COLANGITIS

Introduccin:

Recuento Anatmico:

Vescula biliar
La vescula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de largo, con
una capacidad promedio de 30 a 50 ml; cuando hay una obstruccin, se distiende en
grado notable y contiene hasta 300 ml. Se encuentra en una fosa en la superficie inferior
del hgado alineada con la divisin anatmica del mismo en los lbulos hepticos
derecho e izquierdo. (1)

Se divide en cuatro reas anatmicas: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. El cuello

tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar el
infundbulo o bolsa de Hartmann. (1)

El fondo de la vescula se perfora con mayor frecuencia debido al pobre flujo sanguneo
por parte de la arteria cstica.

La misma capa peritoneal que recubre el hgado reviste el fondo y la superficie inferior
de la vescula biliar. En ocasiones, la vescula posee un recubrimiento peritoneal
completo y est suspendida de la superficie inferior del hgado en un mesenterio y rara
vez se encuentra encajada en el parnquima heptico (vescula biliar intraheptica). (1)
 Imagen ?: Vista de la cara inferior del hgado. Fuente: Gray Anatoma para estudiantes. Drake. R., Vogl A., Mitchell A. Segunda Edicin. 2010. Pg. 318.

La arteria cstica que irriga a la vescula es una rama de la arteria heptica derecha
(>90% de las veces). El trayecto de la arteria cstica puede variar, pero casi siempre se
localiza en el tringulo hepatocstico, el rea limitada por los conductos cstico y
heptico comn, y el borde del hgado (tringulo de Calot). Cuando la arteria cstica
llega al cuello de la vescula biliar se divide en las ramas anterior y posterior. (1)

El retorno venoso se lleva a cabo a travs de venas pequeas que penetran de manera
directa en el hgado o, rara vez, en una vena cstica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta. (1)

La inervacin de sta proviene del vago y ramas simpticas que pasan a travs del plexo
celiaco. (1)

Imagen 1: Irrigacin de la vescula pro la arteria cstica. Fuente: Anatoma Humana. Segundo Tomo. Latarjet M. & Ruiz A. Cuarta Edicin. 2004. Pg. 1405.

Conductos biliares

Para la conduccin de la bilis secretada por los hepatocitos, se cuenta con los conductos
biliares intrahepticos. Primero la bilis pasa por los canalculos biliares, estrechos
conductos intracelulares que desembocan en conductillos biliares, desde los cuales pasa
a los conductos biliares en la periferia de los lobulillos. Los conductos biliares emergen
y forman por ltimo los conductos hepticos derecho e izquierdo, que se unen y
abandonan el hgado como conducto heptico comn. (2)

La va biliar extraheptica tiene una parte central que comprende el conducto heptico
comn y coldoco, y una va accesoria comprendida por la vescula y el cstico.
Los conductos biliares extrahepticos consisten en los conductos hepticos derecho e
izquierdo, el conducto heptico comn, el conducto cstico y el coldoco. Este ltimo
penetra en la segunda porcin del duodeno a travs de una estructura muscular, el
esfnter de Oddi. (1)

El conducto heptico comn tiene 1 a 4 cm de longitud y un dimetro aproximado de 4

mm; est situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. La
relacin entre el calibre de la va biliar y la vena porta es de 1:3. En el conducto
heptico comn se inserta en ngulo agudo el conducto cstico para formar el coldoco.
(1)

El coldoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de dimetro. El

tercio superior (porcin supraduodenal) sigue hacia abajo en el borde libre del
ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria heptica y adelante de la vena
porta. El tercio medio (porcin retroduodenal) del coldoco se curva atrs de la primera
porcin del duodeno. El tercio inferior (porcin pancretica) se curva atrs de la cabeza
del pncreas en un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
(porcin intraduodenal). (1)
 Imagen 2: Porciones del coldoco. Fuente: Gastroenterologa. Segundo Tomo.
Villalobos J. Quinta Edicin. 2006. Pg. 564.

