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Peritoneo anatoma
y fisiologa
Dr. Juan Hernndez Ordua.

PERITONEO ANATOMA Y FISIOLOGA DR. JUAN HERNNDEZ ORDUA

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El peritoneo del griego periteino que significa extenderse alrededor de, es una membrana
serosa que tapiza la cara profunda de la cavidad abdomino-plvica y las vsceras que ella contiene. El
peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad
abdominoplvica y envuelve las vsceras.
Figura 1. Seccin transversal del abdomen a nivel de la
bolsa omental. La ilustracin orientativa (recuadro) muestra el
nivel de corte en la superficie. La flecha pasa desde el saco mayor
de la cavidad peritoneal (CP) a travs del foramen omental
(epiploico) y recorre toda la bolsa omental (trascavidad de los
epiplones). Tomado de Moore, 2013. Anatoma con orientacin
clnica. 7ma. Edicin. Editorial Lippincott.

Est formado por 2 hojas, una parietal y una

visceral. La hoja parietal tapiza la cara profunda de la
cavidad abdominal; la hoja visceral cubre la cara superficial de las vsceras abdominales. Las dos hojas del
peritoneo estn constituidas por mesotelio, una capa de clulas epiteliales escamosas simples. Estas 2 hojas
delimitan una cavidad virtual, denominada cavidad peritoneal. En el hombre se encuentra cerrada. En la
mujer se abre a nivel de las trompas de Falopio y a nivel del ovario. El lmite donde se interrumpe el
revestimiento se denomina lnea de Farr.
La cavidad peritoneal colapsada, entre el peritoneo parietal y el visceral, normalmente slo contiene
lquido peritoneal suficiente (unos 50 ml) para lubricar la cara interna del peritoneo. Esta disposicin proporciona
al intestino la libertad de movimientos necesaria para la alimentacin (digestin). Las adherencias formadas
como consecuencia de infecciones o heridas interfieren con dichos movimientos. El peritoneo parietal es una
membrana semipermeable sensible, con lechos capilares sanguneos y linfticos, especialmente abundantes
profundamente a su cara diafragmtica. (Moore, 2013)
El peritoneo parietal posterior definitivo tapiza el plano parietal posterior, separado por un espacio que
se denomina espacio retroperitoneal en este se alojan, sobre la lnea media, los grandes vasos prevertebrales
aorta y vena cava; lateralmente los riones, las glndulas suprarrenales y los urteres, tambin parece
recubrir la cara anterior de algunas vsceras.
El peritoneo parietal pelviano cubre la cavidad pelviana separado de su piso por un amplio espacio que
se denomina espacio subperitoneal, en l se alojan los vasos iliacos en la parte posterior; en las paredes
laterales de la pelvis, los rganos genitales internos, vejiga, parte terminal de los urteres y recto. El
peritoneo visceral tapiza la cara superficial de las diferentes vsceras, forma parte de la pared de estas.
Existe un espacio independiente, la trascavidad de los epiplones, que est formado por la rotacin
del estmago y se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a travs del hiato de Winslow.
Estructuras peritoneales y subdivisiones de la cavidad peritoneal.
En los puntos donde el intestino entra y sale de la cavidad abdominoplvica existen continuidades y
conexiones entre el peritoneo parietal y el visceral. Algunas porciones del peritoneo toman la forma de pliegues
dobles (mesenterios y omentos, y subdivisiones denominadas ligamentos) que transportan estructuras

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vasculonerviosas y los conductos de rganos accesorios hacia y desde las vsceras.

Los ligamentos peritoneales se nombran segn las estructuras particulares conectadas por ellos. Debido
a la rotacin y al gran crecimiento que sufre el intestino durante su desarrollo, la cavidad peritoneal tiene una
disposicin compleja.
La porcin principal de la cavidad peritoneal (saco mayor) es dividida por el meso coln transverso en
los compartimentos supraclico e infraclico.
Una porcin ms pequea de la cavidad peritoneal, la bolsa omental (saco menor), se sita posterior al
estmago, separndolo de las vsceras retroperitoneales en la pared posterior. Se comunica con el saco mayor a
travs del orificio omental. La compleja disposicin de la cavidad peritoneal determina el flujo y la acumulacin
del exceso de lquido (ascitis) que ocupa la cavidad peritoneal durante los procesos patolgicos. (Moore, 2013)
El peritoneo parietal tiene la misma vascularizacin sangunea y linftica, y la misma inervacin
somtica, que la regin de la pared que recubre. Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el
interior de la pared corporal es sensible a la presin, el dolor, el calor, el fro y la laceracin. El dolor del
peritoneo parietal generalmente est bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porcin central del
diafragma, cuya inervacin procede de los nervios frnicos (que se comentarn ms adelante en el presente
captulo); la irritacin en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro.
El peritoneo visceral y los rganos que recubre cuentan con la misma vascularizacin sangunea y
linftica, y la misma inervacin visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el fro y la
laceracin, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritacin qumica. El dolor del peritoneo visceral
se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan
las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la lnea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor
de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la regin epigstrica; el de las procedentes
del intestino medio, en la regin umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la regin pbica.
El peritoneo y las vsceras estn en la cavidad abdominoplvica. La relacin de las vsceras con el
peritoneo es la siguiente:
Los rganos intraperitoneales estn casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el
estmago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este trmino se
utiliza clnicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los rganos intraperitoneales
conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puo (v. la
exposicin sobre espacios potenciales en Introduccin).
Los rganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales estn fuera de la cavidad
peritonealexternos respecto al peritoneo parietaly slo estn cubiertos parcialmente por el peritoneo (en
general, en una de sus caras). Los rganos retroperitoneales, como los riones, se encuentran entre el
peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal slo en sus caras anteriores (a
menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria,
subperitoneal, slo presenta peritoneo parietal en su cara superior.
La cavidad peritoneal est dentro de la cavidad abdominal y se contina inferiormente en el interior de
la cavidad plvica.
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La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y
visceral del peritoneo. En esta cavidad no hay rganos, pero contiene una fina pelcula de lquido peritoneal,
que est compuesto por agua, electrlitos y otras sustancias procedentes del lquido intersticial de los tejidos
adyacentes. El lquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita as que las vsceras se desplacen
unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestin. Por otra parte, el lquido
peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. El lquido peritoneal es absorbido
por vasos linfticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad
peritoneal est completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una va de comunicacin
con el exterior a travs de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicacin constituye
una posible va de infeccin desde el exterior.

