LAPORAN KASUS

Enselopati Uremikum

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing :

dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD

Disusun Oleh :
Linna Asni Zalukhu
1610211027

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA
PERIODE 7 AGUSTUS 14 OKTOBER 2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT DALAM

Refrat dengan judul :

Enselopati Uremikum

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ambarawa

Disusun Oleh:

Linna Asni Zalukhu

1610221027

Telah Dipresentasikan pada Tanggal Oktober 2017

Telah Disetujui oleh Pembimbing:

Ambarawa, Oktober 2017

Pembimbing

dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................. 2

DAFTAR ISI................................................................................................... 3

KATA PENGANTAR..................................................................................... 4

BAB I

PENDAHULUAN.......................................................................................... 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA................................................................................... 6

BAB III

LAPORAN KASUS....................................................................................... 20

BAB IV

PEMBAHASAN.............................................................................................. 27

BAB V

KESIMPULAN............................................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA................ ................................................................... 38

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan
rahmatnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Refrat yang berjudul
Enselopati Uremikum Laporan kasus ini kami susun untuk melengkapi tugas
kepaniteraan Departemen Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa. Kami mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar besarnya
kepada dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD yang telah membimbing dan membantu
kami dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun laporan kasus ini.

Penulis menyadari dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan dan masih banyak yang perlu diperbaiki. Oleh karena itu penulis
mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna menambah ilmu dan
pengetahuan penulis dalam ruang lingkup ilmu penyakit dalam, khususnya yang
berhubungan dengan laporan kasus ini

Penulis

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Pasien dengan gagal ginjal sering mengalami gejala klinis yang berkaitan
dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, anemia, malnutrisi dan gangguan
gastrointestinal. Salah satu dari komplikasi tersebut adalah uremic
encephalopathy. Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik yang
terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya dengan
nilai kadar Creatinine Clearance menurun dan tetap di bawah 15 mL/mnt.
Prevalensi internasional tidak diketahui, namun dengan bertambahnya jumlah
pasien dengan ESRD, diasumsikan jumlah kasus UE juga bertambah.

Patofisiologi dari UE masih belum diketahui pasti namun diduga akibat

peningkatan hormon paratiroid dan akumulasi komponen guanidino yang
mengakibatkan ketidakseimbangan neurotransmitter di dalam otak. Apatis, fatig,
iritabilitas merupakan gejala dini. Selanjutnya, terjadi konfusi, gangguan persepsi
sensoris, halusinasi, kejang dan stupor. Gejala ini dapat berfluktuasi dari hari ke
hari, bahkan dalam hitungan jam. Diagnosis banding UE antara lain ensefalopati
hipertensif, ensefalopati hepatikum, sindrom respons inflamasi sistemik pada
pasien sepsis, vaskulitis sistemik, neurotoksisitas akibat obat (opioid,
benzodiazepin, neuroleptik, antidepresan), cerebral vascular disease, hematom
subdural.

Pemeriksaan pada UE yaitu laboratorium, EEG, Lumbal Pungsi dan

pencitraan otak digunakan terutama untuk menyingkirkan diagnosis.
Penatalaksanaan berupa dialisis dan non dialisis. Dengan pengenalan terhadap
dialisis dan transplantasi ginjal, insidens dan tingkat keparahan dari UE dapat
dikurangi.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Uremic encephalopathy merupakan salah satu bentuk dari ensefalopati

metabolik. Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang
global yang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku
dan kejang yang disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak.

Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang

ditandai dengan:

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat

2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi

3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak

4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelas

Urea berasal dari hasil katabolisme protein. Protein dari makanan akan
mengalami perombakan di saluran pencernaan (duodenum) menjadi molekul
sederhana yaitu asam amino. Selain asam amino, hasil perombakan protein juga
menghasilkan senyawa yang mengandung unsur nitrogen (N), yaitu amonia
(NH3). Asam amino tersebut merupakan produk dari perombakan protein yang
dapat dimanfaatkan oleh tubuh. Sedangkan amonia merupakan senyawa toksik
yang bersifat basa dan akan mengalami proses detoksifikasi di hati menjadi
senyawa yang tidak toksik, yaitu urea melalui siklus urea. Selain itu, urea juga
disintesis di hati melalui siklus urea yang berasal dari oksidasi asam amino. Pada
siklus urea, kelompok asam amino (amonia dan L-aspartat) akan diubah menjadi
urea. Produksi urea di hati diatur oleh N-acetylglutamate. Urea kemudian
mempunyai sifat yang mudah berdifusi dalam darah dan diekskresi melalui ginjal
sebagai komponen urin, serta sejumlah kecil urea diekskresikan melalui keringat.

6
 Sedangkan uremia adalah suatu sindrom klinis yang berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan hormon serta abnormalitas metabolik
yang berkembang secara paralel dengan menurunnya fungsi ginjal. Uremia sendiri
berarti ureum di dalam darah.

