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Nombre:
Alejandra Mendoza Rivera
Curso:
Enfermera en Personas Adultas
Tutor clnico:
Viviana Cristi O/ Kevin Ulloa M.
Fecha:
06-10-2017
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NDICE
NDICE................................................................................................................................................................1
INTRODUCCIN..................................................................................................................................................2
VALORACIN..................................................................................................................................................4
Visita de Enfermera.................................................................................................................................14
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.................................................................................................................16
CONCLUSIN....................................................................................................................................................20
Bibliografa.......................................................................................................................................................22
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INTRODUCCIN
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II. MARCO TERICO DEL PROCESO CLNICO.
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III. PROCESO DE ENFERMERA
VALORACIN
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ECOMAPA
VECINOS TRABAJO
MUNICIPALIDAD
SERVICIOS DE
C RHF
SALUD
JH JCH X
H
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b) Mantenimiento del aporte suficiente de lquidos y electrolitos: En cuanto a la valoracin de
parmetros de este requisito el usuario presenta piel y mucosas hidratadas e indemnes,
tibias al tacto. Al momento de la visita Don RHF no verbalizaba sed, adems su rgimen es
comn por tanto puede consumir agua a tolerancia, la importancia que esta toma sean 6
a 8 vasos al da, es decir, 1.5 a 2 litros de agua en pequeas ingestas durante el da, ya que
el paciente posee una Ileostoma, por tanto, podra deshidratarse ms fcilmente. Don
RHF no presenta sudor excesivo, Peso aproximado de 68 kg. Signos Vitales: Pulso es de 88
LPM, de caractersticas normales, sin presencia de alteraciones. Presin arterial de
130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC: 88LPM. Balance hdrico: Ingresos: 1900 cc,
Egresos: 1300 cc. Usuario no presenta exmenes o medicamentos que alteren o aporten a
la satisfaccin de este requisito, si posee una Ileostoma, que podra incidir en el balance
hdrico, debido a que las heces tienen carcter ms lquido ya que el agua y las sales
minerales no alcanzan a ser absorbidas.
c) Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos: En cuanto a la valoracin de parmetros,
su antropometra: Peso: 68 kgs, Talla: 1.65 mts, IMC: 24.9. En cuanto a la valoracin fsica
del sistema digestivo, como mencion anteriormente el usuario posee una Ileostoma, la
cual interrumpe el proceso normal de digestin. Las necesidades nutricionales segn gua
ministerial corresponden a un rgimen para pacientes con Ileostoma, en donde se reduce
el consumo de grasas, de alcohol y de bebidas carbonatadas, las frutas deben estar cocidas
y aumentar el consumo de fibras. El aporte del rgimen alimentario es un rgimen de tipo
comn, con consistencia de pur, el rgimen es tolerado y cumplido. El usuario no posee
exmenes o medicamentos que aporten o alteren la satisfaccin de este requisito, y en
cuanto a patologas u antecedentes mrbidos, es importante mencionar que dado la
Ileostoma que posee sus comidas deben ser frecuentes, en un horario regular, y que coma
de forma lenta, tratando de no tragar aire con su alimento.
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g) Prevencin de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
En cuanto a la seguridad humana, el usuario refiere que antes de la intervencin
realizada (ileostoma), el usuario tena la capacidad de ganarse la vida y trabajaba
para la municipalidad, pero que actualmente con la bolsa recolectora que tiene que
utilizar se siente limitado para poder trabajar. En cuanto a la capacidad de satisfacer
sus necesidades, el usuario se observa y verbaliza si poseer las capacidades para
realizar sus actividades bsicas, al igual que la capacidad de valerse por s mismo, ya
adems de realizar todas sus actividades de forma autnoma, aprendi como y cada
cuanto tiempo se realizaba el cambio de la bolsa recolectora. En cuanto a la
participacin en la comunidad es muy escasa ya que Don RHF no participa en
actividades de la comunidad de forma activa, ni es visitado o visita a su familia, solo
estableca conversaciones de forma espordica con sus vecinos. En el mbito de
seguridad en salud. La previsin del usuario es Fonasa A, Red de salud a la cual Don
RHF pertenece por la comuna de residencia es Servicio de Salud Metropolitano Sur,
su hospital de base es Barros Luco Trudeau, y en atencin primaria, pese a que Don
RHF no refiere atenderse en estos centros, le corresponde el CESFAM Edgardo
Enriquez y/o CESFAM Padre Pierre. Don RHF no participa en Programas de Salud, no
recuerda haberse realizado un EMPAM, y refiere no acercarse a centros de salud pese
a algn tipo de dolencia o molestia.