Conceptos embriolgicos
Cuando se forma inicialmente, el intestino tiene la misma longitud que el cuerpo en desarrollo. Sin
embargo, sufre un crecimiento exuberante para proporcionar la gran superficie de absorcin necesaria para la
nutricin. Hacia el final de la 10.a semana del desarrollo, el intestino es mucho ms largo que el cuerpo que lo
contiene. Para que pueda tener lugar este aumento de longitud, el intestino debe disponer de libertad de
movimientos respecto a la pared corporal desde estadios tempranos, aunque sin perder la conexin con ella,
necesaria para su inervacin e irrigacin. Este crecimiento (y posteriormente la actividad intestinal) se hace
posible por el desarrollo de una cavidad serosa dentro del tronco que aloja, en un espacio relativamente
compacto, un intestino cada vez ms largo y replegado. La velocidad de crecimiento del intestino supera
inicialmente el ritmo con que se forma un espacio adecuado dentro del tronco (cuerpo), y durante un tiempo, el
intestino en rpida elongacin se extiende por fuera de la pared corporal anterior en formacin.
En etapas iniciales de su desarrollo, la cavidad corporal embrionaria (celoma intraembrionario) est
recubierta de mesodermo, el primordio del peritoneo. En una fase ligeramente posterior, la cavidad abdominal
primitiva est recubierta de peritoneo parietal derivado del mesodermo, que forma un saco cerrado. La luz del
saco peritoneal es la cavidad peritoneal.
A medida que se desarrollan los rganos, se invaginan (protruyen) en grado variable en el saco
peritoneal, adquiriendo una cubierta de peritoneo, el peritoneo visceral. Una vscera (rgano) como el rin slo
protruye parcialmente en la cavidad peritoneal; por ello, es primariamente retroperitoneal, mantenindose
siempre externo a la cavidad peritoneal y posterior al peritoneo que recubre la cavidad abdominal. Otras
vsceras, como el estmago y el bazo, protruyen por completo dentro del saco peritoneal y estn casi totalmente
recubiertos de peritoneo vscera, es decir, son intraperitoneales.
Estas vsceras estn conectadas a la pared abdominal por un mesenterio de longitud variable, que est
compuesto por dos hojas de peritoneo y una fina capa de tejido conectivo laxo situada entre ambas. En general,
las vsceras cuya forma y tamao varan relativamente poco, como los riones, son retroperitoneales, mientras
que las vsceras sometidas a cambios notables de forma a causa del llenado, el vaciado o el peristaltismo,
como el estmago, estn recubiertas de peritoneo visceral. Las vsceras intraperitoneales que tienen
mesenterio, como la mayora del intestino delgado, son mviles, y el grado de movilidad depende de la longitud
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del mesenterio. A pesar de que el hgado y el bazo no cambian de forma debido a su actividad intrnseca
(aunque pueden cambiar lentamente de tamao cuando se llenan de sangre), la existencia de un recubrimiento
de peritoneo visceral se justifica por la necesidad de adaptarse a los cambios pasivos de posicin provocados
por una estructura adyacente tan activa como el diafragma.
A medida que los rganos protruyen en el saco peritoneal, sus vasos, nervios y linfticos siguen
conectados a sus orgenes o destinos extraperitoneales (generalmente retroperitoneales), de forma que estas
estructuras de conexin se sitan entre las hojas de peritoneo que constituyen sus mesenterios. Inicialmente,
todo el intestino primitivo est suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que
se inserta en la lnea media de la pared corporal posterior. A medida que los rganos crecen, van reduciendo
gradualmente el espacio de la cavidad peritoneal, hasta que sta es slo un espacio potencial entre las hojas
parietal y visceral del peritoneo. Como consecuencia de ello, varias porciones de intestino se encuentran en
contacto con la pared posterior del abdomen, y sus mesenterios posteriores se van acortando poco a poco
debido a la presin de los rganos suprayacentes. Por ejemplo, durante el desarrollo, la masa de intestino
delgado plegada y en crecimiento empuja hacia la izquierda la parte del intestino que dar lugar al colon
descendente, y comprime su mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. El mesenterio se mantiene all
hasta que la hoja de peritoneo que form el lado izquierdo del mesenterio y la parte del peritoneo visceral del
colon situada sobre la pared corporal se fusionan con el peritoneo parietal de la pared corporal. El resultado es
que el colon queda fijado en el lado izquierdo a la pared posterior del abdomen y el peritoneo slo cubre su cara
anterior. De este modo, el colon descendente (as como el colon ascendente del lado derecho) ha pasado a ser
secundariamente retroperitoneal, tras haber sido inicialmente intraperitoneal (Moore et al., 2012).
FIGURA 2. Migracin y fusin
del meso coln descendente. A partir de
su posicin original, suspendido en la lnea
media de la pared posterior del abdomen
(A), el meso coln se desplaza hacia la
izquierda (B) y se fusiona gradualmente
con el peritoneo parietal posterior
izquierdo (C). D) El colon descendente
ha pasado a ser secundariamente
retroperitoneal. La flecha seala el surco paraclico izquierdo, el lugar donde se efecta una incisin durante la movilizacin del colon en el
curso de una intervencin quirrgica. En ocasiones, el colon descendente conserva un corto mesenterio, similar al estadio que se muestra
en C, especialmente en el colon situado en la fosa ilaca. Tomado de Moore, 2013. Anatoma con orientacin clnica. 7ma. Edicin. Editorial
Lippincott.

