Nomor Statistik Sekolah

BUKU INDUK
GURU / PEGAWAI
NAMA SEKOLAH : .

ALAMAT SEKOLAH : .

DESA/KELURAHAN : .

KECAMATAN : .

KABUPATEN/KOTA : .

PROPINSI : .

Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia

Nomor 22 Tahun 2006
 DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI

Tanggal
No.
No N A M A Keterangan
Induk Mulai Sampai

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

32

33

34

35

36

37
 DAFTAR NAMA
YANG PERNAH MEMIMPIN / MENGAJAR SEKOLAH INI

No. Tanggal
No N A M A Keterangan
Induk Mulai Sampai
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Petugas,

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
DATA PRIBADI No. Induk : .....................
1. Nama : ......................................................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................................
3. Agama : ......................................................................................
4. Alamat : ......................................................................................
...................................................................................... Photo
5. Status Rumah : Milik / Kontrak / Sewa / Numpang / Rumah Dinas *
6. Bertugas Tanggal : ......................................................................................
7. Mengajar Mata Pelajaran : ......................................................................................

8. Susunan Keluarga

NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR PEKERJAAN

Ayah :
Ibu :
Suami :
Istri :
Anak 1 :
Anak 2 :
Anak 3 :
Anak 4 :
Anak 5 :

9. Riwayat Pendidikan

No Tingkat Jurusan Ijazah Tahun Tempat

1
2
3
4
5
6
7

10. Kursus / Penataran / Latihan di dalam dan luar negeri

N Lamanya
Jenis Tempat Tingkat
o Tahun Bulan Hari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11. Pernah Mengajara Mata Pelajaran

No Mata pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

12. Pengalaman Kerja Selain Mengajar dan Non Formal

No Tempat Dari Thn. s/d Thn. Tugas

13. Riwayat Pekerjaan

Surat Keputusan Terhitung Masa Kerja

No Dari Tangga Nomor Gaji Pokok Mulai Sampa Tahu Bula
l i n n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
14. Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Thn. s/d Thn. Tempat

15. Hobby / Kesenangan

Profesional / Pernah Juara

No Jenis Hobby Tahun Tempat
Amatir Tingkat

Rekreasi, pecinta alam, memancing, menulis buku dan lain-lain bisa dimasukkan kesenangan walaupun
tak pernah ada lomba kejuaraan

16. Status Jabatan : Tetap / Honorer *

17. N I P ...................................... : Karpeg No: ..................................................................

18. Bekerja di Tempat Lain : 1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

19. Keterangan Fisik :

Tinggi .......................... Cm. Berat .......................... Kg Muka ..........................

Rambut .......................... Golongan Darah ..........................

Sakit Yang Pernah Diderita 1 ............................................ 2 ............................................

20. Jumlah Bersaudara .................... Orang, Pria .................... Orang, Wanita .................... Orang

Orang Yang Bersangkutan Anak ke ....................

21. Status : Jaka / Gadis / Duda / Janda / Berkeluarga *

Tanggal Perkawinan : ......................................................................................

Di ......................................................................................

22. Bahasa Yang Dikuasai : ......................................................................................

23. Piagam Yang Diperoleh : 1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
24. Kepribadian
Phisik : * coret yang tidak perlu
Norma X Cacat *
Sehat, segar X Penyakitan *
Kuat X Lemah *
Penampilan meyakinkan X Tidak meyakinkan *
Psycologis : * coret yang tidak perlu
Normal / sehat perasaan dan pikiran X Abnormal / kacau perasaan dan pikiran*
Ingatan kuat X Pelupa *
Mau belajar X Tidak mau belajar, jenuh belajar *
Sungguh-sungguh X Santai, setengah hati *
Punya keimanan dan ketaqwaan X Atheis / ingkar *
Cerdas X Bodoh *
Punya tujuan hidup X Tidak punya tujuan hidup *
Kemampuan merencanakan kerja X Asal kerja *
Bersih X Kotor *
Rapih X Berantakan *
Optimis, berpengharapan berhasil X Pesimis, putus asa *
Berjiwa besar, percaya diri X Berjiwa kecil, rendah diri, pemalu *
Rajin, aktifitas besar, tekun X Pemalas, pembosan, pembual *
Teliti X Ceroboh *
Ulet, semangat tinggi, tabah X Cepat menyerah *
Tenang X tergesa-gesa, gelisah *
Penampilan senang X Susah *
Ceria X Sedih *
Lincah X Kaku *
Humor X Pendiam *
Prasangka baik X Curiga, cemburu *
Jujur, sportif X Pendusta, licik, pemfitnah, kolusi *
Arif, peka keadaan X Tidak arif *
Adil, bijaksana X Tidak adil, tidak bijaksana *
Ramah, sopan, supel X Sombong, angkuh, kaku kasar *
Bicara fasih, lancar, sistematis X Bicara gugup, kacau, judes *
Mampu meyakinkan X Tidak mampu meyakinkan *
Suka damai X Suka bertengkar, berekelahi *
Cepat menyesuaikan diri X Sikap individu besar, banyak musuh *
Bisa kerjasama, kerja sendiri X Tidak bisa kerjasama *
Punya inisiatif X Pasif, penerima saja *
Kaya fantasi, dinamis kreatif X Statis, tradisional *
Terbuka menerima kebenaran X Tertutup, benar sendiri, keras kepala *
Demokratis X Totaliter, diktator *
Toleransi, moderat X Picik, fanatik *
Setia X Penghianat *
Partisipasi, ikut merasakan X Masa bodoh *
Disiplin X Tidak disiplin, pelanggar tata tertib *
Pemaaf X Pendendam *
Ikhlas X Munafik, cari muka, penjilat *
Hemat X Boros, foya-foya *
Pemurah X Pemahal *
Pengasih, dermawan X Peminta, kikir *
Penyayang X Kejam, sadis, brutal *
Penyabar X Pemarah, mudah tersinggung *
Kebiasaan baik X Tidak baik ( perokok, iri dengki ) *
Pahlawan, berani karena benar X Pengecut *
Kepribadian kuat/stabil X Kepribadian lemah / labsil *
Idealis/realis/idealis realis X Materialistis *
Teoritis/praktis/teoritis praktis X Pelamun, spekulatif *
Kerakyatan X Borjuis, feodal, nepotisme *
Kaya ilmu, pengetahuan, ahli X Awam, sok tahu *
Ambisi berkuasa sedang / besar X Tidak berambisi / ambisi kecil *
Bertanggung jawab X Tidak bertanggung jawab *
Berani menanggung resiko X Pengecut menanggung resiko *
Kepemimpinan ada X Tidak punya jiwa kepemimpinan *
Bersyukur dengan takdir X Serakah, pengomel, penyesal kecewa *
25. Kesan Lain-Lain
1. .........................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................................

6. .........................................................................................................................................................

7. .........................................................................................................................................................

8. .........................................................................................................................................................

9. .........................................................................................................................................................

10. .........................................................................................................................................................

26. Sebab berhenti / pindah : dimutasikan / mengundurkan diri / dipecat *

Mengetahui,
Tanda tangan ybs Kepala Sekolah,

NIP. ..................................... NIP. .....................................

* Coret yang tidak perlu

 DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PENILAIAN

UNSUR YANG NILAI I NILAI II

KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-
RATA

PENILAIAN

UNSUR YANG NILAI III NILAI IV

KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi kerja
c. Tanggung jawab
d. Ketaatan
e. kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-
RATA

CATATAN PENTING ______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________