ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.
VE ISSN: 2443-4388
TRABAJO ACADMICO
Fiebre hemorrgica venezolana
Fiebre de guanarito
La Fiebre Hemorrgica Venezolana es una patologa
considerada como problema de salud pblica en los estados
Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad
en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de
fallecidos desde su aparicin y por la distribucin de su
reservorio y su agente transmisor puede emerger en los
restantes estados llaneros del pas en cualquier momento
dada la semejanza epidemiolgica de estas regiones. Slo la
investigacin de la enfermedad en esas zonas podr evitar su
la presencia a lo largo del tiempo.
Desde su aparicin en 1989, la enfermedad ha sido documentada
por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido
por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional
de Higiene, adems del apoyo Internacional de la Universidad
de Yale de EE. UU, as como de cientficos de la Repblica de
Argentina, quienes tienen ms de 50 aos en el proceso de
investigacin de una enfermedad de caractersticas similares. Se
ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterizacin de la
patologa en sus diferentes aspectos, clnicos epidemiolgico y de
diagnstico etiolgico, con diferentes tcnicas de laboratorio; as
como en la bsqueda de un esquema de tratamiento que pueda
disminuir su letalidad promedio que es de 30%.
Toda la informacin recaudada sobre la Fiebre Hemorrgica
Venezolana mediante la vigilancia epidemiolgica establecida
obliga su difusin, y evitar que sigan falleciendo trabajadores
de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva
ms afectado a lo largo de la historia de la enfermedad.
Zygodontomys
Brevicauda
Ratn de la caa de azcar
N 9, Ao 2012
ANTECEDENTES HISTRICOS
A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al
hospital Dr. Miguel Ora de Guanare (Edo. Portuguesa),
pacientes, en su mayora agricultores, procedentes del
municipio Guanarito, con manifestaciones clnicas
caracterizadas por fiebre, postracin, cefalea, odinofagia
y manifestaciones hemorrgicas diversas (gingivorragias,
hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por
manifestaciones neurolgicas. Dichos pacientes fallecieron en
estado catalogado como shock sptico. De las dos primeras
vctimas de la afeccin, se tomaron muestras de autopsia para
la investigacin etiolgica, y se aisl un agente viral que para
el momento no se pudo identificar.
En octubre de ese mismo ao, se desarroll por primera vez
en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrgico
causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio
del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes
ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiologa. Con la
declinacin de la epidemia de dengue hemorrgico en
abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los
antes descritos en el hospital Dr. Miguel Ora, pacientes
con caractersticas epidemiolgicas muy particulares:
grupo etario predominante entre 14 y 49 aos, sexo
masculino, de ocupacin agricultores y procedentes del
municipio Guanarito, lo cual llev a reiniciar los estudios
del agente etiolgico en el Instituto Nacional de Higiene
Rafael Rangel.
Los estudios de laboratorio descartaron agentes
infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales,
leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero haba evidencias
del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la
sangre y tejidos de las vctimas de la enfermedad. En
febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la
Universidad de Yale, EUA, se identific el virus aislado
como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae
Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus
Guanarito y a la entidad nosolgica resultante como Fiebre
Hemorrgica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al
clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV
le corresponde CIE 10A86.1.
En los aos siguientes, los estudios ecolgicos, virolgicos y
en animales de experimentacin, permitieron identificar al
Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural
del virus Guanarito, con amplia distribucin geogrfica en los
llanos centro-occidentales de Venezuela.
Estos estudios tambin permitieron la identificacin de
nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia
Arenaviridae) y el Cao Delgadito (familia Bunyaviridae,
gnero Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie
Sigmodon alstoni.
Hasta el presente no se han implicado a estos virus como
agentes patgenos para el humano. Los estudios ecolgicos
permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de
especies de roedores existentes y sus hbitats naturales en estas
regiones.
Los estudios epidemiolgicos retrospectivos indican que
posiblemente el virus Guanarito ha existido en la poblacin
de roedores por muchos aos, sin embargo antes de 1989 los
casos de FHV pueden haber sido espordicos debido a la baja
concentracin de habitantes en el medio rural del municipio
Guanarito, estado Portuguesa.
La incorporacin de nuevas tierras a la actividad agrcola y
la migracin al medio rural produjeron cambios ecolgicos
favorables para el aumento de la poblacin de roedores
silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para
adquirir la infeccin por patgenos transmitidos por roedores
y cambios en el patrn epidemiolgico de las enfermedades
tales como se ha observado con la FHV.