Uremia lebih sering terjadi pada chronic kidney disease (CKD), tetapi dapat
juga terjadi pada acute renal failure (ARF) jika penurunan fungsi ginjal terjadi
secara cepat. Hingga sekarang, belum ditemukan satu toksin uremik yang
ditetapkan sebagai penyebab segala manifestasi klinik pada uremia. 1

Gambar 1. Gejala klinis pada Uremia

7
II.1 Definisi

Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik akut

maupun subakut yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun
kronik. Biasanya dengan nilai kadar Creatinine Clearance menurun dan tetap
di bawah 15 mL/mnt. Sebutan uremic encephalopathy sendiri memiliki arti
gejala neurologis non spesifik pada uremia. 2,3

II.2 Epidemiologi4

Prevalensi internasional tidak diketahui. Di Amerika Serikat, prevalensi

UE sulit ditentukan. UE dapat terjadi pada pasien manapun dengan end-stage
renal disease (ESRD),dan secara langsung tergantung pada jumlah pasien
tersebut. Pada 1990an, lebih dari 165,000 orang diobati untuk ESRD. Pada
tahun 1970an, jumlahnya 40,000. Dengan bertambahnya jumlah pasien
dengan ESRD, diasumsikan jumlah kasus UE juga bertambah.

Gambar 2. Insidens ESRD

8
 Mortalitas

Gagal ginjal fatal jika tidak ditangani

UE menunjukkan fungsi ginjal yang memburuk. Jika tidak ditangani, UE

dapat menyebabkan koma dan kematian.
Pasien memerlukan penanganan agresif untuk mencegah komplikasi dan
menjaga homeostasis yang tergantung pada intensive care dan dialisis. Di
AS, lebih dari 200.000 pasien menjalani hemodialisa.

Ras

Gagal ginjal lebih sering pada ras Afrika Amerika dibandingkan ras lainnya.

Jenis Kelamin

Insidens pada pria dan wanita sama banyak.

Usia

Pasien pada berbagai usia dapat mengalami gagal ginjal, namun lebih
progresif pada usia lanjut, yaitu pasien di atas 65 tahun.

II.3 Patofisiologi

Patofisiologi dari UE belum diketahui secara jelas. Urea menembus

sawar darah otak melalui sel endotel dari kapiler otak. Urea sendiri tidak bisa
dijadikan satu-satunya penyebab dalam terjadinya ensefalopati, karena
jumlah ureum dan kreatinin tidak berhubungan dengan tingkat penurunan
kesadaran ataupun adanya asterixis dan myoclonus.5
Perubahan yang ditemukan pada mayat pasien dengan chronic kidney
disease biasanya ringan, tidak spesifik dan lebih berhubungan dengan

9
penyakit yang menyertainya. Jumlah kalsium pada korteks serebri hampir
dua kali lipat dari nilai normal. Peningkatan jumlah kalsium ini mungkin
diperantarai oleh aktivitas hormon Paratiroid. Hal ini didukung oleh hasil
penelitian pada anjing yang mengalami gagal ginjal akut maupun kronik,
EEG dan abnormalitas kalsium dapat dicegah dengan dilakukannya
paratiroidektomi. Pada manusia dengan gagal ginjal, EEG dan gangguan
psikologik juga dapat membaik dengan paratiroidektomi.6
Pada gangguan ginjal, metabolisme otak menurun sehingga
menyebabkan rendahnya konsumsi oksigen serebri. Penjelasan yang
memungkinkan pada perubahan ini adalah reduksi neurotransmitter,
menyebabkan aktivitas metabolik berkurang. Pompa Na/K ATPase
mengeluarkan kalsium dari sel eksitabel dan penting dalam menjaga gradien
kalsium 10 000:1 (di luardi dalam sel). Dengan adanya uremia, terdapat
peningkatan kalsium transpor akibat PTH. Beberapa studi menyatakan bahwa
aktivitas pompa Na/K ATPase ouabain-sensitif menurun pada keadaan
uremik akut maupun kronik. Karena pompa ini penting dalam pelepasan
neurotransmitter seperti biogenic amines, hal ini dapat membantu
menjelaskan gangguan fungsi sinaps dan menurunnya konsentrasi
neurotransmitter yang ditemukan pada tikus yang mengalami uremi. 6
Pada tahap awal UE, plasma dan LCS menunjukkan peningkatan
jumlah glisin dan glutamin serta menurunnya GABA, sehingga terjadi
perubahan metabolisme dopamin dan serotonin di dalam otak, menyebabkan
gejala awal berupa clouded sensorium. Bukti selanjutnya bahwa terdapat
gangguan fungsi sinaps yaitu adanya studi bahwa dengan memburuknya
uremia, terjadi akumulasi komponen guanidino, terutama guanidinosuccinic
acid, yang meningkat pada otak dan LCS pada gagal ginjal, memiliki efek
inhibisi pada pelepasan -aminobutyric acid (GABA) dan glisin pada
binatang percobaan, juga mengaktivasi reseptor N-methyl-D-aspartate
(NMDA). Toksin ini kemungkinan menganggu pelepasan neurotransmitter
dengan cara menghambat channel klorida pada membran neuronal. Hal ini

10
 dapat menyebabkan myoklonus dan kejang. Sebagai tambahan,
methylguanidine terbukti menghambat aktivitas pompa Na/K ATPase.6,7,8

Gambar 3. Ilustrasi efek neurotoksik dari uremia pada sistem saraf pusat

Kontribusi aluminium pada UE kronik masih belum jelas diketahui.

