AMINOGLICOZIDE

Primul reprezentant al aminoglicozidelor, streptomicina, a fost descoperit n 1940.

Principalele caracteristici ale aminoglicozidelor
- sunt bactericide, dependente de doza,
- au efect postantibiotic,
- mecanismul lor de actiune consta n inhibitia sintezei proteice la nivelul fractiunii ribozomale 30S,
spectru de actiune sunt active pe BGN, MSSA, CGN (spectinomycina se administreaza n tratamentul gonoreei),
micobacterii; paromomycina are actiune antiparazitara,
- sunt inactive in vitro pe streptococ, enterococ, anaerobi, germeni cu multiplicare intracelulara,
- actioneaza aditiv sinergic pe CGN, BGN cu toate grupele de peniciline si cefalosporine,
- rezistenta germenilor la aminoglicozide este relativ scazuta, exceptnd germenii din infectiile
nosocomiale, multidrogrezistenti.

STRUCTURA
Modul de obtinere a aminoglicozidelor influenteaza variatiile de structura si clasificarea aminoglicozidelor dupa
cum urmeaza
? Neomicyna, paromomycina, incluse n aceeasi grupa, sunt derivati din Streptomyces
? Kanamycina, tobramycina, amikacyna (kanamycin A), dibekacyna, reprezinta familia kanamycinelor
? Gentamicina, sintetizata de Micromonospora, este inclusa n acelasi grup cu sisomicina, netilmicina.
n prezent sunt utilizate n clinica streptomicina, rezervata terapiei antituberculoase, neomicina, kanamicina,
paromomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, spectinomicina, sisomicina, dibekacina,
isepamicina.

FARMACOCINETICA
Aminoglicozidele nu se absorb enteral, administrarea lor fiind exclusiv parenterala, intramuscular sausi intravenos.
T este de 2h, legarea de proteine fiind redusa; concentratia tisulara este mai mica dect cea serica, cu exceptia
cavitatii peritoneale, lichidului pleural, secretiilor bronsice, parenchimului pulmonar.
Creeaza concentratii mari n cortexul renal si lichidul sinovial, fiind extrem de eficiente n infectiile urinare nalte
si articulare.
Difuzia n LCR este moderata chiar si n inflamatia meningelui, aminoglicozidele administrate sistemic nefiind o
solutie terapeutica n meningitele bacteriene.
Se elimina n forma activa renal, n proportie de 85-90% n 24 h, restul cantitatii neeliminate, se recircula tubular,
cu actiune terapeutica importanta la nivel tisular de 30-700 h si eliminare prelungita cu detectarea
aminoglicozidului pna la 20 zile n urina!
O cantitate mica, sub 1% se elimina prin scaun si saliva.

TEREN PARTICULAR
Datorita efectelor secundare n speta legate de nefrotoxicitate, dozele aminoglicozidelor trebuie ajustate n
urmatoarele situatii clinice
- n insuficienta renala - utilizarea aminoglicozidelor doar n cazurile n care nu exista o alta terapie
alternativa lipsita de nefrotoxicitate,
- la pacientii hemodializati, 50% din cantitate se epureaza n 4-6h,
- la nou-nascut, n special la prematur, eliminarea renala scazuta impune adaptarea posologiei,
- la vrstnic, eliminarea aminoglicozidelor este dependenta de functia renala,
- la neutropenic (se produce cresterea volumului de distributie),
- la arsi, administrarea topica este nsotita de o absorbtie crescuta, cu risc de toxicitate.

INDICATII TERAPEUTICE DE PRIMA INTENTIE

- dintre aminoglicozide, gentamicina, tobramicina, amikacina, se administreaza n tratamentul infectiilor
severe, n suspiciunea infectiei cu piocianic alti BGN, n asociere cu lactamii cu actiune antipiocianica
- n infectiile cu enteroc, se asociaza un aminoglicozid (de exemplu gentamicina) cu penicilina, ampicilina
sau vancomicina n primele 14 zile pentru endocardita enterococica
- n asociere, n sepsis, endocardite infectioase cu alte etiologii
- n infectiile intraabdominale
- administrate intrarahidian n meningitele bacteriene, de exemplu la nou-nascut, n meningitele cu BGN
- n asociere cu lactami, la neutropenicul febril
- n pneumoniile nosocomiale, pielonefrite
- osteomielite, artrite septice
- endoftalmite, otite, infectii cu transmitere sexuala, infectii cutanate sau de parti moi.
INDICATII SPECIFICE
Dintre indicatiile terapeutice prezentate, aminoglicozidele se regasesc n schemele terapeutice ale infectiilor severe
cu BGN, un loc aparte atribuindu-le terapiei antipiocianice, infectiei cu Serratia si infectiilor cu stafilococ aureu
meticilinosensibil (MSSA).
n asociere, aminoglicozidelor se utilizeaza si n tratamentul listeriozei- de exemplu n asociere cu ampicilina-, n
tratamentul tularemiei- streptomicina, gentamicina, n bruceloza (gentamicina).