CARACTERSTICAS Y DISTRIBUCIN DEL ROEDOR
RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRGICA
VENEZOLANA
El arenavirus Guanarito est distribuido en los llanos Centro-
occidentales del pas donde es prevalente el Zygodontomys
brevicauda (Zb), o ratn de la caa de azcar. Esta especie est
clasificada dentro del orden Rodentia, gnero Zygodontomys y
puede distinguirse de otras especies por una combinacin de
caractersticas morfolgicas.
La variacin de caracteres cualitativos revela divergencia
de poblaciones y patrones de distribucin geogrfica. La
distribucin del Zb se extiende desde el litoral del pacfico al
este de Costa Rica, cruza Panam, Colombia, Venezuela y las
Guayanas al norte de Brasil.
Los tres primeros estados, donde se han identificado casos
confirmados de FHV, se consideran dentro del rea endmica
de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan
Los estudios de distribucin geogrfica del virus Guanarito
en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el
Zb, est ampliamente distribuido en los llanos centro
occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en
los estados Portuguesa, Barinas, Gurico, Cojedes y Apure.
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reas de riesgo. Estas reas endmicas y de riesgo se muestran
el siguiente mapa.
DISTRIBUCIN DE REAS ENDMICAS
Y DE RIESGO
Otras especies de roedores presentes en la regin de los llanos
son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae,
Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies
son susceptibles a la infeccin por virus Guanarito, pero son
hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la
transmisin del virus al humano.
Hbitat Natural del Zygodontomys brevicauda
El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales,
campos agrcolas, y otros tipos de hbitats naturales abiertos, en
Amrica Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por
debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hbitos nocturnos
estrictamente terrestres y aparentemente omnvoros.
Se reproduce durante todo el ao a pesar de la dramtica
estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las
especies de roedores ms abundantes en la regin de los llanos
centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran
variedad de hbitats, sin embargo ellos son especialmente
abundantes en campos de cultivo de maz, sorgo, algodn y en
la maleza que bordea los cultivos.
La densidad poblacional de las especies vara entre los tipos
de hbitats o las diferentes categoras de cultivo, por ejemplo,
los cultivos de subsistencia proporcionan el hbitat ideal para
ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen
una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua
cercanas. El hbitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes
de cultivos tambin son refugios ideales para una diversidad
de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios
peri domsticos son dominados por Ratus ratus.
La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales
tpicas con incremento durante la estacin de sequa, alcanza
mximos niveles al final de la estacin y luego disminuye
durante la estacin de lluvia con desaparicin casi total. La
densidad de poblacin de Zb tambin presenta fluctuaciones
cclicas significativas y mxima densidad poblacional cada
4 5 aos que se correlacionan con los ciclos endmicos y
epidmicos de la FHV.
EPIDEMIOLOGA
Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han
registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa
una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente ao se
han producido tres brotes epidmicos con un incremento en el
nmero de casos en cada brote y disminucin de los periodos
inter-epidmicos. La poblacin ms afectada est entre 15 y 49
aos de edad, sexo masculino y ocupacin agricultor.
La procedencia de los casos en su totalidad es del rea rural, sus
pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar.
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia
de casos son Guanarito, Papeln, Guanare, San Genaro de
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios ms
afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.
Los estudios sobre los mecanismos de transmisin indican
que el arenavirus se transmite al hombre por exposicin a las
excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces,
saliva o sangre). La infeccin ocurre por penetracin del virus
a travs de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras,
excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel.
MANIFESTACIONES CLNICAS
SIGNOS Y SNTOMAS INICIALES
La Fiebre Hemorrgica Venezolana tiene un comienzo
insidioso, con manifestaciones inespecficas. Se distinguen dos
fases, una primera entre el inicio y el cuarto da de evolucin
del cuadro en la cual paciente presenta:
Fiebre.
Malestar general.
Cefalea.
Artralgias.
Mialgias.
Vmito.
Diarrea.
Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3er da).
Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto da se
pueden agregar:
Petequias.
Equmosis.
Leucopenia y trombocitopenia acentuada.
Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el
hipocondrio derecho, puede haber distensin abdominal.
Toque del estado neurolgico: irritacin, agitacin,
agresividad, y tambin puede observarse temblor fino en
las extremidades superiores.
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En los pacientes que cursan con una evolucin trpida hacia
la gravedad las manifestaciones clnicas se hacen ms severas:
Sangramiento por los sitios de venopuncin.
Tos, taquipnea, tiraje, distrs respiratorio o signos de
dificultad respiratoria.