En este sitio se une con frecuencia con el conducto pancretico. El coldoco sigue de
modo oblicuo hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a 2 cm antes de abrirse en
una papila de la mucosa (ampolla de Vater), alrededor de 10 cm distales respecto del
ploro. La unin del coldoco y el conducto pancretico principal sigue una de tres
configuraciones. En casi 70% de las personas estos conductos se unen fuera de la pared
duodenal y atraviesan esta ltima como un conducto nico. En 20% de los individuos se
unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no comn, pero se
abren en el duodeno a travs de la misma abertura. En casi 10%, desembocan en el
duodeno por aberturas separadas. (1)

El esfnter de Oddi, una capa gruesa de msculo liso circular, rodea el coldoco en la
ampolla de Vater. Controla el flujo de bilis y en algunos casos la liberacin del jugo
pancretico al duodeno. (1)

FISIOLOGA

Una de las funciones del hgado es la secrecin de bilis (600 a 1000 ml al da), la bilis
tiene dos funciones importantes:

1. Digestin y absorcin de las grasas: los cidos biliares ayudan a emulsionar la grasa y
las convierten en partculas diminutas y que sern atacadas por la lipasa secretadas por
el jugo pancretico.

2. Excrecin de productos de desecho: bilirrubina y exceso de colesterol. (3)

Los hepatocitos secretan la porcin inicial (cidos biliares ,colesterol y otros

componentes orgnicos), esta bilis pasa a las canalculos biliares que desembocan en los
conductos biliares terminales que se unen y forman el conducto heptico, pasan por el
coldoco y llegan al duodeno o pasan a la vescula biliar a travs del cstico y se
almacena. (3)

A lo largo de los conductos biliares las clulas epiteliales secretan iones de sodio y
bicarbonato, esta secrecin duplica la cantidad total de la bilis estimulado por la
secretina, esta secrecin sirve para neutralizar el cido que llega al duodeno procedente
del estmago.
Presiones en la va biliar: la presin en la va biliar es en promedio de 12 a 15 mmHg,
la presin de conducto heptico comn es de 25 a 30 mmHg, del coldoco en ayuno es
de 4 a 7 mmHg y en contraccin es de 11 a 15 mmHg. La presin del esfnter de Oddi
en ayuno es de 13 a 30 mmHg. (4)

En reposo la presin de la vescula es 0 mmHg y por este motivo la bilis se dirige a la

vescula por la contraccin de la va biliar central. Cuando se ingiere alimentos la
vescula se contrae con una presin de 18 mm de Hg y se relaja el conducto coldoco y
el esfnter de Oddi con la consiguiente salida de la bilis que se dirige hacia el duodeno
para la digestin de las grasas.

Cuando la contraccin de la vescula es mayor de 18 mmHg aparece el dolor, el factor

desencadenante es la ingestin de grasas.

Imagen 3: Presiones en la va biliar. Autor: Gabriela Moreno.

La mayor parte de la bilis se almacena en la vescula, su capacidad mxima es de 30 a

60 mL, pero la cantidad que puede almacenar es la que equivale a la produccin de 12
horas (450mL), debido a que la mucosa vesicular absorbe continuamente agua, sodio,
cloruro y electrolitos y concentra las sales biliares, el colesterol, la lecitina o la
bilirrubina. (3)

La bilis se concentra casi 5 veces y su alcance mximo es de 20 veces. (3)

Las sales biliares secretadas representan la mitad del total de solutos. El calcio es el
nico electrolito que no se absorbe, al igual que las sales biliares, colesterol y lecitina.
(3)

Tabla 1: Irrigacin de la vescula pro la arteria cstica. Fuente: Guyton y Hall Tratado
de Fisiologa mdica. Hall J. Decimosegunda Edicin. 2011. Pg. 775.