En cuanto a la seguridad biolgica, piel y mucosas hidratadas e indemnes, tibias al
tacto. Signos vitales: Pulso es de 88 LPM, de caractersticas normales, sin presencia
de alteraciones. Presin arterial de 130/72. Temperatura corporal: 36.3C. FC:88LPM.
Usuario desconoce/ no recuerda que vacunas le han administrado, No posee riesgo
de UPP segn evaluacin con escala Braden, ni riesgo de Cada segn Downton.
Usuario no posee frmacos y/o medicamentos y patologas que alteren la satisfaccin
de este requisito.
En el rea de seguridad emocional, Don RHF no posee vnculos estables de
afectividad, debido a que antes de su estada hospitalaria viva solo y no era visitado
por su familia y refiere no poseer vnculos de amistad en Santiago, no asiste a
actividades de consejera. En seguridad ambiental Don RHF, no presenta mayores
riesgos en el hospital, ya que el reposo relativo indicado es cumplido por el usuario y
no ha presentado cadas o signos de desarrollo de lcera por presin, y en el hogar,
pese a que Don RHF viva solo, no presenta problemas de deambulacin y/o para
realizar sus actividades bsicas.
Dentro de las prestaciones y servicios que protegen a las personas expuestas a
riesgos ambientales, en este caso la proteccin brindada a Don RHF es la prevencin
de Infecciones Asociadas a la atencin de salud, tomando las precauciones
correspondientes como lavado de manos, utilizacin de dispositivos de barrera entre
otros para llevarla a cabo. Adems, se le brinda la evaluacin para el riesgo de
cadas, en este caso mantener barandas en alto cuando el paciente duerma, asistirlo
en la deambulacin y levantada al bao.
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h) Promocin del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el
deseo humano de ser normal.
En cuanto a la valoracin de la promocin del funcionamiento humano, en especfico
el autoconcepto de Don RHF l se defina as mismo como una persona trabajadora y
esforzada y preocupada por su familia, su concepto de autoimagen estaba
deteriorado ya que a consecuencia de la ileostoma y del dispositivo de bolsa
recolectora que tiene que usar se siente invalidado para trabajar y toma distancia de
quienes se acercan a el producto que le genera incomodidad que sus heces estn
visibles. En cuanto a la satisfaccin de necesidades emocionales bsicas, podemos
visualizar que don RHF no tiene cubierta estas necesidades, ya que no existe una
figura que brinde apoyo, contencin y afecto al usuario, en especial durante el
proceso hospitalario y el cambio de vida que genera la intervencin realizada, es una
necesidad que adems de ser observada debido a la ausencia de visitas hospitalarias
y a que el usuario vive solo, es una necesidad sentida que en la entrevista podemos
escuchar, es por esto que la familia de don RHF no est siendo funcional, pese a que
el usuario se encuentra en la Octava Etapa ( segn Duvall), que se describen como
familias ancianas, una de las tareas necesarias de realizar en esta etapa es compartir
la vida diaria, encontrar un sentido de la vida, regular la dependencia e
independencia, pero todo este proceso es fundamental que sea apoyado por un
vnculo afectivo importante, y don RHF no lo posee ni de su familia o de la
comunidad.
En cuanto a las prcticas de salud personal, su higiene corporal y bucal eran eficaces
al examen fsico, en cuanto a estilos de vida saludable, don RHF refiere alimentarse
de manera sana, beber agua, antes de su ingreso al hospital trabajaba y realizaba
actividades como ir a comprar o salir a caminar, en cuanto al manejo del estrs el
usuario menciona resolver las situaciones de conflicto tratando de dialogar, refiere
no actuar de manera violenta, meditacin y tcnicas de relajacin el usuario refiere
no practicar.
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1.3 Requisitos de Autocuidado del Desarrollo (RAD).