Las hojas de peritoneo fusionadas forman ahora una fascia de fusin, un plano de tejido conectivo en el
cual siguen encontrndose los nervios y vasos del colon descendente. De este modo, el colon descendente del
adulto puede liberarse de la pared corporal posterior (movilizacin quirrgica) seccionando el peritoneo a lo
largo del borde lateral del colon descendente y, a continuacin, diseccionando simplemente a lo largo del plano
de la fascia de fusin, elevando las estructuras vasculonerviosas desde la pared corporal posterior hasta

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alcanzar la lnea media. El colon ascendente puede movilizarse de forma parecida en el lado derecho.
Varias partes del tubo digestivo y los rganos asociados se convierten en secundariamente
retroperitoneales (p. ej., la mayor parte del duodeno y el pncreas, as como las porciones ascendente y
descendente del colon). nicamente estn recubiertos por peritoneo en su cara anterior. Otras partes de las
vsceras (p. ej., el colon sigmoideo y el bazo) conservan un mesenterio relativamente corto. Sin embargo, las
races de los cortos mesenterios ya no estn fijadas a la lnea media, sino que se desplazan hacia la derecha o
hacia la izquierda por un proceso de fusin similar al que se ha descrito para el colon descendente.

1. El estmago embrionario es de forma ms o menos cilndrica. Se encuentra unido a la pared posterior

por el llamado mesogastrio dorsal que contiene los pedculos que formarn el futuro tronco celaco. Por delante
del estmago se encuentra el hgado. La aparicin de la cavidad hepatoentrica se dispone inicialmente a la
derecha del estmago.

Fig. 3. Esquema de la disposicin inicial del hgado, el estmago y sus pedculos vasculares. (Tomada de Perera,
2007)

Fig. 4. Aparicin de la cavidad hepatoentrica. (Tomada de Perera, 2007)

2. La rotacin que experimenta el estmago es de 90 de manera que lo derecho se torna posterior y lo

izquierdo se vuelve anterior.

Fig. 5. Esquema didctico. Las flechas marcan el sentido de la rotacin. (Tomada de Perera, 2007)

Este concepto nos permite apreciar de qu forma surge la trascavidad de los epiplones a partir de la
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cavidad hepatoentrica y cmo la rotacin posiciona los vasos y orienta la futura arteria esplnica hacia la
izquierda.

Fig. 6 Disposicin de los pedculos vasculares luego de la rotacin. (Tomada de Perera, 2007)

Fig. 7 Cavidad hepatoentrica luego de la rotacin. (Tomada de Perera, 2007)

La arteria heptica y la arteria coronaria estomquica se disponen marcando, a manera de "hoz", la

entrada a la trascavidad de los epiplones.
Fig. 8. Crecimiento de la cavidad hepatoentrica. Origen de la
trascavidad de los epiplones. (Tomada de Perera, 2007)

El crecimiento de la cavidad hepatoentrica por detrs del

estmago se produce en sentido ceflico y caudal. La arteria
esplnica, tendida a manera de "cuerda", marca una divisin en el
estmago y por encima de ella queda la futura trascavidad de los
epiplones y, por debajo, la bolsa epiploica.
Fig. 9. Trascavidad de los epiplones y bolsa epiploica. (Tomada de Perera, 2007)

Esta ltima crece en sentido caudal y desplaza y empuja el mesogastrio entre la

curva mayor gstrica y el colon transverso. De esta manera se explica el origen del
epipln mayor, Imaginando una "bolsa dentro de otra". As constituido por cuatro capas, se
extiende lateralmente hasta los ngulos del colon y, en sentido caudal, por delante
de la masa visceral inframesocolnica. Esto nos permite comprender el
principio embriolgico por el cual el decolamiento coloepiploico es necesario para
acceder a la cara anterior del pncreas.

