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2013;45(7):384---392
Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap
ARTCULO ESPECIAL
Grupo de Investigacin Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, Universidad de Caldas, Programa de Jvenes
Investigadores e Innovadores, Colciencias, Manizales, Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen En Latinoamrica ha surgido un proceso de desarrollo marcado por la reaparicin de
Atencin primaria la Atencin Primaria de Salud como eje central de los sistemas de salud. Los gobiernos han asu-
de salud; mido el compromiso de renovar esta estrategia como base de sus sistemas de salud. Sin embargo,
Sistemas de salud; principalmente enfrentan retomar el valor de equidad y son comunes los desafos como dotar
Reforma de la a los sistemas de salud con talento humano en nmero suciente y capacitado, superar la frag-
atencin de salud; mentacin/segmentacin de los sistemas, garantizar la sostenibilidad nanciera, mejorar la
Poltica de salud; gobernanza, la calidad de la atencin y los sistemas de informacin, ampliar coberturas, pre-
Amrica Latina pararse para afrontar las consecuencias del envejecimiento poblacional y el cambio del perl
epidemiolgico y aumentar la capacidad resolutiva del sistema pblico de salud. Con este ar-
tculo se pretende brindar una visin integral de los avances y los desafos actuales de la inclu-
sin de la Atencin Primaria de Salud en los sistemas de salud de los pases latinoamericanos.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Open access under CC BY-NC-ND license.
capacidades administrativas y desarrollo histrico del sec- En los sistemas de salud revisados no se encontr informa-
tor de la salud para lo cual se espera que la propuesta de la cin explcita relacionada directamente con algunos valores,
OPS/OMS sobre valores, principios y elementos de los siste- principios y elementos propuestos por la OPS/OMS. Estos
mas de salud basados en la APS ayude en este proceso5 . fueron: el valor de la solidaridad, los principios de justicia
Segn la OMS la APS forma parte integrante tanto del sis- social, la sostenibilidad y dar respuesta a las necesidades
tema nacional de salud, del que constituye la funcin central de salud de la poblacin y los elementos de primer con-
y el ncleo principal, como del desarrollo social y econ- tacto, cuidados apropiados, mecanismos de participacin
mico global de la comunidad. La renovacin de la APS tiene activa, marco poltico, legal e institucional slido, polticas
como propsito fundamental revitalizar la capacidad de los y programas de proequidad, organizacin y gestin ptimas,
pases para articular una estrategia coordinada, efectiva y recursos humanos adecuados, recursos adecuados y sosteni-
sostenible que pueda dar respuesta a los problemas de salud bles y acciones intersectoriales. Lo anterior no signica que
existentes y enfrentar los nuevos retos de salud. La meta de no se estn llevando a cabo o en proceso de implementacin.
tal propsito es alcanzar una mejora de la salud sostenible
para todos. Por su parte, las reformas basadas en la APS tie-
Desafos de los sistemas de salud frente
nen por objeto canalizar los recursos de la sociedad hacia
una situacin de mayor calidad y no exclusin, servicios de a la renovacin de la atencin primaria
salud que giren en torno a las necesidades y expectativas de
la poblacin y polticas pblicas que garanticen la salud Diversos estudios reportan que, para alcanzar sistemas de
de las comunidades4 . salud basados en la APS, se deben superar barreras como
Algunos estudios ponen en evidencia que los sistemas de la segmentacin de los sectores pblico y privado, la falta
salud basados en los principios de la APS tienen la capacidad de sostenibilidad nanciera, la reduccin de las desigual-
de resolver el 80% de los problemas con la participacin de dades en salud, la visin fragmentada de los conceptos de
la comunidad y todos los sectores econmicos y sociales a salud y desarrollo, las reformas de salud que han dividido a la
un costo sostenible6 . Contar con un sistema de APS renovado poblacin, la participacin comunitaria limitada, la escasa
se considera una condicin esencial para poder alcanzar los continuidad de las polticas de salud, la rectora y el lide-
compromisos de la Declaracin del Milenio, pues aborda las razgo estatal dbil, los recursos humanos insucientes en
causas fundamentales de los problemas de salud y considera nmero y capacitacin, la falta de capacidad resolutiva,
la salud como un derecho humano7 . de coparticipacin y corresponsabilidad de los integrantes
En el marco de la Conferencia Internacional sobre la APS del equipo, la ausencia de evaluacin de los resultados de
la OPS propuso las lneas estratgicas que se deben estable- la estrategia y la falta de exibilizacin en la gestin que
cer a nivel nacional. Estas lneas reeren que cada uno de permitan la adaptacin a cada realidad y contribuyan a la
los Estados miembros, representado por su gobierno, deber mejora de la coordinacin entre los distintos recursos y nive-
liderar y desarrollar el proceso de renovacin de la APS con les asistenciales1,3,10,11 .