Sumber alumunium diperkirakan dari diet dan obat-obatan terikat fosfat.
Transpor aluminium menuju otak hampir pasti melalui reseptor transferin
pada permukaan luminal pada sel endotel kapiler otak. Jika sudah melewati
otak, aluminium dapat mempengaruhi ekspresi A4 protein prekursor yang
melalui proses kaskade menyebabkan deposisi ekstraselular dari A4 protein.
Secara ringkas, patofisiologi dari UE adalah kompleks dan mungkin
multifaktorial.6

II.4. Gejala klinis

Apatis, fatig, iritabilitas merupakan gejala dini. Selanjutnya, terjadi

konfusi, gangguan persepsi sensoris, halusinasi, dan stupor. Gejala ini dapat
berfluktuasi dari hari ke hari, bahkan dalam hitungan jam. Pada beberapa

11
pasien, terutama pada pasien anuria, gejala ini dapat berlanjut secara cepat
hingga koma. Pada pasien lain, halusinasi visual ringan dan gangguan
konsentrasi dapat berlanjut selama beberapa minggu.

Pada gagal ginjal akut, clouded sensorium selalu disertai berbagai

gangguan motorik, yang biasanya terjadi pada awal ensefalopati. Pasien
mulai kedutan, jerk dan dapat kejang. Twitch dapat meliputi satu bagian otot,
seluruh otot, atau ekstremitas,aritmik, asinkron pada kedua sisi tubuh pada
saat bangun ataupun tidur. Pada beberapa waktu bisa terdapat fasikulasi,
tremor aritmik, mioklonus, khorea, asterixis, atau kejang. Dapat juga terjadi
phenomena motorik yang tidak terklasifikasi, yang disebut uremic twitch-
convulsive syndrome.

Gambar 4. Asterixis

Jika keadaan uremia memburuk, pasien dapat jatuh dalam keadaan

koma. Jika asidosis metabolik yang mengikuti tidak dikoreksi, akan terjadi

12
 pernapasan Kussmaul yang berubah sebelum kematian, menjadi pernapasan
Cheyne-Stokes.9

Tabel 1. Gejala dan Tanda Ensefalopati Uremikum10

Ringan Sedang Berat

Anoreksia Muntah Gatal
Mual Lamban Gangguan
orientasi
Insomnia Mudah lelah Kebingungan
restlessness Mengantuk Tingkah laku aneh
Kurang atensi Perubahan pola tidur Bicara pelo
Tidak mampu Emosional Hipotermia
menyalurkan ide
Penurunan libido Paranoia Mioklonus
Penurunan kognitif Asterixis
Penurunan abstraksi Kejang
Penurunan Stupor
kemampuan seksual
Koma

II. 5 Diagnosis

Diagnosis ensefalopati uremik biasanya berdasarkan gejala klinis dan

kemajuannya setelah dilakukan terapi yang adekuat. Pemeriksaan
laboratorium pada UE antara lain darah lengkap, elektrolit, glukosa, ureum,
kreatinin, fungsi hati dan amonia. Pada UE terdapat nilai kreatinin yang
tinggi. Darah lengkap diperiksa untuk melihat adanya anemia karena dapat
berperan dalam beratnya perubahan status mental. Sementara jika ditemukan
leukositosis menunjukkan adanya proses infeksi. Elektrolit, dan glukosa
diperiksa untuk menyingkirkan penyebab ensefalopati lainnya.

Pemeriksaan lumbal pungsi dilakukan untuk menyingkirkan dugaan

infeksi. Pada ensefalopati uremik, LCS sering abnormal, kadangkala

13
menunjukan pleositosis ringan (biasanya <25 sel/mm3) dan meningkatnya
konsentrasi protein (biasanya <100mg/dl).

EEG biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun berhubungan

dengan gejala klinis. Selain itu, EEG dapat berguna untuk menyingkirkan
penyebab lain dari konfusi seperti infeksi dan abnormalitas struktural.
Gambaran EEG yang sering ditemukan adalah perlambatan secara general.
Ritme tetha pada frontal yang intermiten dan paroksisimal, bilateral, high
voltage gelombang delta juga sering ditemukan. Kadangkala kompleks spike-
wave bilateral atau gelombang trifasik pada regio frontal dapat terlihat. 3,11,12

Gambar 5. Hasil elektroensefalografi pada pasien uremic encephalopathy,

didapatkan perlambatan general dengan gelombang delta dan theta dan spikes
bilateral12

Pencitraan otak seperti CT scan atau MRI dilakukan untuk

menyingkirkan adanya hematom subdural, stroke iskemik. Namun biasanya
menunjukkan atrofi serebri dan pelebaran ventrikel pada pasien dengan
chronic kidney disease.11