Fig. 10. Desarrollo del epipln mayor a manera Relacin con la arteria

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esplnica. De "delantal". (Tomada de Perera, 2007)

3. En la etapa embrionaria se producen numerosos fenmenos de coalescencia. Solo destacaremos aqu

los relacionados con la bolsa mesogstrica y con la bolsa epiploica.
En la bolsa mesogstrica, la arteria heptica y la arteria coronaria estomquica experimentan una
coalescencia con el peritoneo parietal posterior. Debido al eje de rotacin del estmago la posicin final marca el
enfrentamiento de sus concavidades para determinar la entrada a la trascavidad de los epiplones. La arteria
esplnica sufre un proceso de coalescencia que da origen al epipln pancretico- esplnico.
La bolsa epiploica se adhiere sucesivamente a la cara anterior del pncreas, al duodeno, al ngulo
heptico del colon y a la pared lateral del abdomen, y determina el ligamento frenoclico derecho. Hacia la
izquierda tambin se adhiere a la cara anterior del pncreas y a la pared lateral del abdomen, donde forma el
ligamento frenoclico izquierdo que, por su relacin con el piso de la Celda esplnica, se conoce como
"sustentaculum lnens"

Morfologa de los espacios peritoneales

La mencin ms antigua del peritoneo se encuentra en el papiro de Ebers, originario de Egipto
haca, 1500 a.c. Fue descrito por completo y de bella manera por James Douglas, en 1930.
Con una superficie de aproximadamente 22 000 cm 2, el peritoneo es la membrana serosa ms grande
en el cuerpo.
El peritoneo est formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna
de la pared abdominoplvica, forra las cavidades plvica y abdominal y la superficie abdominal del diafragma; y
el peritoneo visceral, que reviste vsceras como el estmago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo estn
constituidas por mesotelio, una capa de clulas epiteliales escamosas simples.
El peritoneo parietal tiene la misma vascularizacin sangunea y linftica, y la misma inervacin
somtica, que la regin de la pared que recubre. La irrigacin al peritoneo proviene de ramas de las
arterias de la pared abdominal. La sangre al peritoneo visceral llega de ramas del tronco celiaco y de las
arterias mesentricas inferior y superior.
Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a
la presin, el dolor, el calor, el fro y la laceracin. El dolor del peritoneo parietal generalmente est bien
localizado, excepto el de la cara inferior de la porcin central del diafragma, cuya inervacin procede de los
nervios frnicos (que se comentarn ms adelante en el presente captulo); la irritacin en esa zona se refiere a
menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro. El peritoneo parietal contiene nervios aferentes
somticos y es, en especial en la porcin anterior, sensible al dolor. Por el contrario, el peritoneo visceral
no tiene nervios aferentes somticos y es relativamente insensible al dolor. Una vscera perforada puede
producir espasmo muscular y una coleccin de lquido intraperitoneal puede producir sensacin de traccin o
tensin en el mesenterio, pero no dolor local.

El peritoneo visceral y los rganos que recubre cuentan con la misma vascularizacin sangunea y
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linftica, y la misma inervacin visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el fro y la
laceracin, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritacin qumica. El dolor del peritoneo visceral
se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan
las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la lnea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor
de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la regin epigstrica; el de las procedentes
del intestino medio, en la regin umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la regin pbica.
El peritoneo y las vsceras estn en la cavidad abdominoplvica. La relacin de las vsceras con el
peritoneo es la siguiente:
Los rganos intraperitoneales estn casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el
estmago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este trmino se
utiliza clnicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los rganos intraperitoneales
conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puo (v. la
exposicin sobre espacios potenciales en Introduccin).
Los rganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales estn fuera de la cavidad
peritonealexternos respecto al peritoneo parietaly slo estn cubiertos parcialmente por el peritoneo (en
general, en una de sus caras). Los rganos retroperitoneales, como los riones, se encuentran entre el
peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal slo en sus caras anteriores (a
menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria,
subperitoneal, slo presenta peritoneo parietal en su cara superior.

Cavidad peritoneal.
En condiciones normales es una cavidad virtual, que se hace aparente despus de la introduccin de
aire entre las dos hojas. La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las
hojas parietal y visceral del peritoneo. Est ocupada por las diferentes vsceras digestivas distribuidas en
forma irregular, formando tabiques, fositas o verdaderos huecos.
En esta cavidad no hay rganos, pero contiene una fina pelcula de lquido peritoneal, que est
compuesto por agua, electrlitos y otras sustancias procedentes del lquido intersticial de los tejidos adyacentes.
El lquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita as que las vsceras se desplacen unas sobre
otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestin. Por otra parte, el lquido peritoneal contiene
leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones.
El lquido peritoneal es absorbido por vasos linfticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que
siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal est completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en
la mujer hay una va de comunicacin con el exterior a travs de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la
vagina. Esta comunicacin constituye una posible va de infeccin desde el exterior.
Las hojas parietal y visceral del peritoneo se encuentran en perfecta continuidad, unen a las
vsceras abdominales a la pared y le aportan su vascularizacin, la zona parietal constituye la raz de
insercin del meso, la longitud de este proporciona a cada rgano su movilidad. Quirrgicamente las fascias
son planos de diseccin avascular, que al liberarlos cuando estos estn fijos, le dan nuevamente movilidad

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a las vsceras.
Existe un nmero de espacios o huecos en los cuales, en respuesta a proceso inflamatorios, se
puede localizar sangre, lquidos o pus.
La trascavidad de los epiplones llamada bolsa epiploica es un espacio limitado por arriba del plano
del meso coln transverso, a la derecha por el hgado, a la izquierda por el bazo, ambos revestidos por el
peritoneo visceral; por delante por el estmago y la primera porcin del duodeno; por arriba por el
ligamento gastrofrenico que adhiere la parte ms superior de la tuberosidad mayor al diafragma.