Hemorragias profusas por orificios naturales.
Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tnico
clnicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir
el fallecimiento.
FISIOPATOLOGA Y RESPUESTA INMUNE
Los mecanismos mediante los cuales se produce la
enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus
Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con
FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patognesis de la
infeccin por los arenavirus se atribuye al dao directo del
virus sobre el sistema sanguneo.
Los estudios clnicos y experimentales demuestran que los
arenavirus se multiplican en las clulas en el tejido linfoide
causando viremia prolongada, producen efecto citoptico
directo en macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta
en la activacin de factores plasmticos y alteracin de la
permeabilidad capilar.
Otros mecanismos pueden contribuir a la patognesis
de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV
y FHA se encuentran altos niveles de interfern, lo que
demuestra una correlacin entre estos ttulos y la evolucin
de la enfermedad, pero sin establecerse an el papel que
desempea en el dao tisular.
Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una
profunda alteracin del funcionamiento de las poblaciones de
linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.
Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia,
alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza
a detectarse la respuesta inmune humoral especfica para
estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis
sudamericanas tienen las siguientes caractersticas: los
anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 4 semanas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la FHV puede establecerse usando los
siguientes criterios: historia epidemiolgica, signos y sntomas
iniciales y alteraciones hematolgicas. Se consideran como
diagnstico diferencial otras fiebres hemorrgicas como
dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
fiebre hemorrgica con sndrome renal etc.
El diagnstico etiolgico especfico de FHV puede realizarse
mediante el aislamiento e identificacin del virus en cultivos
celulares o la amplificacin parcial del ARN viral por la
tcnica de transcripcin reversa y reaccin en cadena de la
polimerasa (RT-PCR).
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El aislamiento viral se realiza en cultivo de clulas Vero-E6. El
virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia
indirecta, (IFI), utilizando lquido asctico hiperinmune
contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre
o tejidos en los casos fatales.
El diagnstico serolgico se realiza por la determinacin de
anticuerpos clases especficas tipo IgG e IgM para el virus
Guanarito utilizando la tcnica de Inmunofluorescencia
indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimtico ELISA).
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
La FHV no tiene actualmente un tratamiento especfico, es
necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en
las caractersticas clnicas y las alteraciones hematolgicas de
la enfermedad tales como correccin de lquidos y electrolitos,
expansores plasmticos y derivados sanguneos y otros que el
paciente requiera.
En la actualidad se aplica un protocolo clnico teraputico
de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes
con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el
virus Junn y Guanarito in vitro.
Tambin se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga
en el tratamiento de una infeccin por virus Sabia.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
La vigilancia epidemiolgica es una actividad fundamentada
en la recoleccin de la informacin, anlisis e interpretacin
que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud
pblica que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir.
La informacin generada permite tomar las medidas de control
para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiolgica
en la Fiebre Hemorrgica Venezolana se desarrolla con los
siguientes criterios:
1. Vigilancia clnico-epidemiolgica de casos febriles
hemorrgicos en reas endmicas o de riesgo para la
deteccin temprana de casos sospechosos o probables.
2. La investigacin epidemiolgica sistemtica de casos
de FHV.
3. Estudio de la dinmica poblacional del Zb en reas
endmico-epidmicas.
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la
FHV intervenir y medir su impacto.
5. Establecer el diagnstico etiolgico de enfermedades
febriles hemorrgicas prevalentes en el rea endemo-
epidmica.
DEFINICIN DE CASOS
Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un rea
rural endmica de Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV)
(Portuguesa, Barinas y Gurico), de un rea de riesgo (Apure
y Cojedes) o que la haya visitado en los ltimos 21 das.
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CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL
DE ATENCIN MDICA
Consultorio popular
Seguimiento clnico durante 48 horas del inicio de la fiebre,
para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan sntomas
como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la
red hospitalaria.
Red hospitalaria
Si el paciente reside en el rea urbana se evaluar diariamente
la condicin clnica y de laboratorio durante una semana
a partir del inicio de sntomas. Si el caso procede del rea
rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una
semana a partir del inicio de sntomas dependiendo de la
evolucin del cuadro:
1. Evaluacin clnica diaria, en busca de signos y sntomas
probables.
2. Exmenes del laboratorio: hematolgica completa y recuento
plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio mdico.
3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtencin de
suero y cogulo.
