PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU KADUR
Jl. Nusantara, RT 01 / RW 03, Desa Kadur
KECAMATAN RUPAT UTARA 28781

SURAT KETERANGAN DISABILITAS/CACAT

Nomor : 445/ PUSTU/Yankes/XII/2016/02

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ratna Sari Lina
NIP : 19770611 200904 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Pembantu Kadur
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Unit Kerja : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Pembantu Kadur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Seman
Tempat/Tanggal Lahir : Kadur / 31 07 1961
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Pemuda, RT 002/RW 001, Desa Kadur, Kec. Rupat Utara
Kab. Bengkalis, Prop. Riau, 28781

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar benar sebagai penyandang disabilitas/cacat berupa kelemahan anggota
gerak akibat penyakit stroke.

Demikian surat keterangan disabilitas/cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kadur, 24 Desember 2016

Dokter UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Pembantu Kadur
Kecamatan Rupat Utara

Dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU KADUR
Jl. Nusantara, RT 01 / RW 03, Desa Kadur
KECAMATAN RUPAT UTARA 28781

SURAT KETERANGAN DISABILITAS/CACAT

Nomor : 445/ PUSTU/Yankes/X/2016/01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ratna Sari Lina
NIP : 19770611 200904 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Pembantu Kadur
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Unit Kerja : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Pembantu Kadur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahman
Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Putih / 30 12 1971
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Tun Dollah, RT 11/RW 05, Desa Kadur, Kec. Rupat Utara
Kab. Bengkalis, Prop. Riau

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar benar sebagai penyandang disabilitas Tuna Netra.

Demikian surat keterangan disabilitas/cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kadur, 2 September 2016

Dokter UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Pembantu Kadur

Dr. RATNA SARI LINA

NIP. 19770611 200904 2 001