Cuando se inicia la digestin la vescula comienza a vaciarse en especial cuando los

alimentos grasos llegan al duodeno a los 30 minutos despus de la comida. (3)

El mecanismo del vaciamiento se da por las contracciones de su pared y la relajacin

simultanea del esfnter de Oddi. El estmulo para las contracciones es la colecistocinina
(se secreta en la mucosa del duodeno hacia la sangre cuando entran alimentos grasos al
duodeno). Las fibras nerviosas vagales y entricas que secretan acetilcolina tambin
estimulan la vescula en menor medida. (3)

Cuando existen grandes cantidades de grasa la vescula puede evacuarse por completo
en 1 hora. (3)

Las clulas hepticas sintetizan 6 g de sales biliares al da, su precursor es el colesterol

de la dieta o del metabolismo de las grasas, el colesterol se convierte en cido clico, se
combina con glicina o taurina y da lugar a las sales biliares. (3)
Las sales biliares tienen una accin detergente o emulsificadora que hace que
disminuya la tensin superficial y favorece la fragmentacin en pequeas partculas por
la agitacin del contenido intestinal. (3)
Las sales biliares ayudan a la absorcin de los cidos grasos, monogliceridos, colesterol,
lpidos; formando micelas. En ausencia de sales biliares se secretaria heces con 40% de
lpidos ingeridos dando un dficit metablico por perdida de nutrientes. (3)
El colesterol es insoluble en agua, pero se une a las sales biliares y la lecitina y forma
micelas para ser soluble en agua. (3)
En condiciones anormales el colesterol se precipita en la vescula induciendo la
formacin de clculos de colesterol. La cantidad de colesterol en la bilis depende en
gran parte de las grasas ingeridas, por eso las personas con dietas abundantes en grasa
durante muchos aos tienden a formar clculos. (3)
La infeccin del epitelio altera las caractersticas de absorcin de la mucosa por lo que
capta de manera excesiva agua y sales biliares y el colesterol se concentra ms,
precipitndose en cristales que luego progresan a clculos. (3)
Definicin:
La colangitis se define como un proceso de inflamacin e infeccin de la va biliar
ocasionado por la obstruccin de los conductos biliares y su colonizacin bacteriana. (4)
(5).

Etiopatogenia:
La literatura revisada coincide en referirse a la coledocolitiasis como la principal causa
de colangitis [6]. Las neoplasias malignas periampulares constituiran la segunda causa;
sin embargo, algunas revisiones refieren que una neoplasia periampular por s sola rara
vez es causa suficiente de colangitis. Ms habitualmente se producen CA tras efectuar
un procedimiento de instrumentalizacin de va biliar en tal contexto neoplsico[4,5].
Otras causas menos frecuentes incluyen la colangitis posterior a una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), estenosis benignas de VB,
colangitis esclerosante primaria, sndrome de Mirizzi, divertculo duodenal, etc [9,10]

Fisiopatologa:
Los 2 factores ms importantes para el desarrollo de una colangitis son la colonizacin
bacteriana de la va biliar y, sobre todo, la obstruccin de su luz. En condiciones
normales, las vas biliares son estriles debido a las propiedades antibacterianas de las
sales biliares y a la secrecin local de inmunoglobulina A (IgA), el papel del esfnter de
Oddi es evitar el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo, y adems de
los factores inmunolgicos hepticos, principalmente la funcin fagocitaria a travs de
las clulas de Kpffer presentes en los sinusoides (11,12).
La colangitis aguda se produce por la asociacin de la presencia de bacterias en la bilis
y un aumento de la presin intrabiliar debida a obstruccin; es decir, la infeccin biliar
es necesaria pero no suficiente. Los grmenes pueden llegar a la va biliar por dos
caminos: a) de forma ascendente, desde el duodeno (el ms comn) y b) por va portal
por un mecanismo de translocacin bacteriana. Al pasar por el esfnter de Oddie y tomar
el conducto coldoco, las bacterias alcanzan en primera instancia la va biliar extra
heptica en las primeras 24 horas despus pueden llegar a la va intraheptica. El hecho
fisiopatolgico fundamental en la colangitis aguda, es la elevacin de la presin de la
VB debido a la obstruccin del coldoco distal. Como consecuencia, la presin se
transmite retrgradamente hacia
la VB intraheptica y produce
disrupcin de las uniones
intercelulares a nivel
hepatocelular, lo cual lleva a la
translocacin de bacterias y
endotoxinas de la VB hacia el
sistema vascular el llamado
reflujo colangio-venoso-
generando posteriormente
septicemia, sepsis grave, shock
refractario, falla multiorgnica y muerte.