el n de mejorar las condiciones de salud y equidad de A continuacin, se enuncian los desafos que enfrentan
la poblacin y garantizar el desarrollo del talento humano los sistemas de salud de las subregiones de Amrica Latina:
necesario para la puesta en prctica exitosa de esta con
la incorporacin de equipos multidisciplinarios, entre otros Regin Andina
aspectos5,7---9 .
Reducir las inequidades en salud.
Superar las dicultades relacionadas con la universalidad
La atencin primaria en los sistemas de salud
y la eciencia en un contexto de solidaridad.
en Amrica Latina Aumentar la cobertura.
Proponer una poltica de formacin y desarrollo de recur-
En el Documento de Posicin de la OPS/OMS (2007)1 fueron sos humanos.
propuestos los valores, los principios y los elementos esen- Prepararse para el envejecimiento poblacional y el cam-
ciales en un sistema de salud basado en la APS. Este plantea bio del perl epidemiolgico.
que los valores son esenciales para establecer las priorida- Fortalecer el sistema de informacin.
des nacionales y para evaluar si los pactos sociales respon- Ejercer mayor control de los gastos para garantizar la
den o no a las necesidades y expectativas de la poblacin. sostenibilidad nanciera.
Los principios permiten la construccin de los cimientos para Mejorar la regulacin y la supervisin de los actores del
las polticas de salud, la legislacin, los criterios evaluati- sistema.
vos, la generacin y la asignacin de los recursos y para la Fortalecer la prctica de la salud pblica y la evaluacin.
operacin del sistema de salud, y los elementos son compo- Mejorar la calidad de la atencin.
nentes estructurales y funcionales que se interrelacionan y
estn presentes en todos los niveles del sistema de salud.
Recientemente algunos pases latinoamericanos han rea- Desafos particulares
lizado diferentes esfuerzos para estructurar sistemas de
salud basados en la APS. La implementacin de la estrategia Bolivia12 :
ha presentado diferentes criterios de adopcin y desarrollo
en los sistemas de salud revisados. Las tablas 1---4 presentan Crear un sistema de investigacin en salud que articule
los aspectos ms relevantes en cada una de las subregiones diferentes instituciones generadoras de conocimiento
latinoamericanas. relacionado con las necesidades poblacionales.
La Atencin Primaria de Salud: desafos para su implementacin en Amrica Latina 387
Tabla 1 Aspectos ms relevantes relacionados con la implementacin y el desarrollo de la estrategia de la APS en los sistemas
de salud de la Regin Andina
Pas Caractersticas denidas por la Organismo estatal Objetivos/Actividades relevantes
OPS/OMS adoptadas de direccin/Modelo
Boliviaa Principios: Ministerio de Salud y Deportes. Desarrollar procesos de atencin,
- Participacin Modelo de salud familiar, promocin de la salud y prevencin
Elementos: comunitario, intercultural de la enfermedad
- Orientacin familiar y comunitaria
- nfasis en la promocin y en la
prevencin
- Cobertura y acceso universales
- Acciones intersectoriales
- Atencin integral, integrada
y continua
Colombiaa Valor: Ministerio de Salud y Fortalecer el Sistema General de
- Equidad Proteccin Social. Seguridad Social en Salud para
Principios: Modelo de prestacin del permitir la accin coordinada del
- Orientacin hacia la calidad servicio pblico en salud en el Estado, de las instituciones y de la
- Participacin marco de la estrategia de la sociedad para la mejora de la salud y
- Intersectorialidad APS la creacin de un ambiente sano
Elementos: y saludable que brinde servidos
- Orientacin familiar y comunitaria de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean
los residentes en el pas.
Promover acciones intersectoriales
para el trabajo sobre los
determinantes sociales de la salud.
Incentivar los procesos
de participacin ciudadana
y comunitaria
Ecuadora Elementos: Secretara Nacional de Ofrecer una atencin centrada en la
- Atencin integral, integrada Planicacin y Desarrollo. salud, el desarrollo humano y la
y continua Modelo de atencin de salud calidad de vida.