14
Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan jumlah sel darah lengkap untuk mendeteksi leukositosis, yang

mungkin menunjukkan penyebab infeksi dan menentukan apakah terdapat
anemia. (Anemia dapat berkontribusi pada keparahan perubahan mental.)
2. Pemeriksaan kalsium serum, fosfat, dan kadar PTH untuk menentukan adanya
hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan hiperparatiroidisme yang parah, yang
menyebabkan ensefalopati metabolik.
3. Kadar magnesium serum mungkin meningkat pada pasien dengan insufisiensi
ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi magnesium yang mengandung
antasida. Hipermagnesemia mungkin bermanifestasi sebagai ensefalopati.
4. Elektrolit, BUN, kreatinin, dan glukosa
a. Peningkatan kadar BUN dan kreatinin terlihat pada ensefalopati uremik.
b. Pemeriksaan elektrolit serum dan pengukuran glukosa untuk
menyingkirkan hiponatremia, hipernatremia, hiperglikemia, dan sindrom
hiperosmolar sebagai penyebab ensefalopati.7
5. Kadar obat dalam darah
a. Menentukan kadar obat karena obat dapat terakumulasi pada pasien
dengan gagal ginjal dan berkontribusi untuk ensefalopati (misalnya,
digoxin, lithium).
b. Beberapa obat tidak dapat dideteksi dan diekskresikan oleh ginjal. Ini
juga dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal, sehingga
terjadinya ensefalopati (misalnya, penisilin, cimetidine, meperidin,
baclofen).
Pemeriksaan Radiologi

1. Pasien dengan gejala ringan, awalnya pasien diobati dengan dialisis dan diamati
untuk perbaikan neurologis.
2. Pasien dengan gejala parah
a. Pemeriksaan MRI atau CT scan kepala untuk pasien uremik dengan
gejala neurologis yang parah untuk menyingkirkan kelainan struktural
(misalnya, trauma serebrovaskular, massa intrakranial).
b. CT scan tidak menunjukkan adanya temuan karakteristik ensefalopati
uremik.7

15
Pemeriksaan Lain

1. Elektroensefalogram
a. Pemeriksaan EEG biasanya dilakukan pada pasien dengan ensefalopati
metabolik. Temuan biasanya meliputi:
i. Perlambatan dan hilangnya gelombang frekuensi alpha
ii. Disorganisasi
iii. Semburan intermiten gelombang theta dan delta dengan aktivitas
latar belakang lambat.
b. Pengurangan frekuensi gelombang EEG berkorelasi dengan penurunan
fungsi ginjal dan perubahan dalam fungsi otak. Setelah periode awal
dialisis, stabilisasi klinis mungkin terjadi saat temuan EEG tidak
membaik. Akhirnya, hasil EEG bergerak ke arah normal.
c. Selain dari EEG rutin, evoked potentials (EP) (yaitu, sinyal EEG yang
terjadi pada waktu reproduksi setelah otak menerima stimulus sensorik
[misalnya, visual, auditori, somatosensorik]) dapat membantu dalam
mengevaluasi ensefalopati uremik.
d. Gagal ginjal kronis memperpanjang waktu dari respon visual-evoked
kortikal. Respon auditory-evoked umumnya tidak berubah dalam uremia,
tapi keterlambatan dalam potensi kortikal dari respon somatosensory-
evoked memang terjadi.
2. Tes fungsi kognitif: Beberapa tes fungsi kognitif yang digunakan untuk
mengevaluasi ensefalopati uremik.
a. Uremia dapat mengakibatkan hasil buruk pada tes membuat-keputusan,
yang mengukur kecepatan psikomotor, tes memori terus menerus, yang
mengukur rekognisi jangka pendek, dan tes waktu reaksi pilihan, yang
mengukur membuat keputusan sederhana.
b. Perubahan dalam waktu reaksi pilihan tampaknya berkorelasi baik
dengan gagal ginjal.7
3. Punksi lumbal

16
 a. Pungsi lumbal tidak rutin dilakukan, namun dapat diindikasikan untuk
menemukan penyebab lain dari ensefalopati jika status mental pasien
tidak membaik setelah dialisis dimulai.
b. Tidak ada temuan CSF spesifik menunjukkan ensefalopati uremik.

II.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding UE antara lain ensefalopati hipertensif, ensefalopati

hepatikum, sindrom respons inflamasi sistemik pada pasien sepsis, vaskulitis
sistemik, neurotoksisitas akibat obat (opioid, benzodiazepin, neuroleptik,
antidepresan), cerebral vascular disease, hematom subdural. Kejang dapat
terjadi pada UE, ensefalopati hipertensif, emboli serebral, gangguan elektrolit
dan asam-basa, tetanus.9,11

II.7 Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan uremic encephalopathy, penyakit ginjal yang

terjadi sangat penting, karena pada keadaan irreversibel dan progresif,
prognosis buruk tanpa dialisis dan transplantasi renal. UE akut ditatalaksana
dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis, walaupun biasanya dibutuhkan
waktu 1 sampai 2 hari dibutuhkan untuk mengembalikan status mental.
Kelainan kognitif dapatmenetap meskipun setelah dialisis. Kerugian dari
dialisis adalah sifat non-spesifik sehingga dialisis juga dapat menghilangkan
komponen esensial. Transplantasi ginjal juga dapat dipertimbangkan.12
Eliminasi toksin uremik juga dipengaruhi oleh uptake intestinal dan
fungsi renal. Uptake intestinal bisa dikurangi dengan mengatur diet atau
dengan pemberian absorbent secara oral. Studi menunjukkan untuk
menurunkan toksin uremik dengan diet rendah protein, atau pemberian
prebiotik.atau probiotik seperti bifidobacterium. Menjaga sisa fungsi ginjal
juga penting untuk eliminasi toksin uremik.12