Compartimientos del peritoneo

La cavidad peritoneal puede dividirse en dos grandes compartimientos por un plano seccional
transversal imaginario que pasa a travs del meso coln. Esto define un compartimiento supraclico y otro
infraclico.
Dentro del espacio supraclico, el hgado determina un espacio supraheptico (subdiafragmtico)
izquierdo y derecho y un espacio infraheptico izquierdo y derecho.
El compartimiento infraclico est dividido por el mesenterio del intestino delgado en un
compartimiento infraclico (supramesentrico) derecho, un compartimiento infraclico (inframesentrico)
izquierdo y una cavidad plvica. Adems, all estn los surcos paravertebrales izquierdo y derecho. El surco
izquierdo es slo infraclico y se interrumpe por el ligamento frenoclico.
El surco derecho se extiende hacia arriba al compartimiento supraclico. No hay ligamento frenoclico
derecho.
La cavidad plvica se divide en los espacios derecho e izquierdo por e l colon sigmoides y el
recto. Despus se subdivide en la mujer en los espacios posterior y anterior por el ligamento ancho, los
tbulos uterinos y el tero.
FIGURA 11. Subdivisiones de la cavidad
peritoneal. A) Este corte sagital medio de la
cavidad abdominoplvica muestra las
subdivisiones de la cavidad peritoneal. B) Los
compartimentos supraclico e infraclico del
saco mayor quedan visibles tras retirar el omento
mayor. Los espacios infraclicos y los surcos
paraclicos determinan el flujo del lquido asctico
(flechas) en posicin inclinada o erecta. Tomado
de Moore, 2013. Anatoma con orientacin
clnica. 7ma. Edicin. Editorial Lippincott.

Estructuras
peritoneales (Moore, 2013)
La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido en parte a que:
La cavidad peritoneal alberga una gran longitud de intestino, la mayora recubierto por peritoneo.

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Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared corporal a las vsceras se
precisan amplias continuidades entre el peritoneo parietal y visceral.
Aunque el volumen de la cavidad abdominal es slo una fraccin del volumen corporal, el peritoneo
parietal y visceral que reviste la cavidad peritoneal tiene una superficie mucho mayor que la superficie exterior
del cuerpo (piel); por ello, el peritoneo est muy replegado.
Para describir las partes del peritoneo que conectan rganos con otros rganos o con la pared
abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos trminos.

Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginacin del peritoneo por
parte de un rgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Proporciona un medio de
comunicacin vasculonerviosa entre el rgano y la pared corporal. Un mesenterio conecta un rgano
intraperitoneal con la pared corporalnormalmente la pared posterior del abdomen (p. ej., el mesenterio del
intestino delgado).
El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente el mesenterio; sin embargo, los
mesenterios relacionados con otras partes especficas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente;
por ejemplo, meso coln transverso y sigmoide, mesoesfago, mesogastrio y mesoapndice. Los mesenterios
tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos y linfticos, nervios, grasa y ndulos
linfticos.
FIGURA 12. Principales estructuras del peritoneo.
A) En esta cavidad peritoneal abierta se han eliminado
partes del omento mayor, del colon transverso y del intestino
delgado con su mesenterio para mostrar estructuras
profundas y las capas de las estructuras mesentricas. El
mesenterio del yeyuno y el leon (intestino delgado) y del meso
coln sigmoideo se ha seccionado junto a sus inserciones
parietales. B) Seccin sagital media de la cavidad
abdominoplvica de un varn que muestra las relaciones de
las inserciones peritoneales. C) Se muestra el omento
mayor en su posicin normal, recubriendo la mayora de
las vsceras abdominales. D) El omento menor, que fija el hgado
a la curvatura menor del estmago, se observa tras reflejar
hacia arriba el hgado y la vescula biliar. Se ha resecado el
omento mayor desde la curvatura mayor del estmago y el
colon transverso para mostrar los intestinos. E) El omento
mayor se ha reflejado hacia arriba y se ha retrado el
intestino delgado hacia el lado derecho para revelar el
mesenterio del intestino delgado y el meso coln transverso.
Tomado de Moore, 2013. Anatoma con orientacin clnica. 7ma.
Edicin. Editorial Lippincott.

Un omento (o epipln) es una prolongacin o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde
el estmago y la porcin proximal del duodeno hasta rganos adyacentes de la cavidad abdominal:

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El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal
desde la curvatura mayor del estmago y la porcin proximal del duodeno. Tras descender, se pliega hacia
atrs y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio.
El omento menor es un pliegue peritoneal mucho ms pequeo, de dos capas, que conecta la
curvatura menor del estmago y la porcin proximal del duodeno con el hgado.
Tambin conecta el estmago y una trada de estructuras que discurren entre el duodeno y el hgado en
el borde libre del omento menor.
El meso coln transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un
compartimento supraclico, que contiene el estmago, el hgado y el bazo, y un compartimento infraclico, que
contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. El compartimento infraclico se sita
posterior al omento mayor y est dividido en espacio infraclico derecho e izquierdo por el mesenterio del
intestino delgado. Hay una libre comunicacin entre los compartimentos supraclico e infraclico a travs de los
surcos paraclicos, los surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared
posterolateral del abdomen.
FIGURA 13. Partes de los omentos mayor y menor. El hgado y la vescula biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado
la parte central del omento mayor para
mostrar su relacin con el colon
transverso y el meso coln. El trmino
omento mayor se usa a menudo como
sinnimo del ligamento gastroclico,
pero en realidad tambin incluye los
ligamentos gastroesplnico y
gastrofrnico; todos ellos tienen una
insercin continua en la curvatura mayor del
estmago. Por el ligamento hepatoduodenal
(borde libre del omento menor) discurre la
trada portal: arteria heptica propia,
conducto coldoco y vena porta
heptica. Tomado de Moore, 2013. Anatoma
con orientacin clnica. 7ma. Edicin.
Editorial Lippincott.

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La bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estmago, al omento menor y a las
estructuras adyacentes. Presenta un receso superior, que est limitado superiormente por el diafragma y las
hojas posteriores del ligamento coronario del hgado, y un receso inferior, entre la porcin superior de las hojas
del omento mayor. La bolsa omental permite el movimiento libre del estmago sobre las estructuras posteriores
e inferiores a l, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se deslizan suavemente una sobre otra.
La mayor parte del receso inferior de la bolsa
omental es un espacio potencial cerrado a partir
de la parte principal de la bolsa omental
posterior al estmago, tras la adhesin de las
hojas anterior y posterior del omento
mayor.
FIGURA 14. Paredes y recesos de la bolsa
omental. A) Este corte muestra que la bolsa omental es
una parte aislada de la cavidad peritoneal, situada
dorsalmente respecto al estmago y extendindose por su
parte superior hacia el hgado y el diafragma (receso
superior), y por su parte inferior entre las capas del omento
mayor (receso inferior). B) Este corte muestra el abdomen
tras la fusin de las hojas del omento mayor. Ahora, el receso inferior slo se extiende inferiormente hasta el colon transverso. Las flechas
rojas pasan desde el saco mayor a la bolsa omental a travs del foramen omental. Tomado de Moore, 2013. Anatoma con orientacin
clnica. 7ma. Edicin. Editorial Lippincott.

La bolsa omental comunica con el saco mayor a travs del foramen omental (epiploico), una abertura
situada posterior al borde libre del omento menor (el ligamento hepatoduodenal). El orificio omental puede
localizarse deslizando un dedo sobre la vescula biliar hasta el borde libre del omento menor.
FIGURA 15. Foramen omental (epiploico) y
bolsa omental. El dedo ndice est pasando desde el
saco mayor a la bolsa omental (saco menor o
trascavidad de los epiplones), a travs del
foramen omental. Los dedos pulgar e ndice estn pinzando
el ligamento hepatoduodenal, lo que
comprimira las estructuras de la trada portal (vena porta
heptica, arteria heptica propia y conducto coldoco).
Tomado de Moore, 2013. Anatoma con orientacin
clnica. 7ma. Edicin. Editorial Lippincott.

Normalmente, por el foramen caben dos

dedos. Los lmites del foramen omental son:
Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor), que contiene la vena
porta heptica, la arteria heptica propia y el conducto coldoco.
Posteriormente, la VCI y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma, cubiertos anteriormente
por peritoneo parietal (son retroperitoneales).
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Superiormente, el hgado, cubierto por peritoneo visceral.

Inferiormente, la porcin superior o primera del duodeno.

Un ligamento peritoneal est constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un rgano con
otro o con la pared abdominal.
El hgado est conectado con:
La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme.
El estmago por el ligamento hepatogstrico, la porcin membranosa del omento menor.
El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que
contiene la trada portal: la vena porta heptica, la arteria heptica propia y el conducto coldoco.
Los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor; nicamente
se individualizan con fines descriptivos.
El estmago est conectado con:
La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrnico.
El bazo por el ligamento gastroesplnico, que se refleja en el hilio del bazo.
El colon transverso por el ligamento gastroclico, la porcin en delantal del omento mayor, que
desciende desde la curvatura mayor del estmago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon
transverso.
Todas estas estructuras presentan una insercin continua a lo largo de la curvatura mayor del
estmago, y forman parte del omento mayor; se individualizan slo a efectos descriptivos. Aunque los rganos
intraperitoneales estn cubiertos casi completamente por peritoneo visceral, cada rgano debe tener un rea
que no est cubierta para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas. stas se denominan
reas desnudas, y se forman en relacin con las inserciones de las estructuras peritoneales a los rganos,
como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras vasculonerviosas.
Un pliegue peritoneal es una reflexin del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la
presencia de los vasos sanguneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (p. ej., los pliegues
umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen. Algunos pliegues peritoneales contienen
vasos sanguneos y sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias
epigstricas inferiores.
Un receso peritoneal, o fosa, es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso
inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los
pliegues umbilicales.

Inervacin del abdomen.

El dolor es transmitido del abdomen hacia el SNC por las vas visceral y sensorial somtica.
El dolor somtico es un dolor bien localizado, es causado por la irritacin del peritoneo parietal y
transmitido por las fibras A de los nervios somticos sensoriales de T 7 a L 1 por la parte anterior y L 2 a L 5
por la parte posterior.
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El dolor visceral es de tipo clico, de difcil localizacin, generalmente causado por compresin,
oclusin, isquemia o irritacin qumica y es transmitido por las fibras C a travs de los nervios simpticos.