INDICATII PARTICULARE
Dintre indicatiile particulare reamintim administrarea n TBC a streptomicinei, a amikacinei n infectii cu nocardia,
micobacterii atipice, a spectinomicinei n gonococia acuta.
Unele aminoglicozide sunt indicate n administrarea profilactica, ca de exemplu n profilaxia endocarditei
infectioase n interventii urogenitale, digestive gentamicina n asociere cu ampicilina, datorita riscului de
bacteriemie cu enterococ; asocierea neomicina-eritromicina este recomandata pentru decontaminarea intestinala n
vederea colectomie (se administreaza 3x1 g neomicina cu 24h anterior interventiei).

PRECAUTII IN ADMINISTRARE
Sunt necesare precautii n administrarea aminoglicozidelor n urmatoarele situatii la pacientii cu tulburari
vestibularecohleare, n insuficienta renala n care se vor ajusta dozele si se monitorizeaza concentratia serica a
aminoglicozidului, la vrstnici, se evita tratamentul perlungit.
Se informeaza anestezistului despre administrarea pre si intraoperatorie a aminoglicozidelor, datorita riscului de
blocada neuromusculara n asociere cu anestezicele generale, curarimimetice, miorelaxante.
Datorita riscului de afectare a aparatului cohleovestibular la fat, aminoglicozidele sunt contraindicate la gravida.

EFECTE SECUNDARE
1. Cel mai important efect secundar este nefrotoxicitate, prezenta n 10%? 50% din tratamentele cu
aminoglicozide, cu evolutie n general favorabila, fara sechele histologice functionale, rar necesitnd efectuarea
hemodializei. Mecanismul de producere este legat de injuria celulelor tubulare proximale, prin legarea
aminoglicozidelor specific de Receptorul - megalin, implicat n metabolismul calciului care influenteaza
nefrotoxicitatea.
Cel mai mare risc de nefrotoxicitate se atribuie gentamicinei, amikacinei n timp ce netilmicina este considerata cu
cel mai mic risc nefrotoxic.
Factorii de risc n nefrotoxicitate sunt administrarea de doze maxim admise, tratamente cu durata peste 10 zile,
administrarea recenta a aminoglicozidelor, insuficienta renala preexistenta, pacient vrstnic, prezenta tulburarilor
hemodinamice, hipovolemiei, hiponatremiei, hipopotasemiei, acidozei, disfunctiei hepatice, asocierea cu alta
medicatie nefrotoxica, ca de exemplu vancomicina, amfotericina B, furosemidul, clindamicina, piperacilina,
asocierea cu cefalosporinele (ceftazidim + gentamicina determina cresterea enzimuriei), methoxyfluran, foscarnet,
substante de contrast cu administrare i.v.

Administrarea unei doze de aminoglicozid pare a fi sigura, cu scaderea riscului de toxicitate preferndu-se
utilizarea tobramicinei la pacientul cu factori de risc.
Factorii care nu influenteaza nefrotoxicitatea tin de functia renala indemna, pacient tnar, normotensiv,
tratamentele scurte, de 3 zile, asocierea cu peniciline cu spectru larg, de tipul carbenicilinei, ticarcilinei.