17
 Dalam praktek klinis, obat antikonvulsan yang sering digunakan dalam
menangani kejang yang berhubungan dengan uremia adalah benzodiazepine
untuk kejang myoklonus, konvulsif atau non-konvulsif parsial kompleks atau
absens; ethosuximide, untuk status epileptikus absens; Fenobarbital, untuk
status epileptikus konvulsif.13 Sementara itu, gabapentin dapat memperburuk
kejang myoklonik pada end stage renal disease. 14

Benzodiazepin (BZD) dan Fenobarbital bekerja meningkatkan aktivitas

GABA dengan berikatan pada kompleks reseptor GABA A, sehingga
memfasilitasi GABA untuk berikatan dengan reseptor spesifiknya.
Terikatnya BZD menyebabkan peningkatan frekuensi terbukanya channel
klorida, menghasilkan hiperpolarisasi membran yang menghambat eksitasi
selular.15

Gambar 6. Mekanisme kerja Benzodiazepine15

Koreksi anemia dengan eritropoetin rekombinan pada pasien dialisis

dengan target Hb 11 sampai 12 g/dl dapat berhubungan dengan
meningkatnya fungsi kognitif dan menurunkan perlambatan pada EEG.11

18
II.8 Prognosis

Dengan penatalaksaan yang tepat, tingkat mortalitas rendah. Dengan

pengenalan terhadap dialisis dan transplantasi ginjal, insidens dan tingkat
keparahan dari UE dapat dikurangi.

II.9 Disequilibrium syndrome

Dialysis disequilibrium syndrome terjadi pada pasien yang menjalani

hemodialisis. Gejalanya antara lain sakit kepala,mual, muntah, penglihatan
kabur, disorientasi, delirium, hipertensi, tremor dan kejang.Kondisi ini
biasanya sembuh dengan sendirinya dalam beberapa jam. Hal ini terjadi
karena adanya reverse urea effect. Urea dibersihkan lebih lama dari otak
daripada darah, sehingga menyebabkan perbedaan osmotik dan menyebabkan
serebral edema transien.12

II.10 Dialysis encephalopathy

Beberapa pasien yang menjalani dialisis dalam waktu lama dapat

mengalami dialysis encephalopathy atau dialysis dementia. Keadaan ini
subakut, progresif dan seringkali fatal. Gejalanya antara lain disartria,
apraksia, perubahan kepribadian, psikosis, mioklonus, kejang dan demesia.
Pada sebagian besar kasus, keadaan ini dapat menyebabkan kematian dalam
6 bulan.12

II.11 Hemodialisa

Hemodialisis adalah prosedur tindakan untuk memisahkan darah dari zat-

zat sisa atau racun yang dilaksanakan dengan mengalirkan darah melalui
membran semipermiabel dimana zat sisa atau racun ini dialihkan dari darah ke

19
cairan dialisat yang kemudian dibuang, sedangkan darah kembali ke dalam tubuh.
Hal ini sesuai dengan arti dari hemo yang berarti darah dan dialisis yang berarti
memindahkan. Hemodialisis merupakan metode yang paling umum digunakan
dalam pengobatan gagal ginjal stadium akhir dan permanen.
Pada proses ini digunakan membran buatan semipermeabel yang berfungsi
sebagai .ginjal buatan. Juga dipergunakan suatu mesin untuk mengalirkan darah
pasien melalui salah satu sisi permukaan dari membran semi-permeabel sebelum
dikembalikan ke sirkulasi darah tubuh pasien. Pada saat yang sama cairan
hemodialisis dipompakan ke dalam mesin dan dialirkan melalui sisi lain dari
permukaan semipermeabel, sehingga terjadi pertukaran ion antara darah pasien
dengan cairan hemodialisis. Melalui membran semipermeabel yang mengandung
lubang-lubang kecil tersebut produk-produk sisa dari darah pasien seperti urea,
kreatinin, fosfat, kalium dan lainnya termasuk kelebihan air serta garam dari
tubuh kan lewat dan masuk ke dalam cairan hemodialisis yang mengalir dengan
arah berlawanan dari aliran darah pasien. Walaupun demikian, protein dan sel-sel
darah tidak dapat menembus melalui lubang-lubang kecil dalam membran semi-
permeabel tersebut. Bakteri dan virus yang mungkin mengkontaminasi cairan
hemodialisis juga tidak dapat masuk ke dalam aliran darah pasien melalui
membran tersebut karena ukurannya lebih besar dari lubang-lubang kecil tersebut.