Fisiologa y repercusin general

La cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado y especializado. Sus funciones son:
a. preservar la integridad superficial de los rganos abdominales
b. proporcionar una superficie lisa y lubricada para el deslizamiento libre del intestino
En un adulto promedio la superficie peritoneal es semejante a la superficie corporal en trminos generales
(1.7 m 2); sin embargo, la capacidad de intercambio funcional del peritoneo es menor tal vez a causa de las
variaciones en su circulacin.
El peritoneo es un mesotelio que consiste en una capa de clulas escamosas que tienen
citoesqueleto bien definido, con abundante retculo endoplasmico y vesculas, las cuales orientan a un activo
transporte transmembrana. Las clulas mesoteliales peritoneales producen una surfactante que acta como
lubricante entre la cavidad peritoneal, tambin existe una estructura resistente entre las clulas constituidas
por desmosomas, canalculos intracelulares y tonofilamentos.
La definicin del origen de las clulas que constituyen bsicamente el peritoneo es muy interesante,
ya que recientemente se ha atribuido la generacin de numerosos padecimientos vasculares a estas clulas
presentes en los vasos, que son productoras de importantes modificadores biolgicos como las endotelinas
y el xido ntrico.
Las superficies peritoneales, viscerales y parietales estn recubiertas por una capa de clulas
mesoteliales del mismo origen embrionario que las clulas endoteliales que recubren los vasos sanguneos. Por
debajo de este grupo de clulas mesoteliales se encuentra una membrana basal y por debajo de sta, una capa
de tejido conectivo que funciona como sostn de la estructura. A nivel diafragmtico las clulas mesoteliales
tienen una disposicin singular. La capa de clulas planas (lisa) es interrumpida por un nmero importante de
espacios intercelulares o estomas, que solo se hallan en la porcin muscular del diafragma. Su funcin es
permitir el paso de los conductos linfticos diafragmticos que, en forma de plexos (se denominan lagunas)
drenan hacia los ganglios linfticos subesternales y luego hacia el conducto torcico. La mayor parte de la
superficie peritoneal no diafragmtica funciona como una membrana semipermeable pasiva que permite el
intercambio bidireccional de agua y electrlitos. Los estomas diafragmticos, adems de agua y de los
electrlitos, pueden permitir el paso de partculas mayores a su dimetro de hasta 12 micrones.
La cavidad peritoneal normalmente contiene 100 cc de lquido seroso que semeja a un infiltrado
plasmtico ya que contienen arriba de 3 gr/dl de protenas. La superficie del peritoneo es de intercambio de
lquidos; de aprox. 1 mt.2, lo que da una gran aplicabilidad clnica en la dilisis o para el uso de fistulas
ventriculoperitoneales.
En 1863 Bonn Recklinghausen describi la presencia de unos estomas linfticos entre las clulas
mesoteliales y la porcin muscular del diafragma, paralelas a estas fibras y que se comunican de manera
directa con los linfticos lacunares; de este sitio se dirigen a la pleura diafragmtica y posteriormente a los
linfticos principales a travs de los ganglios linfticos subesternales. En condiciones normales una tercera
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parte de los lquidos de la cavidad peritoneal drenan por esta va. Los estomas varan en tamao de 4 a 23
Um; en condiciones experimentales la mitad de las bacterias depositadas en la cavidad peritoneal a travs
de los linfticos diafragmticos aparecen en el conducto torcico en 6 min.
A principios del siglo XX Florei observo que el aumento de la presin de la cavidad abdominal
aceleraba la depuracin de bacterias por la va diafragmtica.
En 1900 (era preantibitica) Fowler expuso el concepto de una reduccin del ndice de mortalidad por
peritonitis cuando se coloca al enfermo en posicin semi-erecta o "bien sentado". Este concepto se basaba en la
observacin clnica de que disminuyo la frecuencia de muertes por peritonitis.
En 1944 Steimberg comunica que a las seis horas de haber inyectado bacterias en el peritoneo de las
ratas Wistar era posible observarlas en el conducto torcico. Adems, afirmaba que al colocar los animales con la
cabeza hacia arriba la absorcin bacteriana se atrasaba aunque no se detena.
En 1964 Autio y col. comunican que la instilacion de sustancias de contraste por los drenajes luego de
una apendicectoma se acumulaba en un principio en el lado de saco de Douglas. A las pocas horas emigraba
hacia los espacios subhepticos. El conocimiento actual de la estructura peritoneal explica la teora de Fowler.
La accin del diafragma genera un flujo ceflico de lquido peritoneal. La relajacin del diafragma
ocasiona una presin negativa que succiona las partculas dentro de los estomas. La contraccin del
diafragma cierra los estomas y enva el contenido linftico al mediastino.
La rpida depuracin bacteriana de la cavidad peritoneal explica la fase inicial septicmica de la
peritonitis. La depresin de la respiracin en la anestesia general disminuye la depuracin bacteriana de la
cavidad abdominal.
Los movimientos respiratorios aumentan la absorcin de este lquido a la vez que los movimientos
intestinales desplazan el lquido hacia los corredores parietoclicos y de ah sigue un desplazamiento hacia las
superficies diafragmticas.
En estudios realizados desde hace ms de 20 aos, se inyecta material de contraste intraperitoneal
en pacientes con colecistectoma o apendicectoma y a partir de ello se estableci la direccin en que se
mueve el lquido peritoneal. Con ello se definieron las rutas ms frecuentes de contaminacin despus de la
perforacin de estas vsceras. Estos patrones circulatorios coinciden con la localizacin de los abscesos intra
abdominales despus de un cuadro de peritonitis: son ms frecuentes los abscesos subfrnicos en los
espacios parietoclicos derecho o izquierdo y en el fondo de saco de Douglas. Esto coincide con la
evidencia de que el movimiento del material lquido es hacia arriba, hacia los espacios subfrnicos. Adems,
de acuerdo con las observaciones sealadas es posible que el material pesado se localice en la pelvis u otras
reas inferiores de la cavidad abdominal del paciente en posicin de Fowler. Esta posicin tambin causa
un aumento en el espacio subdiafragmtico de tal manera que el volumen del lquido que ah se localiza
aumenta, disminuyendo la absorcin. En la actualidad, se considera que la posicin de Fowler aumenta la
posibilidad de formacin de abscesos plvicos o subdiafragmticos. Cuando se coloca al paciente en Posicin
horizontal o de Trendelenburg, la accin d la gravedad puede acelerar la limpieza de partculas en la cavidad
abdominal a causa de la absorcin linftica a travs de la superficie diafragmtica.
Desde el punto de vista clnico, la presin arterial, la presin venosa central, la frecuencia cardiaca,
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el gasto urinario y la determinacin de hematcrito son los parmetros ms tiles para dirigir la reposicin
del volumen en el paciente con peritonitis.
El drenaje linftico de la cavidad peritoneal es de extrema importancia en la eliminacin y limpieza
de diversas partculas y bacterias. Los vasos linfticos que drenan la cavidad peritoneal se encuentran por
debajo del mesotelio, sobre todo en las superficies diafragmticas. La relajacin del diafragma durante la
espiracin causa el paso rpido de lquido hacia los vasos linfticos y la contraccin de este msculo
durante la inspiracin "ordea" el lquido hacia los conductos linfticos eferentes.
Partculas de menos de 10 um de dimetro; tales como eritrocitos y bacterias, pasan con facilidad de
la cavidad peritoneal a travs de los estomas que existen entre las clulas mesoteliales del peritoneo hacia
los linfticos.
Cuando ocurre una concentracin elevada de CO2 en el aire inspirado, aumenta la frecuencia
respiratoria y, de manera simultnea, la limpieza de partculas de la cavidad peritoneal.
Hoy en da se considera que despus de una ciruga adecuada en un paciente con peritonitis, el lquido,
las partculas y bacterias restantes, en la cavidad peritoneal deben ser absorbidas lo ms pronto posible; se
debe evitar cualquier maniobra quirrgica que retrase la absorcin.
Una vez producida la invasin bacteriana a la cavidad peritoneal se ponen en juego tres mecanismos
principales para eliminar los grmenes:
a. los linfticos peritoneales
b. los macrfagos de la cavidad
c. la afluencia de los neutrfilos como respuesta a un proceso inflamatorio
Los linfticos peritoneales y los macrfagos constituyen la primera lnea de defensa en la cavidad
peritoneal. A los diez minutos de haberse producido un derrame bacteriano a la cavidad peritoneal puede
detectarse un incremento considerable de endotoxinas en la sangre portal.

