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Para efectos de control, los mdicos se basan principalmente en Paw y las formas de onda de flujo.
Sin embargo, estas mediciones pueden enmascarar profunda asincrona paciente-ventilador y no
permitir evaluar el esfuerzo de los msculos respiratorios. La Pes tambin permite la medicin de
las presiones vasculares transmurales tanto durante la respiracin pasiva y activa. Mediciones de
Pes han mejorado nuestra comprensin de la fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda, la
interaccin paciente-ventilador, y el fracaso del destete. El uso de Pes para la valoracin del PEEP
puede ayudar a mejorar la oxigenacin y evitar sobredistensin pulmonar. Mediciones de Pes
hacen factible individualizar el nivel de esfuerzo muscular durante la ventilacin mecnica y el
destete. Ahora es el momento adecuado para aplicar el conocimiento obtenido con Pes para
mejorar el manejo de los pacientes crticamente enfermos y dependientes del ventilador.
En 1949, Buytendijk primero demostr que era posible utilizar la presin esofgica como
sustituto de la presin pleural. En 1952, Dornhorst y Leathart mostraron que los cambios en las
presiones pleurales y esofgicas fueron similares y tiles para comprender la mecnica
respiratoria. Poco despus, Cherniack y colaboradores confirmaron que los cambios en la presin
pleural fueron similares a los cambios en la presin esofgica, aunque los valores absolutos de las
presiones en el espacio pleural eran a menudo ms negativos que en el esfago.
Estos hallazgos indicaron que las mediciones de la presin esofgica podran proporcionar una
estimacin de la presin pleural; tales medidas han mejorado sustancialmente nuestro
conocimiento con respecto a las propiedades mecnicas de los pulmones, la pared torcica, y
todo el sistema respiratorio. Adems, las mediciones de la presin esofgica (y parmetros
derivados tales como el trabajo respiratorio) han avanzado nuestra comprensin de los
mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria aguda y dependencia del ventilador.
Sorprendentemente, sin embargo, estas mediciones se han utilizado principalmente en el campo
de la investigacin. Estudios recientes muestran la utilidad de la medicin de la presin esofgica
en manejo del ventilador durante la lesin pulmonar aguda, la optimizacin de la interaccin
paciente-ventilador y el retiro del ventilador, han llamado la atencin de los mdicos e
investigadores a esta tcnica "antigua". A pesar de los datos que muestran su utilidad en pacientes
en estado crtico, la presin esofgica est an apenas siendo utilizada en el mbito clnico. Esto se
debe en parte a cuestiones tcnicas, tales como la insercin y la colocacin correcta de un
catter esofgico, la factibilidad de obtener mediciones precisas, y la interpretacin de las
mediciones. Por estas razones, un grupo de trabajo llamado PLUG (Grupo de Trabajo de la presin
pleural) se reunieron para una conferencia de 1 da para resumir el conocimiento actual sobre las
medidas de presin esofgica y sugerir formas en que estas medidas podran utilizarse en
pacientes crticamente enfermos. Esta revisin se centra en tres reas principales: (1) el fondo
fisiolgico de medicin de la presin esofgica, (2) las indicaciones clnicas, y (3) la descripcin
de la tcnica.
ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Las Fuerzas
El trabajo mecnico se realiza cuando una fuerza mueve su punto de aplicacin a travs de una
distancia. En la fisiologa pulmonar, el trabajo se realiza cuando una presin (expresado en cm de
H2O) cambia el volumen (expresado en litros) del sistema. La fuerza motriz de la respiracin es la
presin intratorcica generada por la contraccin
de los msculos respiratorios (condiciones
activas), el ventilador en sustitucin de los
msculos respiratorios (condiciones pasivas) o
tanto por el ventilador y los msculos
respiratorios (ventilacin asistida). Las diversas
presiones trans-estructurales necesarias para la
superacin de las cargas impuestas por las
diferentes estructuras del aparato respiratorio
(pulmones, la pared torcica, y del sistema
respiratorio) se enumeran en la Tabla 1 y
grficamente muestran en la ecuacin 1.