En la etapa del desarrollo humano que se encuentra don RHF segn Erickson es
Integridad del ego v/s desesperacin, en donde existe una declinacin de las funciones
biolgicas, dado por la ileostoma que posee el paciente y otras patologas como
hipotiroidismo, su funcin intelectual aun no sufre una declinacin, y si existe una
reflexin acerca de la propia vida y aceptacin de sta.
Segn Havighurst, en la etapa que se encuentra Don RHF, mayor a 60 aos, existe una
aceptacin y adaptacin de una fuerza fsica y salud en declive, en cuanto a la jubilacin
y a la reduccin de ingresos don RHF, manifiesta no tener deseos de continuar
trabajando, y de querer descansar por tanto su ingreso es exclusivo al de su jubilacin,
en cuanto a la muerte de la pareja don RHF an no vive esa experiencia, refiere estar
separado, el usuario no ha establecido una afiliacin explicita con un grupo, ya sea
familiar o de la comunidad y tampoco ha adaptado a los roles sociales de manera
flexible, ya que dentro del entorno social en que se encuentra l no ha desarrollado un
rol como tal, ms bien se encuentra excluido de ste y en el rea de establecer un
hbitat fsico de vida satisfactorio, no se ve concretada esta accin debido a que en la
pieza en donde viva don RHF no se encontraba a gusto, ya viva solo y lejos de su
familia.
La etapa del ciclo en la que se encuentra don RHF es en la Octava etapa ; se describen
como familias ancianas, una de las tareas necesarias de realizar en esta etapa es
compartir la vida diaria, encontrar un sentido de la vida, regular la dependencia e
independencia, pero todo este proceso es fundamental que sea apoyado por un
vnculo afectivo importante, y don RHF no lo posee ni de su familia o de la comunidad, y
por tanto las tareas mencionadas anteriormente no son realizadas y las metas que son
el cuidado mutuo en la vejez y encontrar un sentido de vida, tampoco estn propuestas
y/o establecidas por el usuario ya que no existe la persona con quien pueda establecer
un cuidado mutuo y no refiere encontrar un sentido de vida, estando solo.
En cuanto a las condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal, se
encuentra la intervencin realizada recientemente que es la ileostoma, que pese a que
los pacientes con la educacin y cuidados pertinentes pueden seguir realizando sus
actividades diarias de forma normal, Don RHF se siente muy limitado tanto fsica como
emocionalmente por sta, ya que siente que producira un rechazo en ellas, lo que
genera un impedimento importante en el desarrollo normal de don RHF ya que por las
condiciones de su entorno social y familiar ya se encuentra parcialmente aislado, este
temor le genera mayor distanciamiento de la sociabilizacin y compaa, tambin la
prdida del trabajo genera un cambio en cuanto a la estabilidad econmica de Don RHF,
pese a que posee la pensin bsica solidaria, sus gastos tienen que disminuir y su
dependencia de la familia aumenta.
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reciente intervencin (ileostoma), siente que su salud empeor ya que, siente que no
podr realizar sus actividades como las realizaba antes, y los factores que influyen en su
salud son el apoyo y la compaa de su familia, que se siente muy carente de sta, otro
factor es la resiliencia de don RHF que es posible observarla, ya que el acepta su actual
proceso patolgico y los cambios fisiolgicos y fsicos que conlleva ste y est dispuesto a
escuchar y a aprender los cuidados necesarios, otro factor que influy de forma negativa
fue la falta de controles peridicos en un centro de salud.
La conducta de la enfermedad de Don RHF, comenz con signos de un cuadro de tres das
de evolucin de compromiso del estado general, sensacin febril, adems de
presentar vmitos y compromiso de conciencia cualitativo, por lo que se realiza una
laparotoma exploratoria lo da el hallazgo de Obstruccin intestinal secundaria a hernia
interna de leon, por lo que se procede a realizar una Ileostoma terminal, los factores
que influyen en ella son en ste caso la aparicin de una hernia interna en el leon
causando adems trombosis de los vasos del mesenterio adyacente. La fase de la
enfermedad en la que se encuentra el usuario es la etapa clnica ya que aparecen los
signos y sntomas especficos, por lo cual, mediante la realizacin de examen fsico, y
exmenes confirmatorios, en este caso la Laparotoma exploratoria permite determinar
la patologa que afecta al usuario y as mismo aplicar el tratamiento pertinente, la
ileostoma para resolver la afeccin del paciente y evitar secuelas.