Mecanismos de defensa
El mesotelio normal, del peritoneo es muy sensible. La exposicin a una solucin salina por 30 minutos
causa su descamacin. Esta sensibilidad es tal vez uno de los mecanismos de defensa ms importantes que
tiene el peritoneo, ya que ante un estmulo sigue de inmediato la formacin de fibrina, la que sella las
perforaciones viscerales y localiza y asla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. Las
adherencias fibrinoides que se forman en el peritoneo en general desaparecen en forma rpida mediante un
mecanismo de fibrinlisis.

Mecanismos inmunitarios
Los mecanismos de defensa peritoneal estn constituidos por opsonizacin de microorganismos,
aumento de la respuesta inflamatoria, depuracin de complejos inmunitarios y lisis celular. La agresin al
peritoneo induce a la produccin de neutrfilos y PMN en este.
La cavidad peritoneal contiene alrededor de 300 cel por mm2 principalmente macrfagos. La
inflamacin produce 3000 cel. por mm 3 de PMN la mayora de los macrfagos desaparece en la
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primera hora, proceso que perdura por das dependiendo de la persistencia de la agresin.
El lquido peritoneal contiene una poblacin celular heterognea capaz de reaccionar a los antgenos
que entran en la cavidad peritoneal provenientes del intestino. Las clulas del peritoneo difieren de las
plasmticas; contienen 45% de macrfagos, 42% de CD2 y 2% de clulas CD22, clulas b y 2% de clulas
dendrticas. Las citocinas secretadas por los PMN modulan la actividad de los macrfagos en las primeras 6 a
12 hrs. Despus de la ciruga. En una laparotoma la inmunidad celular se ve disminuida
considerablemente.
El anlisis del contenido de lquido peritoneal es uno de los procedimientos para valorar el estado de
los mecanismos de defensa peritoneales, la presencia de ms de 200 PMN por mm 3 en el lquido peritoneal
es indicativa de peritonitis. La existencia de C3 en el lquido peritoneal es un predictor de peritonitis
bacteriana espontanea.

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