Como consecuencia existe un debate sobre si los valores absolutos de Pes pueden interpretarse
como valores absolutos confiables de Ppl. Los datos sugieren que el uso de valores absolutos de
Pes es posible en el mbito clnico, pero este mtodo necesita una mayor validacin.
La presin pleural vara dentro de la cavidad pleural por ambos gradientes gravitatorios y
heterogeneidades regionales. Por otra parte, las enfermedades que obstruyen el flujo, aumentan
la densidad del tejido pulmonar, o ponen rgidos los pulmones (o caja torcica) podra aumentar
las diferencias interregionales en Ppl. Por razones de simplicidad, en esta revisin estamos
asumiendo que la Ppl es uniforme en todo el espacio pleural. Pes es la forma ms conveniente
para medir Ppl.
En un paciente con respiracin espontnea, la medicin del trabajo respiratorio requiere una
estimacin de la Ppl, y la Pes proporciona una estimacin precisa. La Pes se puede ver como la
presin de retroceso esttico de la pared torcica relajada (Pcw, rel) menos la presin inspiratoria
desarrollada por los msculos inspiratorios en la expansin de la pared torcica (Pmus). A medida
que aumenta de volumen del pulmn, Pcw, rel y los msculos respiratorios generar una presin
negativa en relacin a este valor. Pmus se puede expresar como
6)
La relacin dinmica entre la Pmus y volumen pulmonar durante la respiracin se puede expresar
grficamente mediante el diagrama de Campbell.
La actividad muscular respiratoria tambin se puede cuantificar usando PTPes. Como el WOB, que
se basa en la estimacin de la Pmus pero se refiere a la integral de la presin con el tiempo y no
sobre el volumen. Por lo tanto, PTPes es el producto de la presin desarrollada por los msculos
respiratorios multiplicado por el tiempo de la contraccin muscular, expresada en unidades de
cm H2O x segundo. Se puede utilizar si se genera o no volumen. Cuando se genera volumen, el
WOB y PTPes son por lo general fuertemente correlacionados. El WOB por ciclo respiratorio se
expresa normalmente en julios. Trabajo por minuto se calcula multiplicando el WOB por ciclo por
la frecuencia respiratoria correspondiente. Trabajo por litro se calcula dividiendo el trabajo por
minuto por la ventilacin minuto. Un julio es el trabajo necesario para mover 1 L de aire a travs
de una diferencia de presin de 10 cm H2O (es decir, la superficie encerrada en un rectngulo con
una base de 10 cm H2O y una altura de 1 L).
Excelentes correlaciones entre WOB y el oxgeno consumido, o el flujo de sangre a los msculos
respiratorios se ha demostrado en condiciones experimentales y clnicos. Las mediciones de
WOB, sin embargo, a veces pueden subestimar el consumo de oxgeno por los msculos
respiratorios. En particular, la medicin del trabajo mecnico es totalmente insensible al gasto de
energa durante la contraccin isomtrica. Adems, el trabajo mecnico no tiene en cuenta bien la
duracin de la contraccin muscular. PTPes potencialmente evita estos problemas. Se ha
demostrado que PTPdi, en determinadas condiciones experimentales, est ms estrechamente
relacionado con el consumo de oxgeno del msculo respiratorio que con el WOB.
En el mbito clnico, la medicin del esfuerzo inspiratorio puede ser monitoreada como los
simples cambios de La Pes durante la inspiracin, es decir, sin tener en cuenta la presin de
retroceso esttica de la pared torcica relajada. Es mucho menos preciso que las mediciones de
Pmus o Pdi pero puede ser utilizado como una herramienta de monitorizacin de cabecera, como
se hace en algunos estudios del sueo o durante un ensayo de destete.
Sin embargo, esta investigacin puede considerarse prueba de concepto para la utilidad de las
mediciones de la Pes en el SDRA. Otros investigadores han utilizado un mtodo derivado de la
elastancia para estimar la Ppl, que deja de lado los valores absolutos y se basa en los cambios de la
Pes en relacin al volumen corriente (Pes) para calcular Ecw, es decir, Ecw = Pcw / VT
(volumen corriente). Este mtodo tiene en cuenta la presin de distensin del pulmn aplicada
por la inflacin de presin positiva durante la ventilacin mecnica.