Agentes Infecciosos.
Los agentes causantes de la colangitis se corresponden con la flora presente en el tracto
digestivo, siendo Escherichia coli el microorganismo diagnosticado con mayor
frecuencia. Tambin puede detectarce Klebsiella spp., este patgeno tiene una especial
predisposicin para asociarse con abscesos hepticos. Otras enterobacterias, como
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Morganella spp. o Serratia spp., se
observan casi de forma exclusiva en infecciones nosocomiales o en pacientes con
infeccin o manipulaciones previas de la va biliar.
Manifestaciones Clnicas

La fiebre es el sntoma ms constante, ya que est presente en ms del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia y en el 70% dolor en el
hipocondrio derecho.

La trada de Charcot completa est presente hasta en la mitad de los pacientes.

Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensin y letargia o confusin

mental.

La inestabilidad hemodinmica y la alteracin del nivel de conciencia, junto a la trada

de Charcot, constituyen la "Pentada" de Reynolds, suele indicar la presencia de una
colangitis grave.

En la exploracin fsica a menudo se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la

palpacin en el hipocondrio derecho. (11)
Exmenes Complementarios:
Exmenes de Laboratorio

Tras la realizacin de la biometra hemtica podemos encontrar leucocitosis con

neutrofilia y posible presencia de cayados. Ms del 90% de los pacientes con CA se
presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevacin de fosfatasa
alcalina. En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de
transaminasas. La PCR, y la VHS se encontrarn elevados en la gran mayora de los
casos, dando cuenta de un proceso inflamatorio agudo.

Exmenes Imagenolgicos

La Ecografa Abdominal, es un examen no invasivo, sin contraindicaciones y est

ampliamente disponible. Dentro de los hallazgos ms sugerentes se encuentran la
dilatacin de VB y la presencia de colelitiasis.

La Tomografa, se recomienda cuando se sospecha una causa no litisica de CA,

fundamentalmente una neoplasia de pncreas. La TC puede adems documentar
dilatacin de la VB o complicaciones como un absceso heptico

La CPER es el procedimiento ms sensible, tanto para el diagnstico de la presencia de

obstruccin como de litiasis coledocal, y permite diferenciar entre estenosis benigna y
maligna en la mayora de los casos.
 Imagen tomada de: http://www.monografias.com/trabajos87/colangitis-aguda/colangitis-aguda.shtml#epidemiola

El diagnstico se basa en la presencia de una clnica compatible, asociada con la

existencia de marcadores biolgicos de inflamacin y alteracin de las pruebas
hepticas, y con alteraciones de las vas biliares observadas en las tcnicas de imagen,
los cuales se establecen en criterios diagnsticos basados con 4 puntos:

a) historia de enfermedad biliar

b) manifestaciones clnicas compatibles
c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstruccin de la va
biliar
d) tcnicas de imagen indicativas de la presencia de obstruccin biliar o que
muestren una etiologa capaz de causar colangitis.
 Imagen tomada de:
https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj64Zqg9ojVAhUJ5yYKHcIgASUQjhwIBQ&url=https%3A%2F%2Fes.slideshare.net%2Fjxavimore
nomoreno%2Fcolangitis-aguda-31206505&psig=AFQjCNH2z7Jx3-HuMx2hjD8OEVDicDF1IA&ust=1500126876696401
Tratamiento:

Tratamiento antibitico:
Ampicilina/Sulbactm

Piperacilina/Tazobactam,

Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin,

Quinolonas,

Carbapenmicos.

Tratamiento Quirrgico:
La resolucin de la CA requiere la eliminacin de la obstruccin de la va biliar. Por
consiguiente, el drenaje constituye la base del tratamiento. La va biliar puede ser
drenada mediante tres procedimientos: por va endoscpica CPRE-(mtodo de
eleccin), de forma percutnea drenaje biliar percutneo transheptico (DBPT)- y por
va quirrgica tradicional. Existe amplio consenso respecto al uso de la CPRE como la
primera opcin de tratamiento.

Imagen tomada de: https://www.google.com.ec/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjgn8n_94jVAhXDPiYKHZ-

ZDgEQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fanestesiar.org%2F2015%2Fcolangitis-aguda%2F&psig=AFQjCNHyEbG1ztQodzfCNaRxJ9hPBHXmYA&ust=1500127345095942
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