4. Llenar formulario epidemiolgico para caso sospechoso
de FHV (Ficha de Investigacin epidemiolgica para
SNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRGICOS)
CASO PROBABLE
Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV
(Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y
Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das, con un
cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente uno
o ms de los siguientes sntomas: malestar general, cefalea,
artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia,
vmitos, diarrea, con o sin alguna manifestacin hemorrgica
tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc.,
y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
sin causa presumible de infeccin bacteriana.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
1. Hospitalizar al paciente.
2. Registrar la informacin al ingreso y diariamente en el
formulario Clnico- Epidemiolgico N FHV 01 parte A,
tomar muestra hemtica al ingreso, al tercer da durante la
hospitalizacin y al egreso. Luego a los 30 y 60 das de la
convalecencia.
3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
4. Llevar a cabo la investigacin epidemiolgica del
caso y registrar la informacin en el formulario Clnico-
Epidemiolgico
NOTIFICACIN OBLIGATORIA
La Fiebre hemorrgica Venezolana es una enfermedad de
notificacin obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable
debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de
Epidemiologa Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a
Epidemiologa Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiologa
Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones
de Virosis Hemorrgicas y Enfermedades Transmisibles
(CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MS).
Esta informacin debe reportase en Telegrama Semanal.
CASO CONFIRMADO
Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el
cual se realiz confirmacin virolgica mediante el aislamiento
e identificacin del virus Guanarito y/o la amplificacin parcial
del ARN viral por la tcnica de RT-PCR y/o diagnstico
serolgico mediante la demostracin del incremento cuatro o
ms veces el nivel de anticuerpos IgG especficos para el virus
Guanarito por la tcnica de IFI o ELISA.
*SE CONSIDERAN TAMBIN CASOS DE FIEBRE
HEMORRGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PRDIDA
DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO
DE RESIDENCIA*
MANEJO CLNICO DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Hidratacin oral si el paciente lo tolera.
Hidratacin parenteral si es necesario, ajustada a su peso
corporal, preferiblemente con soluciones isotnicas al 0,9
% o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas,
segn la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar
el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus
efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria.
Administracin endovenosa (EV) de concentrado
globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de
acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de plasma fresco congelado
(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin
severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de concentrado plaquetario
en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm,
1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a
criterio mdico.
Administracin endovenosa de sangre completa en
pacientes con Hb menor 9 gr.% ms trombocitopenia
inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de
acuerdo a criterio mdico.
Administracin de protectores gastrointestinales va oral
(sucralfato) 10 cc tres veces al da (TID) media hora antes
de cada comida y antes de dormir.
CRITERIOS DE EGRESO
Hospitalizacin hasta el decimoquinto da de evolucin
de la enfermedad.
Ausencia de manifestaciones clnicas.
Normalizacin de parmetros de laboratorio.
Toma de muestra de suero antes del egreso
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MEDIDAS DE PREVENCIN PARA REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIN POR VIRUS GUANARITO
Las medidas profilcticas recomendadas en la prevencin de
las fiebres hemorrgicas por arenavirus tienen como puntos
comunes lograr la interrupcin de la transmisin del virus
desde los roedores a los humanos, de persona a persona, y del
material de laboratorio infectado al personal que realiza los
estudios. El control de roedores mediante la eliminacin de
los mismos, fue una medida efectiva para la disminucin de
la FHB. Sin embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido
resultados poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que
este roedor tiene hbitos domsticos. El control ecolgico del
Calomys musculinus en Argentina ha sido difcil.
Una alternativa es la sustitucin de cultivos para controlar la
poblacin de este roedor.
En la FHV los estudios realizados indican que el hombre est
en riesgo de infeccin tanto en la casa como en los campos
de siembra. El control de roedores silvestres en tan amplias
extensiones geogrficas agrcolas, no es factible y tampoco
aconsejable porque conducira a un grave desequilibrio ecolgico,
por lo tanto las recomendaciones van dirigidas especialmente a
reducir la probabilidad de que el Zygodontomys brevicauda (Zb)
incursione en ambientes domsticos y peridomsticos. Debido
a que no existen normas especficas para la prevencin de esta
patologa y el control del roedor reservorio del virus Guanarito,
las medidas generales de prevencin y control pueden agruparse
de la siguiente manera:
1. Manejo de hbitats.
2. Saneamiento de ambientes domstico y peridomstico.
3. Medidas de proteccin personal para el trabajador del campo.
4. Educacin y participacin comunitaria
Autor
Dr. Hctor Paredes Vargas
hparedes484@hotmail.com
Fiebre hemorrgica venezolana (guanarito) by Dr. Hctor Paredes / Botica Revista Medica Digital N 9 is licensed under a
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Creado a partir de la obra en http://botica.com.ve/.
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