- nfasis en la promocin y en la integrado Posicionar la promocin de la salud
prevencin y las actividades de prevencin de la
enfermedad como protagonistas y la
atencin curativa como una prioridad
de segundo plano
Pera Elemento: Ministerio de Salud. Sistema Integral de Salud.
- Cobertura y acceso universales Plan Esencial de Brindar benecios de aseguramiento
Aseguramiento en Salud universal
Venezuelaa Elementos: Ministerio del Poder Popular Aumentar considerablemente la
- Atencin integral, integrada para la Salud. disponibilidad de mdicos y
y continua Modelo de atencin integral odontlogos en el primer nivel de
- Orientacin familiar y comunitaria atencin, expandiendo el acceso a la
- nfasis en la promocin y en la APS de los sectores tradicionalmente
prevencin excluidos.
Brindar acciones de promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad,
diagnstico y tratamiento de los
enfermos atendidos y servicios
integrales de rehabilitacin de la
salud
a Sistema de salud compuesto por 2 sectores: pblico y privado.
388 A. Giraldo Osorio, C. Vlez lvarez
Tabla 2 Aspectos ms relevantes relacionados con la implementacin y el desarrollo de la estrategia de la APS en los sistemas
de salud de la Regin de Amrica Central
Pas Caractersticas denidas por la Organismo estatal Objetivos/Actividades relevantes
OPS/OMS adoptadas de direccin/Modelo
Costa Ricaa Elementos: Ministerio de Salud. Brindar acceso universal basado en la
- Cobertura y acceso universales Equipos Bsicos de Atencin APS.
- Atencin integral, integrada Integral de Salud Se ha ampliado la cobertura y se ha
y continua asegurado la atencin integral
El Salvadora Valor: Ministerio de Salud Pblica Reducir las desigualdades.
- Equidad y Asistencia Social. Alcanzar mayor cobertura y extender
Elementos: Modelo de atencin basado en los servicios de salud a las zonas
- nfasis en la promocin y en la la promocin de la salud con rurales donde el acceso es casi
prevencin base en la estrategia de la inexistente.
- Cobertura y acceso universales Atencin Primaria de Salud Ha brindado servicios integrales de
- Atencin integral, integrada y integral salud en el primer nivel a travs de
continua unidades de salud, casas de la salud
y centros rurales de salud y nutricin
en coordinacin con el segundo
y tercer niveles de atencin
Guatemalaa Elemento: Ministerio de Salud Pblica Ampliar la cobertura de los servicios
- Atencin integral, integrada y Asistencia Social. bsicos, sobre todo a las
y continua Programa de Extensin de comunidades rurales pobres.
Cobertura de Servicios Bsicos Brindar servicios en todos los niveles
de atencin
Hondurasa Elementos: Secretara de Salud. Buscar la universalizacin del
- Atencin integral, integrada Modelo de salud familiar aseguramiento mediante un sistema
y continua y comunitario de salud integrado y plural.
- Orientacin familiar y comunitaria Ha incluido la atencin integral de la
- nfasis en la promocin y en la familia en los diferentes grupos
prevencin etarios con acciones de promocin,
- Cobertura y acceso universales prevencin y asistencia
Nicaraguaa Valor: Ministerio de Salud. Ofrecer a toda la poblacin servicios
- Derecho al mayor nivel de salud Modelo de salud familiar efectivos y ecientes de promocin
posible y comunitario de la salud y prevencin de la
Principio: enfermedad.
- Participacin Brindar mayores niveles de
Elementos: satisfaccin de los usuarios y un
- Orientacin familiar y comunitaria mejor nivel de proteccin nanciera
- nfasis en la promocin y en la en salud.
prevencin Reorientar la participacin ciudadana
de enfoque utilitario a la gestin
ciudadana de la salud
Panama Valor: Ministerio de Salud. Brindar servicios equitativos bajo el
- Equidad Modelo de atencin con nfasis lema de Salud igual para todos.
Elementos: en la salud familiar integral Fortalecer la participacin ciudadana
- Orientacin familiar y comunitaria en la produccin social en salud.
- nfasis en la promocin y en la Ha logrado la institucionalizacin
prevencin de programas basados en la APS.