TUJUAN HEMODIALISIS
Alat hemodialisis merupakan alat yang berada di luar tubuh yang
dipergunakan sebagai pengganti fungsi ginjal dan pemakaiannya biasanya
dilakukan pada pasien yang menderita gagal ginjal tahap akhir. Karena
hemodialisis merupakan terapi untuk mengganti fungsi ginjal yang rusak, maka
hemodialsis memilki tujuan yang sama dengan fungsi ginjal, seperti
membersihkan produk-produk dalam tubuh yang bersifat racun, mengeluarkan
kelebihan garam, dan mengeluarkan kelebihan air. Hemodialisis juga dapat
membantu dalam mengontrol tekanan darah dan menjaga keseimbangan ion-ion
yang penting dalam tubuh, seperti kalium, natrium, kalsium, dan bikarbonat.
Terapi dengan menggunakan hemodialisis ini tidak bertujuan untuk

20
 mengembalikan fungsi ginjal, melainkan hanya mengganti sebagian fungsi ginjal
agar dapat meminimalisasi kerusakan organ yang lain.

INDIKASI HEMODIALISIS
Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu :
1. Indikasi absolut
Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis,
ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak
responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood
Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%.

2. Indikasi elektif
Indikasi elektif, yaitu Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) antara 5 dan 8
mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).

Indikasi pada gagal ginjal stadium terminal

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal
antara lain karena telah terjadi:
Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik)
Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misalnya: asidosis metabolik,
hiperkalemia dan hipercalsemia
Edema paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat
Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

Indikasi pada gagal ginjal kronik

Pada umumnya indikasi dialisis pada Gagal Ginjal Kronik adalah bila laju
filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 5mL/menit (normalnya GFR mencapai 125
mL/menit) dan dianggap baru perlu di mulai bila dijumpai salah satu dari hal
tersebut di bawah:
1. Keadaan umum buruk dan gejala klinisnya nyata
2. Serum Kalium > 6 meq/L

21
3. Ureum darah > 200 mg/dl
4. pH darah < 7,1
5. Anuria berkepanjangan (> 5 hari)
6. Fluid overloaded (papdi jilid 1 edisi V)

Indikasi dialisis pada gagal ginjal akut

Terapi dialisis pada gagal ginjal akut memudahkan dalam pemberian cairan
dan nutrisi. Indikasi terapi dialisis ditetapkan berdasarkan berbagai pertimbangan,
bila diberikan pada saat yang tepat dan cara yang benar akan memperbaiki
morbiditas dan mortalitas. Pada gagal ginjal akut berat yang pada umumnya
dirawat di unit perawatan intensif terapi dialisis diberikan lebih agresif. Menunda
terapi dialisis pada gagal ginjal akut berat hanya akan memperburuk gangguan
fisiologis dengan konsekuensi peningkatan mortalitas. Adapun indikasi dialisis
pada gagal ginjal akut, antara lain;

Severe fluid overload

Refractory hypertension
Hiperkalemia yang tidak terkontrol
Mual, muntah, nafsu makan kurang, gastritis dengan pendarahan
Letargi, malaise, somnolence, stupor, coma, delirium, asterixis, tremor,
seizures, perikarditis (risiko pendarahan atau tamponade)
Perdarahan diathesis (epistaksis, pendarahan gastrointestinal dan lain-lain)
Asidosis metabolik berat
Blood urea nitrogen (BUN) > 70 100 mg/dl

KONTRA INDIKASI HEMODIALIS

Dalam kaitan dengan kontraindikasi absolut hemodialysis, ada sangat
sedikit kontra indikasi untuk hal tersebut, dan mungkin yang yang paling sering
adalah tidak adanya akses vaskuler dan toleransi pada hemodialysis prosedur yang
buruk, selain juga terdapat ketidakstabilan hemodinamik yang parah.
Kontraindikasi Relatif Terapi Dialisis

22
 1. Malignansi stadium lanjut (kecuali multiple myeloma)
2. Penyakit Alzheimers
3. Multi-infarct dementia
4. Sindrom Hepatorenal
5. Sirkosis hati tingkat lanjut dengan enselopati
6. Hipotensi
7. Penyakit terminal
8. Organic brain syndrome

PROSES HEMODIALISIS

I. Pra Hemodialisis

A. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum menyiapkan mesin HD :

- Mesin diperiksa harus dalam keadaan siap pakai.
- Hubungkan mesin dengan aliran listrik.
- Hubungkan mesin dengan saluran air.
- Drain line ditempatkan di saluran pembuangan tidak dalam keadaan
tersumbat.
- Jerigen tempat cairan dialisat terisi sesuai jumlah yang dibutuhkan untuk satu kali
dialisa.

B. Persiapan dialisat
Dialisat adalah cairan yang digunakan pada proses HD, terdiri dari camuran air
dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal
dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah.
Menyiapkan / mencampur Dialisat
1. Batch Sistem : Sebelum HD dimulai, dialisat disiapkan dulu dalam suatu tempat
dengan jumlah tertentu sesuai kebutuhan. Biasanya perbandingan air dengan
Dialysate Batch Concentrate adalah 34:1.
2. Proportioning system : Adalah system penyediaan dialisat dimana dialisat dibuat
dicampur secara otomatis oleh mesin selama HD berlangsung.

23
 C. Persiapan Air
Air untuk dialisat seharusnya tidak mengandung zat / elektrolit / mikroorganisme
dan benda asing lainnya karena itu untuk mendapatkan air yang ideal untuk
dialysis sehingga perlu dilakukan pengolahan air / water treatment.