Anamnesis prxima: Paciente con antecedentes de hipotiroidismo, cursa un cuadro de
tres das de compromiso del estado general, sensacin febril, vmitos y compromiso de
conciencia, se practica laparotoma exploratoria, la que evidencia presencia de hernia
interna de leon, que determina obstruccin intestinal, se realiza ileostoma terminal,
actualmente paciente con alta desde el punto de vista quirrgico. Evoluciona con
parmetros asociados a dificultad respiratoria, TAC revela condensacin en base
pulmonar derecha, se inicia tratamiento antibitico.
Anamnesis remota personal:
-Enfermedades: Hipotiroidismo
-Operaciones: Sin antecedentes quirrgicos, solo los actuales.
-Accidentes: Sin antecedentes de accidentes relevantes.
-Antecedentes familiares: No refiere/ desconoce
-Hbitos nocivos: Sin antecedentes.
-Medicamentos:
Imipenem 500 mg c/6 horas Endovenoso.
Vancomicina 1gr c/12 horas Endovenoso.
Paracetamol 1gr/8 horas Endovenoso.
Levotiroxina 100mg/ da Oral
Fragmin 5000 UI/ da.
-Trnsito intestinal: Frecuencia diaria.
-Alimentacin: Frutas, verduras, carnes, carbohidratos, frituras.
-Vida sexual: No refiere.
-Alergias: Sin antecedentes de alergias.
-Antecedentes gineco-obs: Desconoce.
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-Antecedentes personales y sociales: Separado, usuario vive solo, familiares viven en
Valdivia, no ha mantenido contacto con ellos desde que se traslad a Santiago (6 meses
aprox.)
Anamnesis remota familiar: Usuario no recuerda los antecedentes mrbidos de sus
padres y desconoce la causa de su muerte.
Tratamiento mdico actual:
Rgimen Comn: La indicacin de rgimen alimentario comn para Don RHF, es
debido a que ya han transcurrido 12 das desde su intervencin, adems no ha
presentado rechazo alimentarios o alteracin en la eliminacin. Adems, es
fundamental evaluar la respuesta funcional de la Ileostoma posterior a una
alimentacin comn, como ser llevada a cabo en el hogar.
Reposo Relativo: El reposo relativo indicado para don RHF es debido a que no
posee intervenciones que impidan su levantada de la cama, adems es importante
que el usuario camine para favorecer el trnsito intestinal y reducir la posibilidad
de acumulacin de gases.
Kinesioterapia Respiratoria: Debido a que Don RHF cursaba un cuadro de
Neumona, la KTR favorece la eliminacin de secreciones y la normalizacin del
patrn ventilacin/perfusin.
Kinesioterapia Motora: La indicacin de KTM es debido a que pese que Don RHF
tiene indicado un reposo relativo, ste no estaba realizando actividades y
permaneca la mayor parte del tiempo acostado, por tanto, es fundamental
revitalizar las actividades motoras disminuidas por el reposo permanente en cama.
Posicin Fowler: Para favorecer la mecnica ventilatoria y disminuir riesgos
asociado a la patologa respiratoria presente.
Frmacos:
- Imipenem 500 mg c/6 horas Endovenoso: El mecanismo de accin de este frmaco, es
principalmente bactericida, inhibiendo la tercera y ltima etapa de la sntesis de la
pared celular bacteriana. Utilizada como terapia antibitica para la Neumona que
presentaba el usuario.
-Vancomicina 1gr c/12 horas Endovenoso: El mecanismo de accin de este frmaco, es
principalmente bactericida, adems de inhibir la biosntesis de la pared celular
bacteriana. Adems de indicarse para infecciones graves causadas por bacterias gram+
como la que afecta en la Neumona.
-Paracetamol 1gr/8 horas Oral: Analgsico y antipirtico. Inhibe la sntesis de
prostaglandinas en el SNC y bloquea la generacin del impulso doloroso a nivel
perifrico, debido a que Don RHF posee una intervencin reciente y un proceso
infeccioso es la indicacin de este frmaco.