- Atencin integral, integrada y Ha realizado un proceso continuo de
continua promocin, prevencin, tratamiento
y rehabilitacin
Mxicoa No ha incluido directamente la APS Gobierno Federal. Actualmente se ha ampliado la
en su sistema de salud Seguro Popular de Salud cobertura de aseguramiento con
garantas de nanciamiento pero no
ha modicado la segmentacin
a Sistema de salud compuesto por 2 sectores: pblico y privado.
La Atencin Primaria de Salud: desafos para su implementacin en Amrica Latina 389
Tabla 3 Aspectos ms relevantes relacionados con la implementacin y el desarrollo de la estrategia de la APS en los sistemas
de salud de la Regin del Cono Sur
Pas Caractersticas denidas por la Organismo estatal de Objetivos/Actividades relevantes
OPS/OMS adoptadas direccin/Modelo
Argentinaa Principio: Ministerio de Salud de la Se han realizado modicaciones en el
- Responsabilidad y rendicin Nacin. sector de la salud centradas en la
de cuentas de los gobiernos En la dcada de los 90 se estrategia de la APS poscrisis por la
Elementos: originaron diversas reformas reforma neoliberal en 2001. La
- nfasis en la promocin y en la en salud, las cuales continan superintendencia cre el Programa
prevencin siendo objeto de debate Promocin de la Salud y de
- Cobertura y acceso universales Prevencin de la Enfermedad.
Se ha desarrollado la APS en los
servicios estatales dirigida a la
poblacin que no cuenta con
cobertura de los otros subsectores sin
producir modicaciones estructurales
en el sistema
Chileb Principio: Ministerio de Salud. Garantizar el acceso oportuno a los
- Orientacin hacia la calidad Plan de acceso universal con servicios de calidad
Elemento: garantas explcitas
- Cobertura y acceso universales
Uruguayb Elemento: Ministerio de Salud Pblica. Favorecer el desarrollo de la APS
- Atencin integral, integrada Sistema Nacional Integrado desde una concepcin integradora.
y continua de Salud Denir acciones que superen la
segmentacin del sistema y la
fragmentacin de los cuidados
a Sistema de salud compuesto por 3 sectores: pblico, de seguridad social y privado.
b Sistema de salud compuesto por 2 sectores: pblico y privado.
Guatemala15 :
Concebir un modelo de atencin no centrado en la cura-
cin.
Ampliar y fortalecer la infraestructura, el equipamiento
Capacitar en nuevas tecnologas.
bsico y la dotacin de inversiones para la red de salud.
Incorporar un enfoque tnico en el sistema.
Per14 :
Honduras16 :
Redisenar su modelo de atencin basado en la APS. Integrar los servicios pblicos de salud para eliminar las
Fortalecer el saneamiento bsico en las zonas rurales. duplicidades.
Incrementar la capacidad resolutiva. Estandarizar la oferta laboral pblica.
Priorizar las acciones encaminadas al logro de los Objeti-
vos del Milenio.
Regin de Amrica Central
Panam17 :
Maximizar los recursos destinados a la extensin de la
cobertura de los servicios bsicos. Direccionar el modelo de atencin hacia la integracin e
Eliminar las brechas de equidad para acceder a los servi- inclusin de personas con discapacidad.
cios.
Incentivar la formacin de los recursos humanos. Mxico18 :
Fortalecer los sistemas de informacin en salud.
Dotar a los sistemas de salud con recursos humanos su- Incluir la APS en su sistema de salud.
cientes y capacitados. Conseguir recursos pblicos adicionales y mejorar su dis-
Mejorar la gobernanza. tribucin.
Fortalecer la participacin ciudadana, la rendicin de Garantizar un mayor compromiso presupuestal por las
cuentas y la transparencia. autoridades.
390 A. Giraldo Osorio, C. Vlez lvarez
Tabla 4 Aspectos ms relevantes relacionados con la implementacin y el desarrollo de la estrategia de la APS en los sistemas
de salud de la Regin Caribe
Pas Caractersticas denidas por la Organismo estatal Objetivos/Actividades relevantes
OPS/OMS adoptadas de direccin/Modelo
Brasila Valor: Gobierno Federal. Proveer atencin bsica a todos
- Equidad Sistema nico de Salud. los ciudadanos a travs de la
Principio: Modelo centrado en la poltica nacional de atencin
- Participacin e intersectorialidad bsqueda de la calidad de vida bsica.