Pengolahan air / water treatment :

1. Saringan / filter
a. Penyaring sedimen, untuk menyaring partikel.
- Pre filter (100 U)
- Sebelum masuk ke mesin HD (5 U)
- Sebelum masuk selang dialyzer (1 U)

b. Penyaring penyerap / adsorption filter

- Arang / carbon : untuk menyerap zat-zat chlorine bebas, chloraming, bahan organic
atau pyrogen.
- Besi : untuk menyerap besi dan mangan.

2. Sistem Reverse Osmosis

Air dengan tekanan cukup tinggi dialirkan melalui alat yang mempunyai membran
semi permeable sehingga dihasilkan air yang murni bebas (kesadahan / CaCO
kurang dari 1,8 mg/L).

D. Persiapan Alat-alat dan Obat-obatan

1. Peralatan kedokteran
Tensimeter dan stetoscope
Timbangan berat badan
Tabung oksigen lengkap
Alat KG
Slym Zuiger
Tromol (duk, kassa, klem)
Bak spuit, kom kecil

24
 Korentang dan tempatnya
Klem-klem (besar dan kecil)
Gunting
Bengkok
Gelas ukuran
Zeil / karet untuk alas tangan
Sarung tangan
Kassa
Plester / band aid
Verband

2. Alat-alat khusus
Dyalizer
Blood line
AV fistula
Dialisat pekat
Infus set
Spuit 1 cc, 3 cc, 20 cc.
Conducturty meter

3. Obat-obatan
Lidocain, novocain
Alcohol, betadin
Heparin, protamin
Sodium bikarbonat

E. Menjalankan Mesin HD
1. Periksa saluran listrik dan saluran air
2. Hubungkan slang water inlet ke kran air dan slang water outlet ke lubang
pembuangan
3. hubungkan kabel power dengan stop kontak

25
4. siapkan cairan dialisat dalam jerigen sebanyak yang dibutuhkan, perhatikan
cairan yang diperlukan apakah standar atau free potassium
5. Hidupkan mesin dengan posisi rinse selama 15 menit, bila mesin mengandung
formalin, maka posisi rinse lebih lama (30 menit)
6. Setelah rinse selesai, masukan slang untuk concentrate ke dalam jerigen
dialisat.
7. Lampu temperatur, lampu conductivity dan lampu concentrate di mesin akan
warna merah, tunggu lampu 2 tersebut sampai warna hijau.
8. Pindahkan tombol ke posisi dialisa bila lampu sudah berwana hijau.
9. Mesin HD siap digunakan.

F. Persiapan Sirkulasi Darah

Dalam menyiapkan dialyzer dan blood lines pada mesin HD pperlu dilakukan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Soaking yaitu melembabkan dialyzer (hubungkan dialyzer dengan sirkulasi
dialisat).
2. Rinsing yaitu membilas dialyzer dan blood lines
3. Priming yaitu dialyzer dan blood lines.

G. Persiapan pasien
1. Persiapan mental
Memberitahukan pada pasien bahwa akan dilakukan HD
Memberi penjelasan dan motivasi mengenai proses HD dan komplikasi yang
mungkin terjadi selama HD.

2. Persiapan fisik
Menimbang berat badan
Observasi keadaan umum
Observasi tanda-tanda vital
Mengatur posisi

26
II. PROSES PELAKSANAAN HEMODIALISA
1) Menyiapkan sarana hubungan sirkulasi
Untuk menghubungkan sirkulasi darah dari mesin dengan sirkulasi sistemik
dilakukan dengan :

a. Cara Sementara
Cara ini dilakukan dengan memakai kateter ataupun jarum di vena femoralis, vena
subclavian, atau vena jugularis untuk inlet dan untuk outlet dapat dipilih salah
satu vena di tangan.

b. Cara permanent
cara ini dilakukan dengan membuat shunt antara lain
c mino shunt ..
seribner shunt ..

MEKANISME KERJA HEMODIALISIS

Alat hemodialisis merupakan suatu rangkaian yang terdiri dari :

1. Selang
2. Monitor dari tekanan arteri
3. Pompa darah
4. Pompa heparin
5. Monitor tekanan masuk dialiser
6. Dialiser
7. Clamp detektor udara
8. Monitor tekanan vena
9. Penyaring udara dan detektor udara