-Levotiroxina 100mg/ da Oral: El mecanismo de accin es transformarse en T3 en
rganos perifricos y desarrollar los efectos como la hormona endgena. La indicacin
de este frmaco se explica por, la terapia de reemplazo, cuando la funcin tiroidea esta
disminuida o no est presente, como en el caso de Don RHF que presenta
hipotiroidismo.
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-Fragmin 5000 UI/ da Subcutnea: Inhibe la coagulacin, potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III, sobre factores IIa y Xa, la indicacin responde a la
profilaxis de enfermedades tromboemblicas en ciruga, o posterior a esta.
Visita de Enfermera
12 de septiembre, 2017. 08: 35hrs.
Paciente lcido, consciente, cooperador, orientado en tiempo y espacio. Refiere sentirse
solo y agotado del proceso hospitalario. Al control de signos vitales se encuentra
normocrdico, normotenso, afebril, eupneico. Saturando 98% con aporte de 2Lts/min de
O2 por naricera. Rgimen comn bien tolerado, apetito conservado, sin presencia de sed.
Reposo relativo bien tolerado. Al examen fsico destacan piel y mucosas, indemnes,
hidratadas y tibias al tacto. Cavidad oral indemne, sin signos de inflamacin y/o irritacin,
dentadura incompleta, sin uso de prtesis dental. Sin presencia de anomalas en cabeza y
cuello, pulso carotideo presente, sin adenopatas palpables. Trax simtrico, expansibilidad
conservada, murmullo pulmonar presente, crpitos aislados en base del pulmn derecho.
Abdomen blando, depresible e indoloro, con presencia de cicatriz reciente secundaria a
intervencin quirrgica, Estoma y piel periestomal indemne, sin signos de inflamacin,
bolsa recolectora bien adherida con presencia de contenido. VVP #18 en ESI permeable a
fleboclisis, sin signos de flebitis y/o extravasacin. Llene capilar de 1 segundo valorado en
dedo ndice ESI. Temperatura conservada en extremidades superiores, pulso radial
presente. Presencia de brazalete de identificacin en ESD. En EEII piel indemne, uas de
los pies hiperqueratosas, presencia de medias antiemblicas, movilidad conservada. Pulso
tibial posterior y pedio presentes, temperatura conservada en ambas extremidades. Zona
genitoanal indemne, con higiene adecuada. Diuresis (+), Deposiciones (+) por Ileostoma
en bolsa recolectora.
Alejandra Mendoza Rivera, Estudiante 3 UCH.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
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generar vnculos y redes de apoyo y resiliencia y/o aceptacin sobre la actitud
familiar. En un plazo de 3 das.
Planificacin:
Brindar apoyo emocional y espiritual al usuario.
Contactar a la familia del usuario y explicar la situacin actual del mismo.
Aumentar el afrontamiento y los sistemas de apoyo que podamos
visualizar.
Solicitar evaluacin por parte de la Asistente Social.
Generar estrategias para potenciar la autoestima, conciencia de s mismo,
y socializacin con el personal y sus compaeros de sala.
Planificar terapias de actividad de distraccin como realizacin de sopas
de letras, diarios, entre otros.
Explicar la situacin del usuario a los compaeros del servicio para
potenciar el apoyo emocional y cuidados personalizados al usuario,
adems de favorecer los factores protectores presentes.
Evaluacin: El objetivo se ver cumplido cuando el usuario haya podido aumentar su
esperanza mediante la reflexin, toma de conciencia y visualizacin de redes de apoyo E/P
Verbalizacin del usuario acerca de la motivacin para generar vnculos y redes de apoyo y
resiliencia y/o aceptacin sobre la actitud familiar. En un plazo de 3 das.
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IV) COMPLICACIONES POTENCIALES
1. Una de las complicaciones potenciales de la Ileostoma es el bloqueo (obstruccin),
en donde en ocasiones no saldr material fecal por la ostoma en breves perodos
de tiempo. Por tanto, si el estoma no ha tenido actividad por 4 a 6 horas y hay
presencia de clicos, es pertinente informar y/o acercarse al servicio de salud.