Elementos: Garantizar la equidad en la
- Atencin integral, integrada atencin mediante la integridad
y continua de acciones como la promocin, la
- Orientacin familiar y comunitaria proteccin, la prevencin, la
- nfasis en la promocin y en la rehabilitacin y el diagnstico
prevencin temprano, incluyendo la atencin
- Cobertura y acceso universales al individuo y la colectividad y el
cuidado del medio ambiente.
Tradicionalmente ha brindado
cuidados bsicos de salud bajo la
aplicacin de los programas
infantil, de la mujer, del adulto
y del adulto mayor.
Consolidar acciones de promocin
de la salud e intersectorialidad
Cubab Valor: Ministerio de Salud Pblica. Mejorar el estado de salud de la
- Derecho al mayor nivel de salud Modelo del mdico y la poblacin.
posible enfermera de familia Ofrece servicios integrales de
Principio: salud como derecho de los
- Participacin e intersectorialidad cubanos.
Elementos: Ha aplicado un enfoque integral
- Atencin integral, integrada que va desde la promocin hasta
y continua la rehabilitacin.
- Cobertura y acceso universales Se ha garantizado una mayor
accesibilidad a los servicios de APS
Haitc Valor: Ministerio de Salud Pblica Mejorar el estado de salud de las
- Equidad y Poblacin. poblaciones.
Reformas del sector de la salud Reconocer la salud como un
para el periodo 2005-2010 con derecho humano fundamental sin
un plan estratgico nacional discriminacin alguna y el respeto
a los principios de solidaridad,
equidad y justicia social
Paraguaya Valor: Ministerio de Salud Pblica Posicionar de manera central la
- Equidad y Bienestar Social. estrategia de la APS.
Principio: Unidades de Salud de la Familia Mejorar los mecanismos y la
- Cobertura y acceso universales participacin de la poblacin.
Elementos: Constituir la APS como puerta de
- Orientacin familiar y comunitaria acceso al sistema pblico de salud
- Primer contacto
Repblica Elementos: Ministerio de Salud Pblica. Brindar un conjunto de servicios
Dominicanaa - Orientacin familiar y comunitaria Plan bsico de salud bsicos e integrales. Esto incluye
- nfasis en la promocin y en la implementar la estrategia de la
prevencin APS con los servicios que incluyen
- Atencin integral, integrada la promocin de la salud y la
y continua prevencin de la enfermedad
a Sistema de salud compuesto por 2 sectores: pblico y privado.
b Sistema de salud compuesto por un sector: pblico.
c Sistema de salud compuesto por 4 sectores: pblico, privado sin nes de lucro, mixto, privado con nes de lucro.
La Atencin Primaria de Salud: desafos para su implementacin en Amrica Latina 391
comunes de ambos sistemas sanitarios (segunda parte). Aten 17. OPS. Perl de los Sistemas de Salud de Panam: monito-
Primaria. 2009;41:49---54. reo y anlisis de los procesos de cambio y reforma. 3.a ed.
12. Ledo C, Sonria R. Sistema de Salud de Bolivia. Salud Publica Washington, D.C.: Biblioteca OPS; 2007:74.
Mex. 2011;53:S109---19. 18. Gmez Dants O, Sesma S, Becerril MV, Knaul FM,
13. OPS. Perl de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y anlisis Arreola H, Frenk J. Sistema de Salud de Mxico. Salud
de los procesos de cambio y reforma. 3.a ed. Washington, D.C.: Publica Mex. 2011;53:S220---32.
OPS; 2008: 44. 19. Becerril Montekio V, Medina G, Aquino R. Sistema de Salud de
14. Alcalde-Rabanal JE, Lazo-Gonzlez O, Nigenda G. Sistema de Brasil. Salud Publica Mex. 2011;53:S120---31.
Salud de Per. Salud Publica Mex. 2011;53:S243---54. 20. Castillejo J, Vicente R, Dolz M, Prats M, Ramos E. Reexiones
15. Becerril-Montekio V, Lpez-Dvila L. Sistema de Salud de Gua- sobre los sistemas sanitarios del municipio de So Paulo y de
temala. Salud Publica Mex. 2011;53:S197---208. Cataluna. Descripcin del modelo sanitario de Brasil y So Paulo
16. Bermdez-Madriz JL, Senz MdR, Muiser J, Acosta M. Sis- (I). Aten Primaria. 2008;40:633---7.
tema de salud de Honduras. Salud Publica Mex. 2011;53: 21. OPS. Salud en las Amricas, 2007. Washington, D.C: Organiza-
S209---19. cin Panamericana de la Salud; 2007:20.