna pucat. -----------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal, warga negara Indonesia, umur 26 tahun (dua puluh
enam tahun), panjang badan 169 cm (seratus enam puluh Sembilan sentimeter), warna kulit
sawo matang, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut. Dari hasil pemeriksaan luar diambil
kesimpulan penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam menurut permintaan polisi nomor LP/45/V/2017/LL.---------------------------

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan KUHAP (Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana) untuk dipergunakan bila
mana perlu.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Bukittinggi, 02 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Rosmawaty, M.Ked (For) Sp.F

NIP : 196805282006042004