Debido a que cualquier presin positiva aplicada en la entrada de las vas respiratorias acta sobre
dos estructuras elsticas conectadas en serie (el pulmn y la pared torcica), la Paw se distribuye
entre la pared torcica y la elasticidad pulmonar. La relacin de pulmn-elastancia del sistema
respiratorio puede ser utilizada para interpretar mejor el efecto de la Paw. En consecuencia,
PL = Paw x (EL/Ers)
en el que EL = PL / VT y Ers = Paw / VT en condiciones estticas (flujo cero) entre el principio y el
final de un ciclo respiratorio.
El ltimo mtodo para dividir la elastancia de los pulmones y la pared torcica se ha utilizado para
guiar un enfoque transpulmonar "a pulmn abierto" en un grupo de pacientes con SDRA grave
relacionados con la influenza A-H1N1. Esta evaluacin ayud a los mdicos a decidir, si era
apropiado para los pacientes con hipoxemia severa que requieren de altas presiones en la va
area, aumentar la presin del ventilador o si una tcnica de oxigenacin extracorprea era
preferible. Aunque se necesitan ms estudios para probar mtodos alternativos de clculo para PL,
los resultados de tales estudios apoyan el uso de la medicin de la Pes en sujetos sedados y
paralizados para la configuracin del ventilador en el SDRA.
Presin control o modos de ventilacin gatillados por presin, trabajan con la posibilidad de
sincronizar el suministro de presin con los esfuerzos inspiratorios del paciente. Cuando la
ventilacin pulmonar protectora es deseable, los mdicos deben ser conscientes de que la
sincronizacin inspiratoria puede amplificar el esfuerzo del paciente. Una sincronizacin de este
tipo puede ser potencialmente daina mediante el aumento de los valores de PL y VT. Cuando la
proteccin de pulmn se considera una prioridad, pero se mantiene un cierto grado de actividad
de respiracin espontnea, la vigilancia de Pes puede ser la mejor manera de asegurar una
correcta entrega de la asistencia inspiratoria.
Los ciclos cortos resultan de un tiempo de inspiracin mecnica ms corto que el tiempo
inspiratorio neural del paciente. La combinacin de un aumento del drive (demanda) ventilatorio,
alta velocidad de flujo y volmenes corrientes bajos hace que este problema sea frecuente. Un
monitoreo en tiempo real de la actividad de los msculos respiratorios, como Pes o actividad
electromiogrfica diafragmtica, es importante para detectar el grado de sincronizacin entre los
esfuerzos inspiratorios del paciente y el tiempo de insuflacin del respirador.
Medicin del Auto PEEP o PEEP intrnseco
Para aumentar el volumen pulmonar en un paciente con PEEP intrnseco (PEEPi), los msculos
inspiratorios deben contraerse y generar una cantidad de presin igual a la componente dinmica
de la PEEP total, tambin conocida como PEEPi, antes de cualquier desplazamiento de volumen. El
mtodo ms preciso para cuantificar PEEPi es medir la cada de la presin esofgica al final de la
espiracin en el punto de la contraccin de los msculos inspiratorios hasta que se inicie de flujo
inspiratorio. Aunque la expiracin se produce normalmente de forma pasiva, la coexistencia de
PEEPi y espiracin activa es comn, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Oscilaciones en la presin positiva espiratoria gstrica se observan durante la
espiracin activa como consecuencia de la contratacin de los msculos abdominales. En este
escenario, cuando el paciente comienza a contraer los msculos inspiratorios, los msculos
espiratorios tambin comienzan a relajarse. Por consiguiente, la cada de la presin esofgica
utilizada para estimar PEEPi es debido a la relajacin de los msculos espiratorios. Para evitar
sobreestimar el valor de PEEPi, la oscilacin de la presin abdominal como consecuencia de la
expiracin activa debe restarse de la cada inicial de presin esofgica como Lessard y
colaboradores, los primeros en proponer este clculo.