2. Otra de las complicaciones potenciales de la Ileostoma es el Desequilibrio de
electrolitos y la deshidratacin, debido a que no existe un proceso de digestin
completo, existe una alteracin en la absorcin de nutrientes y reabsorcin de
agua. Por tanto, es fundamental tomar agua frecuentemente y estar atentos a
sntomas asociados a estas complicaciones.
3. Una complicacin asociada al cuadro de Neumona que es fundamental de abordar
en el usuario es la presencia de recurrencia y/o Neumona crnica, que significan
dos o ms episodios de neumona separados por un reducido perodo de tiempo, la
importancia radica en que don RHF presenta una condicin de Inmunosupresin,
que puede desencadenar en un retraso en el proceso de recuperacin.
4. Una complicacin asociada al uso de frmacos, es hemorragia, secundaria al uso
prolongado de anticoagulante (Fragmin), por tanto, es pertinente estar evaluando
la dosis indicada- administrada y signos de hemorragia inminente.
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CONCLUSIN
A modo de finalizacin del estudio de paciente y de la rotacin de Atencin terciaria en el
curso de Enfermera en personas adultas, es principal mencionar los aprendizajes
desarrollados en esta prctica, ya que a ttulo personal considero que fueron bastantes, ya
que se nos dieron tanto las oportunidades prcticas de realizar procedimientos pero
tambin la oportunidad de que en cada da que estbamos en el servicio podamos
reflexionar y comentar acerca de todo lo que nos pareciera necesario hacer, desde
sensaciones positivas, dudas e inclusive inquietudes u otros.
Desde hace casi un ao que no estbamos en prctica en un servicio clnico con personas
adultas, y en especial en el servicio que nos toc a mi grupo de prctica, en donde los
pacientes vienen con una disposicin distinta, muchas veces a la espera de una operacin
o de una intervencin que vienen esperando de hace tiempo o bien necesitan de una
ciruga que alivie su dolor, o tambin una realidad que me sorprendi fue la cantidad de
personas que tiene un nivel de diabetes tan descompensado que sufre la amputacin de
sus extremidades, que finalmente genera la reflexin, de que estamos fallando como
sistema de salud para que las promociones y prevenciones que realizamos en especial en
atencin primaria no estn siendo efectivas ni concientizadas en los usuarios y es con ello
uno de los aprendizajes ms importante que me llevo a mi siguiente rotacin que es en
CESFAM, en donde como enfermeros y enfermeras somos agentes de cambio, tenemos un
rol fundamental en la educacin y en la promocin de la salud, en donde en instancias de
control como lo son el examen de medicina preventivo y el control cardiovascular,
debemos de reiterar y ser constantes en la concientizacin y riesgos que posee esta
enfermedad no transmisible que cada ao sus cifras van en aumento en la poblacin
chilena.
Desde mi construccin actual de la enfermera que con cada curso y sobre todo con cada
prctica va teniendo cambios, considero que un aporte de otro modelo de enfermera
aparte de Dorotea Orem es el de Jean Watson en donde la teora del cuidado humano
tiene direccin a la promocin y el restablecimiento de la salud y prevencin de la
enfermedad y evidentemente al cuidado de aquellos que lo necesitan, donde la mayora
de los usuarios que me toc valorar era adulto mayor, y considero que es importante
potenciar aquellos factores protectores presentes en cada uno de estos, ya sea la
independencia v/s el apoyo familiar, la adaptacin al uso de nuevas tecnologas, entre
otros, en donde en Chile la esperanza de vida ha ido aumentado en edad y es por esto que
como futuros profesionales de la salud debemos de promover el autocuidado y la
autonoma de cada uno de los usuarios para que cuando lleguen a una etapa ms anciana
de la vida sea llevada de la mejor forma y que estos sientan que las intervenciones y
cuidados que se les brindan no es para atrasar su muerte, sino ms bien darle un vejez
digna y llevadera.
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En general estoy muy contenta con mi prctica, desde el servicio que me toc, los tutores,
el personal del servicio, realmente me sent en confianza y acompaada en esta pasada, lo
que sin duda tiene una repercusin en mi proceso de aprendizaje terico/ prctico.
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Bibliografa
American Cancer Society . (2017). Obtenido de
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-
secundarios-fisicos/ostomias/ileostomia/manejo.html.
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