2. Al doilea efect secundar major al aminoglicozidelor este ototoxicitatea, ireversibila, care apare n special la
streptomicina, fie dupa terapie fie la reluarea tratamentului, prin risc cumulativ; rar apare afectarea concomitenta
cohleo-vestibulara (descrisa n special la administrarea dihidrostreptomicinei).
Se estimeaza o incidenta de 3-14% pentru afectarea cohleara si 1-14% pentru cea vestibulara n tratamentul cu
streptomicina dar si cu neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina.
Surditatea poate fi uni-bilaterala, uneori precedata de tinitus, senzatie de ureche nfundata.
Mecanismul de actiune, incomplet elucidat, pare sa tina de formarea de radicali liberi prin chelarea fierului, care
induc apoptoza celulelor la nivelul organului Corti si aparatului vestibular; se discuta si despre o componenta
genetica implicata, asociata fractiunii 12S a ARNr.
Actualmente sunt n derulare studii experiemntale de reducere a efectului ototoxic prin tratament antioxidant, cu
atenuarea chelarii Fe prin salicilati.
Factorii de risc sunt similari cu cei prezentati la nefrotoxicitate dozele mari, durata tratamentului peste 10 zile,
tratamentul anterior, recent, cu aminoglicozide, administrarea altor antibiotice ototoxice (diuretice de ansa,
vancomicina), prezenta insuficientei renale IR sau afectarii hepatice, febrei, bacteriemiei, vrsta avansata sau
afectarea auditiva anterioara.
3. Toxicitatea vestibulara, este suspicionata la aparitia greturilor, varsaturilor, senzatiei de vertij; se asociaza cu
nistagmus, poate fi mediesevera, uni- sau bilaterala si este compensata vizual sau proprioceptiv. Se ntlneste la 4-
6% dintre pacientii tratati cu gentamicina sau amikacina.

4. Blocada neuromusculara, poate aparea la administrarea intraperitoneala, i.v., i.m., intrapleural, per os, topic sau
retroperitoneal a neomicinei, streptomicinei, kanamicinei, tobramicinei, gentamicinei, amokacinei sau netilmicinei;
se manifesta prin paralizia musculaturii respiratorii, paralizie flasca, midriaza, reflexe osteotendinoase
aboliteprezente.
Riscul de blocada creste la administrarea de d-tubocurarina, succinilcholina similari, n caz de
hipomagneziemiemie, hcalcemie, administrarea de blocanti ai canalelor de Ca, botulism infantil, miastenia gravis.
Se poate preveni instalarea blocadei prin administrarea lenta, timp de 30 minute a aminoglicozidelor, n doza
unica.
Mecanismul de actiune este de blocarea eliberarii presinaptice a acetilcholinei (aminoglicozidele previn
internalizarea Ca n regiunea presinaptica a axonului) si blocarea receptorilor postsinaptici ai acesteia.
Remediul blocadei neuromusculare este administrarea intravenos a gluconatului de calciu sau administrarea de
neostigmina, cu raspuns variabil.
5. Alte efecte secundare rash, urticarie.

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

Datorita posibilei potentari a efectelor secundare ale aminoglicozidelor, se recomanda prudenta n asocierea cu
diureticele de ansa, amfotericina B, cisplatine, daunorubicina, polimixine, curarimimetice, miorelaxante, anestezice
generale.
Se contraindica administrarea unui aminoglicozid la pacientii care au prezentat alergie la un alt reprezentant al
clasei sau la pacientii cu miastenia gravis.

POSOLOGIE
Clasic administrarea aminoglicozidelor este repartizata n 2-3 doze24 ore dar, n aceeasi termeni de
eficacitate, toleranta; se pot administra o data pezi datorita efectului postantibiotic, saturabilitatii captarii renale n
urmatoarele situatii
- pacient cu vrsta 65 ani, functie renala normala,
- tratament 7 zile,
- infectii produse de alti germeni dect enterococ, piocianic
- administrarea n ATI la adult, copii, nou-nascut
- arsi, politraumatizati, mucoviscidoza, neutropenic febril
La 24h, se apreciaza capacitatea de epurare renala si cantitatea necesara de administrat; n caz de instabilitate
hemodinamica, acidoza, tulburari hidroelectrolitice, se trece la administrarea n 2-3 prize.
Redam modul de administrare pentru aminoglicozidele cele mai frecvent utilizate n practica
? Amikacin (Amiklin, Amikacin, Pierami) la adultcopii 15 mgkgczi 2 prize;
? Gentamicin 3- 5 mgkgczi, adultcopil 1-3 prize
? Netilmicine(Netromycine) 4-6 mgkgczi 2-3 prize la adult, 6-7,5 mgkgczi la copil
? Tobramycine (Nebcine) 3 mgkgczi la adult, 3-5 mgkgczi la copil n 2-3 prize
? Streptomycine adult 1-1,5gzi, priza unica im, 25-50 mgkgczi la copil
? Spectinomycine (Trobicyne)- n tratamentul gonoreei 2-4 g im, priza unica.