Cada tipo de baln esofgico (dependiendo de su dimetro y longitud) requiere la inyeccin de una
cantidad especfica de aire (que vara de 0,5 a 4 ml) para medir correctamente Pes (73). La
precisin de la monitorizacin Pes con un baln esofgico depende del volumen inyectado (74, 75).
Para la misma cantidad de aire dentro del globo, la medida Pes es significativamente mayor con
globos de dimetro ms estrecho y longitud ms corta que con los globos ms grandes y ms
largos (74, 75). Un baln largo es preferible porque puede registrar la presin de un rea ms
grande de la pared del esfago, que se corresponde mejor la Ppl a lo largo de su longitud (74, 76).
Para optimizar la transmisin de la seal de los transductores de presin, el baln debe tener una
alta distensibilidad. Los globos que se utilizan comnmente son de 5 a 10 cm de largo, de 0,01 a
0,18 mm de espesor, y 3.2 a 4.8 cm de dimetro (74, 77). Se ha demostrado que la presencia de la
sonda nasogstrica no invalida la exactitud de las mediciones Pes y siempre que el catter est
colocado correctamente (78). Tubos naso u orogstricos equipados con un baln esofgico estn
ahora disponibles (79): estos dispositivos se recomiendan si se requieren mediciones de Pes por un
largo perodo. Estos tubos tambin pueden estar equipados con dos globos para la medicin de
presiones de esfago y gstrica.
Los factores que influyen la relacin entre Pes / Paw durante la prueba de oclusin incluyen la
posicin del globo, la cantidad de aire inyectado en el globo, la posicin del paciente, y el volumen
pulmonar. Estos factores deben ser revisados peridicamente para asegurar la mejor concordancia
entre las oscilaciones de Pes y en Paw durante la prueba de oclusin. El intervalo aceptable de la
relacin de Pes / Paw durante la prueba de oclusin es de 10-20% (es decir, de 0,8 a 1,2) (85, 86,
88). Contracciones cardacas pueden distorsionar la seal de la Pes. La posicin del paciente, la
posicin del globo, y el volumen de pulmn pueden influir en la amplitud de los cambios Pes
debido al artefacto cardaco (89). La contraccin del esfago debido al peristaltismo a veces est
presente y se detecta con facilidad (como un gran aumento de presin que no guarda relacin con
los ciclos respiratorios); en este caso, la medicin de Pes debe interrumpirse hasta que Pes vuelve
a su valor inicial.
Conclusiones
Con los rpidos avances en la tecnologa, el seguimiento de la Pes puede decir con seguridad, de
manera satisfactoria, y fcilmente se lleva a cabo junto a la cama en la unidad de cuidados
intensivos. A pesar de los cuantiosos datos que muestra la utilidad de las mediciones de Pes en
pacientes en estado crtico, la introduccin de las medidas de Pes en la unidad de cuidados
intensivos ha sido decepcionantemente lenta. Las medidas de Pes permiten la divisin de la
mecnica del sistema respiratorio en componentes de la pared pulmonar y de la caja torcica.
Como tal, las mediciones de Pes han mejorado nuestra comprensin de la fisiopatologa de la
lesin pulmonar aguda, la interaccin paciente-ventilador, y el fracaso del destete. Al proporcionar
un medio prctico para cuantificar los esfuerzos respiratorios, las mediciones de Pes pueden hacer
factible individualizar el nivel de descarga muscular durante la ventilacin mecnica y pueden
proporcionar una herramienta clnica til para evaluar a los pacientes durante una prueba de
destete. El uso de mediciones de Pes en la titulacin de PEEP puede ayudar a mejorar la
oxigenacin y la distensibilidad en pacientes con SDRA.
Un mejor resultado se ha demostrado cuando los principios fisiolgicos (bajo ventilacin tidal [38],
alta de PEEP [90], posicin prona [91], o agentes bloqueantes neuromusculares [92]) se aplican en
el manejo del ventilador de los pacientes con SDRA. Ahora es el momento justo para aprovechar el
conjunto de conocimientos obtenidos con La Pes y aplicarlo para mejorar la manejo de los
pacientes crticamente enfermos y dependientes del ventilador.