DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PELAYANAN UMUM

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Kesalahan cara pemberian obat
3 Kesalahan dosis obat
4 Tidak melakukan desinfeksi paska tindakan
5 Pasien jatuh ketika naik bad tindakan
6 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
7 Tertusuk jarum
8 Reaksi obat
9 Syok anafilaktik
10 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
11 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke pasien
12 Lantai licin
13 Kesalahan menyampaikan hasil pemerikasaan
14 Kesalahan diagnosa
15 Kesalahan therapy
16 Kesalahan menulis resep

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PENDAFTARAN

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
2 Tanggal licin
3 Lantai licin
4 Pasien jatuh
5 Kebentur ujung meja pendaftaran
6 Kejepit pintu meja pendaftaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LABORATORIUM SEDERHANA

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Tertusuk jarum
2 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
3 Lantai licin
4 Kesalahan penyampaikan hasil pemeriksaan
5 Tidak melakukan desinfeksi paska tindakan
6 Kebakaran alat laboratorium

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PELAYANAN REKAM MEDIK

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Kesalahan identifiaksi
2 Lantai licin

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LAYANAN MTBS

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Kesalahan dosis obat
3 Tertusuk jarum
4 Rekasi obat
5 Syok anafilaktik
6 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
7 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan kepasien
8 Lantai licin
9 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
10 Kesalahan diagnose
11 Kesalahan therafi
12 Kesalahan menulis resep
13 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
14 Tidak melakukan desinfeksi paska tindakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PEMELIHARAAN SARANA

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Tertusuk jarum
2 Ada kabel listrik terbuka
3 Lantai licin
4 Tangga tidak ada ujung pembatas
5 Pasien jatuh

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PELAYANAN LIMBAH

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Tertusuk jarum
2 Lantai licinan
3 Penularan penyakit melalui limbah medis
4 Tertisuk pecahan botol ampul

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PELAYANAN GIZI

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Pasien jatuh dari timbangan
2 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
3 Lantai licin
4 Kesalahan diet
5 Salah konseling diet

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC PELAYANAN OBAT

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Kesalahan pembacaan resep
2 Kesalahan pemberian obat
3 Kesalahan dosis obat
4 Obat tanpa lebel waktu expired
5 Salah identitas pasien namun disadari sebelum tindakan
6 Lantai licin
7 Kesalahan penyampaian informasi obat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LAYANAN IMUNISASI

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Kesalahan dosis vaksin
2 Insiden salah penyuntikan jenis vaksin kepada pasien
3 Tidak melakukan desinfeksi paska tindakan
4 Tertusuk jarum
5 Reaksi obat
6 Syok anafilaktik
7 Salah identitas pasiennamun disadarisebelum melakukan tindakan
8 Salah penulisan jenis paksin
9 Lantai licin
10 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
11 Kesalahan vaksin
12 Tidak tepat dalam mengukur vital sign

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LAYANAN KLINIS UGD

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Kesalahan cara pemebrian obat
3 Kesalahan dosis obat
4 Pasien jatuh ketika naik bad tindakan
5 Tertusuk jarum
6 Reaksi obat
7 Syok anafilaktik
8 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
9 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke pasien
10 Lantai licin
11 Kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan
12 Kesalahan diagnose
13 Kesalahan therapy
14 Kesalahan penulisan resep
15 Kesalahan melakukan tindakan kegawat daruratan
16 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
17 Tidak melakukan desinfeksi paska tindakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LAYANAN GIGI

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Tidak melakukan disenfikasi paska tindakan
3 Kesalahan dosis obat
4 Tertusuk jarum
5 Reaksi obat
6 Syok anafilaktik
7 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
8 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke pasien
9 Lantai licin
10 Kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan
11 Kesalahan diagnose
12 Kesalahan therapy
13 Pasien jatuh ketika naik bad tindakan
14 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
15 Tidak melakukan disinfeksi paska tindakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC LAYANAN GIGI

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Tidak memakai APD
3 Kesalahan dosis obat
4 Tidak melakukan disinfeksi paska tindakan
5 Pasien jatuh ketika naik bad tindakan
6 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
7 Tertusuk jarum
8 Reaksi obat
9 Syok anafilaktik
10 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
11 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke pasien
12 Lantai licin
13 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
14 Kesalahan diagnose
15 Kesalahan therapy
16 Tidak cuci tangan 6 langkah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Kesalahan cara pemberian obat
3 Kesalahan dosis obat
4 Kesalahan pembacaan resep
5 Insiden salah pemberian obat kepada pasien
6 Ketersediaan obat yang tidak lengkap
7 Obat tanpa label waktu expired
8 Tertusuk jarum
9 Reaksi obat
10 Syok anafilaktik
11 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan tindakan
12 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke pasien
13 Lantai licin
14 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
15 Kesalahan diagnose
16 Kesalahan therapy
17 Kesalahan menulis resep
18 Kesalahan melakukan tindakan kegawat daruratan
19 Tidak tepat dalam mengukur vital sign
20 Tidak melakukan disinfeksi paska tindakan
21 Pasien jatuh ketika naik bad tindakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT KTD, KTC, KPC DAN KNC
Bulan :

NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC

1 Peresepan irasional
2 Kesalahan cara pemberian obat
3 Kesalahan dosis obat
4 Kesalahan pembacaan resep
6 Insiden salah pemberian obat kepada pasien
7 Ketersediaan obat yang tidak lengkap
8 Obat tanpa label waktu expired
9 Tertusuk jarum
10 Reaksi obat
11 Syok anafilaktik
12 Salah identitas pasien namun disadari sebelum
dilakukan tindakan
13 Salah penulisan resep namun disadari sebelum
diberikan ke pasien
14 Lantai licin
15 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN OBAT/FARMASI TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN

PELAYANAN REKAM MEDIK TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN GIZI TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA

TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN MTBS TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN UGD TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN GIGI TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN KIA/KB TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN UMUM TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN PENDAFTARAN TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN

PELAYANAN IMUNISASI TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC PELAYANAN

PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL
2 FEBRUARI NIHIL
3 MARET NIHIL
4 APRIL NIHIL
5 MEI NIHIL
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL
8 AGUSTUS NIHIL
9 SEPTEMBER NIHIL
10 OKTOBER NIHIL
11 NOVEMBER NIHIL
12 DESEMBER NIHIL

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

ANALISIS INSIDEN BULAN FEBRUARI MARET 2016

Tidak
Probabilitas Minor Moderat Mayor Katastrofik
signifikan
Sangat sering terjadi
(tiap minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/th) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 kali/1-2 thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(1 kali/ 2-5 thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat Jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 1 kali/ > 5 tahun)

Keterangan:
Rendah : Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
Moderat : Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola
resiko
Tinggi : Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Ekstrim : Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera
Analisis:
1. Menabrak pintu kaca masuk Puskesmas
- probabilitas: Mungkin terjadi
- tingkat keparahan : Tidak signifikan
- Kesimpulan : Rendah (Biru)
2. Kurang memberi tetes telinga pada pasien
- probabilitas : jarang terjadi
- tingkat keparahan : minor
- Kesimpulan : Rendah (Biru)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

NAMA INSIDEN
NO TANGGAL LOKASI KETERANGAN
KORBAN KEJADIAN
1 18-01-2017 Ibu Diah Terpeleset di tangga Anak tanggal uptd
PKM Cipeuyeum

Cianjur, Desember 2016

Kepala Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT KTD, KPC, KTC, KNC

IDENTIFIAKSI RENCANA TINDAK

NO ANALISIS KETERANGAN
MASALAH LANJUT
1 Petugas jatuh di Lantai licin tidak ada Memasang karpet anti Ketua PMKP
tangga karpet anti licin di licin di ujung anak
tangga tangga

TINDAK LANJUT PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KTC, KNC

KEGIATAN /
NO KETERANGAN
TINDAK LANJUT
1 Memasang karpet Sudah dilaksanakan tanggal 22 Januari 2017
anti licin di ujung
tangga
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK PITA RISIKO BIRU

INSIDEN

JENIS INSIDEN : Terpeleset jatuh di tangga

AKIBAT INSIDEN : Kejadian tidak diinginkan
DAMPAK : Menimbulkan cedera di pasien
FREKWENSI : Jangan terjadi
BANS RISIKO : Pita risiko biru
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN : Licin di anak tangga
PENYEBAB YANG MELATAR BELAKANGI MASALAH / AKAR MASALAH
Tidak terpasangnya anti licin di anak tangga

REKOMENDASI

JANGKA PENDEK : Melakukan control tiap hari oleh petugas kebersihan

JANGKA MENENGAH : Memasang awas lantai licin
JANGKA PANJANG : Pemasangan anti licin di anak tangga
Pimpinan menilai dampak dari kejadian terpeleset jatuh membahayakan maka dari itu
merencanakan memasang anti licin di lantai
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA UPTD PKM CIPEUYEM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIPEUEYEUM
KECAMATAN HAURWANGI
J a l a n R a ya B a n d u n g D e s a K e r t a m u kt i K e c . H a u r w a n gi K a b . C i a n j u r
K o d e P o s : 4 3 2 8 3 Telp. 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email: puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

TANGGAL 18 Januari 2016

Ketua Nama : drg. Mirra Permatasari

Tanggal mulai investigasi : 18 Januari 2016
Tandatangan :

Tanggal selesai investigas : 18 Januari 2016

Komite Mutu Keselamatan dan Kinerja Investigas lengkap Ya
Diperlukan investigas lebih lanjut : Ya

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 18 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

YANA BUDIANA, S.Kep.

NIP. 19721219 199702 1 001