27
 Mekanisme utama pada proses hemodialisis adalah darah dipompakan
dari dalam tubuh masuk ke dalam suatu ginjal buatan yaitu dialiser yang terdiri
dari 2 kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke dalam
kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial)
dengan kompartemen dialisat yang kemudian akan dibersihkan pada dializer dan
selanjutnya akan dipompakan kembali ke dalam tubuh pasien. Cairan dialisis dan
darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut
berpindah dari konsentrasi yang tinggi kearah konsentrasi yang rendah sampai
konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen atau berdifusi. Dengan
menggunakan kompeterisasi, beberapa parameter penting dapat dimonitor seperti
laju darah dan dialysat, tekanan darah, detak jantung, daya konduksi maupun pH.
Melalui Aretriovenous Fistula, aliran darah dari tubuh pasien dialihkan ke
mesin hemodialisis yang terdiri dari selang Inlet/arterial (menuju ke mesin), dan
selang Outlet/venous (dari mesin kembali ke tubuh). Jumlah darah yang
menempati sirkulasi darah di mesin mencapai 200 mL. Darah akan dibersihkan
dari sampah-sampah hasil metabolisme secara kontinu menembus membran dan
menyebrang ke kompartemen dialisat. Di lain pihak, cairan dialisat mengalir
dengan kecepatan 500 mL/menit ke dalam kompatemen dialisat. Selama proses
hemodialisis, heparin diberikan untuk mencegah pembekuan darah ketika berada
diluar vaskular.(handbook)
Prinsip hemodialisis melibatkan difusi zat terlarut melalui suatu membran
semipermeabel yang ada pada dialyzer. Darah yang mengandung hasil sisa
metabolime dengan konsentrasi tinggi dilewatkan pada membran semipermeabel
pada dialyzer, dimana dalam waktu yang bersamaan juga dialirkan dialysate
dengan arah yang berlawanan (counter current) ke dalam dialyzer. Membran semi
permeabel yang biasa digunakan dalam dialyser yaitu membran selulosa,
membran selulosa yang diperkaya, membran selulosa sintetik dan membran
sintetik. Besar pori-pori pada selaput semipermeabel akan menentukan besar
molekul zat terlarut yang berpindah. Perpindahan zat terlarut pada awalnya

28
berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama di
kedua kompartemen.

Perbedaan konsentrasi zat terlarut dalam darah akan dijadikan sebagai

Driving Force untuk mendorong zat terlarut masuk ke dalam dialysate melewati
membran semipermeabel. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan
berdifusi lebih lambat dibandingkan dengan molekul dengan berat molekul yang
lebih rendah. Kecepatan perpindahan zat terlarut akan semakin tinggi apabil
perbedaan konsentrasi di kedua kompartemen semakin besar, peningkatan tekanan
hidrostatik di kompartemen darah sehingga lebih tinggi dari kompartemen
dialisat, peningkatan tekanan osmotik di kompartemen dialisat sehingga lebih
tinggi dari kompartemen darah.

Pada proses dialisis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke
kompartemen cairan dialisat dengan cara menurunkan tekanan hidrostatik pada
kompartemen cairan dialisat. Perpindahan cairan ini disebut ultrafiltrasi.

29
 BAB III

KESIMPULAN

Meskipun pengenalan terhadap berbagai prosedur dialisis sudah ada sejak

beberapa dekade terakhir, komplikasi neurologis uremia tetap rumit dan
berbahaya. Komponen guanidino memiliki relevansi yang tinggi dalam uremic
encephalopathy. Molekul tersebut dianggap memiliki efek neuroeksitatorik dan
menyebabkan kejang. Walaupun onset dari uremic encephalopathy seringkali
samar, diagnosis dini sangat penting dalam penatalaksanaan. Penatalaksanaan
pilihan pada uremic encephalopathy adalah dialisis karena terbukti memperbaiki
prognosis.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alper AB. Uremia . Diunduh dari URL:

http://emedicine.medscape.com/article/245296-overview . Akses tanggal
19 April 2013.
2. Lohr JW. Uremic encephalopathy. Diunduh dari URL:
http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview . Akses tanggal:
19 April 2013.
3. McCandless DW. Metabolic encephalopathy. Edisi 1. Springer. 2009
4. Bucurescu G. Neurological Manifestations of Uremic Encephalopathy.
Diunduh dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/1135651-
overview . Akses tanggal: 19 April 2013.
5. Wijdicks EFM. Neurologic complications of critical illness. Edisi 2. Oxfor
Univ Press. 2002. Hlm 175
6. Burn, D.J., Bates, D. Neurology and the kidney. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry Vol.65, No.6 810-821
7. Deguchi T, Isozaki K, Yousuke K, Terasaki T, Otagiri M. Involvement of
organic anion transporters in the efflux of uremic toxins across the blood-
brain barrier. J Neurochem. Feb 2006;96(4):1051-9.
8. De Deyn PP, Vanholder R, Eloot S, et al. Guanidino compounds as uremic
(neuro)toxins. Semin Dial. Jul-Aug 2009;22(4):340-5.
9. Ropper AH, Samuels MA. Principles of neurology. Edisi 9. McGrawHill.
2009.
10. Weiner HL,Levitt LP. Buku saku neurologi. Edisi 5. Jakarta: EGC. 2006.
Hlm 214.
11. Seifter JL, Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain
disorders associated with renal failure. Seminars in neurology/volume 31,
number 2 2011. Pg 139-141.

31
12. Annemie Van Dijck, Wendy Van Daele and Peter Paul De Deyn (2012).
Uremic Encephalopathy, Miscellanea on Encephalopathies - A Second
Look, Dr. Radu Tanasescu (Ed.), ISBN: 978-953-51-0558-9, InTech
13. Krishnan V, Murray P. Pharmacological issues in the critically ill. Clin
Chest Med 2003;24:671-88
14. Zhang C, Glenn DG, Bell WL, O'Donovan CA. Gabapentin-induced
myoclonus in end-stage renal disease. Epilepsia 2005;46:156-8.
15. Neal MJ. At a glance: Farmakologi Medis. Edisi 5. Jakarta: Penerbit
Erlangga. 2006. Hlm 54;57

32